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La donazione di organi a cuore fermo

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Maria Luisa Migliaccio, Marinella Zanierato 40属 Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 ottobre 2016

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C e n t r o C o o r d i n a m e n t o D o n a z i o n i e T r a p i a n t i F o n d a z i o n e I R C C S P o l i c l i n i c o S a n M a t t e o , P A V I A La donazione di organi a cuore fermo Marinella Zanierato Maria Luisa Migliaccio C o o r d i n a m e n t o L o c a l e D o n a z i o n e A z i e n d a o s p e d a l i e r o - u n i v e r s i t a r i a C a r e g g i - F I R E N Z E 40属 TPM ottobre 2016
Obiettivi della relazione I Il razionale della donazione a cuore non battente Il problema dellischemia e della preservazione degli organi Aspetti legislativi: accertamento della morte in arresto cardiaco Il Programma Alba di Pavia Categorie di donatori in asistolia (Maastricht): controllati e non controllati
Mr Louis Washkansky only lived for 18 days, succumbing in the end to pneumonia. His new heart beat strongly to the end. 3 dicembre 1967 Christiaan N. Barnard (1922 2001) Primo trapianto di cuore da uomo a uomo 束Well Doctor if you can't save my daughter please do save the other patients.損 Denise Darvall, 25, prima donatrice di cuore (e di reni) Fino al 1968 la morte era legata alla cessazione dellattivit cardiaca Il primo trapianto di cuore fu fatto con un cuore 束fermo損
Alternative Death? brain death cardiac death Neurologic criteria cardiorespiratory criteria DBD or HBD DCD or NHBD
DBD e DCD hanno risultati a lungo termine sovrapponibili In UK DBD: 3,6 organi / donatore DCD: 2,1 organi / donatore DBD < 60 anni DBD > 60 anni DCD
La Dead Donor Rule (Regola del donatore morto) prevede che la donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa della morte del donatore 1属: certezza della morte 2属: dead donor rule morte donazione Robertson JA: The dead donor rule. Hastings Cent Rep 1999; 29:614 Truog RD, Miller FG. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N Engl J Med 2008; 359:674-675
La donazione di organi a cuore fermo
Art. Accertamento della morte e arresto cardiaco 1. In conformit allart. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, laccertamento della morte per arresto cardiaco pu嘆 essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dellelettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale. 20 minuti Il contesto italiano DECRETO 11 aprile 2008 (aggiornamento Decreto 22 agosto 1994, n. 582)
LItalia ha il tempo di accertamento di morte pi湛 lungo (20 minuti) Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo di ischemia (Lettonia)
A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest* K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5 7 min autoresuscitation
Il contesto italiano Dopo un no-touch period di 20 minuti non esiste la possibilit di autoresuscitation
I. Death on arrival Uncontrolled II. Unsuccessful resuscitation Uncontrolled III. Awaiting cardiac arrest Controlled IV. Unexpected cardiac arrest in the HBD Controlled (Kootstra G et al. Transplant Proc 1995;27:2893-4) Classificazione di Maastricht
La donazione di organi a cuore fermo
La donazione di organi a cuore fermo
Min Anestesiol 2015
Italian DCD program started in 2007
Geraci, 18 dic 2014
I possibili scenari italiani
Good quality of CPR (autopulse)- FV/TV Time 60 min End-tidalCO2> 10 mmHg Inhospital Assesment of time from collapse to door Low-flow < 80 min Programma ECLS Assesment of end-tidal CO2 Indication for ECMO support No-flow <10 min Outofhospital
La donazione di organi a cuore fermo
ECLS ineffective DBD donors Neurological criteria DCD donors Cardiocirculatory criteria Maggio 2015
DCD II PROGRAMMA ALBA
Attivazione codice NHBD Diagnosi di morte Perfusione degli organi Prelievo NHBD.Prontosoccorso Trasporto (Massaggio con Auto Pulse) Incannulamento dei vasi femorali inizio ECMO Protocollo Alba Consenso 20 MIN Conservazione
WITNESSED CARDIAC ARREST (CA) BLS/ACLS ARRIVAL IN HOSPITAL STOP ACLS AND RECORD EKG OVER 20 Death certified (DM 2008, n. 582) CONSENT BY NEXT OF KIN to donation or to NRP < 15 < 70 NRP 120-110 Alba program Multidisciplinary team decision
La donazione di organi a cuore fermo
Spain France Italy Switzerland US, NY City
The process of uncontrolled DCD
120 min Ischemia calda totale (WIT) 2 6 ore ACLS Dichiarazione di morte CPR ECG Ghiaccio/ Macchina perfusione 20 min Max 15 min Ischemia calda pura (No flow) Arresto Cardiaco Circolazione Extracorporea regionale Prelievo
Severe and irreversible Brain Injury Irrecoverable loss of brain function Withdraw of Care Death by Neurologic Criteria Donation after Cardiac Death (DCD) Donation after Brain Death DCD in ICU
Futilit di trattamento
Changing Paradigm in Critical Care Hope for Recovery Hope through Donation Aggressive Care Deteriorating Condition Preparing Family- Grave Prognosis Declaration of Death Family Support Life Saving Donation Donor Management Preserving the option to donate End of Life Discussions Limitation of Care Donation after Cardiac Death (DCD)
La donazione di organi a cuore fermo
La donazione di organi a cuore fermo
Geraci, 18 dic 2014 Obiettivi della relazione I Il problema dellischemia e della preservazione degli organi
Qual 竪 il problema degli organi prelevati da donatori in asistolia? Mancata perfusione degli organi ISCHEMIA ischemia calda: prima del prelievo 束in situ損 ischemia fredda: prima del trapianto 束ex situ損
PHASE I PHASE II Reperfusion NRPACC TIME GLOBAL ISCHEMIA RIPERFUSION INJURY
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO > 5 Morte della persona 30 120 ORGANI TESSUTI24 h Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia
Trends in Anaesthesia and Critical Care Vol 3, Issue 2, Pages 7276 renefegatopolmone 30 minuti Geraci, 18 dic 2014 2013 ? Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia
NORMOTERMIC REGIONAL PERFUSION
Step: - Bolo di eparina (300 UI/kgprima del no touch period - Cannulazdiarteria e vena femorale - Posizionamento di catetere di Fogarthy a livello dellaorta supraceliaca - Flusso sangue: 1.7-3 l/min - Tempo di perfusione: 240-480 min NRP ristabilisce lomeostasi metabolica ed energetica, ripristinando un metabolismo aerobio attraverso un flusso ematico normotermico Perfusione regionale normotermica (NRP)
MECHANICAL CHEST COMPRESSOR NORMOTHERMIC REGIONAL PERFUSION NEW PRESERVATION SOLUTIONS HYPOTHERMIC MACHINE PERFUSION PRESERVATION TECHNIQUES ex situin - situ
EVALUATION CRITERIA HISTORY MACROSCOPIC HISTOLOGY 0 2 4 6 8 10 12 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 Distribuzione per et
2006 Aspetti giuridici e clinici Il programma ALBA di Pavia nasce con una attenzione assoluta agli aspetti giuridici fondamento consensuale statuto di persona vivente dignit del cadavere e la correlativa piet verso i defunti.
Obiettivi della relazione I Il Programma Alba di Pavia
24 settembre 2008
15 settembre 2015
Categorie Sub-cat Descrizione Tipo Categoria I A = in B = out U Categoria II A = in B = out U Categoria III _ C Categoria IV IV A U/C IV B a pC IV B b pC Arresto cardio-circolatorio improvviso Morte pregressa sul territorio (束giunto cadavere損 Astensione o sospensione del trattamento Morte encefalica in corso di ECLS (con defaillance cardiaca) ECLS inefficace in insufficienza cardiaca severa Arresto cardio-circolatorio improvviso o programmato durante o dopo accertamento ME Lesperienza di Pavia Il programma ALBA 2010 2007 2008 2015
Prelievi di reni a Pavia (50 grafts,25 pts)
37 kidneys retrieved underwent Machine Perfusion( 4-18 hs) Kidneys with resistance > 0.4 were excluded 28 grafts were transplanted: 19 in Pavia center 5 in other center 4 no recipients
PARAMETRI DI PERFUSIONE FLUSSO Volume della soluzione di preservazione che perfonde l'organo nell'unit di tempo. Ottimale se 竪 tra 遜 cc e 1 cc/grammo di rene Il flusso potrebbe non essere ottimale nelle prime 4-6 ore RESISTENZE RENALI Ottimali se 0,25 < RR < 0.40
Outcome 100% DGF During the first month serum creatinine is high, but this improves with time as renal tubolar epithelium is regenerated DGF :75% PNF: 4% (1 pts) 1-year graft survival 98% 1-year patient survival 98% 5-year graft survival 98% 5-year patient survival 93,4%
4 cases: 5 DCD II 1 DCD III Fegati prelevati:8 Fegati trapiantati: 5 Valutazione funzionale : NRP per 6hs con ALT < 600 o drop > 40% lattati < 5 mmmol/l o drop > 40% Prelievo di fegato
La donazione di organi a cuore fermo
La donazione di organi a cuore fermo
..And the lungs?
La donazione di organi a cuore fermo
La donazione di organi a cuore fermo
La donazione di organi a cuore fermo
La donazione di organi a cuore fermo
La donazione di organi a cuore fermo
Conclusioni
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE Fieux F et al, Crit Care 2009; 13: R141
Coordinatore prelievi Rianimatore CRT Equipe prelievo cardiochirurgo Famiglia potenziale donatore Lavoro di equipe

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  • 2. Obiettivi della relazione I Il razionale della donazione a cuore non battente Il problema dellischemia e della preservazione degli organi Aspetti legislativi: accertamento della morte in arresto cardiaco Il Programma Alba di Pavia Categorie di donatori in asistolia (Maastricht): controllati e non controllati
  • 3. Mr Louis Washkansky only lived for 18 days, succumbing in the end to pneumonia. His new heart beat strongly to the end. 3 dicembre 1967 Christiaan N. Barnard (1922 2001) Primo trapianto di cuore da uomo a uomo 束Well Doctor if you can't save my daughter please do save the other patients.損 Denise Darvall, 25, prima donatrice di cuore (e di reni) Fino al 1968 la morte era legata alla cessazione dellattivit cardiaca Il primo trapianto di cuore fu fatto con un cuore 束fermo損
  • 4. Alternative Death? brain death cardiac death Neurologic criteria cardiorespiratory criteria DBD or HBD DCD or NHBD
  • 5. DBD e DCD hanno risultati a lungo termine sovrapponibili In UK DBD: 3,6 organi / donatore DCD: 2,1 organi / donatore DBD < 60 anni DBD > 60 anni DCD
  • 6. La Dead Donor Rule (Regola del donatore morto) prevede che la donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa della morte del donatore 1属: certezza della morte 2属: dead donor rule morte donazione Robertson JA: The dead donor rule. Hastings Cent Rep 1999; 29:614 Truog RD, Miller FG. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N Engl J Med 2008; 359:674-675
  • 8. Art. Accertamento della morte e arresto cardiaco 1. In conformit allart. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, laccertamento della morte per arresto cardiaco pu嘆 essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dellelettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale. 20 minuti Il contesto italiano DECRETO 11 aprile 2008 (aggiornamento Decreto 22 agosto 1994, n. 582)
  • 9. LItalia ha il tempo di accertamento di morte pi湛 lungo (20 minuti) Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo di ischemia (Lettonia)
  • 10. A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest* K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5 7 min autoresuscitation
  • 11. Il contesto italiano Dopo un no-touch period di 20 minuti non esiste la possibilit di autoresuscitation
  • 12. I. Death on arrival Uncontrolled II. Unsuccessful resuscitation Uncontrolled III. Awaiting cardiac arrest Controlled IV. Unexpected cardiac arrest in the HBD Controlled (Kootstra G et al. Transplant Proc 1995;27:2893-4) Classificazione di Maastricht
  • 16. Italian DCD program started in 2007
  • 19. Good quality of CPR (autopulse)- FV/TV Time 60 min End-tidalCO2> 10 mmHg Inhospital Assesment of time from collapse to door Low-flow < 80 min Programma ECLS Assesment of end-tidal CO2 Indication for ECMO support No-flow <10 min Outofhospital
  • 23. Attivazione codice NHBD Diagnosi di morte Perfusione degli organi Prelievo NHBD.Prontosoccorso Trasporto (Massaggio con Auto Pulse) Incannulamento dei vasi femorali inizio ECMO Protocollo Alba Consenso 20 MIN Conservazione
  • 24. WITNESSED CARDIAC ARREST (CA) BLS/ACLS ARRIVAL IN HOSPITAL STOP ACLS AND RECORD EKG OVER 20 Death certified (DM 2008, n. 582) CONSENT BY NEXT OF KIN to donation or to NRP < 15 < 70 NRP 120-110 Alba program Multidisciplinary team decision
  • 27. The process of uncontrolled DCD
  • 28. 120 min Ischemia calda totale (WIT) 2 6 ore ACLS Dichiarazione di morte CPR ECG Ghiaccio/ Macchina perfusione 20 min Max 15 min Ischemia calda pura (No flow) Arresto Cardiaco Circolazione Extracorporea regionale Prelievo
  • 29. Severe and irreversible Brain Injury Irrecoverable loss of brain function Withdraw of Care Death by Neurologic Criteria Donation after Cardiac Death (DCD) Donation after Brain Death DCD in ICU
  • 31. Changing Paradigm in Critical Care Hope for Recovery Hope through Donation Aggressive Care Deteriorating Condition Preparing Family- Grave Prognosis Declaration of Death Family Support Life Saving Donation Donor Management Preserving the option to donate End of Life Discussions Limitation of Care Donation after Cardiac Death (DCD)
  • 34. Geraci, 18 dic 2014 Obiettivi della relazione I Il problema dellischemia e della preservazione degli organi
  • 35. Qual 竪 il problema degli organi prelevati da donatori in asistolia? Mancata perfusione degli organi ISCHEMIA ischemia calda: prima del prelievo 束in situ損 ischemia fredda: prima del trapianto 束ex situ損
  • 37. arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO > 5 Morte della persona 30 120 ORGANI TESSUTI24 h Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia
  • 38. Trends in Anaesthesia and Critical Care Vol 3, Issue 2, Pages 7276 renefegatopolmone 30 minuti Geraci, 18 dic 2014 2013 ? Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia
  • 40. Step: - Bolo di eparina (300 UI/kgprima del no touch period - Cannulazdiarteria e vena femorale - Posizionamento di catetere di Fogarthy a livello dellaorta supraceliaca - Flusso sangue: 1.7-3 l/min - Tempo di perfusione: 240-480 min NRP ristabilisce lomeostasi metabolica ed energetica, ripristinando un metabolismo aerobio attraverso un flusso ematico normotermico Perfusione regionale normotermica (NRP)
  • 41. MECHANICAL CHEST COMPRESSOR NORMOTHERMIC REGIONAL PERFUSION NEW PRESERVATION SOLUTIONS HYPOTHERMIC MACHINE PERFUSION PRESERVATION TECHNIQUES ex situin - situ
  • 42. EVALUATION CRITERIA HISTORY MACROSCOPIC HISTOLOGY 0 2 4 6 8 10 12 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 Distribuzione per et
  • 43. 2006 Aspetti giuridici e clinici Il programma ALBA di Pavia nasce con una attenzione assoluta agli aspetti giuridici fondamento consensuale statuto di persona vivente dignit del cadavere e la correlativa piet verso i defunti.
  • 44. Obiettivi della relazione I Il Programma Alba di Pavia
  • 47. Categorie Sub-cat Descrizione Tipo Categoria I A = in B = out U Categoria II A = in B = out U Categoria III _ C Categoria IV IV A U/C IV B a pC IV B b pC Arresto cardio-circolatorio improvviso Morte pregressa sul territorio (束giunto cadavere損 Astensione o sospensione del trattamento Morte encefalica in corso di ECLS (con defaillance cardiaca) ECLS inefficace in insufficienza cardiaca severa Arresto cardio-circolatorio improvviso o programmato durante o dopo accertamento ME Lesperienza di Pavia Il programma ALBA 2010 2007 2008 2015
  • 48. Prelievi di reni a Pavia (50 grafts,25 pts)
  • 49. 37 kidneys retrieved underwent Machine Perfusion( 4-18 hs) Kidneys with resistance > 0.4 were excluded 28 grafts were transplanted: 19 in Pavia center 5 in other center 4 no recipients
  • 50. PARAMETRI DI PERFUSIONE FLUSSO Volume della soluzione di preservazione che perfonde l'organo nell'unit di tempo. Ottimale se 竪 tra 遜 cc e 1 cc/grammo di rene Il flusso potrebbe non essere ottimale nelle prime 4-6 ore RESISTENZE RENALI Ottimali se 0,25 < RR < 0.40
  • 51. Outcome 100% DGF During the first month serum creatinine is high, but this improves with time as renal tubolar epithelium is regenerated DGF :75% PNF: 4% (1 pts) 1-year graft survival 98% 1-year patient survival 98% 5-year graft survival 98% 5-year patient survival 93,4%
  • 52. 4 cases: 5 DCD II 1 DCD III Fegati prelevati:8 Fegati trapiantati: 5 Valutazione funzionale : NRP per 6hs con ALT < 600 o drop > 40% lattati < 5 mmmol/l o drop > 40% Prelievo di fegato
  • 62. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE Fieux F et al, Crit Care 2009; 13: R141