1. BORANG PERMOHONAN KELUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)
1. ButirDiri Pegawai
(i) Nama Pegawai : (ii) Jawatan :
(iii) No. KadPengenalan: (iv) No. Pasport Antarabangsa :
(vi) Alamat Jabatandan No. Telefon: (vii) Alamat Rumah dan No.Telefon:
2. ButirLawatan
(i) Negara dilawati : (ii) Tujuan lawatan :
(iii)
Jika negara Komunis /Taiwan,nyatakan rujukansurat kelulusan Kementerian
KeselamatanDalamNegeri/KementerianLuar Negeri sekiranya telahdiperolehi :
(iv) Tarikhlawatandaripada : (tarikhbertolakdari Malaysia) hingga (tarikhtiba di Malaysia )
(v) Jumlah hari lawatan : hari
3. Permohonan Pegawai
Saya mengakubahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untukke luar negara.
______________________ ____________________________________ ___________________________
Tarikh Nama Penuh Tandatangan
4. Keputusan KetuaJabatan
Permohonanke luar negara diluluskan / tidak diluluskan.
_____________________ ____________________________________ ___________________________
Tarikh Nama Penuh Tandatangandan Cop Jabatan
5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jikapegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans
kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan.Maklumat berkaitanpermohonankemudahanperlindunganinsurans adalah
seperti berikut :
(a) ButirDiri Waris (iv) Alamat Rumahdan No. Telefon :
(i) Nama Waris :
(ii) No. KadPengenalan:
(iii) Hubungan dengan pegawai :
(b) Silakemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepadaalamat di bawah :
Lampiran A