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Legislazione nel processo Donazione-Trapianto

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Andrea Gianelli Castiglione 41属 Corso Nazionale TPM Imola, 4-7 aprile 2017

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Data e luogo Titolo relazione Nome docente + affiliazione
OBIETTIVI Certezza della realt della morte (L. 578/93, DM aprile 2008) Espressione di volont dei cittadini alla donazione (Artt. 4,5,23 legge 91/99) Trasparenza e pari opportunit di accesso alle liste dattesa (Art.1 legge 91/99, Linee guida CNT) Anonimato dei dati dei donatori e dei riceventi (art.622 c.p., art. 18 legge 91/99) Beneficialit del trapianto Sicurezza del donatore (DM 2/8/2002, Linee guida CNT) Qualit degli organi trapiantati (DM 2/8/2002, Linee guida CNT) Qualit dei programmi di trapianto (Linee guida CNT)
NORME PER LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DELLA MORTE LEGGE 29 DICEMBRE 1993 N.578 DMS 22 AGOSTO 1994 N.582 D.M.S. 11 aprile 2008 (GU n. 136 del 12-6-2008)
CRITERI GENERALI DEFINIZIONE DI MORTE OBBLIGATORIETA DELLACCERTAMENTO COLLEGIALITA C.A.M. CERTEZZA DELLA CAUSA DI MORTE DISTINZIONE DIAGNOSI/ACCERTAMENTO PERIODO DI OSSERVAZIONE FINALITA LEGGE 578/93 DMS 2008
CRITERI 束CARDIOLOGICI損 Diagnosi clinica Periodo di osservazione 24 h o 48 h ECG per 20 Visita necroscopica 15-30 ore DIAGNOSI E ACCERTAMENTO MORTE
IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro * ART. 1 La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE DEFINIZIONE DI MORTE 10:14 6 IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
OBBLIGATORIETA ACCERTAMENTO LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578 ART.3 Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni definite dal decreto del Ministero della sanit ... deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria, che 竪 tenuta a convocare prontamente il collegio medico di cui
COLLEGIALITA ACCERTAMENTO * LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578 LESIONI ENCEFALICHE SOTTOPOSTO A MISURE RIANIMATORIE ART. 2 5. L'accertamento 竪 effettuato da un collegio medico: un medico legale (Direzione Sanitaria o anatomo-patologo, uno specialista in anestesia e rianimazione un neurofisiopatologo (neurologo o neuro-chirurgo esperti in elettroencefalografia). dipendenti di strutture sanitarie pubbliche
DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 ART. 2 1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a trattamento rianimatorio, salvo i casi particolari indicati al comma 2, le condizioni che, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, art. 3, impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediata comunicazione alla Direzione sanitaria dell'esistenza di un caso di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, sono: a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo; b) assenza di attivit elettrica cerebrale; c) assenza di flusso ematico encefalico, nelle situazioni particolari previste al comma 2.
DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 L'iter diagnostico deve comprendere la certezza della diagnosi etiopatogenetica della lesione encefalica e l'assenza di alterazioni dell'omeostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria, endocrino metabolica, di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo.
DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 2. prevista l'esecuzione di indagini atte ad escludere l'esistenza di flusso ematico encefalico nelle sotto elencate situazioni particolari: a) bambini di et inferiore ad 1 anno; b) presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; in alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l'iter pu嘆 essere procrastinato sino ad escludere la possibile interferenza dei suddetti farmaci sul quadro clinico-strumentale complessivo;
DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 c) situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l'esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell'attivit elettrica cerebrale. 3. Per l'applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale si rinvia alle Linee guida di cui in premessa, approvate dalla Consulta tecnica nazionale per i trapianti.
LINEE GUIDA APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE 1. Ipotermia E noto che lo stato di ipotermia pu嘆 alterare il quadro elettroencefalografico e neurologico, come pure che in letteratura sono riportati dati che indicano come necessari per la diagnosi di morte, valori della temperatura corporea centrale al di sopra dei 32属C., ma ad ulteriore garanzia della procedura diagnostica di morte nei soggetti affetti da lesione encefalica 竪 necessario protrarre ogni trattamento rianimatorio sino a quando la temperatura corporea centrale non abbia raggiunto e mantenuto i 35属C
2. Alterazioni dellomeostasi cardio-circolatoria e respiratoria E indispensabile che leventuale ipotensione arteriosa, quale alterazione pi湛 frequente dellomeostasi cardio-circolatoria, e leventuale presenza di gravi alterazioni respiratorie, tali da alterare lomeostasi respiratoria, vengano comunque corrette prima di effettuare la diagnosi di morte.
3. Alterazioni endocrino-metaboliche Allo stato attuale non esistono dati significativi riguardanti linfluenza delle sole alterazioni endocrino-metaboliche sulla diagnosi clinica di morte encefalica nei soggetti affetti da lesioni encefaliche. Le varie alterazioni endocrino-metaboliche e gli squilibri elettrolitici non sono in grado di determinare da soli il silenzio elettrico cerebrale. In presenza di gravi alterazioni endocrino-metaboliche, non correggibili, o che rappresentino la causa della compromissione del quadro clinico neurologico e del quadro elettroencefalografico, si ritiene opportuno fare ricorso alle indagini atte ad evidenziare lassenza o la presenza di flusso ematico cerebrale.
4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso Per quanto attiene allinterferenza di sostanze ad azione neurodepressiva nella diagnosi di morte, si ricorda che il problema pu嘆 riguardare unintossicazione da sostanze la cui natura sia nota o sospetta, ma per lo pi湛 竪 relativo allimpiego di farmaci sedativi somministrati in infusione continua. Si richiama lattenzione sul fatto che il decreto in questione, allart. 2, comma 2, indica la necessit di escludere la presenza di farmaci depressori del S.N. di grado tale da interferire sul quadro clinico- strumentale complessivo, cio竪 sulla certezza della diagnosi di morte con criteri neurologici. segue
4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso segue Non 竪 quindi la semplice nozione anamnestica di somministrazione recente o attuale di farmaci o lassunzione di sostanze ad azione sedativa che impedisce la diagnosi di morte, bens狸 solo uneventuale persistente azione neurodepressiva di grado tale da interferire sui parametri fondamentali su cui la diagnosi di morte si basa: lassenza dello stato di vigilanza e di coscienza, lassenza dei riflessi del tronco encefalico, della respirazione spontanea e lassenza di attivit elettrica cerebrale (art. 2, c. 1 , D.M 11.4.2008).
4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso segue Per quanto concerne luso di farmaci antiepilettici e delle benzodiazepine, il rilievo di livelli ematici compresi nel range terapeutico della sostanza esclude di per s辿 uninterferenza significativa sui parametri clinici elettroencefalografici
4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso segue Nel caso di impiego prolungato e ad alti dosaggi di alcuni farmaci neurodepressori, si ricorda la possibilit di far ricorso ad antidoti specifici, allo scopo di verificare la risposta clinica ed elettroencefalografica; in ogni caso occorre considerare la farmacocinetica del singolo farmaco rispetto ai dosaggi utilizzati, alla durata di infusione del farmaco e allintervallo di tempo intercorso dalla somministrazione in bolo o dalla sospensione dellinfusione, sulla base delle conoscenze cliniche e farmacologiche consolidate
5. Esecuzione del test di apnea Le situazioni cliniche di cui al DM 11.4.2008, art. 2, c. 2, che non permettono lesecuzione del test di apnea o ne determinano linterruzione, debbono essere adeguatamente documentate ai fini del ricorso, in sostituzione dello stesso test di apnea, alle indagini strumentali atte ad evidenziare lassenza o la presenza di flusso ematico cerebrale.
6. Registrazione dellattivit elettrica cerebrale In situazioni cliniche che impediscono la registrazione dellattivit elettrica cerebrale, si deve fare ricorso alle indagini strumentali atte ad evidenziare lassenza o la presenza di flusso ematico cerebrale in sostituzione del tracciato EEG. E possibile inoltre effettuare le indagini strumentali di flusso ematico cerebrale, ai fini di una corretta refertazione del tracciato EEG , in tutti quei casi in cui la valutazione del silenzio elettrico cerebrale pu嘆 essere inficiata da elementi artefattuali documentati ed ineliminabili, cos狸 come previsto allAllegato del D.M., al punto 6.
Metodiche per laccertamento del flusso cerebrale Le indagini strumentali volte ad accertare lassenza di flusso cerebrale devono essere indicate e fatte eseguire dal rianimatore nella fase della diagnosi di morte nellambito delliter diagnostico-terapeutico complessivo definito dalla legge. Per lesecuzione di tali indagini si configura lo stato di necessit (articolo 54 del Codice Penale) in virt湛 del quale si deve agire in assenza del consenso del paziente; il che non esime i medici dallinformare i familiari in maniera esaustiva.
Metodiche per laccertamento del flusso cerebrale Le metodiche raccomandate, attualmente disponibili, per laccertamento del flusso ematico cerebrale sono: lAngiografia cerebrale, la Scintigrafia cerebrale, il Doppler Transcranico (DTC) lAngio-TAC
Il referto del medico specialista che esegue le indagini strumentali sopradescritte, ai fini dellaccertamento del flusso cerebrale, deve essere comprensivo della diagnosi di assenza o presenza di flusso ematico cerebrale.
ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 Art. 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio 1. Nei soggetti di cui all'art. 2, la morte 竪 accertata quando sia riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall'art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza; b) assenza dei riflessi del tronco encefalico: riflesso fotomotore, riflesso corneale, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato, riflesso oculo vestibolare, riflesso faringeo, riflesso carenale;
ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale d) assenza di attivit elettrica cerebrale, documentata da EEG eseguito secondo le modalit tecniche riportate nell'allegato 1 al presente decreto, di cui costituisce parte integrante; e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dall'art. 2, comma 2.
ACCERTAMENTO DI MORTE ALLEGATO 1 MODALIT TECNICHE DI ESECUZIONE DELL'ELETTROENCEFALOGRAMMA 1) Parametri strumentali Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l'assenza di attivit elettrica cerebrale definita come assenza di 束attivit elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti損.
EEG NORMALE
SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE
ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 2. I riflessi spinali spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell'accertamento della morte, essendo compatibili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. Nel neonato l'accertamento della morte di cui al presente articolo pu嘆 essere eseguito solo se la nascita 竪 avvenuta dopo la 38属 settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita extrauterina
ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 Art. 4. Periodo di osservazione 1. Ai fini dell'accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore. 2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non pu嘆 iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, ad eccezione del caso in cui sia stata evidenziata l'assenza del flusso ematico encefalico. In tale condizione, il periodo di osservazione pu嘆 iniziare anche prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, di seguito alla documentazione dell'assenza del flusso ematico encefalico.
3. La simultaneit delle condizioni necessarie ai fini dell'accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, all'inizio e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta. 4. Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea delle condizioni di cui all'art. 3, comma 1. ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008
Diagnosi clinica Periodo di osservazione 24 h o 48 h ECG per 20 Visita necroscopica 15- 30 ore CRITERI 束CARDIOLOGICI損 DIAGNOSI E ACCERTAMENTO MORTE
Diagnosi clinica Collegio medico legale Periodo di osservazione 6 h Visita necroscopica CRITERI 束NEUROLOGICI損 DIAGNOSI E ACCERTAMENTO MORTE
26/04/2017
*Modalit di assistenza circolatoria e respiratoria extracorporea con ECMO Con il termine di ECMO si definiscono diverse tecniche in grado di vicariare artificialmente la funzione respiratoria e cardiaca in pazienti con grave insufficienza respiratoria o cardiorespiratoria. * Per lefficacia del trattamento non 竪 necessaria la conservazione della funzione contrattile del cuore; il cuore pu嘆 essere anche completamente fermo, esattamente come nel corso degli interventi di cardiochirurgia dopo somministrazione di cardioplegia. * Le principali tecniche di ECMO sono riportate nella tabella 1; i contesti clinici ad esse correlati sono considerati in dettaglio nella Sezione II
1. ECMO veno-venosa (vvECMO) per insufficienza respiratoria severa A) con cuore battente e condizioni emodinamiche in compenso B) con cuore battente e condizioni emodinamiche in progressivo scompenso C) con arresto cardiaco improvviso o conseguente a progressivo deterioramento 2. ECMO veno-arteriosa (vaECMO) o veno-veno-arteriosa (vvaECMO) per insufficienza cardiorespiratoria severa A) con cuore battente o fermo, e condizioni emodinamiche in compenso grazie allassistenza con ECMO B) con cuore fermo e grave stato di shock per incapacit di compenso da parte dellassistenza con ECMO
Lapproccio diagnostico sar diverso in base alla situazione emodinamica e circolatoria del paziente, determinanti ai fini del mantenimento della omeostasi: a) Compenso emodinamico: circolazione spontanea con battito cardiaco efficace o circolazione artificiale fornita da ECMO efficace (contesti 1:A, 2:A); omeostasi in equilibrio. La diagnosi di morte sar basata su criteri neurologici. b) Scompenso emodinamico: circolazione spontanea assente o gravemente insufficiente e circolazione artificiale inadeguata per ECMO inefficace (contesti 1:B, 1:C, 2:B); omeostasi alterata. La diagnosi di morte sar basata su criteri cardiaci.
COME ESPRIMERSI SULLA DONAZIONE DI ORGANI? Cosa prevede la legge italiana Chi pu嘆 dichiarare la propria volont Dove registrarsi
5 MODI PER DICHIARARE LA PROPRIA VOLONT SULLA DONAZIONE compilando e firmando un modulo presso la ASL di appartenenza. In questo caso la volont 竪 registrata nel Sistema Informativo Trapianti (SIT); compilando e firmando un modulo presso lufficio anagrafe dei Comuni che hanno attivato questo servizio al momento del rilascio/rinnovo della carta didentit. La dichiarazione di volont 竪 registrata nel Sistema Informativo Trapianti (SIT); scrivendo su un foglio libero la propria volont, indicando i dati personali e apponendovi la data e la propria firma. necessario che questa dichiarazione venga portata sempre con s辿; firmando lAtto Olografo dellAssociazione Italiana per la donazione di organi, tessuti e cellule (AIDO). Grazie ad una convenzione del 2008 tra il Centro Nazionale Trapianti e lAIDO, queste dichiarazioni confluiscono nel SIT; compilando e firmando il tesserino blu del Ministero della Salute o le tessere delle Associazioni di settore. Questa tessera deve essere custodita insieme ai documenti personali; Queste modalit sono tutte pienamente valide ai sensi di legge. Nei casi in cui la dichiarazione 竪 registrata nel SIT, 竪 accessibile in tempo reale dai medici del Coordinamento Regionale Trapianti in caso di possibile donazione. Se il cittadino ha sottoscritto pi湛 di una dichiarazione di volont, fa fede lultima versione resa in ordine di tempo.
QUALI LEGGI E DECRETI REGOLAMENTANO LA DICHIARAZIONE DI VOLONT IN ITALIA? Decreto Ministeriale 8 aprile 2000: I punti di accettazione della aziende unit sanitarie locali in quanto deputati alla raccolta dei moduli inerenti alle dichiarazioni di volont dei cittadini interessati, assicurano la registrazione dei dati di identificazione anagrafica di questi ultimi e delle relative dichiarazioni di volont in un archivio nazionale (Sistema Informativo Trapianti- SIT) appositamente predisposto dal Centro Nazionale Trapianti, attraverso la rete del sistema informativo sanitario o rete pubblica. Decreto Ministeriale 11 marzo 2008: prevede l'ampliamento dei punti di ricezione della dichiarazione di volont, al fine di favorire la promozione della cultura della donazione degli organi, coinvolgendo i Comuni e i Centri di riferimento Regionali per i Trapianti (CRT) nelle attivit di accettazione della dichiarazione di volont, in aggiunta alle strutture menzionate nell art. 2, comma 2, del Decreto Ministeriale dell'8 aprile 2000; Lart. 3, comma 3, Regio Decreto 18 giugno 1931, n. 773 cos狸 come modificato dallart. 3, comma 8- bis, Decreto-Legge 30 dicembre 2009, n. 194, convertito, con modificazioni, dalla Legge 26 febbraio 2010, n. 25, nonch辿 dallart. 43 del Decreto Legge 21 giugno 2013, n. 69, convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 agosto 2013, n. 98, dispone che 束la carta didentit pu嘆 altres狸 contenere lindicazione del consenso ovvero del diniego della persona cui si riferisce a donare gli organi in caso di morte. I comuni trasmettono i dati relativi al consenso o al diniego alla donazione degli organi al Sistema Informativo Trapianti, di cui allarticolo 7, comma 2, della legge 1 aprile 1999, n. 91損. Legge 1 aprile 1999 n. 91, art.23
Legislazione nel processo Donazione-Trapianto
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CONCLUSIONI HBD 1 STRUMENTALE CLINICA COLLEGIALE Nulla Osta Prelievo Divieto Prelievo STRUMENTALE CLINICO 10:14 Diagnosi di morte Riunione CAM INIZIO OSSERVAZIONE Comunicazione morte SEGNALAZIONE AUTORITA GIUDIZIARIA
CONCLUSIONI HBD 2 Invio materiale biologico Comunicazione morte FINE OSSERVAZIONE Certif. morte PRELIEVO ORGANI Proposta di donazione Riunione CAM INIZIO OSSERVAZIONE Diagnosi di morte INTERROGAZIONE (SIT) Valutazione sicurezza idoneit SI/ NESSUNA REGISTR. NO NON OPP. OPPOSIZ. TRASF. IN OBITORIO SEGNALAZIONE AUTORITA GIUDIZIARIA Nulla Osta Prelievo Divieto Prelievo SEGNALAZIONE CR/CIR 10:14

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  • 9. DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 ART. 2 1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a trattamento rianimatorio, salvo i casi particolari indicati al comma 2, le condizioni che, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, art. 3, impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediata comunicazione alla Direzione sanitaria dell'esistenza di un caso di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, sono: a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo; b) assenza di attivit elettrica cerebrale; c) assenza di flusso ematico encefalico, nelle situazioni particolari previste al comma 2.
  • 10. DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 L'iter diagnostico deve comprendere la certezza della diagnosi etiopatogenetica della lesione encefalica e l'assenza di alterazioni dell'omeostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria, endocrino metabolica, di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo.
  • 11. DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 2. prevista l'esecuzione di indagini atte ad escludere l'esistenza di flusso ematico encefalico nelle sotto elencate situazioni particolari: a) bambini di et inferiore ad 1 anno; b) presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; in alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l'iter pu嘆 essere procrastinato sino ad escludere la possibile interferenza dei suddetti farmaci sul quadro clinico-strumentale complessivo;
  • 12. DIAGNOSI DI MORTE *D.M.S. 11 aprile 2008 c) situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l'esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell'attivit elettrica cerebrale. 3. Per l'applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale si rinvia alle Linee guida di cui in premessa, approvate dalla Consulta tecnica nazionale per i trapianti.
  • 13. LINEE GUIDA APPLICAZIONE DELLE INDAGINI STRUMENTALI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE 1. Ipotermia E noto che lo stato di ipotermia pu嘆 alterare il quadro elettroencefalografico e neurologico, come pure che in letteratura sono riportati dati che indicano come necessari per la diagnosi di morte, valori della temperatura corporea centrale al di sopra dei 32属C., ma ad ulteriore garanzia della procedura diagnostica di morte nei soggetti affetti da lesione encefalica 竪 necessario protrarre ogni trattamento rianimatorio sino a quando la temperatura corporea centrale non abbia raggiunto e mantenuto i 35属C
  • 14. 2. Alterazioni dellomeostasi cardio-circolatoria e respiratoria E indispensabile che leventuale ipotensione arteriosa, quale alterazione pi湛 frequente dellomeostasi cardio-circolatoria, e leventuale presenza di gravi alterazioni respiratorie, tali da alterare lomeostasi respiratoria, vengano comunque corrette prima di effettuare la diagnosi di morte.
  • 15. 3. Alterazioni endocrino-metaboliche Allo stato attuale non esistono dati significativi riguardanti linfluenza delle sole alterazioni endocrino-metaboliche sulla diagnosi clinica di morte encefalica nei soggetti affetti da lesioni encefaliche. Le varie alterazioni endocrino-metaboliche e gli squilibri elettrolitici non sono in grado di determinare da soli il silenzio elettrico cerebrale. In presenza di gravi alterazioni endocrino-metaboliche, non correggibili, o che rappresentino la causa della compromissione del quadro clinico neurologico e del quadro elettroencefalografico, si ritiene opportuno fare ricorso alle indagini atte ad evidenziare lassenza o la presenza di flusso ematico cerebrale.
  • 16. 4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso Per quanto attiene allinterferenza di sostanze ad azione neurodepressiva nella diagnosi di morte, si ricorda che il problema pu嘆 riguardare unintossicazione da sostanze la cui natura sia nota o sospetta, ma per lo pi湛 竪 relativo allimpiego di farmaci sedativi somministrati in infusione continua. Si richiama lattenzione sul fatto che il decreto in questione, allart. 2, comma 2, indica la necessit di escludere la presenza di farmaci depressori del S.N. di grado tale da interferire sul quadro clinico- strumentale complessivo, cio竪 sulla certezza della diagnosi di morte con criteri neurologici. segue
  • 17. 4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso segue Non 竪 quindi la semplice nozione anamnestica di somministrazione recente o attuale di farmaci o lassunzione di sostanze ad azione sedativa che impedisce la diagnosi di morte, bens狸 solo uneventuale persistente azione neurodepressiva di grado tale da interferire sui parametri fondamentali su cui la diagnosi di morte si basa: lassenza dello stato di vigilanza e di coscienza, lassenza dei riflessi del tronco encefalico, della respirazione spontanea e lassenza di attivit elettrica cerebrale (art. 2, c. 1 , D.M 11.4.2008).
  • 18. 4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso segue Per quanto concerne luso di farmaci antiepilettici e delle benzodiazepine, il rilievo di livelli ematici compresi nel range terapeutico della sostanza esclude di per s辿 uninterferenza significativa sui parametri clinici elettroencefalografici
  • 19. 4. Farmaci depressori del Sistema Nervoso segue Nel caso di impiego prolungato e ad alti dosaggi di alcuni farmaci neurodepressori, si ricorda la possibilit di far ricorso ad antidoti specifici, allo scopo di verificare la risposta clinica ed elettroencefalografica; in ogni caso occorre considerare la farmacocinetica del singolo farmaco rispetto ai dosaggi utilizzati, alla durata di infusione del farmaco e allintervallo di tempo intercorso dalla somministrazione in bolo o dalla sospensione dellinfusione, sulla base delle conoscenze cliniche e farmacologiche consolidate
  • 20. 5. Esecuzione del test di apnea Le situazioni cliniche di cui al DM 11.4.2008, art. 2, c. 2, che non permettono lesecuzione del test di apnea o ne determinano linterruzione, debbono essere adeguatamente documentate ai fini del ricorso, in sostituzione dello stesso test di apnea, alle indagini strumentali atte ad evidenziare lassenza o la presenza di flusso ematico cerebrale.
  • 21. 6. Registrazione dellattivit elettrica cerebrale In situazioni cliniche che impediscono la registrazione dellattivit elettrica cerebrale, si deve fare ricorso alle indagini strumentali atte ad evidenziare lassenza o la presenza di flusso ematico cerebrale in sostituzione del tracciato EEG. E possibile inoltre effettuare le indagini strumentali di flusso ematico cerebrale, ai fini di una corretta refertazione del tracciato EEG , in tutti quei casi in cui la valutazione del silenzio elettrico cerebrale pu嘆 essere inficiata da elementi artefattuali documentati ed ineliminabili, cos狸 come previsto allAllegato del D.M., al punto 6.
  • 22. Metodiche per laccertamento del flusso cerebrale Le indagini strumentali volte ad accertare lassenza di flusso cerebrale devono essere indicate e fatte eseguire dal rianimatore nella fase della diagnosi di morte nellambito delliter diagnostico-terapeutico complessivo definito dalla legge. Per lesecuzione di tali indagini si configura lo stato di necessit (articolo 54 del Codice Penale) in virt湛 del quale si deve agire in assenza del consenso del paziente; il che non esime i medici dallinformare i familiari in maniera esaustiva.
  • 23. Metodiche per laccertamento del flusso cerebrale Le metodiche raccomandate, attualmente disponibili, per laccertamento del flusso ematico cerebrale sono: lAngiografia cerebrale, la Scintigrafia cerebrale, il Doppler Transcranico (DTC) lAngio-TAC
  • 24. Il referto del medico specialista che esegue le indagini strumentali sopradescritte, ai fini dellaccertamento del flusso cerebrale, deve essere comprensivo della diagnosi di assenza o presenza di flusso ematico cerebrale.
  • 25. ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 Art. 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio 1. Nei soggetti di cui all'art. 2, la morte 竪 accertata quando sia riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall'art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
  • 26. ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza; b) assenza dei riflessi del tronco encefalico: riflesso fotomotore, riflesso corneale, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato, riflesso oculo vestibolare, riflesso faringeo, riflesso carenale;
  • 27. ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale d) assenza di attivit elettrica cerebrale, documentata da EEG eseguito secondo le modalit tecniche riportate nell'allegato 1 al presente decreto, di cui costituisce parte integrante; e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dall'art. 2, comma 2.
  • 28. ACCERTAMENTO DI MORTE ALLEGATO 1 MODALIT TECNICHE DI ESECUZIONE DELL'ELETTROENCEFALOGRAMMA 1) Parametri strumentali Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l'assenza di attivit elettrica cerebrale definita come assenza di 束attivit elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti損.
  • 31. ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 2. I riflessi spinali spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell'accertamento della morte, essendo compatibili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. Nel neonato l'accertamento della morte di cui al presente articolo pu嘆 essere eseguito solo se la nascita 竪 avvenuta dopo la 38属 settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita extrauterina
  • 32. ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008 Art. 4. Periodo di osservazione 1. Ai fini dell'accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore. 2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non pu嘆 iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, ad eccezione del caso in cui sia stata evidenziata l'assenza del flusso ematico encefalico. In tale condizione, il periodo di osservazione pu嘆 iniziare anche prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, di seguito alla documentazione dell'assenza del flusso ematico encefalico.
  • 33. 3. La simultaneit delle condizioni necessarie ai fini dell'accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, all'inizio e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta. 4. Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea delle condizioni di cui all'art. 3, comma 1. ACCERTAMENTO DI MORTE D.M.S. 11 aprile 2008
  • 34. Diagnosi clinica Periodo di osservazione 24 h o 48 h ECG per 20 Visita necroscopica 15- 30 ore CRITERI 束CARDIOLOGICI損 DIAGNOSI E ACCERTAMENTO MORTE
  • 35. Diagnosi clinica Collegio medico legale Periodo di osservazione 6 h Visita necroscopica CRITERI 束NEUROLOGICI損 DIAGNOSI E ACCERTAMENTO MORTE
  • 37. *Modalit di assistenza circolatoria e respiratoria extracorporea con ECMO Con il termine di ECMO si definiscono diverse tecniche in grado di vicariare artificialmente la funzione respiratoria e cardiaca in pazienti con grave insufficienza respiratoria o cardiorespiratoria. * Per lefficacia del trattamento non 竪 necessaria la conservazione della funzione contrattile del cuore; il cuore pu嘆 essere anche completamente fermo, esattamente come nel corso degli interventi di cardiochirurgia dopo somministrazione di cardioplegia. * Le principali tecniche di ECMO sono riportate nella tabella 1; i contesti clinici ad esse correlati sono considerati in dettaglio nella Sezione II
  • 38. 1. ECMO veno-venosa (vvECMO) per insufficienza respiratoria severa A) con cuore battente e condizioni emodinamiche in compenso B) con cuore battente e condizioni emodinamiche in progressivo scompenso C) con arresto cardiaco improvviso o conseguente a progressivo deterioramento 2. ECMO veno-arteriosa (vaECMO) o veno-veno-arteriosa (vvaECMO) per insufficienza cardiorespiratoria severa A) con cuore battente o fermo, e condizioni emodinamiche in compenso grazie allassistenza con ECMO B) con cuore fermo e grave stato di shock per incapacit di compenso da parte dellassistenza con ECMO
  • 39. Lapproccio diagnostico sar diverso in base alla situazione emodinamica e circolatoria del paziente, determinanti ai fini del mantenimento della omeostasi: a) Compenso emodinamico: circolazione spontanea con battito cardiaco efficace o circolazione artificiale fornita da ECMO efficace (contesti 1:A, 2:A); omeostasi in equilibrio. La diagnosi di morte sar basata su criteri neurologici. b) Scompenso emodinamico: circolazione spontanea assente o gravemente insufficiente e circolazione artificiale inadeguata per ECMO inefficace (contesti 1:B, 1:C, 2:B); omeostasi alterata. La diagnosi di morte sar basata su criteri cardiaci.
  • 40. COME ESPRIMERSI SULLA DONAZIONE DI ORGANI? Cosa prevede la legge italiana Chi pu嘆 dichiarare la propria volont Dove registrarsi
  • 41. 5 MODI PER DICHIARARE LA PROPRIA VOLONT SULLA DONAZIONE compilando e firmando un modulo presso la ASL di appartenenza. In questo caso la volont 竪 registrata nel Sistema Informativo Trapianti (SIT); compilando e firmando un modulo presso lufficio anagrafe dei Comuni che hanno attivato questo servizio al momento del rilascio/rinnovo della carta didentit. La dichiarazione di volont 竪 registrata nel Sistema Informativo Trapianti (SIT); scrivendo su un foglio libero la propria volont, indicando i dati personali e apponendovi la data e la propria firma. necessario che questa dichiarazione venga portata sempre con s辿; firmando lAtto Olografo dellAssociazione Italiana per la donazione di organi, tessuti e cellule (AIDO). Grazie ad una convenzione del 2008 tra il Centro Nazionale Trapianti e lAIDO, queste dichiarazioni confluiscono nel SIT; compilando e firmando il tesserino blu del Ministero della Salute o le tessere delle Associazioni di settore. Questa tessera deve essere custodita insieme ai documenti personali; Queste modalit sono tutte pienamente valide ai sensi di legge. Nei casi in cui la dichiarazione 竪 registrata nel SIT, 竪 accessibile in tempo reale dai medici del Coordinamento Regionale Trapianti in caso di possibile donazione. Se il cittadino ha sottoscritto pi湛 di una dichiarazione di volont, fa fede lultima versione resa in ordine di tempo.
  • 42. QUALI LEGGI E DECRETI REGOLAMENTANO LA DICHIARAZIONE DI VOLONT IN ITALIA? Decreto Ministeriale 8 aprile 2000: I punti di accettazione della aziende unit sanitarie locali in quanto deputati alla raccolta dei moduli inerenti alle dichiarazioni di volont dei cittadini interessati, assicurano la registrazione dei dati di identificazione anagrafica di questi ultimi e delle relative dichiarazioni di volont in un archivio nazionale (Sistema Informativo Trapianti- SIT) appositamente predisposto dal Centro Nazionale Trapianti, attraverso la rete del sistema informativo sanitario o rete pubblica. Decreto Ministeriale 11 marzo 2008: prevede l'ampliamento dei punti di ricezione della dichiarazione di volont, al fine di favorire la promozione della cultura della donazione degli organi, coinvolgendo i Comuni e i Centri di riferimento Regionali per i Trapianti (CRT) nelle attivit di accettazione della dichiarazione di volont, in aggiunta alle strutture menzionate nell art. 2, comma 2, del Decreto Ministeriale dell'8 aprile 2000; Lart. 3, comma 3, Regio Decreto 18 giugno 1931, n. 773 cos狸 come modificato dallart. 3, comma 8- bis, Decreto-Legge 30 dicembre 2009, n. 194, convertito, con modificazioni, dalla Legge 26 febbraio 2010, n. 25, nonch辿 dallart. 43 del Decreto Legge 21 giugno 2013, n. 69, convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 agosto 2013, n. 98, dispone che 束la carta didentit pu嘆 altres狸 contenere lindicazione del consenso ovvero del diniego della persona cui si riferisce a donare gli organi in caso di morte. I comuni trasmettono i dati relativi al consenso o al diniego alla donazione degli organi al Sistema Informativo Trapianti, di cui allarticolo 7, comma 2, della legge 1 aprile 1999, n. 91損. Legge 1 aprile 1999 n. 91, art.23
  • 47. CONCLUSIONI HBD 1 STRUMENTALE CLINICA COLLEGIALE Nulla Osta Prelievo Divieto Prelievo STRUMENTALE CLINICO 10:14 Diagnosi di morte Riunione CAM INIZIO OSSERVAZIONE Comunicazione morte SEGNALAZIONE AUTORITA GIUDIZIARIA
  • 48. CONCLUSIONI HBD 2 Invio materiale biologico Comunicazione morte FINE OSSERVAZIONE Certif. morte PRELIEVO ORGANI Proposta di donazione Riunione CAM INIZIO OSSERVAZIONE Diagnosi di morte INTERROGAZIONE (SIT) Valutazione sicurezza idoneit SI/ NESSUNA REGISTR. NO NON OPP. OPPOSIZ. TRASF. IN OBITORIO SEGNALAZIONE AUTORITA GIUDIZIARIA Nulla Osta Prelievo Divieto Prelievo SEGNALAZIONE CR/CIR 10:14