LE LINEE GUIDA ESC/ERS 2009. MESSAGGI PRINCIPALI E LIMITI
- 1. Corso di Aggiornamento sullIpertensione Polmonare IRCCS Policlinico S.Matteo, 22-23 Maggio, Pavia LE LINEE GUIDA ESC/ERS 2009. MESSAGGI PRINCIPALI E LIMITI Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
- 3. Definizione di Ipertensione Polmonare.
- 4. Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo?
- 5. Dobbiamo evitare di prendere decisioni cliniche sulla base di dati di IP da sforzo. Perch辿 non abbiamo ancora definizioni chiare di cosa 竪 lIP da sforzo. Dobbiamo (gi adesso) fare ricerca, per poter (in futuro) utilizzare lIP da sforzo per prendere decisioni cliniche. Linteresse allIP da sforzo nasce da una necessit clinica: la diagnosi precoce.
- 10. La classificazione 竪 utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione).
- 11. Pneumologo/radiologo Pneumologo/radiologo medico nucleare cardiologo
- 12. La classificazione 竪 utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione 竪 utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica).
- 14. La classificazione 竪 utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione 竪 utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione 竪 utile per capire la patogenesi dellIP
- 16. Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1 Normale IAP lesioni plessiformi proliferazione fibrosi intimale ipertrofia avventiziale della media
- 17. UNICO LIMITE DELLA CLASSIFICAZIONE DELLIP: La classificazione 竪 sempre una SEMPLIFICAZIONE della realt. Esistono ad es. casi di IP in cui leziologia 竪 multifattoriale (non incasellabili): Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4). Pz con pneumopatie che non spiegano lentit dellipertensione polmonare (?) (classe 3 ed 1). Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 ed 1).
- 18. Diagnosi differenziale dellipertensione polmonare DD Specific Diagnosis Further Measures, if necessary Familial Form Detailed Family History Stress Echo and cardiac catheterization of First Degree Relatives Autoimmune Disease Antinuclear Antibodies Platelet Antibodies Extractable Nuclear Antigens Barium Swallow Test/Microangioscopy/Schirmers Test Thyroid Function and Thyroid Antibodies Skin Biopsy Urine Analysis Chronic Viral Infection HIV Test Liver Biopsy Cytomegalus virus (CMV) Hepatitis B + C Left-to-Right Shunt Doppler Echocardiography Transoesophageal Echocardiography Angiography Liver Disease Blood Chemistry Liver Biopsy Epigastric Sonotopography Oesophageal Gastroscopy Pulmonary Disease Pulmonary Function Test BAL
- 19. Gestire il percorso diagnostico dellIP: Una figura medica che coordini liter diagnostico che sia in grado di operare una sintesi di tutti gli esami effettuati e quindi si faccia carico delle decisioni cliniche.
- 20. Gestire il percorso diagnostico dellIP: Coordinamento cardiologico, in quanto: il cardiologo svolge un ruolo importante sia in fase diagnostica iniziale che nel follow-up del pz con IP (scelta e valutazione di efficacia dei farmaci, stratificazione prognostica). Non solo: coordinamento dedicato!
- 21. Gestire il percorso diagnostico dellIP: Un cardiologo dedicato perch辿 obiettivi, tempi e modalit di esecuzione degli esami cardiologici (eco e cath dx) sono specifici della malattia IP
- 22. Epidemiologia dellIpertensione Arteriosa Polmonare. (In Francia ed in Inghilterra)
- 23. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE: Results from a National Registry All consecutive adult ( 18 yr) October 2002- October 2003 N. pts 674 pts Mean age 50+/-15 yr (range 18-85 yr) Incidence 2.4 case/million/year Prevalence 15 cases/million Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030
- 24. AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION: Scottish Morbidity Record (1986-2001) Annual incidence 7.1 cases per million/year Prevalence 52 cases per million The scottish pulmonary vascular unit SPVU- (1997-2005) Annual incidence 7.6 cases per million/year Prevalence 26 cases per million Peacock AJ et al. Eur Respir J 2007;30:104-109
- 25. Epidemiologia dellIpertensione Arteriosa Polmonare. (ed in Italia?)
- 26. Progetto Virgilio Accordo tra Regione Lombardia e Pfizer. Attivo dal 2005, rinnovato al 2012: include un finanziamento per lo sviluppo di una rete regionale gestita dal Policlinico S.Matteo
- 27. Obiettivi: 1- cooptare nel gruppo tutti i centri che si interessano di IP in Regione Lombardia (la rete); 2- elaborare un documento condiviso (applicazioni di LG internazionali a realt regionale lombarda); 3- costruire un registro di patologia (semplice ma accurato) per ottenere informazioni di prevalenza/incidenza.
- 28. Epidemiologia dellIpertensione Arteriosa Polmonare. Conoscere incidenza e prevalenza della malattia in una determinata regione (Italia, Lombardia), avere unidea di come vengono trattati e come vengono seguiti e qual 竪 il consumo di risorse relativi a questi pazienti 竪 punto di partenza per campagne educazionali mirate, per una programmazione sanitaria specifica, .. . cio竪 per migliorare lapproccio diagnostico/terapeutico dellinsieme dei pazienti affetti da quella malattia.
- 30. PROGNOSI DELLIAP An American Registry supported by the National Institute of Health (NIH) (1981-1985) SOPRAVVIVENZA MEDIA: 2.8 ANNI DAL MOMENTO DELLA DIAGNOSI a 1 anno sopravvivenza del 68% a 3 anni sopravvivenza del 48% a 5 anni sopravvivenza del 34% DAlonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349
- 31. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE: Results from a National Registry Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030 MEDIAN SURVIVAL : 2.8 YR AFTER DIAGNOSIS One year survival: 88% in the incident cohort
- 32. Prognosi dellIAP nel 2010 survival: 1 yr: 82.9; 2yrs: 67.1; 3 yrs: 58.2%
- 33. Come valutare la prognosi del pz con IAP? In realt la ricerca sulla prognosi dellIAP 竪 progredita poco negli ultimi anni. Nonostante molti indicatori prognostici sono stati segnalati in letteratura, non sappiamo in realt come definire bene la prognosi e come usare gli indicatori prognostici per decidere la terapia (e quindi per fare il f-up del paziente).
- 36. Prognosi: come fanno i centri esperti? NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733 P(t) = H(t)A H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2 A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z) (x=PAPm, y=RAP, z=CI) Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess right ventricular function
- 38. 59 IPAH pts; median f-up 52 months
- 39. 3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI- d
- 40. Clinical and Prognostic Relevance of the Echocardiographic Evaluation of Right Ventricular Geometry in Patients with Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. S.Ghio et al. American Journal of Cardiology 2011, 197: 628 In 72 IPAH pts RV dilatation is a negative prognostic factor. RV hypertrophy might be protective (dilation not negative in more hypertrophic pts).
- 41. Prognosi dellIpertensione Arteriosa Polmonare. Se la prognosi 竪 severa, 竪 necessario: 1) iniziare la terapia il pi湛 precocemente possibile (dopo aver fatto la diagnosi corretta) ed anche 2) essere aggressivi nel follow-up.
- 42. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW Relative risk reduction = 47% p=0.0114
- 43. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
- 44. Come 竪 possibile una diagnosi precoce di IP? 1: screening dei pazienti a rischio connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP in variante CREST fino al 30%) patologie polmonari (BPCO, enfisema, bronchiectasie, fibrosi polmonare ) pregressa embolia polmonare infezione HIV ipertensione portale familiari di pz con IAPI alterazioni ematologiche
- 45. Come 竪 possibile una diagnosi precoce di IP? 1: screening dei pazienti a rischio Qual竪 la metodica di screening da usare? La metodica ideale: Biomarker? Semplice Poco costosa Facilmente applicabile Alta sensibilit Alta specificit
- 46. N-t proBNP measured in 17 HIV/PH pts and in 77 HIV pts. Median (IQR values) 1412 (574-2236) in PH+ pts and 29 (7-48) in PH- pts. Normal N-t proBNP values were observed in 3 PH+ pts, all having normal right ventricles at echo examination. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.
- 47. 135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20 patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a specificity of 87% to identify PAH. Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.
- 48. Lo screening 竪: ecocardiografie seriate Metodica ideale : Ecocardio : Semplice Semplice Poco costosa Poco costoso Facilmente applicabile Facilmente applicabile Alta sensibilit Sensibilit intermedia Alta specificit Specificit intermedia Ne consegue necessit di ecografisti dedicati!
- 49. Lo screening non 竪 sempre ecocardiografie seriate Screening in malattie Screening in malattie reumatologiche: infettive: 100 esami allanno 2000 esami allanno! La migliore strategia di screening dei pz HIV+ non 竪 ancora ben definita.
- 50. Terapia dellIAP
- 51. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
- 52. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
- 53. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH Check of diagnostic accuracy
- 54. PAVIA multidisciplinary team for PAH patients Cardiologia S Ghio, L Scelsi, C Raineri, L Oltrona Vusconti Reumatologia C Montecucco, R Caporali, L Cavagna Pneumologia M Luisetti, T Oggionni, A Corsico Infettivologia A Di Matteo Radiologia R Dore Medicina Nucleare C Aprile, B Greco Cardiochirurgia AM DArmini, M Morsolini Ematologia, Epatologia, Otorino
- 55. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH Which drug to start with? When should we select an ERA or a PDE5i or prostanoids?
- 56. Pathogenetic therapy in IPAH pts Vascular Smooth muscle cells NO PGI2 ERA Phosphodiesterase type 5 PDE5-i Adapted from Humbert M N Engl J Med 2004; 351: 1425
- 57. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH The biologic rationale to ERA or PDE5i or prostanoids is similar.
- 58. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
- 59. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH The choice of the drug (ERA, PDE5i or epoprostenol) depends on severity of PAH (less advanced: oral drugs, more advanced: parenteral drugs).
- 60. Questa 竪 una semplificazione: la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi sono chiari, si assume che sintomi importanti = prognosi scadente. Ma possiamo fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi?
- 61. ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH When combination therapy? Which combination therapy? When including pts in lung transplant list? When the pts deteriorate
- 62. Anche questa 竪 una semplificazione: si assume che deterioramento clinico = prognosi scadente. Ma possiamo fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi?
- 63. ESC guidelines 2009. Follow-up and therapeutic strategy
- 64. Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH Diagnosis of PAH Vasoreactivity test negative NYHA III or IV Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals 6-MWD >380 m, peak VO2>10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise Treatment goals not met Treatment goals met First-line treatment bosentan Treatment continued Addition of sildenafil Treatment continued Addition of inhaled iloprost Treatment continued Transition from inhaled to Treatment continued intravenous iloprost Highly urgent lung transplantation Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.
- 65. Accredo Database: drug provider in US; data relate to 821 pts who started bosentan as monotherapy Mid-2006 characterized by shift in treatment 169 Deaths, of whom: patterns Escalated to prostacyclin therapy, Accredo began focusing on combination 11% therapy and evaluating therapy escalation Observation of disproportionately high number of patients dying on bosentan monotherapy By mid-2007, this number had reached 89% of all patients dying on bosentan or other oral therapy This retrospective study determined survival rates for patients initiated on bosentan monotherapy and percentage of patients dying on non-escalated therapy for a known cohort Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Associations 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
- 66. Accredo Database: dati raccolti da un provider di farmaci in USA, relativi a 821 pz IP che iniziavano bosentan 821 patients initiated on bosentan monotherapy Kaplan-Meier survival estimate A total of 169 (89%) patients died on oral therapy only Estimated survival at 1 year, 2 years, and 3 years was 82%, 70%, and 64%, respectively Overall survival was only 64%, which is lower than other studies involving PAH therapy initiated with bosentan Only 11% of patients were escalated to prostanoids prior to death Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Associations 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
- 67. La terapia farmacologica dellipertensione polmonare La criticit NON 竪 la scelta del farmaco. Le criticit sono: 1- una diagnosi corretta e precoce (per intervenire precocemente nei pazienti che hanno la malattia); 2- una corretta valutazione prognostica (in basale e nel f-up) per impostare una corretta strategia terapeutica, adattata al rischio del paziente. (con il supporto di un centro di riferimento)
- 68. Il supporto del centro di riferimento - Pavia IN FASE DIAGNOSTICA Completamento percorso Centro riferimento di 3属 diagnostico livello (diagnosi di sottogruppo) Indicazione terapeutica Valutazione clinica iniziale riferimento ed inizio percorso diagnostico locale (diagnosi di gruppo) Ecografisti/ cardiologi: pneumologi reumatologi Screening, sospetto eco di IP infettivologi epatologi
- 69. Il supporto del centro di riferimento - Pavia IN FASE DI FOLLOW-UP Pavia: controlli dilazionati Gestione delle criticit (con cath dx) Ospedale di appartenenza Gestione della stabilit controlli ravvicinati Spoke
- 70. Il supporto del centro di riferimento di Pavia s.ghio@smatteo.pv.it 0382 503460 (amb scompenso/trapianti/IP)
Editor's Notes
- #4: Due cose vanno sottolineate: 1
- #9: Due cose vanno sottolineate: 1
- #11: Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa 竪 la classificazione dellIP, malattia rara e complessa.
- #12: Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa 竪 la classificazione dellIP, malattia rara e complessa.
- #13: Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa 竪 la classificazione dellIP, malattia rara e complessa.
- #14: Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa 竪 la classificazione dellIP, malattia rara e complessa.
- #15: Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa 竪 la classificazione dellIP, malattia rara e complessa.
- #16: Siamo nel 2009 e dobbiamo partire da quello che ci suggeriscono o ci raccomandano le linee guida. Questa 竪 la classificazione dellIP, malattia rara e complessa.
- #24: DIMOSTRAZIONE CHE I PZ ARRIVANO ALLOSSERVAZIONE QUANDO TROPPO COMPROMESSI OB REGISTRO: DATI EPID E DESCRITTIVI DI POPOLAZIONE (NON SOLO PREVALENZE ED INCIDENZA, MA ANCHE DESCRIZIONE DELLA CARATTERISTICHE CLINICHE ED EMODINAMICHE) PESSIMA PROGNOSI IL 64% DEI PAZIENTE E STATO INSERITO DAL CENTRO PRINCIPALE LARRUOLAMENTO AVVENNIVA SOLO PER I PZ SOTTOPOSTI A CATETERISMO CARDIACO DESTRO
- #25: Dati molto alti forse i codici di ospedalizzazione sovrastimano
- #31: A 5 ANNI SI MODIFICA LA PROgNOSI SULLA BASE DELLA TP FARMACOLOGICA: FINO AL 97% DI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI SE CALCIO ANTAGONOSTA DEL 55% E EPOPROTSNEOLO DEL 50% CON TP MEDICA ATTUALE ORALE
- #39: We are working on this issue in Pavia and here are some as yet unpublished data obtained in our laboratory. We studied 59 pts with IPAH: not a huge population , but this is a single center study and PH is a rare disease, but the follow-up is quite long, median longer than 4 years. TAPSE was the best predictor of mortality. And 15 mm was the best cut-oof (not a great difference from the 14 mm observed in HFpts) But it is even better if you combine TAPSE with other indicators. Mortality is virtually zero if a good TAPSE is associated with no or mild TR (1 event per person year) Mortality goes up rapidly if a reduced TAPSE is also associated with a high degree of diastolic compression on the LV (52 event per person year).
- #43: Published in The Lancet.
- #49: Mediante ecocardiografie seriate. Purtroppo per嘆 leco ha dei limiti.
- #50: Mediante ecocardiografie seriate. Purtroppo per嘆 leco ha dei limiti.