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La scelta della terapia antibiotica in ucic

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Dino Sgarabotto
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terapia antibiotica, paziente critico in UCIC

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LA SCELTA DELL'ANTIBIOTICO NEL PAZIENTE CRITICO CARDIOLOGICO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Da Semmelweiss ad oggi: La pulizia delle mani del medico non 竪 fondamentale solo in Ostetricia ma in tutto lOspedale!!!
La scelta della terapia antibiotica in ucic
La scelta dell'antibiotico Si basa sull'epidemiologia locale dell'UCIC Punti critici classici sono: Infezione del CVC dopo 10-15 giorni (meno se l'inserzione 竪 stata difficoltosa o se la sede 竪 inguinale) Stasi polmonare prolungata e rischio di polmonite su stasi Arresto con manovre rianimatorie con macro ab ingestis o micro ab ingestis Dopo 48 ore di degenza l'infezione che si instaura, si definisce nosocomiale e i patogeni possono essere quelli nosocomiali dell'UCIC
Quali sono i patogeni? Quelli CVC correlati: MSSA, CA-MRSA, MRSA, Stafilococchi coagulasi negativi fra cui MRSE, Candida albicans o parapsilosis Quelli della polmonite nosocomiale: sono quelli della polmonite di comunit + quelli dell'UCIC Streptococcus pneumoniae ed anaerobi, Gram negativi senza profilo di resistenza (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa), Gram negativi MDR (pi湛 comuni nel tracheostomizzato)
Terapia dei patogeni CVC correlati Di solito sono Gram positivi ma in passato la Cefazolina ed l'Oxacillina erano quasi sempre adeguati Ora dobbiamo usare pi湛 spesso Vancomicina in pompa 2, 2.5, 3 g/die con livelli ematici di 25-30 ug/ml Talora bisogna usare Daptomicina a 8 mg/Kg/die (controllare CPK) o Linezolid a 600 mg ogni 8-12 ore con livelli ematici di 1-5 ug/ml (controllare piastrine) Qualche volta c'竪 la sorpresa della Candida (diabetici scompensati, terapie steroidee, immunodepressi)
Terapia della polmonite in Ucic Manovre rianimatorie entro le prime 48 di ricovero: Ampicillina/sulbactam 9 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT<450) Manovre rianimatorie dopo 48 ore di ricovero: Piperacillina/Tazobactam 13.5 g-18 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT <450) Se macro ab ingestis: toilette broncoscopica quanto serve
Polmonite su stasi prolungata Talora bisogna fare una TAC senza contrasto per avere una diagnosi di certezza basata sull'evidenza del broncogramma aereo La terapia empirica si basa sui criteri di prima o dopo 48 ore dal ricovero e dunque sugli stessi farmaci della polmonite ab ingestis In alternativa ad ampicillina/sulbactam e piperacillina/tazobactam pu嘆 essere usato il cefotaxime 6 g/die o il ceftriaxone 2 g/die (non c'竪 da coprire gli anaerobi dell'ab ingestis) Se allergici alla penicilina o cefalosporine, di solito si riesce a sostituirlo col meropenem
Allergia a penicillina e cefalosporine Meropenem va bene Ma se si vuole procedere con cautela, si fa una desensibilizzazione rapida diluendo il g di Meropenem di 100.000 volte in 7 flaconi di Fisiologica da 100 ml con diluizioni crescenti di 10 ml su 100 ml e poi facendo una somministrazione ogni 遜 ora partendo dalla massima diluizione
Patogeni MDR Klebsiella pneumoniae MDR o KPC ( di solito sensibile solo o a Gentamicina o a Colimicina): se trattata con monoterapia diventa resistente a tutto (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina) Acinetobacter baumanni MDR: di solito 竪 un po' meno patogeno della KPC cio竪 il rischio di polmonite o sepsi 竪 un po' inferiore (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina) Pseudomonas aeruginosa MDR: il trattamento si basa sulla Colimicina associato o a Meropenem ad alte dosi o a Rifampicina o a Ceftazidime ad alte dosi (doppio dello standard)
Posologia della colistina Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni Nella CVVH la dose 竪 fissa a 10 fiale per due volte al d狸 In monoterapia la colistina non 竪 sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio Di solito per 10-14 giorni
Terapie delle Candidemie Fino a qualche anno fa si basava sul trattamento con Fluconazolo a 10-12 mg/Kg come carico e poi 6mg/Kg ev nei pazienti emodinamicamente stabili Ora il trattamento non 竪 pi湛 questo perch辿 gli azoli sono micetostatici e non micetocidi C'竪 un vantaggio di soppravvivenza nel trattarle SEMPRE - indipendentemente dalla stabilit emodinamica - con farmaci micetocidi (echinocandine o amphotericine limidiche o liposomiali) per 20 giorni almeno
Conclusioni I problemi infettivologici dell'UCIC sono relativamente limitati e ripetivi. Con un "setting" aggiornato ogni 4-5 anni, il cardiologo pu嘆 essere autosufficiente Linfettivologo come consulente 竪 un PLUS per le sedi che affrontano i casi pi湛 complessi con impianti di VAD, ECMO e contropulsatori E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sar un sistema esperto di interpretazione La Medicina 竪 sempre in divenire e c'竪 bisogno della vostra intelligenza!
GRAZIE PER LATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? 際際滷 scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Sanford antibiotic guidelines 2013 John Hopkins antibiotic guidelines 2013 WHO Guidelines on hand hygiene in Health Care

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  • 5. Quali sono i patogeni? Quelli CVC correlati: MSSA, CA-MRSA, MRSA, Stafilococchi coagulasi negativi fra cui MRSE, Candida albicans o parapsilosis Quelli della polmonite nosocomiale: sono quelli della polmonite di comunit + quelli dell'UCIC Streptococcus pneumoniae ed anaerobi, Gram negativi senza profilo di resistenza (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa), Gram negativi MDR (pi湛 comuni nel tracheostomizzato)
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  • 8. Polmonite su stasi prolungata Talora bisogna fare una TAC senza contrasto per avere una diagnosi di certezza basata sull'evidenza del broncogramma aereo La terapia empirica si basa sui criteri di prima o dopo 48 ore dal ricovero e dunque sugli stessi farmaci della polmonite ab ingestis In alternativa ad ampicillina/sulbactam e piperacillina/tazobactam pu嘆 essere usato il cefotaxime 6 g/die o il ceftriaxone 2 g/die (non c'竪 da coprire gli anaerobi dell'ab ingestis) Se allergici alla penicilina o cefalosporine, di solito si riesce a sostituirlo col meropenem
  • 9. Allergia a penicillina e cefalosporine Meropenem va bene Ma se si vuole procedere con cautela, si fa una desensibilizzazione rapida diluendo il g di Meropenem di 100.000 volte in 7 flaconi di Fisiologica da 100 ml con diluizioni crescenti di 10 ml su 100 ml e poi facendo una somministrazione ogni 遜 ora partendo dalla massima diluizione
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  • 12. Terapie delle Candidemie Fino a qualche anno fa si basava sul trattamento con Fluconazolo a 10-12 mg/Kg come carico e poi 6mg/Kg ev nei pazienti emodinamicamente stabili Ora il trattamento non 竪 pi湛 questo perch辿 gli azoli sono micetostatici e non micetocidi C'竪 un vantaggio di soppravvivenza nel trattarle SEMPRE - indipendentemente dalla stabilit emodinamica - con farmaci micetocidi (echinocandine o amphotericine limidiche o liposomiali) per 20 giorni almeno
  • 13. Conclusioni I problemi infettivologici dell'UCIC sono relativamente limitati e ripetivi. Con un "setting" aggiornato ogni 4-5 anni, il cardiologo pu嘆 essere autosufficiente Linfettivologo come consulente 竪 un PLUS per le sedi che affrontano i casi pi湛 complessi con impianti di VAD, ECMO e contropulsatori E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sar un sistema esperto di interpretazione La Medicina 竪 sempre in divenire e c'竪 bisogno della vostra intelligenza!
  • 14. GRAZIE PER LATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? 際際滷 scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Sanford antibiotic guidelines 2013 John Hopkins antibiotic guidelines 2013 WHO Guidelines on hand hygiene in Health Care