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Le infezioni difficili in terapia intensiva

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Dino Sgarabotto
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LE INFEZIONI DIFFICILI IN TERAPIA INTENSIVA Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Infezioni difficili tradizionali • Polmonite associata a ventilazione assistita o VAP • Peritoniti chirurgiche • Sepsi • Meningiti batteriche
Infezioni difficili nuove • Emergenza di batteri MDR, Cocchi Gram positivi ma soprattutto Bastoncelli Gram negativi • Infezioni gravi nel paziente immunocompromesso (HIV, Trapiantato, oncologico) • Infezioni gravi, ma rare (virali, parassitarie)
VAP • La percentuale di VAP in una terapia intensiva indica la qualità del lavoro che si svolge • Negli USA le VAP sono in riduzione ma non da noi • Negli USA sono aumentate le bronchiti batteriche associate a ventilazione assistita • Un paziente ventilato può essere colonizzato nell’aspirato bronchiale, può avere abbondanti secrezioni con colture positive, può avere una VAP se ha un addensamento oppure la VAP non c’è se l’addensamento è una contusione polmonare oppure una stasi polmonare….
VAP e TAC • L’accesso ad una TAC polmonare senza contrasto rispetto all’Rx torace a letto modifica radicalmente la capacità diagnostica (qualche volta il mezzo di contrasto serve: embolia e contusione polmonare) • Il BAL microbiologico mirato cioè concordato con la microbiologia è superiore ai semplici e ripetuti tracheo-broncoaspirati (ma è più invasivo e non sempre può essere fatto)
VAP e toilette broncoscopiche • Se ci sono molto secrezioni ed il paziente non è discoagulopatico, possono essere utili nei primi giorni per dare tempo alla terapia antibiotica di agire • Ma la terapia antibiotica deve essere mirata • Sono più frequenti le VAP da bastoncelli Gram negativi, ma l’MRSA non è assente; fondamentale conoscere l’epidemiologia locale • La microbiologia non è certa perché spesso i campioni microbiologici sono ottenuti dopo l’inizio della terapia antibiotica. Dunque non è facile fare sempre una terapia mirata
La peritonite chirurgica • Dopo la seconda laparotomia le cose si fanno serie • Sono fondamentali le linee guida al trattamento antibiotico più che gli isolati che si ottengono dai drenaggi (Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. CID 2010; 50: 133-164) • Più i tempi si allungano e più diventa necessario coprire anche Enterococchi e Candide che nelle fasi iniziali di solito non sono così importanti
Peritonite sperimentale
Risultati peritonite sperimentale Gruppo terapeutico Numero ratti Mortalità (%) Ascessi Controlli 60 22/60 (37%) 38/38 (100%) Gentamicina 57 2/57 (4%) 54/55 (98%) Clindamicina 60 21/60 (35%) 2/39 (5%) Gentamicina/ clindamicina 58 5/58 (9%) 3/53 (6%) Weinstein 1975
Risultati peritonite sperimentale (nei ratti) • Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in corso di peritonite • Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium sono gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinali • Enterococco faecalis non ha un ruolo ben definito, ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione con batteri anaerobi • Nessuna informazione sulla Candida come del resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni Weinstein 1975
Sepsi • Va chiarita l’eziologia della sepsi ed il suo punto di partenza • Le emocolture chiariscono dopo 3 giorni l’eziologia ma ciò è insufficiente in terapia intensiva • La terapia empirica basata sull’esperienza e sul ragionamento sono fondamentali nella scelta corretta della terapia antibiotica
Sepsi e CVC • Se il CVC era stato messo in emergenza in sede inguinale potrebbe essere la causa della sepsi • Se il paziente è molto discoagulopatico ed il CVC è molto probabilmente infetto, il semplice rimandrinamento è accettabile perché riduce la carica batterica (in ogni caso il posizionamento in altra sede di un CVC su paziente settico non significa che il CVC non è già infetto il giorno dopo)
Meningiti batteriche • Va chiarito rapidamente se c’è un focolaio di partenza ORL per fare una bonifica precoce e non una volta risolta la meningite come si faceva una volta • La terapia è inizialmente empirica; nella forma presumibilmente meningococcica e pneumocicca è ben documentato anche per l’adulto che è benefico l’uso degli steroidi ad alte dosi per pochi giorni in contemporanea agli antibiotici (come antiTNF e non come anti edema cerebrale: per questo le dosi sono più alte e l’assenza di edema cerebrale alla TAC non è un criterio per non farlo)
Scelta antibiotica • La copertura dello Pneumococco può essere problematica se è Penicillino-resistente e nella meningite lo è se ha una MIC > 0,5 • Se non c’è una MIC a disposizione va considerato penicillino-resistente e va associata la VANCO che può essere a 3-4 g/die a seconda del peso del paziente • Gli pneumococchi penicillino-resistenti hanno una diffusione a macchia di leopardo con una media del 5% in Italia • Il cloramfenicolo non si usa più nella gran parte dei casi perché la letteratura né le linee guida lo supportano
Meningite purulenta a colture negative • Grosso problema • Possibile se è stato pretrattato con antibiotici prima della Puntura Lombare soprattutto nel meningococco • Allora non ci devono essere focolai ORL (TAC rocche e seni paranasali negativi) • In questi casi la PL va fatta ogni 48 ore per capire se risponde o meno alla terapia
Casi particolari di Meningite • Le meningiti purulente sono a liquor torbido con pleiocitosi neutrofila • Se nonostante la terapia empirica corretta la PL peggiora, bisogna ricordare le meningiti da «free living ameba» (Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia spp) • Se la meningite è a liquor limpido ma c’è una pleiocitosi neutrofila potrebbe essere una encefalite da WNV e non solo una forma iniziale di meningite purulenta
Infezioni difficile NUOVE • Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i Bastoncelli Gram Negativi resistenti • Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito è limitato all’Enterococcus faecium o agli Stafilococchi coagulasi negativi Oxa resistenti e intermedi a Vanco e Teico (Mic 2 e 4) per cui la Vanco/teico è batteriostatica
Enterococcus faecium • Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per fortuna poco diffuso da noi. • Si usa Linezolid, Tigeciclina, Daptomicina o associazioni di Ampicillina/Daptomicina/Genta nelle endocarditi
Stafilococchi coagulasi negativi • Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono intermedi a Vanco e Teico per cui questi farmaci sono poco efficaci nella sepsi • Daptomicina o Linezolid, ma la Dapto è battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e non a 6 mg/Kg/die • Nelle sepsi c’è un «warning» a non usare la Tigeciclina che è batteriostatica
Bastoncelli Gram negativi MDR • Questo è il vero problema! • La microbiologia deve essere allenata ad individuarli rapidamente prima che si crei un cluster infettivo in un reparto • KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter MDR, Stenotrophomonas maltophilia • La colistina è il cardine del trattamento dei primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo anno
Posologia della colistina • Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI • Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni • Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì • In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio • Di solito per 10-14 giorni
Pseudomonas aeruginosa PR • Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica • Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina
Altri patogeni difficili • Acineto è meno patogeno della KPC cioè provoca meno sepsi ma se necessario si cura allo stesso modo della KPC • La decontaminazione intestinale con Genta e Colimicina orali non dovrebbe essere fare nei pazienti solo contaminati a meno che non debbano fare una chemio aplastizzante o una resezione del colon • Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a Bactrim si può trattare con Tygeciclina e Levofloxacina (e talora ceftazidime)
Il paziente immunocompromesso • Se ha una complicanza reversibile, adesso arriva in rianimazione • Oltre ai batteri bisogna tenere presenti i funghi (almeno cripto e aspergillus), Pneumocystis carinii, Micobatteri atipici e Virus come CMV • I virus possono anche essere tutti quelli stagionali con un andamento clinico più aggressivo e più lungo.
L’esperienza è fondamentale • Gli immunodepressi sono più fragili per definizione • In linea di massima bisognerebbe farsi aiutare precocemente e sarebbe fondamentale avere una rete veneta su cui fare affidamento con presenza in loco quando necessario • Il minimo è coinvolgere subito un infettivologo almeno telefonicamente
Il calendario delle infezioni •
Correlazioni fra sintomi e carica batterica nel trapiantato e nel soggetto normale
Paziente HIV e oncologico • Nell’HIV è importante sapere la conta dei CD4 per stabilire quanto immunodepresso è… • Nell’oncologico è importante sapere l’entità e la durata della neutropenia • Controllare che non ci sia un’infezione di un CVC o di Port • Utile fare TAC torace senza contrasto non appena il paziente è mobilizzabile (risultati talora più rapidi della Micro!)
Infezioni rare • Parassitarie: non bisogna mai dimenticare la malaria soprattutto in rianimazione • Virali: encefalite da WNV, dengue emorragica • Il viaggiatore internazionale ed il paziente immigrato possono mettere a dura prova anche un esperto per la gamma di patologie inusuali che bisogna tenere presenti. Un buon programma può essere molto utile come «Gideon» ma non funziona nel caso in cui il paziente abbia 2° più infezioni in contemporanea come nel paziente immunodepresso
Conclusioni • Le infezioni difficili in terapia intensiva sono tante • Anche le infezioni sono frequenti in terapia intensiva o come quadro principale o come complicanza • Tuttavia la terapia intensiva è una delle specialità in più forte sviluppo in tutti gli ospedali per acuti e spesso è il cardine dell’ospedale più di altri reparti
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? ºÝºÝߣ scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Bibliografia: 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013 2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: Expert Consult Premium 7th Edition 2009

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  • 7. La peritonite chirurgica • Dopo la seconda laparotomia le cose si fanno serie • Sono fondamentali le linee guida al trattamento antibiotico più che gli isolati che si ottengono dai drenaggi (Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. CID 2010; 50: 133-164) • Più i tempi si allungano e più diventa necessario coprire anche Enterococchi e Candide che nelle fasi iniziali di solito non sono così importanti
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  • 10. Risultati peritonite sperimentale (nei ratti) • Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in corso di peritonite • Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium sono gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinali • Enterococco faecalis non ha un ruolo ben definito, ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione con batteri anaerobi • Nessuna informazione sulla Candida come del resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni Weinstein 1975
  • 11. Sepsi • Va chiarita l’eziologia della sepsi ed il suo punto di partenza • Le emocolture chiariscono dopo 3 giorni l’eziologia ma ciò è insufficiente in terapia intensiva • La terapia empirica basata sull’esperienza e sul ragionamento sono fondamentali nella scelta corretta della terapia antibiotica
  • 12. Sepsi e CVC • Se il CVC era stato messo in emergenza in sede inguinale potrebbe essere la causa della sepsi • Se il paziente è molto discoagulopatico ed il CVC è molto probabilmente infetto, il semplice rimandrinamento è accettabile perché riduce la carica batterica (in ogni caso il posizionamento in altra sede di un CVC su paziente settico non significa che il CVC non è già infetto il giorno dopo)
  • 13. Meningiti batteriche • Va chiarito rapidamente se c’è un focolaio di partenza ORL per fare una bonifica precoce e non una volta risolta la meningite come si faceva una volta • La terapia è inizialmente empirica; nella forma presumibilmente meningococcica e pneumocicca è ben documentato anche per l’adulto che è benefico l’uso degli steroidi ad alte dosi per pochi giorni in contemporanea agli antibiotici (come antiTNF e non come anti edema cerebrale: per questo le dosi sono più alte e l’assenza di edema cerebrale alla TAC non è un criterio per non farlo)
  • 14. Scelta antibiotica • La copertura dello Pneumococco può essere problematica se è Penicillino-resistente e nella meningite lo è se ha una MIC > 0,5 • Se non c’è una MIC a disposizione va considerato penicillino-resistente e va associata la VANCO che può essere a 3-4 g/die a seconda del peso del paziente • Gli pneumococchi penicillino-resistenti hanno una diffusione a macchia di leopardo con una media del 5% in Italia • Il cloramfenicolo non si usa più nella gran parte dei casi perché la letteratura né le linee guida lo supportano
  • 15. Meningite purulenta a colture negative • Grosso problema • Possibile se è stato pretrattato con antibiotici prima della Puntura Lombare soprattutto nel meningococco • Allora non ci devono essere focolai ORL (TAC rocche e seni paranasali negativi) • In questi casi la PL va fatta ogni 48 ore per capire se risponde o meno alla terapia
  • 16. Casi particolari di Meningite • Le meningiti purulente sono a liquor torbido con pleiocitosi neutrofila • Se nonostante la terapia empirica corretta la PL peggiora, bisogna ricordare le meningiti da «free living ameba» (Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia spp) • Se la meningite è a liquor limpido ma c’è una pleiocitosi neutrofila potrebbe essere una encefalite da WNV e non solo una forma iniziale di meningite purulenta
  • 17. Infezioni difficile NUOVE • Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i Bastoncelli Gram Negativi resistenti • Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito è limitato all’Enterococcus faecium o agli Stafilococchi coagulasi negativi Oxa resistenti e intermedi a Vanco e Teico (Mic 2 e 4) per cui la Vanco/teico è batteriostatica
  • 18. Enterococcus faecium • Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per fortuna poco diffuso da noi. • Si usa Linezolid, Tigeciclina, Daptomicina o associazioni di Ampicillina/Daptomicina/Genta nelle endocarditi
  • 19. Stafilococchi coagulasi negativi • Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono intermedi a Vanco e Teico per cui questi farmaci sono poco efficaci nella sepsi • Daptomicina o Linezolid, ma la Dapto è battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e non a 6 mg/Kg/die • Nelle sepsi c’è un «warning» a non usare la Tigeciclina che è batteriostatica
  • 20. Bastoncelli Gram negativi MDR • Questo è il vero problema! • La microbiologia deve essere allenata ad individuarli rapidamente prima che si crei un cluster infettivo in un reparto • KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter MDR, Stenotrophomonas maltophilia • La colistina è il cardine del trattamento dei primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo anno
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  • 22. Pseudomonas aeruginosa PR • Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica • Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina
  • 23. Altri patogeni difficili • Acineto è meno patogeno della KPC cioè provoca meno sepsi ma se necessario si cura allo stesso modo della KPC • La decontaminazione intestinale con Genta e Colimicina orali non dovrebbe essere fare nei pazienti solo contaminati a meno che non debbano fare una chemio aplastizzante o una resezione del colon • Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a Bactrim si può trattare con Tygeciclina e Levofloxacina (e talora ceftazidime)
  • 24. Il paziente immunocompromesso • Se ha una complicanza reversibile, adesso arriva in rianimazione • Oltre ai batteri bisogna tenere presenti i funghi (almeno cripto e aspergillus), Pneumocystis carinii, Micobatteri atipici e Virus come CMV • I virus possono anche essere tutti quelli stagionali con un andamento clinico più aggressivo e più lungo.
  • 25. L’esperienza è fondamentale • Gli immunodepressi sono più fragili per definizione • In linea di massima bisognerebbe farsi aiutare precocemente e sarebbe fondamentale avere una rete veneta su cui fare affidamento con presenza in loco quando necessario • Il minimo è coinvolgere subito un infettivologo almeno telefonicamente
  • 26. Il calendario delle infezioni •
  • 27. Correlazioni fra sintomi e carica batterica nel trapiantato e nel soggetto normale
  • 28. Paziente HIV e oncologico • Nell’HIV è importante sapere la conta dei CD4 per stabilire quanto immunodepresso è… • Nell’oncologico è importante sapere l’entità e la durata della neutropenia • Controllare che non ci sia un’infezione di un CVC o di Port • Utile fare TAC torace senza contrasto non appena il paziente è mobilizzabile (risultati talora più rapidi della Micro!)
  • 29. Infezioni rare • Parassitarie: non bisogna mai dimenticare la malaria soprattutto in rianimazione • Virali: encefalite da WNV, dengue emorragica • Il viaggiatore internazionale ed il paziente immigrato possono mettere a dura prova anche un esperto per la gamma di patologie inusuali che bisogna tenere presenti. Un buon programma può essere molto utile come «Gideon» ma non funziona nel caso in cui il paziente abbia 2° più infezioni in contemporanea come nel paziente immunodepresso
  • 30. Conclusioni • Le infezioni difficili in terapia intensiva sono tante • Anche le infezioni sono frequenti in terapia intensiva o come quadro principale o come complicanza • Tuttavia la terapia intensiva è una delle specialità in più forte sviluppo in tutti gli ospedali per acuti e spesso è il cardine dell’ospedale più di altri reparti
  • 31. GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA! E ORA DOMANDE? ºÝºÝߣ scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Bibliografia: 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013 2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases: Expert Consult Premium 7th Edition 2009