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La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo

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Maria Luisa Migliaccio 41属 Corso Nazionale TPM Imola, 4-7 aprile 2017

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Imola 7 aprile 2017 La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo Maria Luisa Migliaccio AOU Careggi
di che cosa parliamo? Heart-beating donation / donor HBD Non heart-beating donation / donor .NHBD Donation / donor after brain death ...DBD Donation / donor after circulatory death ..DCD Donazione / donatore a cuore battente: Donazione / donatore a cuore non battente in asistolia
La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo
Mr Louis Washkansky only lived for 18 days, succumbing in the end to pneumonia. His new heart beat strongly to the end. 3 dicembre 1967 Primo trapianto di cuore da uomo a uomo 束Well Doctor if you can't save my daughter please do save the other patients.損 Denise Darvall, 25, prima donatrice di cuore (e di reni) Fino al 1968 la morte era legata alla cessazione dellattivit cardiaca Il primo trapianto di cuore fu fatto con un cuore 束fermo損
1968 80 NHBD NHBD-DCD HBD-DBD LD: Living donation LD 1954 Schema della evoluzione dei tipi di donatori di organi negli ultimi 70 anni Brain death
Negli anni 80 a Maastricht (NL) il prof. Kootstra rinnova linteresse per i donatori a cuore fermo NHBD 2.0
Un potenziale donatore di organi in asistolia 竪 : Geraci, 18 dic 2014 un soggetto in cui il cuore si 竪 fermato che muore in quanto: A) la rianimazione risulta inefficace B) non si ritiene di dover iniziare o proseguire un trattamento rianimatorio Un donatore di organi in asistolia 竪 : un soggetto morto con il cuore fermo (in asistolia) in cui la morte 竪 stata accertata di cui 竪 stata verificata la volont di donare
CATEGORY SUB-CATEGORY DESCRIPTION TYPE Category I Uncontrolled Unwitnessed CA I A In-hospital Sudden-unexpected-irreversible CA; no attempt of resuscitation by a medical team. WIT to be considered according national recommendations in place. In- or out-of-hospital setting. Uncontrolled I B Out-of-hospital Category II Uncontrolled Witnessed CA II A In-hospital Sudden-unexpected-irreversible CA; unsuccessful resuscitation by a medical team. In- or out-of-hospital setting Uncontrolled II B Out-of-hospital Category III Controlled Awaiting circulatory death --- Planned, expected CA; withdrawal of life- sustaining treatment; Euthanasia Excluded Controlled Category IV Alternative death determination during/after procedure IV A Uncontrolled and controlled CA while brain death Sudden* or planned** CA during or after brain death diagnosis process, but before retrieval Uncontrolled* or Controlled** IV B Death diagnosis during ECMO-ECLS Death determination by circulatory (DCD) or neurologic (DBD) criteria Partially controlled Modified European Maastricht categories of donation after cardiac death (DCD) classification (DCD International Workshop, Paris, 2013, modified from Koostra et al, 1995)
La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo
Tempo di ischemia calda - WIT (warm ischaemia time) tempo intercorso dalla cessazione della perfusione dellorgano (asistolia) alla sua perfusione con soluzioni appropriate al momento del prelievo. Tempo di ischemia fredda - CIT (cold ischaemia time) tempo intercorso dalla perfusione fredda dellorgano (al momento del prelievo) fino al momento del trapianto nel ricevente ischemia calda: prima del prelievo ischemia fredda: prima del trapianto WIT: nel corpo del donatore 束in situ損 CIT: fuori dal corpo del donatore 束ex situ損 Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO > 5 Morte della persona 30 120 ORGANI TESSUTI24 h Geraci, 18 dic 2014
Trends in Anaesthesia and Critical Care Vol 3, Issue 2, Pages 7276 ? (esperienza di Milano) Gli organi tollerano tempi diversi di ischemia renefegatopolmone 30 minuti Geraci, 18 dic 2014 2013 ?
La perfusione artificiale precoce previene lischemia e salva la vita
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO Morte della persona ORGANI TESSUTI perfusione artificiale ischemia ossigenazione sofferenza danno vitalitVita della persona La perfusione artificiale precoce previene lischemia e salva la vita Geraci, 18 dic 2014
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno irreversibile ENCEFALO 5 Morte della persona ORGANI TESSUTI La perfusione artificiale post-mortem salva gli organi vitalit perfusione artificiale post mortem Geraci, 18 dic 2014
La ossigenazione salva la vitalit dei polmoni ischemici Geraci, 18 dic 2014
arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia sofferenza danno irreversibile ENCEFALO 5 Morte della persona vitalit Ossigenazione artificiale POLMONI La ossigenazione salva la vitalit dei polmoni ischemici Geraci, 18 dic 2014
Dopo la cessazione della circolazione resta un po di tempo per la preservazione degli organi per un trapianto cause di sofferenza da limitare nel tempo ischemia ipossia/anossia Ischemia calda in situ Ischemia fredda ex situ organi addominali polmoni ipossia/anossia Geraci, 18 dic 2014
Accertamento morte Ischemia calda ischemia calda ischemia fredda La sequenza degli eventi dallarresto cardiaco al prelievo degli organi e al trapianto 竪 sempre la stessa Uncontrolled out-of-hospital DCD (cat. II B) Geraci, 18 dic 2014
Accertamento morte Ischemia calda ischemia calda ischemia fredda La sequenza degli eventi dallarresto cardiaco al prelievo degli organi e al trapianto 竪 sempre la stessa Controlled DCD (cat. III) Geraci, 18 dic 2014
Il fattore tempo dopo larresto cardio-circolatorio 竪 essenziale nel determinare la qualit degli organi prelevati Tempi obbligatori non comprimibili (Donatori non controllati. Categoria II) minimo (minuti) massimo (minuti) Tempo di inizio manovre rianimatorie sul posto 6 15 Tempo di accertamento di morte con criteri cardiaci 20 20 totale 26 35 Ischemia calda senza perfusione
Il fattore tempo dopo larresto cardio-circolatorio 竪 essenziale nel determinare la qualit degli organi prelevati Tempi obbligatori non comprimibili (Donatori controllati. Categoria III) minimo (minuti) massimo (minuti) Tempo di inizio manovre rianimatorie sul posto 6 15 Tempo di accertamento di morte con criteri cardiaci 20 20 totale 26 35 Ischemia calda senza perfusione 20 20
La scelta di un programma di prelievo di organi da donatori 束controllati損 deve essere una scelta dei medici rianimatori
LItalia ha previsto per legge i tempi di accertamento della morte per arresto cardiaco Italia Legge (DL 11 aprile 2008) 20 minuti Maastricht Raccomandazioni 10 minuti Society of Critical Care Medicine Raccomandazioni 2-5 minuti
LItalia ha il tempo di accertamento di morte pi湛 lungo (20 minuti) Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo di ischemia (Lettonia) Geraci, 18 dic 2014
La Dead Donor Rule (Regola del donatore morto) prevede che la donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa della morte del donatore 1属: certezza della morte 2属: dead donor rule morte donazione Robertson JA: The dead donor rule. Hastings Cent Rep 1999; 29:614 Truog RD, Miller FG. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N Engl J Med 2008; 359:674-675
ACR RCP ROSC
ACR RCP ROSC H OUTCOME
ACR RCP Morte
ACR RCP Max 15-20 1. Avvia RCP (annota ora), sec. algoritmo ALS 2. Verifica che sia nota ora ACR e che sia testimoniato (annota ora ACR) 3. RCP di qualitmassaggiatore Massaggiatore automatico
ACR RCP Max 15-20 1. Verifica criteri di inclusione ed esclusione 2. Minimizza 束stay&play損 3. Se ora ACR-ora suo intervento <15 e time to H stimabile <90 valuta che non ci siano criteri di esclusione e avvia protocollo Massaggiatore automatico
ACR RCP Max 15-20 Massaggiatore automatico ALLERTA CO 118 束PROTOCOLLO ECLS損 CO 118 ALLERTA AOUC & Coord Loc
ACR RCP Max 15-20 Incannulazione vasi Massaggiator e automatico TerritorioH Morte
ACR RCP ECG 20 Max 15-20 Incannulazione vasi E C G consenso Morte Massaggiatore automatico
ACR RCP ECG 20 Max 15-20 Incannulazione vasi E C G consenso Morte Massaggiatore automatico Max 150 Preparazione chirurgica vasi Eparina +esomeprazoloCANNULAZIONE RCP
ACR RCP ECG 20 Max 15-20 NTRP prelievo 1-6h WIT max 40 Incannulazione vasi E C G consenso Preparazione chirurgica vasi Eparina +esomeprazoloCANNULAZIONE Morte Massaggiatore automatico RCP Max 150 Fogarty RX
65 20 90 150 70 5 40 60 et ACR-RCP ACR-TO H ACR-SUPPORTO ECLS TERAPEUTICO DONAZIONE Valutazione ospedaliera Valutaz. pre-ospedaliera
www.thelancet.com Published online April 15, 2015 Magdi Yacoub Institute, Imperial College London,
I DCD possono essere una risorsa aggiuntiva come fonte di organi ?
La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO ECLS
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO ECLS+Fogarty Cath =NTRP Normo-thermic Regional Perfusion : Perfusione con ricircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO)
La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo
Arterial cath Venous cath Fogarty cath
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU) Normo-thermic Regional Perfusion : Perfusione con recircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO)
Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Organi toracici (polmone) doppia ossigenazione: dal sangue (ischemia) dagli alveoli per diffusione (ischemia senza ipossia) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Tecniche di preservazione ex situ degli organi 1. RENI 2. POLMONI 3. Fegato 4. Cuore In assenza di ex-situ perfusion il tempo di ischemia fredda deve essere il pi湛 breve possibile PRESERVAZIONE DOPO IL PRELIEVO (EX SITU) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo
*Cambiare il percorso dei pazienti in ACR *Implementare il trattamento extraospedaliero dellACR *Impegnare il 束sistema ospedale損 nel trattamento avanzato dellACR *Impegnare il 束sistema ospedale損 nel processo di donazione
*Lo sviluppo di un programma DCD si accompagna allottimizzazione del processo di cura dellACR *Limpianto di un programma DCD implica il coinvolgimento di tutto il 束sistema ospedale損 *Il CL ha un ruolo centrale e di 束motore損 nel *Promuovere nella propria azienda la donazione a cuore fermo *Promuovere a livello di Area Vasta la collaborazione tra ospedale, pronto soccorso 118 e reti di ospedali
Grazie

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  • 4. Mr Louis Washkansky only lived for 18 days, succumbing in the end to pneumonia. His new heart beat strongly to the end. 3 dicembre 1967 Primo trapianto di cuore da uomo a uomo 束Well Doctor if you can't save my daughter please do save the other patients.損 Denise Darvall, 25, prima donatrice di cuore (e di reni) Fino al 1968 la morte era legata alla cessazione dellattivit cardiaca Il primo trapianto di cuore fu fatto con un cuore 束fermo損
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  • 10. Tempo di ischemia calda - WIT (warm ischaemia time) tempo intercorso dalla cessazione della perfusione dellorgano (asistolia) alla sua perfusione con soluzioni appropriate al momento del prelievo. Tempo di ischemia fredda - CIT (cold ischaemia time) tempo intercorso dalla perfusione fredda dellorgano (al momento del prelievo) fino al momento del trapianto nel ricevente ischemia calda: prima del prelievo ischemia fredda: prima del trapianto WIT: nel corpo del donatore 束in situ損 CIT: fuori dal corpo del donatore 束ex situ損 Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia
  • 11. arresto cardiaco cessazione della circolazione assenza di perfusione ischemia anossia Senza perfusione del sangue tutti gli organi subiscono ischemia sofferenza danno dannoirreversibile ENCEFALO > 5 Morte della persona 30 120 ORGANI TESSUTI24 h Geraci, 18 dic 2014
  • 12. Trends in Anaesthesia and Critical Care Vol 3, Issue 2, Pages 7276 ? (esperienza di Milano) Gli organi tollerano tempi diversi di ischemia renefegatopolmone 30 minuti Geraci, 18 dic 2014 2013 ?
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  • 22. Il fattore tempo dopo larresto cardio-circolatorio 竪 essenziale nel determinare la qualit degli organi prelevati Tempi obbligatori non comprimibili (Donatori controllati. Categoria III) minimo (minuti) massimo (minuti) Tempo di inizio manovre rianimatorie sul posto 6 15 Tempo di accertamento di morte con criteri cardiaci 20 20 totale 26 35 Ischemia calda senza perfusione 20 20
  • 23. La scelta di un programma di prelievo di organi da donatori 束controllati損 deve essere una scelta dei medici rianimatori
  • 24. LItalia ha previsto per legge i tempi di accertamento della morte per arresto cardiaco Italia Legge (DL 11 aprile 2008) 20 minuti Maastricht Raccomandazioni 10 minuti Society of Critical Care Medicine Raccomandazioni 2-5 minuti
  • 25. LItalia ha il tempo di accertamento di morte pi湛 lungo (20 minuti) Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo di ischemia (Lettonia) Geraci, 18 dic 2014
  • 26. La Dead Donor Rule (Regola del donatore morto) prevede che la donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa della morte del donatore 1属: certezza della morte 2属: dead donor rule morte donazione Robertson JA: The dead donor rule. Hastings Cent Rep 1999; 29:614 Truog RD, Miller FG. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N Engl J Med 2008; 359:674-675
  • 30. ACR RCP Max 15-20 1. Avvia RCP (annota ora), sec. algoritmo ALS 2. Verifica che sia nota ora ACR e che sia testimoniato (annota ora ACR) 3. RCP di qualitmassaggiatore Massaggiatore automatico
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  • 32. ACR RCP Max 15-20 Massaggiatore automatico ALLERTA CO 118 束PROTOCOLLO ECLS損 CO 118 ALLERTA AOUC & Coord Loc
  • 34. ACR RCP ECG 20 Max 15-20 Incannulazione vasi E C G consenso Morte Massaggiatore automatico
  • 35. ACR RCP ECG 20 Max 15-20 Incannulazione vasi E C G consenso Morte Massaggiatore automatico Max 150 Preparazione chirurgica vasi Eparina +esomeprazoloCANNULAZIONE RCP
  • 36. ACR RCP ECG 20 Max 15-20 NTRP prelievo 1-6h WIT max 40 Incannulazione vasi E C G consenso Preparazione chirurgica vasi Eparina +esomeprazoloCANNULAZIONE Morte Massaggiatore automatico RCP Max 150 Fogarty RX
  • 37. 65 20 90 150 70 5 40 60 et ACR-RCP ACR-TO H ACR-SUPPORTO ECLS TERAPEUTICO DONAZIONE Valutazione ospedaliera Valutaz. pre-ospedaliera
  • 38. www.thelancet.com Published online April 15, 2015 Magdi Yacoub Institute, Imperial College London,
  • 39. I DCD possono essere una risorsa aggiuntiva come fonte di organi ?
  • 41. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO ECLS
  • 42. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO ECLS+Fogarty Cath =NTRP Normo-thermic Regional Perfusion : Perfusione con ricircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO)
  • 45. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
  • 46. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU) Normo-thermic Regional Perfusion : Perfusione con recircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO)
  • 47. Organi addominali perfusione immediata con liquidi freddi con sangue Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione: dal sangue dagli alveoli per diffusione La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
  • 48. Organi toracici (polmone) doppia ossigenazione: dal sangue (ischemia) dagli alveoli per diffusione (ischemia senza ipossia) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
  • 49. Tecniche di preservazione ex situ degli organi 1. RENI 2. POLMONI 3. Fegato 4. Cuore In assenza di ex-situ perfusion il tempo di ischemia fredda deve essere il pi湛 breve possibile PRESERVAZIONE DOPO IL PRELIEVO (EX SITU) La preservazione degli organi del donatore 竪 il punto cruciale dellintero processo di donazione- trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
  • 51. *Cambiare il percorso dei pazienti in ACR *Implementare il trattamento extraospedaliero dellACR *Impegnare il 束sistema ospedale損 nel trattamento avanzato dellACR *Impegnare il 束sistema ospedale損 nel processo di donazione
  • 52. *Lo sviluppo di un programma DCD si accompagna allottimizzazione del processo di cura dellACR *Limpianto di un programma DCD implica il coinvolgimento di tutto il 束sistema ospedale損 *Il CL ha un ruolo centrale e di 束motore損 nel *Promuovere nella propria azienda la donazione a cuore fermo *Promuovere a livello di Area Vasta la collaborazione tra ospedale, pronto soccorso 118 e reti di ospedali