La terapia chirurgica del Ca prostatico organo-confinato
- 1. LA TERAPIA CHIRURGICA DEL PCA ORGANO-CONFINATO G. Comeri
- 2. Annual Percentage of Change 1975-87 +0.9% 1987-91 +3.0% 1994-01 -4.1% 4-year lag time American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2005
- 3. INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA La selezione del tumore 竪 cruciale per porre indicazione al risparmio dei nervi erigentes (bundles) che pu嘆 essere bilaterale, monolaterale o non proponibile Diversi algoritmi sono stati proposti per individuare le forme che, a livello di singolo lobo prostatico, siano con alta probabilit ancora confinate entro la capsula,con accuratezza predittiva fra il 70 e l84%. (Grefen et Al, J.Urol,2001;Ohori et al., J Urol 2004)
- 4. I NOMOGRAMMI Sono modelli matematici flessibili con una capacit nel predire lestensione del tumore molto superiore alla stratificazione schematica in classi di rischio Il loro uso 竪 molto raccomandato per una indicazione riproducibile alla Prostatectomia nerve sparing
- 5. Nomogramma di Partin 1 Partin et al., Urology 58/6, 2001
- 6. Nomogramma di Partin 2 Partin et al., Urology 58/6, 2001
- 7. COUNSELING DEL PAZIENTE Risulta facilitato allorch竪, sulla base di tali nomogrammi, si possa rassicurare il pazientre in fase pre-operatoria circa le migliori prospettive derivanti dal risparmio di uno o di entrambi i bundles (NERVE SPARING) in ordine al recupero dellerezione e della continenza urinaria.
- 8. Indicazioni alla PR Soggetti sotto i 70-72 anni Aspettativa di vita > 10 anni PSA<20ng/ml Stadio clinico <= T3a Gleason score bioptico>=5
- 9. VIE DI ACCESSO PER LA PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA TRANS-PERINEALE TRANS-COCCIGEA LAPAROSCOPICA transperitoneale pelvica
- 10. PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA A CIELO APERTO E la tecnica operatoria pi湛 comunemente usata Rifiniture alla tecnica ne hanno fatto una procedura minimamente invasiva tanto quanto la via laparoscopica stando ai risultati di uno studio recente basato su alcuni indicatori di invasivit ( PCR, IL-6, IL-10, SAA) (Fornara e Zacharias, Akt. Urol. 2004)
- 11. LE CHIAVI DEL SUCCESSO Vederci! Meticolosit nella manipolazione dei bundles sia a livello dellapice prostatico sia a livello delle vescicole seminali Evitare al massimo lutilizzo dellelettrobisturi specie in prossimit dei nervi Accuratezza massima nellanastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
- 12. LE CHIAVI DEL SUCCESSO Vederci! Meticolosit nella manipolazione dei bundles sia a livello dellapice prostatico sia a livello delle vescicole seminali Evitare al massimo lutilizzo dellelettrobisturi specie in prossimit dei nervi Accuratezza massima nellanastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
- 13. LE CHIAVI DEL SUCCESSO Vederci! Meticolosit nella manipolazione dei bundles sia a livello dellapice prostatico sia a livello delle vescicole seminali Evitare al massimo lutilizzo dellelettrobisturi anche se bipolare in prossimit dei nervi Accuratezza massima nellanastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
- 15. LE CHIAVI DEL SUCCESSO Vederci! Meticolosit nella manipolazione dei bundles sia a livello dellapice prostatico sia a livello delle vescicole seminali Evitare al massimo lutilizzo dellelettrobisturi specie in prossimit dei nervi Accuratezza massima nellanastomosi uretrovescicale con ricostruzione dello sfintere
- 17. TECNICA NON NERVE 皆永粥檎鴛鰻赫
- 20. SOPRAVVIVENZA E PARAMETRI POSTOPERATORI di 1755 RRP: ANALISI MULTIVARIATA Wald Coe p -------------------------------------------------------- Gleason 66.215 0,0001 Estens. Extrac. 32.756 0,0001 Vol. Ca 14.002 0,0001 SVI 13.354 0,0001 LN 8.985 0,003 Margini 0.347 0.556 PSA 1.068 0.301 Eta 1.563 0.211 Grefen et Al., Eur.Urol.,2005
- 21. SOPRAVVIVENZA CA SPECIFICA IN BASE AL GLEASON SCORE 1755 paz. Univ. Amburgo,2003
- 22. nsRP vs non-nsRP: SOPRAVVIVENZA SENZA RECIDIVE PER STADI PATOLOGICI (Graefen et Al., Eur. Urol. 2005)
- 23. SOPRRAVVIVENZA CA SPECIFICA IN BASE AL VOLUME TUMORALE (Noldus et Al., Eur.Urol. 2003)
- 24. Sopravvivenza Ca specifica in funzione dei margini chirurgici (Noldus et Al., Eur urol. 2003)
- 25. Pazienti T1c con RRP per PSA alla diagnosi ( PSA Follow-up Study) (Catalona, 2005) 1.0 Probabilit No Progressione PSA .9 2.6-4.0 .8 4.1-6.0 .7 6.1-9.9 .6 > 10 .5 .4 .3 .2 Il volume tumorale non 竪 il fattore pi湛 .1 importante per il risultato 0.0 0 20 40 60 80 100 120 Mesi
- 26. COMPLICANZE DELLA RRP (Catalona et Al., J Urol. Dic. 2004) Mortalit 0% Disfunzione erettile 24-57% Incontinenza urinaria 7% Sanguinamento con trasfusione 29,1% Stenosclerosi anastomosi 4% Tromboembolia 2% Lesioni rettali 0.6% Lesioni ureterali 0.6%
- 27. STENOSCLEROSI DELLANASTOMOSI (2,5 5%)
- 28. PROSTATECTOMIA LAPAROSCOPICA Laparoscopia convenzionale intra- o extraperitoneale: risultati sovrapponibili a quelli della chiurgia aperta, complicanze sovrapponibili ad eccezione del sanguinamento che 竪 inferiore; in genere sono maggiori i tempi di anestesia Laparoscopia robotizzata (dVP) realizzata in pochissimi Centri per i costi molto elevati: i primi risultati sono eccellenti ( Menon et Al.,Urol Clin North Am. 2004)
- 29. LINFADENECTOMIA PELVICA ESSENZIALE PER LA STADIAZIONE IMPORTANTE PER LA SOPRAVVIVENZA
- 30. ESTENSIONE ANATOMICA DELLA LINFADENECTOMIA PELVICA MINIMA = interessa solo la fossa otturatoria STANDARD = Fossa otturatoria + ln iliaci esterni ESTESA = fossa otturatoria + ln iliaci esterni + ln iliaci interni + ln iliaci comuni fino allincrocio ureterale
- 32. LINFADENECTOMIA ESTESA: QUANDO? Indicazione sussiste in tutti i casi con: PSA > 10ng/ml Stadio > cT1c Gleason score >=6 >2 cores bioptici positivi Gleason grado 4 o 5 anche in 1 solo prelievo 属 Nei casi a pi湛 basso rischio lindicazione va discussa caso per caso soprattutto se si opta per soluzioni non chirurgiche.
- 33. NUMERO DI LINFONODI E ACCURATEZZA STADIAZIONE Studio Interv. limitato Interv. esteso n属 linf. pN+ n属 linf. pN+ Stone et Al, 2000 9 7% 18 23% Heidenreich et. Al, 11 12% 28 26% Bader et Al. ,2003 NA NA 24% Allaf et Al.,2004 8,9 1,1% 11,6 3,2%
- 34. LINFADENECTOMIA PELVICA ESTESA IN CA <cT2a: RISULTATI (Heidenreich e Ohlmann,EurUrol 2005) Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10 Pazienti 19 (6%) 263 (82%) 39 (12%) PSA<10ng/ml 13(4%) 111(35%) 7 (2%) pN+ 0 11 (10%) 4 (57%) PSA 10-20 3 (1%) 82 (26%) 10 (3%) pN+ 0 24 (29%) 8 (80%) PSA>20 ng/ml 3 (1%) 70 (22%) 22 (7%) pN+ 0 27 (39%) 12 (55%)
- 35. LINFADENECTOMIA ESTESA BENEFICI TERAPEUTICI Studio pLA EpLA Heidenreich e Ohlmann, Eur Urol 2005 23% 8% ( 100 +100 paz. con FU 3 anni) ripresa biochimica di mal. Allaf et Al.,J. Urol 2004 10% 49% ( paz <15% N+ FU 5 anni) PSA progression-free survival
- 36. LINFADENECTOMIA ESTESA LAPAROSCOPICA Deve avere la stessa estensione di quella a cielo aperto C竪 solo uno studio in letteratura nel ca vescicale (Finelli et Al.,J.Urol, 2004) Il n属di linfonodi 竪 molto inferiore a quello campionabile a cielo aperto (13,5 vs 28) (Wolf, J Endourol. 2001) I risultati in termini prognostici sono inferiori rispetto alla EpLA aperta
- 37. LINFONODO SENTINELLA E IMMUNOSCINTIGRAFIA Identificazione di linfonodo(i) sentinella dopo la somministrazione dellisotopo 99m-tcn per iniezione nella prostata, utilizzando un gamma probe a cielo aperto per lindividuazione. (Wawroscheket Al,EurUrol 2003 Alta accuratezza diagnostica ( Takashima et Al,2004) Si attendono conferme circa lattendibilit e la riproducibilit della metodica Immunoscintigrafia con 111-Indium-Capromad potrebbe rappresentare altra opzione diagnostica pre-operatoria non invasiva in paz.con Ca ad alto rischio (PPV = 75%) (Polasczik et AL, Cancer,1999)