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La donazione di organi a cuore fermo

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Paolo M. Geraci, Giovanni Cianchi 37属 Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 maggio 2015

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C e n t r o C o o r d i n a m e n t o D o n a z i o n i e T r a p i a n t i F o n d a z i o n e I R C C S P o l i c l i n i c o S a n M a t t e o , P A V I A La donazione di organi a cuore fermo Paolo M. Geraci Giovanni Cianchi A n e s t e s i a e R i a n i m a z i o n e A z i e n d a o s p e d a l i e r o - u n i v e r s i t a r i a C a r e g g i - F I R E N Z E 37属 TPM maggio 2015
Se una persona che muore in arresto cardiaco volesse donare i propri organi ??? Geraci, 18 dic 2014
di che cosa parliamo? Heart-beating donation / donor HBD Non heart-beating donation / donor .NHBD Donation / donor after brain death ...DBD Donation / donor after circulatory death ..DCD Donazione / donatore a cuore battente: Donazione / donatore a cuore non battente (cuore fermo) in asistolia Geraci, 18 dic 2014
Geraci, 18 dic 2014
Legge 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo e pu嘆 essere accertata con le modalit definite con decreto emanato dal Ministro della sanit. 5 minuti Geraci, 18 dic 2014 Se il cuore si ferma e non riparte, la circolazione cessa, lencefalo si danneggia irreversibilmente e si ha la morte per arresto cardiaco
Brain Death 5 agosto 1968 Fino al 1968 la morte era legata alla cessazione dellattivit cardiaca Geraci, 18 dic 2014
Mr Louis Washkansky only lived for 18 days, succumbing in the end to pneumonia. His new heart beat strongly to the end. 3 dicembre 1967 Christiaan N. Barnard (1922 2001) Primo trapianto di cuore da uomo a uomo 束Well Doctor if you can't save my daughter please do save the other patients.損 Denise Darvall, 25, prima donatrice di cuore (e di reni) Fino al 1968 la morte era legata alla cessazione dellattivit cardiaca Il primo trapianto di cuore fu fatto con un cuore 束fermo損
Anche oggi il cuore in arresto pu嘆 essere utilizzato per essere trapiantato: ma dopo ex-vivo preservation
1968 80 NHBD NHBD-DCD HBD-DBD LD: Living donation LD 1954 Schema della evoluzione dei tipi di donatori di organi negli ultimi 70 anni Brain death Geraci, 18 dic 2014
Negli anni 80 a Maastricht (NL) il prof. Kootstra rinnova linteresse per i donatori a cuore fermo NHBD 2.0
controlled uncontrolled Nel 1994 a Maastricht nel 1属 International Workshop on NHBD furono definite 4 categorie di NHBD Geraci, 18 dic 2014
CATEGORY SUB-CATEGORY DESCRIPTION TYPE Category I Uncontrolled Unwitnessed CA I A In-hospital Sudden-unexpected-irreversible CA; no attempt of resuscitation by a medical team. WIT to be considered according national recommendations in place. In- or out-of-hospital setting. Uncontrolled I B Out-of-hospital Category II Uncontrolled Witnessed CA II A In-hospital Sudden-unexpected-irreversible CA; unsuccessful resuscitation by a medical team. In- or out-of-hospital setting Uncontrolled II B Out-of-hospital Category III Controlled Awaiting circulatory death --- Planned, expected CA; withdrawal of life- sustaining treatment; Euthanasia Excluded Controlled Category IV Alternative death determination during/after procedure IV A Uncontrolled and controlled CA while brain death Sudden* or planned** CA during or after brain death diagnosis process, but before retrieval Uncontrolled* or Controlled** IV B Death diagnosis during ECMO-ECLS Death determination by circulatory (DCD) or neurologic (DBD) criteria Partially controlled CA = cardiac arrest; WIT = warm ischemia time; DCD = Donor after circulatory death; DBD = donor after brain death Modified European Maastricht categories of donation after cardiac death (DCD) classification (DCD International Workshop, Paris, 2013, modified from Koostra et al, 1995) Geraci, 18 dic 2014
Tempo di ischemia calda - WIT (warm ischaemia time) tempo intercorso dalla cessazione della perfusione dellorgano (asistolia) alla sua perfusione con soluzioni appropriate al momento del prelievo. Tempo di ischemia fredda - CIT (cold ischaemia time) tempo intercorso dalla perfusione fredda dellorgano (al momento del prelievo) fino al momento del trapianto nel ricevente ischemia calda: prima del prelievo ischemia fredda: prima del trapianto WIT: nel corpo del donatore 束in situ損 CIT: fuori dal corpo del donatore 束ex situ損 Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO > 5 Morte della persona 30 120 ORGANI TESSUTI24 h Geraci, 18 dic 2014
Trends in Anaesthesia and Critical Care Vol 3, Issue 2, Pages 7276 ? (esperienza di Milano) Gli organi tollerano tempi diversi di ischemia renefegatopolmone 30 minuti Geraci, 18 dic 2014
La perfusione artificiale precoce previene lischemia e salva la vita Geraci, 18 dic 2014
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO Morte della persona ORGANI TESSUTI perfusione artificiale ischemia ossigenazione sofferenza danno vitalit Vita della persona La perfusione artificiale precoce previene lischemia e salva la vita Geraci, 18 dic 2014
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno irreversibile ENCEFALO 5 Morte della persona ORGANI TESSUTI La perfusione artificiale post-mortem salva gli organi vitalit perfusione artificiale post mortem Geraci, 18 dic 2014
La ossigenazione salva la vitalit dei polmoni ischemici Geraci, 18 dic 2014
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno irreversibile ENCEFALO 5 Morte della persona vitalit Ossigenazione artificiale POLMONI La ossigenazione salva la vitalit dei polmoni ischemici Geraci, 18 dic 2014
Dopo la cessazione della circolazione resta un po di tempo per la preservazione degli organi per un trapianto cause di sofferenza da limitare nel tempo ischemia ipossia/anossia Ischemia calda in situ Ischemia fredda ex situ organi addominali polmoni ipossia/anossia Geraci, 18 dic 2014
Donatore: vittima di incidente traumatico gruppo sanguigno B Ricevente: maschio, 33 anni IRA da intossicazione da mercurio gruppo sanguigno O Organo: Tempo ischemia calda: 6 ore !! Sede di innesto: coscia Funzione: PNF Esito ricevente: Morto dopo 48 ore Yuri Voronoy Mosca 1933 Primo trapianto di rene tra umani agli albori della trapiantologia gli organi erano prelevati dopo che il cuore si era fermato da tempo Geraci, 18 dic 2014
Le tecniche utilizzate di preservazione degli organi addominali in situ sono diverse tecnica descrizione Perfusione in situ Semplice e veloce; al letto del paziente Richiede esperienza specifica Tempi rapidi di accesso a Sala Operatoria Risultati peggiori nei reni Compressioni toraco-addominali Compressioni simultanee di torace (meccanica) e addome (manuale) allo scopo di garantire una Pressione Arteriosa media > 70 mmHg e PaO2 > 100 mmHg Tempi rapidi di accesso a Sala Operatoria Tecnica super-rapida di prelievo Laparotomia immediata e isolamento veloce dei vasi per iniziare la refrigerazione Tempi rapidi di accesso a Sala Operatoria Risultati dipendenti dai tempi di ischemia calda Recircolazione ipotermica ECMO ipotermica Risultati variabili nei donatori non controllati Elevata DGF Recircolazione normotermica ECMO normotermica Geraci, 18 dic 2014
Normo-thermic Regional Perfusion Perfusione con recircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO veno-arteriosa) La circolazione extracorporea normotermica post mortem (NECMO) offre vantaggi pratici per la migliore preservazione possibile degli organi addominali del donatore Geraci, 18 dic 2014
Accertamento morte Ischemia calda ischemia calda ischemia fredda La sequenza degli eventi dallarresto cardiaco al prelievo degli organi e al trapianto 竪 sempre la stessa Uncontrolled out-of-hospital DCD (cat. II B) Geraci, 18 dic 2014
Il fattore tempo dopo larresto cardio-circolatorio 竪 essenziale nel determinare la qualit degli organi prelevati Tempi obbligatori non comprimibili minimo (minuti) massimo (minuti) Tempo di inizio manovre rianimatorie sul posto 6 15 Tempo di accertamento di morte con criteri cardiaci 20 20 totale 26 35 Ischemia calda senza perfusione Geraci, 18 dic 2014
LItalia ha previsto per legge i tempi di accertamento della morte per arresto cardiaco Italia Legge (DL 11 aprile 2008) 20minuti Maastricht Raccomandazioni 10 minuti Society of Critical Care Medicine Raccomandazioni 2-5 minuti Geraci, 18 dic 2014
LItalia ha il tempo di accertamento di morte pi湛 lungo (20 minuti) Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo di ischemia (Lettonia) Geraci, 18 dic 2014
La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo. (Legge 29 dic 1993, n. 578 束Norme per l'accertamento e la certificazione di morte損 art. 1 束Definizione della morte損) La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo e pu嘆 essere accertata (Legge 29 dic 1993, n. 578, art. 2 束accertamento della morte) Per prelevare organi o tessuti la morte deve essere accertata (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 1.1; art. 23.1) Laccertamento della morte 竪 definito per legge (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 23.1; DL 11 aprile 2008) In caso di morte con arresto cardiaco laccertamento consiste in 20 minuti di ecg (DL 11 aprile 2008) La proposta di donazione va fatta allinizio del periodo di accertamento (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 3.2) Nella legislazione italiana non esiste un solo articolo che proibisca o limiti il prelievo di organi da donatore in asistolia Geraci, 18 dic 2014
20 ECG Accertamento morte NECMO Informazione della morte Proposta di donazione Organi poi tessuti NO-TOUCH Accertamento morte max 120 min max 150 min La sequenza di eventi / azioni dallarresto cardiaco al prelievo degli organi e al trapianto 竪 sempre la stessa ma variano i tempi di esecuzione Uncontrolled out-of-hospital DCD (cat. II B) Geraci, 18 dic 2014
Esperienza nel mondo Risultati clinici Necessit di aggiungere organi a quelli da DBD Economicamente vantaggiosa (sostenibilit economica) Risposta ai bisogni dei pazienti e delle loro famiglie Geraci, 18 dic 2014 Il razionale della scelta del DCD in Italia 竪 forte
DBD e DCD hanno risultati a lungo termine sovrapponibili In UK DBD: 3,6 organi / donatore DCD: 2,1 organi / donatore Geraci, 18 dic 2014 DBD < 60 anni DBD > 60 anni DCD
Il prelievo di reni da DCD in Lombardia pu嘆 essere sostenibile
2001 束In Italia questa cosa non si pu嘆 fare損 束Bisogna cambiare la legge損 Geraci, 18 dic 2014 In Italia per decenni non si 竪 ritenuto possibile prelevare organi dopo arresto cardiaco (DCD)
Se una persona che muore in arresto cardiaco volesse donare i propri organi ??? Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori NON CONTROLLATI di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) Geraci, 18 dic 2014
Tappe : 2006 Aspetti giuridici e clinici 2008 Primo prelievo (e trapianto) di reni da DCD 2009 Presentazione Protocollo al CNB 2010 Documento CNB 束Criteri di accertamento della morte損 Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori non controllati di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) Geraci, 18 dic 2014
Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori non controllati di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) La preservazione degli organi addominali si basa: in situ: ECMO veno-arteriosa selettiva sottodiaframmatica normotermica post-mortem ex situ: Riperfusione e ricondizionamento degli organi (SICUREZZA DEL RICEVENTE) Geraci, 18 dic 2014
La donazione di organi a cuore fermo
2006 Aspetti giuridici e clinici Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori non controllati di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) Geraci, 18 dic 2014 fondamento consensuale statuto di persona vivente dignit del cadavere e la correlativa piet verso i defunti.
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte (Dead donor rule) 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche Questi sono i problemi emersi nella esperienza ALBA
La Dead Donor Rule (Regola del donatore morto) prevede che la donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa della morte del donatore 1属: certezza della morte 2属: dead donor rule morte donazione Robertson JA: The dead donor rule. Hastings Cent Rep 1999; 29:614 Truog RD, Miller FG. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N Engl J Med 2008; 359:674-675
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche Questi sono i problemi emersi nella esperienza ALBA
Condizione del soggetto Ipotetico danno / insulto Vivo (paziente) Lesioni personali Morto (cadavere) Vilipendio di cadavere Uso illegittimo di cadavere Problemi medico-legali (???)
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche Questi sono i problemi emersi nella esperienza ALBA
Tipo Donatore DBD Staff medico conosciuto Ambiente idoneo Tempo per decidere Difficolt a comprendere la morte in paziente a cuore battente Morte inaspettata+ DCD Comprensione della morte (cuore fermo e aspetto cadaverico) Elevata qualit di cura Morte inaspettata+++ Ambiente di colloquio non sempre idoneo Decisione da prendere velocemente +++
Il commiato di una famiglia Geraci, 18 dic 2014
La donazione di organi a cuore fermo
Arterial cath Venous cath Fogarty cath
Risultati Programma Alba 2008 - 2014 * Nessun ricevente in lista * Non idoneit dopo valutazione Segnalazioni Donatori di organi Reni prelevati Polmoni prelevati 50 28 34 4 -- -- Reni trapiantati Polmoni trapiantati -- -- 15 (27,8%) 0* Donatori multitessuto 27** * Un donatore HCV + Geraci, 18 dic 2014
I DCD possono essere una risorsa aggiuntiva come fonte di organi ? Geraci, 18 dic 2014
Magdi Yacoub Institute, Imperial College London, www.thelancet.com Published online April 15, 2015
La donazione di organi a cuore fermo
Protocollo Alba e AOUC : criteri di arruolamento Il Programma Alba-Pavia e AOUC-Firenze riguarda i donatori 束non controllati損 o Et: 15 65 anni o Peso corporeo: > 40 kg Arresto cardiaco improvviso inatteso o Durata AC prima della ACLS: 6 15 minuti o Causa nota (o fortemente sospettabile) dellArresto Cardiaco o Non evidenza di competenza giudiziaria o ACLS inefficace o Non instabilit emodinamica > 60 minuti Presenza di familiari o Trasferimento in ospedale < 90 (< 120)* minuti dallArresto Cardiaco o Assenza di criteri assoluti di esclusione o Non rotture vascolari (es. aorta, vasi femorali) * Protocollo 2.0
CRITERI ASSOLUTI DI ESCLUSIONE Emodialisi Evidenza di patologie neoplastiche*: cachessia colostomia cicatrici visibili recenti etc. Sepsi Evidenza di malattie infettive e trasmissibili acute o croniche* AIDS cirrosi epatica epatite Malattie autoimmuni con diagnosi certa* * Informazioni disponibili e attendibili
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU) Normo-thermic Regional Perfusion : Perfusione con recircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO)
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Organi toracici (polmone) doppia ossigenazione: dal sangue (ischemia) dagli alveoli per diffusione (ischemia senza ipossia) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Tecniche di preservazione ex situ degli organi 1. RENI 2. POLMONI 3. Fegato 4. Cuore In assenza di ex-situ perfusion il tempo di ischemia fredda deve essere il pi湛 breve possibile PRESERVAZIONE DOPO IL PRELIEVO (EX SITU) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
Tappe : 2012 Elaborazione del programma intraospedaliera 2012 Approvazione Comitato etico AOUC 2014-15 Finanziamento OTT/CNT e acquisto tecnologia 2014 Elaborazione e condivisione protocolli con 118 2015 Formazione del personale 118 e ospedaliero 2015 Macrosimulazioni in situ 2015-16 Avvio attivit 2015-16 Formazione di faculty di docenti in grado di esportare il modello formativo a livello nazionale Il protocollo AOUC / OTT / CNT
20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA Medico 118 delle postazioni selezionate che interviene su ACR: 1. Avvia RCP (annota ora), sec. algoritmo ALS 2. Verifica che sia nota ora ACR e che sia testimoniato (annota ora ACR) 3. Se ora ACR-ora suo intervento <20 e time to H stimabile <90 valuta che non ci siano criteri di esclusione e avvia protocollo 4. Se escluso protocollo procede a trattamento convenzionale sulla scena e trasferisce allH di zona se ROSC e se indicato.
20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min Protocollo RCP extra-ospedaliero 1. MCE di alta qualit sulla scena 2. Identificazione precoce potenziale donatore 3. Trasporto precoce in ospedale 4. Allerta precoce 5. MCE alta qualit durante il trasporto.
20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min max 120 min Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA 1. Allerta CO 118 di avvio Protocollo (CO allerta DEA AOUC) 2. Limita al minimo il trattamento sulla scena 3. Inizia MCE con Lucas (annota ora) 4. Gestione avanzata vie aeree (almeno presidio sovraglottico correttamente posizionato) (annota ora) 5. Invita parenti a recarsi immediatamente in AOUC, se non presenti raccoglie informazioni per rintracciarli
20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min max 120 min Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA 1. Trasferisce paz. in DEA Careggi indipendentemente da ROSC e non esegue accertamenti diagnostici (es. ECG) con MCE automatico e ventilazione se non ROSC o non ripresa ventilazione, proseguendo algoritmo ALS 2. Medico DEA valuta se criteri per ECLS terapeutico o trattamento convenzionale. 3. Loperatore del Coordinamento Locale AOUC valuta se criteri per donazione a cuore fermo
ECMO NO-TOUCH Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min max 120 min Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze Trasferimanto del potenziale donatore 1. Mantenimento di perfusione dorgano ( alta performance CPR-massaggiatore esterno)
Tempi e interventi ACR RCP ECG 20 Max 15-20 NECMO Max 150 prelievo 1-6h RCP Tempo ischemia calda pura max 40 Tempo ACLS max 120 Massaggiatore automatico Incan- nulazione vasi consenso Preparazion e chirurgica vasi Fogarty RX EparinaCANNULAZIONE
Published February 1, 2012 Paolo M. Geraci and Francesco Procaccio CA = cardiac arrest; ECMO = extracorporeal membrane oxygenation ; ECLS = extracorporeal life support; DCD = Donation after circulatory death; DBD = donation after brain death Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B)
6 ore Accertamento morte Accertamento Morte Encefalica ICU ECLS ------- NECMO-----NECMO (BrainDeath) ECLS = Extracorporeal Life Support NECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B)
6 ore Accertamento morte Organi poi tessuti Accertamento Standard neurologico ICU ECLS ------- NECMO-----NECMO (Brain Death) ECLS = Extracorporeal Life Support NECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B) Informazione della morte Proposta di donazione
Accertamento morte Organi poi tessuti ICU ECLS ------ NECMO----- NECMO (Brain Death) Accertamento Standard cardiaco Accert. morte 20 Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B) Informazione della morte Proposta di donazione ECLS = Extracorporeal Life Support NECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche 9. Accordo tra i diversi attori-protagonisti del programma Nihil difficile volenti Geraci, 18 dic 2014
La tradizione dei Castellers in Spagna Geraci, 18 dic 2014
Grazie

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  • 16. La perfusione artificiale precoce previene lischemia e salva la vita Geraci, 18 dic 2014
  • 17. arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO Morte della persona ORGANI TESSUTI perfusione artificiale ischemia ossigenazione sofferenza danno vitalit Vita della persona La perfusione artificiale precoce previene lischemia e salva la vita Geraci, 18 dic 2014
  • 18. arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno irreversibile ENCEFALO 5 Morte della persona ORGANI TESSUTI La perfusione artificiale post-mortem salva gli organi vitalit perfusione artificiale post mortem Geraci, 18 dic 2014
  • 19. La ossigenazione salva la vitalit dei polmoni ischemici Geraci, 18 dic 2014
  • 20. arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno irreversibile ENCEFALO 5 Morte della persona vitalit Ossigenazione artificiale POLMONI La ossigenazione salva la vitalit dei polmoni ischemici Geraci, 18 dic 2014
  • 21. Dopo la cessazione della circolazione resta un po di tempo per la preservazione degli organi per un trapianto cause di sofferenza da limitare nel tempo ischemia ipossia/anossia Ischemia calda in situ Ischemia fredda ex situ organi addominali polmoni ipossia/anossia Geraci, 18 dic 2014
  • 22. Donatore: vittima di incidente traumatico gruppo sanguigno B Ricevente: maschio, 33 anni IRA da intossicazione da mercurio gruppo sanguigno O Organo: Tempo ischemia calda: 6 ore !! Sede di innesto: coscia Funzione: PNF Esito ricevente: Morto dopo 48 ore Yuri Voronoy Mosca 1933 Primo trapianto di rene tra umani agli albori della trapiantologia gli organi erano prelevati dopo che il cuore si era fermato da tempo Geraci, 18 dic 2014
  • 23. Le tecniche utilizzate di preservazione degli organi addominali in situ sono diverse tecnica descrizione Perfusione in situ Semplice e veloce; al letto del paziente Richiede esperienza specifica Tempi rapidi di accesso a Sala Operatoria Risultati peggiori nei reni Compressioni toraco-addominali Compressioni simultanee di torace (meccanica) e addome (manuale) allo scopo di garantire una Pressione Arteriosa media > 70 mmHg e PaO2 > 100 mmHg Tempi rapidi di accesso a Sala Operatoria Tecnica super-rapida di prelievo Laparotomia immediata e isolamento veloce dei vasi per iniziare la refrigerazione Tempi rapidi di accesso a Sala Operatoria Risultati dipendenti dai tempi di ischemia calda Recircolazione ipotermica ECMO ipotermica Risultati variabili nei donatori non controllati Elevata DGF Recircolazione normotermica ECMO normotermica Geraci, 18 dic 2014
  • 24. Normo-thermic Regional Perfusion Perfusione con recircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO veno-arteriosa) La circolazione extracorporea normotermica post mortem (NECMO) offre vantaggi pratici per la migliore preservazione possibile degli organi addominali del donatore Geraci, 18 dic 2014
  • 25. Accertamento morte Ischemia calda ischemia calda ischemia fredda La sequenza degli eventi dallarresto cardiaco al prelievo degli organi e al trapianto 竪 sempre la stessa Uncontrolled out-of-hospital DCD (cat. II B) Geraci, 18 dic 2014
  • 26. Il fattore tempo dopo larresto cardio-circolatorio 竪 essenziale nel determinare la qualit degli organi prelevati Tempi obbligatori non comprimibili minimo (minuti) massimo (minuti) Tempo di inizio manovre rianimatorie sul posto 6 15 Tempo di accertamento di morte con criteri cardiaci 20 20 totale 26 35 Ischemia calda senza perfusione Geraci, 18 dic 2014
  • 27. LItalia ha previsto per legge i tempi di accertamento della morte per arresto cardiaco Italia Legge (DL 11 aprile 2008) 20minuti Maastricht Raccomandazioni 10 minuti Society of Critical Care Medicine Raccomandazioni 2-5 minuti Geraci, 18 dic 2014
  • 28. LItalia ha il tempo di accertamento di morte pi湛 lungo (20 minuti) Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo di ischemia (Lettonia) Geraci, 18 dic 2014
  • 29. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo. (Legge 29 dic 1993, n. 578 束Norme per l'accertamento e la certificazione di morte損 art. 1 束Definizione della morte損) La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo e pu嘆 essere accertata (Legge 29 dic 1993, n. 578, art. 2 束accertamento della morte) Per prelevare organi o tessuti la morte deve essere accertata (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 1.1; art. 23.1) Laccertamento della morte 竪 definito per legge (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 23.1; DL 11 aprile 2008) In caso di morte con arresto cardiaco laccertamento consiste in 20 minuti di ecg (DL 11 aprile 2008) La proposta di donazione va fatta allinizio del periodo di accertamento (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 3.2) Nella legislazione italiana non esiste un solo articolo che proibisca o limiti il prelievo di organi da donatore in asistolia Geraci, 18 dic 2014
  • 30. 20 ECG Accertamento morte NECMO Informazione della morte Proposta di donazione Organi poi tessuti NO-TOUCH Accertamento morte max 120 min max 150 min La sequenza di eventi / azioni dallarresto cardiaco al prelievo degli organi e al trapianto 竪 sempre la stessa ma variano i tempi di esecuzione Uncontrolled out-of-hospital DCD (cat. II B) Geraci, 18 dic 2014
  • 31. Esperienza nel mondo Risultati clinici Necessit di aggiungere organi a quelli da DBD Economicamente vantaggiosa (sostenibilit economica) Risposta ai bisogni dei pazienti e delle loro famiglie Geraci, 18 dic 2014 Il razionale della scelta del DCD in Italia 竪 forte
  • 32. DBD e DCD hanno risultati a lungo termine sovrapponibili In UK DBD: 3,6 organi / donatore DCD: 2,1 organi / donatore Geraci, 18 dic 2014 DBD < 60 anni DBD > 60 anni DCD
  • 33. Il prelievo di reni da DCD in Lombardia pu嘆 essere sostenibile
  • 34. 2001 束In Italia questa cosa non si pu嘆 fare損 束Bisogna cambiare la legge損 Geraci, 18 dic 2014 In Italia per decenni non si 竪 ritenuto possibile prelevare organi dopo arresto cardiaco (DCD)
  • 35. Se una persona che muore in arresto cardiaco volesse donare i propri organi ??? Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori NON CONTROLLATI di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) Geraci, 18 dic 2014
  • 36. Tappe : 2006 Aspetti giuridici e clinici 2008 Primo prelievo (e trapianto) di reni da DCD 2009 Presentazione Protocollo al CNB 2010 Documento CNB 束Criteri di accertamento della morte損 Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori non controllati di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) Geraci, 18 dic 2014
  • 37. Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori non controllati di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) La preservazione degli organi addominali si basa: in situ: ECMO veno-arteriosa selettiva sottodiaframmatica normotermica post-mortem ex situ: Riperfusione e ricondizionamento degli organi (SICUREZZA DEL RICEVENTE) Geraci, 18 dic 2014
  • 39. 2006 Aspetti giuridici e clinici Il programma ALBA di Pavia riguarda i donatori non controllati di organi addominali (RENE e fegato) e toracici (POLMONI) Geraci, 18 dic 2014 fondamento consensuale statuto di persona vivente dignit del cadavere e la correlativa piet verso i defunti.
  • 40. 1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte (Dead donor rule) 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche Questi sono i problemi emersi nella esperienza ALBA
  • 41. La Dead Donor Rule (Regola del donatore morto) prevede che la donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa della morte del donatore 1属: certezza della morte 2属: dead donor rule morte donazione Robertson JA: The dead donor rule. Hastings Cent Rep 1999; 29:614 Truog RD, Miller FG. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N Engl J Med 2008; 359:674-675
  • 42. 1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche Questi sono i problemi emersi nella esperienza ALBA
  • 43. Condizione del soggetto Ipotetico danno / insulto Vivo (paziente) Lesioni personali Morto (cadavere) Vilipendio di cadavere Uso illegittimo di cadavere Problemi medico-legali (???)
  • 44. 1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche Questi sono i problemi emersi nella esperienza ALBA
  • 45. Tipo Donatore DBD Staff medico conosciuto Ambiente idoneo Tempo per decidere Difficolt a comprendere la morte in paziente a cuore battente Morte inaspettata+ DCD Comprensione della morte (cuore fermo e aspetto cadaverico) Elevata qualit di cura Morte inaspettata+++ Ambiente di colloquio non sempre idoneo Decisione da prendere velocemente +++
  • 46. Il commiato di una famiglia Geraci, 18 dic 2014
  • 49. Risultati Programma Alba 2008 - 2014 * Nessun ricevente in lista * Non idoneit dopo valutazione Segnalazioni Donatori di organi Reni prelevati Polmoni prelevati 50 28 34 4 -- -- Reni trapiantati Polmoni trapiantati -- -- 15 (27,8%) 0* Donatori multitessuto 27** * Un donatore HCV + Geraci, 18 dic 2014
  • 50. I DCD possono essere una risorsa aggiuntiva come fonte di organi ? Geraci, 18 dic 2014
  • 51. Magdi Yacoub Institute, Imperial College London, www.thelancet.com Published online April 15, 2015
  • 53. Protocollo Alba e AOUC : criteri di arruolamento Il Programma Alba-Pavia e AOUC-Firenze riguarda i donatori 束non controllati損 o Et: 15 65 anni o Peso corporeo: > 40 kg Arresto cardiaco improvviso inatteso o Durata AC prima della ACLS: 6 15 minuti o Causa nota (o fortemente sospettabile) dellArresto Cardiaco o Non evidenza di competenza giudiziaria o ACLS inefficace o Non instabilit emodinamica > 60 minuti Presenza di familiari o Trasferimento in ospedale < 90 (< 120)* minuti dallArresto Cardiaco o Assenza di criteri assoluti di esclusione o Non rotture vascolari (es. aorta, vasi femorali) * Protocollo 2.0
  • 54. CRITERI ASSOLUTI DI ESCLUSIONE Emodialisi Evidenza di patologie neoplastiche*: cachessia colostomia cicatrici visibili recenti etc. Sepsi Evidenza di malattie infettive e trasmissibili acute o croniche* AIDS cirrosi epatica epatite Malattie autoimmuni con diagnosi certa* * Informazioni disponibili e attendibili
  • 55. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
  • 56. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU) Normo-thermic Regional Perfusion : Perfusione con recircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO)
  • 57. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
  • 58. Organi toracici (polmone) doppia ossigenazione: dal sangue (ischemia) dagli alveoli per diffusione (ischemia senza ipossia) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
  • 59. Tecniche di preservazione ex situ degli organi 1. RENI 2. POLMONI 3. Fegato 4. Cuore In assenza di ex-situ perfusion il tempo di ischemia fredda deve essere il pi湛 breve possibile PRESERVAZIONE DOPO IL PRELIEVO (EX SITU) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
  • 60. Tappe : 2012 Elaborazione del programma intraospedaliera 2012 Approvazione Comitato etico AOUC 2014-15 Finanziamento OTT/CNT e acquisto tecnologia 2014 Elaborazione e condivisione protocolli con 118 2015 Formazione del personale 118 e ospedaliero 2015 Macrosimulazioni in situ 2015-16 Avvio attivit 2015-16 Formazione di faculty di docenti in grado di esportare il modello formativo a livello nazionale Il protocollo AOUC / OTT / CNT
  • 61. 20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA Medico 118 delle postazioni selezionate che interviene su ACR: 1. Avvia RCP (annota ora), sec. algoritmo ALS 2. Verifica che sia nota ora ACR e che sia testimoniato (annota ora ACR) 3. Se ora ACR-ora suo intervento <20 e time to H stimabile <90 valuta che non ci siano criteri di esclusione e avvia protocollo 4. Se escluso protocollo procede a trattamento convenzionale sulla scena e trasferisce allH di zona se ROSC e se indicato.
  • 62. 20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min Protocollo RCP extra-ospedaliero 1. MCE di alta qualit sulla scena 2. Identificazione precoce potenziale donatore 3. Trasporto precoce in ospedale 4. Allerta precoce 5. MCE alta qualit durante il trasporto.
  • 63. 20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min max 120 min Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA 1. Allerta CO 118 di avvio Protocollo (CO allerta DEA AOUC) 2. Limita al minimo il trattamento sulla scena 3. Inizia MCE con Lucas (annota ora) 4. Gestione avanzata vie aeree (almeno presidio sovraglottico correttamente posizionato) (annota ora) 5. Invita parenti a recarsi immediatamente in AOUC, se non presenti raccoglie informazioni per rintracciarli
  • 64. 20 minuti Accertamento morte ECMO Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze NO-TOUCH Accertamento morte Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min max 120 min Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA 1. Trasferisce paz. in DEA Careggi indipendentemente da ROSC e non esegue accertamenti diagnostici (es. ECG) con MCE automatico e ventilazione se non ROSC o non ripresa ventilazione, proseguendo algoritmo ALS 2. Medico DEA valuta se criteri per ECLS terapeutico o trattamento convenzionale. 3. Loperatore del Coordinamento Locale AOUC valuta se criteri per donazione a cuore fermo
  • 65. ECMO NO-TOUCH Uncontrolled DCD max 120 min max 150 min max 120 min Schema e sequenza delle azioni AOUC, Firenze Trasferimanto del potenziale donatore 1. Mantenimento di perfusione dorgano ( alta performance CPR-massaggiatore esterno)
  • 66. Tempi e interventi ACR RCP ECG 20 Max 15-20 NECMO Max 150 prelievo 1-6h RCP Tempo ischemia calda pura max 40 Tempo ACLS max 120 Massaggiatore automatico Incan- nulazione vasi consenso Preparazion e chirurgica vasi Fogarty RX EparinaCANNULAZIONE
  • 67. Published February 1, 2012 Paolo M. Geraci and Francesco Procaccio CA = cardiac arrest; ECMO = extracorporeal membrane oxygenation ; ECLS = extracorporeal life support; DCD = Donation after circulatory death; DBD = donation after brain death Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B)
  • 68. 6 ore Accertamento morte Accertamento Morte Encefalica ICU ECLS ------- NECMO-----NECMO (BrainDeath) ECLS = Extracorporeal Life Support NECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B)
  • 69. 6 ore Accertamento morte Organi poi tessuti Accertamento Standard neurologico ICU ECLS ------- NECMO-----NECMO (Brain Death) ECLS = Extracorporeal Life Support NECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B) Informazione della morte Proposta di donazione
  • 70. Accertamento morte Organi poi tessuti ICU ECLS ------ NECMO----- NECMO (Brain Death) Accertamento Standard cardiaco Accert. morte 20 Se un paziente in ECMO (ECLS) muore, si pu嘆 trasformare in donatore? Dalla ECLS alla donazione (categoria IV B) Informazione della morte Proposta di donazione ECLS = Extracorporeal Life Support NECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation
  • 71. 1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore 2. Trasporto in ospedale e dentro lospedale 3. Certezza della morte 4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari 5. Tempo di ischemia degli organi 6. Vivo morto (azioni possibili) 7. Informazione sulle singole manovre 8. Difficolt tecniche 9. Accordo tra i diversi attori-protagonisti del programma Nihil difficile volenti Geraci, 18 dic 2014
  • 72. La tradizione dei Castellers in Spagna Geraci, 18 dic 2014