ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

E-actualització - Malaltia renal cronica Dr.. X. Tovillas

•
•
CAMFiC
CAMFiC
1 of 22
Download to read offline
Sesiió de MRC Ponent: J Tovillas que se dejó el pen Actualització en Malaltia Renal Crònica . El Consens Català Dr. Xavier Tovillas
Consens català sobre atenció a la malaltia renal crònica http://www.socane.cat/modules/webstructure/files/document_de_consens1.pdf http://www.schta.cat/arxius/Consens%20v7_PRINT.pdf?idsv=301&idtp=2
Població en risc de MRC • Hipertensos • Diabètics • Malaltia cardiovascular (cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca, malaltia vascular perifèrica i malaltia vascular cerebral) • Familiars amb malaltia renal hereditària
Estadis de la malaltia renal crònica Estadi* Filtrat Glomerular estimat (FGe) (ml/min/1,73m2) Descripció 1 ≥ 90 Dany renal amb FGe normal 2 60-89 Dany renal amb lleuger descens del FGe 3A 45-59 Disminució moderada del FGe, amb o sense altre dany renal3B 30-44 4 15-29 Disminució greu del FGe, amb o sense altre dany renal 5 < 15 Insuficiència renal terminal o necessitat de tractament substitutiu renal * Afegir el sufix “p” si hi ha presència de proteinúria
Fórmules estimatives de la funció renal Les fórmules estimatives no son adequades en cas de pes corporal extrem (índex de massa corporal <19 kg/m2 o >35 kg/m2), alteracions importants de la massa muscular, insuficiència renal aguda, embaràs, malaltia hepàtica greu, edema generalitzat, ascites, edat >85 anys. MDRD FGe = 186 x (creatinina [mg/dl])-1,154 x (edat)-0,203 x (0,742 si dona) x (1,210 si raça negra) CKD-EPI FGe = 141 x min(creatinina [mg/dl]/κ,1)α x max(creatinina [mg/dl]/κ,1)-1.209 x 0.993Edat x 1.018 [si dona] x 1.159 [si raça negra] En aquests casos es recomana fer servir altres mètodes com l’aclariment de creatinina en orina de 24 hores
Valors utilitzats per la definició d´albuminúria Espècimen Normal Microalbuminúria Macroalbuminúria o Proteïnúria Orina < 30 mg/g < 3,4mg/mmol 30-300 mg/g 3,4-34 mg/mmol > 300 mg/g > 34 mg/mmol EUA: excreció urinària d´albúmina mg/mmol= mg/g x 0,113.
(publicadas en Enero 2013) Si “daño” renal < 60 3 meses
E-actualització - Malaltia renal cronica Dr.. X. Tovillas
E-actualització - Malaltia renal cronica Dr.. X. Tovillas
Objectius terapèutics < 140 / 90 mmHg Sovint calen > 2 fàrmacs i dieta hiposòdica < 500 mg/g Objectiu PA<130/80 mmHg Fàrmacs anti-SRAA
Objectius terapèutics LDL-Col. <100 mg/dL o <130 en edat avançada, MRC moderada (3A), o sense MCV ni proteïnúria HbA1c < 7% HbA1c < 6,5% en diabetis de curta durada, joves i sense MCV HbA1c <7,5% en >70 anys amb comorbiditats greus, complicacions micro/macrovasculars o AP d´hipoglucèmies greus repetides L’existència de MRC no contraindica l´antiagregació en aquells pacients on aquesta està indicada
Progressió de la malaltia renal crònica • Proteïnúria • Hipertensió arterial • Mal control glucèmic • Tabac • Fàrmacs nefrotòxics
Iatrogènia Fàrmacs Efectos adversos renals AINEs i analgèsics -Insuficiència renal aguda reversible: per vasoconstricció en insufiència cardíaca, depleció de volum, diürètics… -Nefritis intersticial aguda per hipersensibilitat -Hiperkalèmia -Hipertensió arterial -Nefropatia crònica per analgèsics: necrosis papil.lar i nefritis intersticial crònica Al.lopurinol i colchicina -Hipersensibilitat aguda:nefritis tubulointersticial aguda Inhibidors de l´eix-renina- angiostensina-aldosterona (ERAA) -Insuficiència renal aguda hemodinàmica -Reducció del FGe a l´inici del tractament: no retirar-lo si és <30% -Evitar antialdosterònics en FGe <30ml/min/1,73m2 o hiperkalièmia Bifosfonats -Toxicitat renal per via e.v. a dosis altes Ús de contrast -Iodat: insuficiéncia renal aguda (TAC amb contrast) -Gadolini: dermopatia fibrosant nefrogènica o fibrosi sistèmica nefrogènica en FGe <30ml/min/1,73m2
Criteris de derivació. Quan consultar? Quan derivar? Abans de derivar a un pacient a l’atenció especialitzada, considerar si una consulta electrònica o telefònica podria evitar la derivació Considerar la voluntat del pacient respecte a possibles tractaments substitutius i la presència de comorbiditats (expectativa de vida inferior a la possible arribada a insuficiència renal terminal) Cal confirmar les dades analítiques alterades (creatinina, FGe, albuminúria). Davant d’un deteriorament de la funció renal, cal assegurar-se de que no hi ha hipovolèmia (vòmits, diarrea, depleció de volum per diürètics), hipotensió, nefrotòxics, ni obstrucció del tracte urinari
Criteris de derivació de pacients amb MRC a l’atenció especialitzada (1) Criteris Indicació MRC estadi 3 <45 ml/min i <70 anys MRC estadi 4 Tots els <75 anys. ≥75 anys segons comorbiditats MRC estadi 5 Tots Velocitat de progressió MRC 3-4 que progressi ràpidament (>5ml/min/1,73m2 en 1 any)* Fracàs renal agut Empitjorament de creatinina plasmàtica >25% en <1 mes *focalitzar particularment en aquells en que el ritme de caiguda portaria a necessitat de tractament substitutiu per la seva esperança de vida
Criteris de derivació de pacients amb MRC a l’atenció especialitzada (2) Criteris Indicació Proteïnúria >500 mg/g o >1gr/24h -En DM >300 mg/g Hematúria -Albuminúria >300 mg/g amb hematúria HTA -MRC amb HTA mal controlada malgrat l’ús de 3 fàrmacs sinèrgics, un d’ells un diürètic a dosis plenes tolerades -Sospita d’estenosi d’artèria renal Anèmia -Hb <11 g/dL, descartades ferropènia o altres causes d’anèmia Hiperkalèmia -K >5,5 mmol/L malgrat tractament Altres -Sospita de causes genètiques de MRC
Analítica de seguiment recomanada a Atenció Primària Sang Orina Hemograma Quocient albúmina/creatinina en mostra espontània de primera orina matutina Glucosa Sediment si cal seguiment d’anomalies prèvies HbA1C (si Diabetis) Creatinina FGe (MDRD) Inograma (Na, K) Perfil lipídic Si MRC 4-5: Ca, P i albúmina
Insulina En qualsevol estadi Control glucèmic – fàrmacs Metformina Segons fitxa tècnica, no en FGe <60 No planteja problemes en FGe ≥45 A valorar amb molta cura en FGe 30- 44 Contraindicada en FGe <30 Sulfonilurees Contraindicades en FGe<30 (glibenclamida desaconsellada) Inhibidors α- glucosidasa Acarbosa contraindicada en FGe <30 Miglitol contraindicat en FGe <60 Inhibidors DPP-4 (previstos canvis en les indicacions) Linagliptina en tots els estadis sense modificació de dosi Vildagliptina en tots els estadis (dosi 50% en FGe<50) Sitagliptina: dosi 50% en FGe< 50 i 25% en FGe< 30 Saxagliptina reduir dosi i no utilitzar en IR terminal Meglitinides Repaglinida en qualsevol estadi. Tiazolidindiones Pioglitazona en qualsevol estadi Agonistes GLP-1 Contraindicats en FGe<30. Amb prudència en FG 30-59
Nous fàrmacs hipoglucemiants: inhibidors del SGLT2 • Els nous fàrmacs hipoglucemiants inhibidors del cotransportador de Sodi-Glucosa SGLT2 (“glucosúrics”) i, així, de la reabsorció renal de glucosa al túbul proximal de la nefrona renal, com la dapaglifozina, només estan indicats en pacients amb funció renal conservada (FGe > 60)
Nous anticoagulants (1) • Dabigatran: • Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30 ml/min). • Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos). • En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año.
Nous anticoagulants (2) • Rivaroxaban: • En insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (15 a 29 ml/min), la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día. • No se recomienda en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min.
Nous anticoagulants (3) • Apixaban: • No se recomienda en pacientes con aclaramiento de creatinina <15 ml/min, o en pacientes sometidos a diálisis, por falta de experiencia clínica.

More Related Content

E-actualització - Malaltia renal cronica Dr.. X. Tovillas

  • 1. Sesiió de MRC Ponent: J Tovillas que se dejó el pen Actualització en Malaltia Renal Crònica . El Consens Català Dr. Xavier Tovillas
  • 2. Consens català sobre atenció a la malaltia renal crònica http://www.socane.cat/modules/webstructure/files/document_de_consens1.pdf http://www.schta.cat/arxius/Consens%20v7_PRINT.pdf?idsv=301&idtp=2
  • 3. Població en risc de MRC • Hipertensos • Diabètics • Malaltia cardiovascular (cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca, malaltia vascular perifèrica i malaltia vascular cerebral) • Familiars amb malaltia renal hereditària
  • 4. Estadis de la malaltia renal crònica Estadi* Filtrat Glomerular estimat (FGe) (ml/min/1,73m2) Descripció 1 ≥ 90 Dany renal amb FGe normal 2 60-89 Dany renal amb lleuger descens del FGe 3A 45-59 Disminució moderada del FGe, amb o sense altre dany renal3B 30-44 4 15-29 Disminució greu del FGe, amb o sense altre dany renal 5 < 15 Insuficiència renal terminal o necessitat de tractament substitutiu renal * Afegir el sufix “p” si hi ha presència de proteinúria
  • 5. Fórmules estimatives de la funció renal Les fórmules estimatives no son adequades en cas de pes corporal extrem (índex de massa corporal <19 kg/m2 o >35 kg/m2), alteracions importants de la massa muscular, insuficiència renal aguda, embaràs, malaltia hepàtica greu, edema generalitzat, ascites, edat >85 anys. MDRD FGe = 186 x (creatinina [mg/dl])-1,154 x (edat)-0,203 x (0,742 si dona) x (1,210 si raça negra) CKD-EPI FGe = 141 x min(creatinina [mg/dl]/κ,1)α x max(creatinina [mg/dl]/κ,1)-1.209 x 0.993Edat x 1.018 [si dona] x 1.159 [si raça negra] En aquests casos es recomana fer servir altres mètodes com l’aclariment de creatinina en orina de 24 hores
  • 6. Valors utilitzats per la definició d´albuminúria Espècimen Normal Microalbuminúria Macroalbuminúria o Proteïnúria Orina < 30 mg/g < 3,4mg/mmol 30-300 mg/g 3,4-34 mg/mmol > 300 mg/g > 34 mg/mmol EUA: excreció urinària d´albúmina mg/mmol= mg/g x 0,113.
  • 7. (publicadas en Enero 2013) Si “daño” renal < 60 3 meses
  • 10. Objectius terapèutics < 140 / 90 mmHg Sovint calen > 2 fàrmacs i dieta hiposòdica < 500 mg/g Objectiu PA<130/80 mmHg Fàrmacs anti-SRAA
  • 11. Objectius terapèutics LDL-Col. <100 mg/dL o <130 en edat avançada, MRC moderada (3A), o sense MCV ni proteïnúria HbA1c < 7% HbA1c < 6,5% en diabetis de curta durada, joves i sense MCV HbA1c <7,5% en >70 anys amb comorbiditats greus, complicacions micro/macrovasculars o AP d´hipoglucèmies greus repetides L’existència de MRC no contraindica l´antiagregació en aquells pacients on aquesta està indicada
  • 12. Progressió de la malaltia renal crònica • Proteïnúria • Hipertensió arterial • Mal control glucèmic • Tabac • Fàrmacs nefrotòxics
  • 13. Iatrogènia Fàrmacs Efectos adversos renals AINEs i analgèsics -Insuficiència renal aguda reversible: per vasoconstricció en insufiència cardíaca, depleció de volum, diürètics… -Nefritis intersticial aguda per hipersensibilitat -Hiperkalèmia -Hipertensió arterial -Nefropatia crònica per analgèsics: necrosis papil.lar i nefritis intersticial crònica Al.lopurinol i colchicina -Hipersensibilitat aguda:nefritis tubulointersticial aguda Inhibidors de l´eix-renina- angiostensina-aldosterona (ERAA) -Insuficiència renal aguda hemodinàmica -Reducció del FGe a l´inici del tractament: no retirar-lo si és <30% -Evitar antialdosterònics en FGe <30ml/min/1,73m2 o hiperkalièmia Bifosfonats -Toxicitat renal per via e.v. a dosis altes Ús de contrast -Iodat: insuficiéncia renal aguda (TAC amb contrast) -Gadolini: dermopatia fibrosant nefrogènica o fibrosi sistèmica nefrogènica en FGe <30ml/min/1,73m2
  • 14. Criteris de derivació. Quan consultar? Quan derivar? Abans de derivar a un pacient a l’atenció especialitzada, considerar si una consulta electrònica o telefònica podria evitar la derivació Considerar la voluntat del pacient respecte a possibles tractaments substitutius i la presència de comorbiditats (expectativa de vida inferior a la possible arribada a insuficiència renal terminal) Cal confirmar les dades analítiques alterades (creatinina, FGe, albuminúria). Davant d’un deteriorament de la funció renal, cal assegurar-se de que no hi ha hipovolèmia (vòmits, diarrea, depleció de volum per diürètics), hipotensió, nefrotòxics, ni obstrucció del tracte urinari
  • 15. Criteris de derivació de pacients amb MRC a l’atenció especialitzada (1) Criteris Indicació MRC estadi 3 <45 ml/min i <70 anys MRC estadi 4 Tots els <75 anys. ≥75 anys segons comorbiditats MRC estadi 5 Tots Velocitat de progressió MRC 3-4 que progressi ràpidament (>5ml/min/1,73m2 en 1 any)* Fracàs renal agut Empitjorament de creatinina plasmàtica >25% en <1 mes *focalitzar particularment en aquells en que el ritme de caiguda portaria a necessitat de tractament substitutiu per la seva esperança de vida
  • 16. Criteris de derivació de pacients amb MRC a l’atenció especialitzada (2) Criteris Indicació Proteïnúria >500 mg/g o >1gr/24h -En DM >300 mg/g Hematúria -Albuminúria >300 mg/g amb hematúria HTA -MRC amb HTA mal controlada malgrat l’ús de 3 fàrmacs sinèrgics, un d’ells un diürètic a dosis plenes tolerades -Sospita d’estenosi d’artèria renal Anèmia -Hb <11 g/dL, descartades ferropènia o altres causes d’anèmia Hiperkalèmia -K >5,5 mmol/L malgrat tractament Altres -Sospita de causes genètiques de MRC
  • 17. Analítica de seguiment recomanada a Atenció Primària Sang Orina Hemograma Quocient albúmina/creatinina en mostra espontània de primera orina matutina Glucosa Sediment si cal seguiment d’anomalies prèvies HbA1C (si Diabetis) Creatinina FGe (MDRD) Inograma (Na, K) Perfil lipídic Si MRC 4-5: Ca, P i albúmina
  • 18. Insulina En qualsevol estadi Control glucèmic – fàrmacs Metformina Segons fitxa tècnica, no en FGe <60 No planteja problemes en FGe ≥45 A valorar amb molta cura en FGe 30- 44 Contraindicada en FGe <30 Sulfonilurees Contraindicades en FGe<30 (glibenclamida desaconsellada) Inhibidors α- glucosidasa Acarbosa contraindicada en FGe <30 Miglitol contraindicat en FGe <60 Inhibidors DPP-4 (previstos canvis en les indicacions) Linagliptina en tots els estadis sense modificació de dosi Vildagliptina en tots els estadis (dosi 50% en FGe<50) Sitagliptina: dosi 50% en FGe< 50 i 25% en FGe< 30 Saxagliptina reduir dosi i no utilitzar en IR terminal Meglitinides Repaglinida en qualsevol estadi. Tiazolidindiones Pioglitazona en qualsevol estadi Agonistes GLP-1 Contraindicats en FGe<30. Amb prudència en FG 30-59
  • 19. Nous fàrmacs hipoglucemiants: inhibidors del SGLT2 • Els nous fàrmacs hipoglucemiants inhibidors del cotransportador de Sodi-Glucosa SGLT2 (“glucosúrics”) i, així, de la reabsorció renal de glucosa al túbul proximal de la nefrona renal, com la dapaglifozina, només estan indicats en pacients amb funció renal conservada (FGe > 60)
  • 20. Nous anticoagulants (1) • Dabigatran: • Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30 ml/min). • Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos). • En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año.
  • 21. Nous anticoagulants (2) • Rivaroxaban: • En insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (15 a 29 ml/min), la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día. • No se recomienda en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min.
  • 22. Nous anticoagulants (3) • Apixaban: • No se recomienda en pacientes con aclaramiento de creatinina <15 ml/min, o en pacientes sometidos a diálisis, por falta de experiencia clínica.