La donazione di organi a cuore fermo in Toscana
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Maria Luisa Migliaccio 40属 Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 ottobre 2016
La donazione di organi a cuore fermo in Toscana
- 1. La donazione di organi a cuore fermo in Toscana Maria Luisa MigliaccioMaria Luisa Migliaccio Coordinamento locale donazioniCoordinamento locale donazioni
- 2. Pavia: programma operativo dal 2007 Esperienze di donazione polmone e fegato in Italia CNT Position Paper Prelievo di organi a scopo di trapianto da donatore in asistolia (maggio 2015)
- 3. Creazione di un sistema 束stabilizzato損 di programma DCD Integrazione e promozione della qualit del trattamento extra-ospedaliero dellACR Integrazione con programma di trattamento intraospedaliero (ECLS, PCI)
- 5. Acquisto e diffusione di massaggiatori automatici per il territorio Best practice Aderenza linee guida ETCO2 precoce Ecografia in ACR Massaggiatori automatici
- 6. AOUCareggi Protocollo approvato dal CE locale dal 2012 Protocollo DCD co-promosso con ECLS precoce in ACR Formazione Protocollo avviato nel braccio 束terapeutico損
- 7. FORMAZIONE Illustrare il progetto Pratica massaggiatore Tempistica Indicazioni Role playing Interazione professionisti Devices Tecniche
- 8. FORMAZIONE Preparare Favorire interazione professionisti Alleviare le tensioni
- 9. DESTINATARI CORSO NHBD AOUC Medici DEA Infermieri DEA Infermieri TI Medici e Infermieri CL Cardiologi Perfusionisti Cardiochirurghi Infermieri Emodinamica
- 10. Esperienza preliminare 118 FI-AOUC Pazienti in ACR trasferiti secondo protocollo condiviso (n=7) ECLS n=2 Protocollo NHBD non operativo
- 11. Progetto regionale DCD Esperienza 束pilota損 centro riferimento ECMO Promozione e supporto OTT Interessamento spontaneo delle realt periferiche (Coord Loc e 118)
- 12. Modifica parzialeparziale di una realt consolidata che prevedeva che i pazienti non rianimati decedessero al domicilio
- 14. NON criticit delladesione al protocollo del personale 118 (frustrazione per insuccessi e richieste di donazione) Mantenimento di tempi brevi sul territorio Load & Play & Go Tempo medio ACR-DEA: 56 (賊18) !!!
- 15. Possibile criticit di eccessivo ricovero di pazienti non idonei per applicazione superficiale dei criteri di esclusione/tempisitca da parte dei medici 118 Prevalenti le criticit della realt intra-ospedaliera Corso di formazione Corso di formazione Corso di formazione Corso di formazione
- 16. Tempi e interventi ACR RCP ECG 20 Max 15-20Max 15-20 ECLS Max 150Max 150 prelievo 1-6h1-6h RCP Tempo ischemia calda pura max 40 Tempo ACLS max 120 Massaggiatore automatico Incannulazione vasi consenso Preparazione chirurgica vasi FogartyRX EparinaCANNULAZIONE CL
- 17. DEA: Dichiarazione di morte DEA: Dichiarazione di morte ACR 118: MCEM Riduzione tempi stay&play Registraz. orari accurata Preallerta AOUC &Coord Loc 118: MCEM Riduzione tempi stay&play Registraz. orari accurata Preallerta AOUC &Coord Loc DEA: ALLERTA ECMO Team Check tempistica Check indicazioni ECLS DEA: ALLERTA ECMO Team Check tempistica Check indicazioni ECLS FAST TRACK EMODINAMICA ECLS+PTCA NHBD
- 18. 15-65 aa ACR-RCP <20 ACR to Hospital <90 RCP complessiva <120 ACR-no touch-NTRP <150 ACR testimoniato Paziente identificabile Parenti rintracciabili 15-65 aa ACR-RCP <20 ACR to Hospital <90 RCP complessiva <120 ACR-no touch-NTRP <150 ACR testimoniato Paziente identificabile Parenti rintracciabili 15-70aa ACR-RCP <5 FV come primo ritmo (qualunque tempo stimato ACR-RCP) ACR to Hospital <40 ACR-ECLS <60 Consentiti tempi pi湛 lunghi se ipotermia o intossicazione da betabloccanti ACR testimoniato 15-70aa ACR-RCP <5 FV come primo ritmo (qualunque tempo stimato ACR-RCP) ACR to Hospital <40 ACR-ECLS <60 Consentiti tempi pi湛 lunghi se ipotermia o intossicazione da betabloccanti ACR testimoniato Donazione ECLS terapeuticoCriteri di eligibilit
- 19. Tempi e interventi ACR RCP ECG 20 Max 15-20Max 15-20 ECLS Max 150Max 150 prelievo 1-6h1-6h RCP Tempo ischemia calda pura max 40 Tempo ACLS max 120 Massaggiatore automatico Incannulazione vasi Preparazione chirurgica vasi FogartyRX Eparina CANNULAZIONE CL consenso
- 20. Tempi e interventi ACR RCP ECG 20 Max 15-20Max 15-20 ECLS Max 150Max 150 prelievo 1-6h1-6h RCP Tempo ischemia calda pura max 40 Tempo ACLS max 120 Massaggiatore automatico Incannulazione vasi consenso Preparazione chirurgica vasi FogartyRX EparinaCANNULAZIONE CL
- 21. Caso del 4/10/16 Paziente maschio 55 anni affetto da atrofia multi sistemica di tipo cerebellare diagnosticata dal 2010 ACR al proprio domicilio con ROSC dopo 30 minuti dallarresto (15 minuti dalle manovre , 4 fiale di adrenalina, tubo laringeo GCS 3 midriatico tachicardico ipoteso sat 92%) ST sottoslivellato esegue diagnostica TC e poi sala di emodinamica per coronarografia : nessuna stenosi coronarica
- 22. Ricovero in TI Cardiochirurgica ore 4:30 Ore 9: Diagnosi clinica ME esegue TCD come conferma di diagnosi clinica Volont donativa espressa in vita con carta di autodeterminazione Ore 13:00 Trasferimento in T.I. per necessit organizzative della CCH Non convocata CAM per grave instabilit emodinamica con alto supporto aminico e rianimazione volemica con cristalloidi Rischio standard second opinion CNT
- 23. Si avvertono i parenti dellimminente evoluzione e con loro si condivide anche la possibilit di posizionare il supporto ecls per perfusione di organi Si avvisano i colleghi dellecmo team CCH rianimatore cardiologo e tecnico perfusionista alle 14 inizia il posizionamento delle cannule per via percutanea e successivamente per via chirurgica per difficolt tecnica ; si posizionano i devices inizia perfusione
- 24. Alle ore 18:38 asistolia Registrazione di ECG di 20 minuti Perfusione ECLS necessit di trasfusioni di sangue Sala operatoria 23:30 Gradino termico addome Clearance lattati da 17 a 15 transaminasi in calo Si decide per donazione di reni per iniziale oligoanuria
- 25. Trapianto 1 rene a Careggi perfusore renale 1 rene allocato a Pavia perfusore renale Al momento ripresa di entrambi i reni creatinina in calo diuresi presente flusso doppler in miglioramento
- 26. Tempi e interventi : Categoria IV B ECG 20 ECLS prelievo 1-6h1-6h ACR Cuore fermo FogartyRX ECLS consenso
- 27. CATEGORYCATEGORY SUB-CATEGORYSUB-CATEGORY DESCRIPTIONDESCRIPTION TYPETYPE CategoryICategoryI UncontrolledUnwitnessedCA IAIA In-hospital Sudden-unexpected-irreversible CA; no attempt of resuscitation by a medical team. WIT to be considered according national recommendations in place. In- or out-of-hospital setting. Uncontrolled IBIB Out-of-hospital CategoryIICategoryII UncontrolledWitnessedCA IIAIIA In-hospital Sudden-unexpected-irreversible CA; unsuccessful resuscitation by a medical team. In- or out-of-hospital setting Uncontrolled IIBIIB Out-of-hospital CategoryIIICategoryIII ControlledAwaitingcirculatory death ------ Planned, expected CA; withdrawal of life- sustaining treatment; Euthanasia Excluded Controlled CategoryIVCategoryIV Alternativedeathdetermination during/afterprocedure IVAIVA Uncontrolledand controlledCAwhile braindeath Sudden* or planned** CA during or after brain death diagnosis process, but before retrieval Uncontrolled* or Controlled** IVBIVB Deathdiagnosisduring ECMO-ECLS Death determination by circulatory (DCD) or neurologic (DBD) criteria Partially controlled Table 1: Modified European Maastricht categories of donation after cardiac death (DCD) classification (DCD International Workshop, Paris, 2013, modified from Koostra et al, 1995)
- 28. Dati dal 1/06/2016 Data Categoria Maastricht Et/sesso Donazione 3/06/2016 2 47 F No opposizione famiglia 08/07/2016 2 56 F No opposizione in vita 28/09/2016 2 43 M No Difficolt tecnica Donazione tessuti 4/10/2016 4 B 55 M Si 6/10/2016 2 69 F Ignoto/ poi escluso per et 15/10/2016 2 44 M No Difficolt tecnica Donazione tessuti
- 29. Cambiare il percorso dei pazienti in ACR Implementare il trattamento extraospedaliero dellACR Impegnare il 束sistema ospedale損 nel trattamento avanzato dellACR Impegnare il 束sistema ospedale損 nel processo di donazione vuol dire:
- 30. Take-home messages Lo sviluppo di un programma DCD si accompagna allottimizzazione del processo di cura dellACR Limpianto di un programma DCD implica il coinvolgimento di tutto il 束sistema ospedale損 Il CL ha un ruolo centrale e di 束motore損 nel Promuovere nella propria azienda la donazione a cuore fermo Promuovere a livello di Area Vasta la collaborazione tra ospedale, pronto soccorso 118 e reti di ospedali