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Marcella Marletta - Il discorso al convegno annuale MASAN - 6 novembre 2019

Marcella Marletta
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Un estratto del discorso tenuto dalla dottoressa Marcella Marletta al convegno annuale MASAN, in programma il 6 novembre presso l'Aula Magna dell'Universit Bocconi di Milano.

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Convegno Osservatorio MASAN Acquisti in Sanit: la centralizzazione 竪 un modello complesso Il tema degli acquisti di beni e servizi delle aziende sanitarie 竪 oggi al centro di profondi cambiamenti che stanno intervenendo su numerosi aspetti legati alla "funzione acquisti". Tali cambiamenti si inseriscono in un contesto in cui, sul piano finanziario, si registra un progressivo ridimensionamento delle risorse pubbliche che si concretizza in stringenti vincoli per le aziende sanitarie a fronte di un fabbisogno in continuo aumento generato, tra l'altro, da fenomeni quali l'invecchiamento della popolazione e l'aumento di patologie croniche. La spesa del Servizio Sanitario Nazionale per l'acquisto di beni e servizi si attesta intorno ai 32,2 miliardi di euro, voce di costo che dall'inizio del 2001 ha subito il pi湛 alto tasso di crescita, pari all'8,4%. Sebbene negli ultimi anni sia stata caratterizzata da un andamento variabile, rimane, comunque al 2属 posto (30,4%) dopo i costi per il personale dipendente. Il processo gestionale degli acquisti risulta, quindi, il punto critico attraverso il quale intervenire per attuare un'azione di riduzione e controllo della spesa. Negli ultimi anni le pi湛 significative innovazioni che hanno interessato il settore dell'acquisto di beni e servizi in Sanit riguardano l'ambito istituzionale, con una modifica radicale degli assetti, e quello normativo che ha introdotto strumenti di flessibilit e apertura nel rapporto tra imprese private e amministrazioni pubbliche. Nel primo caso abbiamo assistito a una progressiva diffusione di modelli di centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione (sia a livello nazionale che regionale) non solo ai fini del contenimento della spesa, ma anche della semplificazione e razionalizzazione dell'azione amministrativa. Le innovazioni nella normativa riguardano, invece, nuove modalit nel rapporto tra aziende sanitarie e imprese fornitrici quali il dialogo competitivo (che prevede uno scambio di informazioni tra l'amministrazione aggiudicatrice e i candidati ammessi alla procedura d'appalto allo scopo di delineare una o pi湛 soluzioni ottimali) e laccordo quadro (strumento contrattuale che permette di definire in via generalizzata le condizioni contrattuali ed economiche necessarie alla conclusione dei singoli contratti di acquisto da affidare entro un determinato periodo). Un altro aspetto rilevante 竪, poi, legato alle innovazioni nelle modalit di acquisto, con lintroduzione in misura pi湛 evidente degli acquisti elettronici, con il rafforzamento delle- procurement. La centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione rappresenta un'opportunit di grande rilevanza alla luce non solo della complessit dei processi di acquisto, ma anche di numerosi fattori critici legati ad un mercato in continua evoluzione, a normative di riferimento in rapido cambiamento, a incertezze applicative nella gestione delle procedure di appalto, nonch辿 alle difficolt nel reperire risorse da investire nelle nuove piattaforme tecnologiche di e-procurement. La corretta impostazione di un modello di centralizzazione genera, inoltre, benefici non solo economici, organizzativi o procedurali, ma anche in termini di garanzie di equit nellaccesso allinnovazione e alla qualit dei servizi, favorendo maggiori investimenti in ricerca e sviluppo. Lanalisi delle realt regionali pi湛 avanzate ha evidenziato alcuni vantaggi comuni derivanti da un
sistema centralizzato degli acquisti in sanit che si possono riassumere in una maggior razionalizzazione nelle fasi di definizione della domanda, una gestione pi湛 efficace dei prodotti e dei servizi acquistati, maggiori economie di scala, benefici di natura organizzativa. Ma se la centralizzazione degli acquisti nelle aziende sanitarie 竪 un fenomeno oramai acquisito e difficilmente reversibile, richiede, tuttavia, ancora un affinamento nei modelli di applicazione. Per garantire una corretta applicazione del modello di centralizzazione 竪 necessario un forte commitment regionale sia nella fase di messa a punto che in quella di gestione del modello, per verificare l'effettiva applicazione delle disposizioni frutto del lavoro svolto e condivise ex ante, per monitorare il rispetto dei tempi di realizzazione. Parallelamente si ritiene strategica una forte partecipazione di tutte le aziende sanitarie coinvolte. Il passaggio dal sistema di approvvigionamento dei beni e servizi a un modello di accentramento comporta un significativo cambiamento culturale ed implica necessariamente un elevato grado di coinvolgimento e di condivisione fra tutti gli operatori del sistema. Se ottenere economie di scala per la riduzione dei costi unitari pu嘆 essere relativamente semplice, questo pu嘆 produrre al massimo un effetto finanziario di breve periodo. Viceversa, individuare i beni e i servizi con il miglior rapporto costo/beneficio 竪 estremamente complesso, perch辿 richiede un lungo lavoro di analisi e concertazione con tutte le figure professionali coinvolte nel processo di acquisto: dai provveditori economi ai clinici, ai farmacisti ospedalieri, alle aziende fornitrici, ecc. Se gli obiettivi perseguiti sono i medesimi, i fattori strategici pi湛 rilevanti nella realizzazione di un modello di accentramento sono legati alla ricerca di un corretto equilibrio fra le differenti variabili di contesto e gli attori principali. Proprio in virt湛 della libert concessa dal legislatore comunitario e nazionale, i modelli e le scelte organizzative sono frutto delle caratteristiche proprie dellambiente esterno. Ad oggi la situazione in Italia 竪 molto variegata. Ogni modello deriva da unanalisi delle caratteristiche specifiche del territorio all'interno del quale 竪 inserito. Come conseguenza si delinea una significativa eterogeneit di soluzioni organizzative e gestionali: da unioni di acquisto per singole gare su base sovra-provinciale o regionale, alla costituzione di vere e proprie Aree-Vaste subregionali, fino ad arrivare all'istituzione di un nuovo soggetto con personalit giuridica su scala regionale o addirittura a un cambiamento dell'intero assetto del sistema sanitario regionale, tramite la costituzione di un'unica ASL provinciale /regionale. La Regione Toscana, con l'istituzione degli ESTAV (Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta), ha disegnato una soluzione organizzativa originale in cui la dimensione dell'Area Vasta rappresenta un buon livello di programmazione sanitaria e di gestione tecnico-amministrativa di pi湛 funzioni, fra cui gli approvvigionamenti. Gli ESTAV hanno l'obiettivo di contenere la spesa, tramite economie di scala e riduzione dei costi di processo; unificare standard, percorsi operativi e procedure, nell'ottica di innalzare il livello di qualit dei servizi erogati, e mettere a punto servizi tecnico-amministrativi ad alto contenuto innovativo. I vantaggi sono i risparmi ottenuti sui prezzi di aggiudicazione che, nel caso della realt osservata superano gli 280 milioni di euro, con un risparmio medio annuo del 5,9% ottenuto grazie alla centralizzazione degli acquisti. Senza dimenticare il migliore livello di specializzazione degli operatori che espletano le gare (56 addetti per un totale di gare aggiudicate pari a 3.109 nel suddetto periodo), la riduzione delle risorse umane dedicate, che sono state dimezzate, e la creazione di repertori di Area Vasta di farmaci e dispositivi medici.
Ovviamente non mancano le criticit dovute principalmente ad una non corretta e poco tempestiva programmazione degli acquisti, ai tempi di gara, inevitabilmente pi湛 lunghi perch辿 coinvolgono professionisti di pi湛 Aziende Sanitarie, e alla partecipazione delle piccole e medie imprese che riscontrano difficolt nel documentare i prerequisiti di gara, peraltro superabili con la costituzione di ATI (Associazioni Temporanee di Impresa), e lamentano ritardi nei tempi di pagamento. Anche se non esiste, in assoluto, un modello migliore degli altri, esistono variabili che accompagnano le Regioni nella scelta della configurazione ritenuta pi湛 appropriata. Dall'analisi delle realt italiane 竪 emerso come le specifiche caratteristiche dei beni e dei servizi comportino la necessit di prevedere differenti livelli di aggregazione del processo di approvvigionamento. Da un lato, ci sono alcune tipologie di prodotti altamente standardizzabili (quali i farmaci) che possono essere acquistati a livello regionale, in una logica di massimizzazione dei volumi messi in gara con assoluti vantaggi in termini di riduzione della spesa sanitaria. Dall'altro lato esistono categorie di prodotti per i quali non 竪 possibile e neppure conveniente ipotizzare acquisti comuni fra pi湛 aziende: per questi prodotti, le procedure di approvvigionamento devono necessariamente rimanere prerogativa delle singole aziende sanitarie. A livello intermedio si collocano quei prodotti, che rappresentano la maggior parte dei beni e servizi acquistati dalle aziende, che permettono di ottenere economie di scala attraverso un processo centralizzato, ma per i quali il ricorso a un livello di aggregazione regionale risulterebbe poco realistico. Per questa tipologia di beni si suggerisce un livello di aggregazione sovraziendale o di bacino. Unaltra criticit emersa dallanalisi delle differenti realt italiane riguarda limpatto sul mercato dei fornitori locali, penalizzati dal processo di centralizzazione, che tende a indirizzare la stipula di contratti con fornitori dotati di maggiore capacit produttiva e tecnico-organizzativa. Anche in questo caso 竪 opportuno fare unattenta valutazione del contesto nel quale ci si trova e della tipologia di prodotti interessati allacquisto al fine di bilanciare i vantaggi dellaggregazione della domanda con gli svantaggi della riduzione dellofferta. Le modalit di organizzazione dei processi di acquisizione centralizzati sono molteplici. Il bacino di popolazione considerato pu嘆 essere regionale o sub regionale. Cos狸 come si pu嘆 iniziare con DM pi湛 semplici per poi passare a quelli con maggiore contenuto tecnologico e a maggiore impatto clinico, oppure scegliere un percorso di sviluppo opposto, che parte da DM pi湛 complessi e costosi. Il problema, a mio parere, non 竪 se fare o meno le gare centralizzate, ma come esse vengono disegnate e gestite. Si 竪 rilevato, infatti, che laddove le gare centralizzate sono impostate o gestite male esse determinano molti fenomeni negativi, contraddicendo gli obiettivi che le ispirano. In particolare, aumentano in maniera significativa le scorte di magazzino e i resi, cos狸 come contemporaneamente aumentano le gare in economia. In altre parole, spesso succede che le aziende acquistano beni nella gara centralizzata, ma poi non li utilizzano; aumentando, quindi, scorte e resi e costringendo se stesse a fare gare durgenza, su sollecitazione del personale sanitario. Per dissipare questo rischio, si suggerisce di mutuare dallesperienza delle Regioni pi湛 mature alcune caratteristiche che devono avere tali gare affinch辿 risultino efficaci. In tal senso, 竪 auspicabile che la logica di cooperazione orizzontale stimoli ogni Regione a mettere a disposizione di tutte le altre i
propri strumenti, le proprie esperienze positive e negative. Ognuna delle 19 Regioni e delle 2 PA (Province Autonome), di conseguenza, potrebbe potenzialmente rappresentare un laboratorio di strumenti da osservare e da cui selezionare le soluzioni o le configurazioni ritenute pi湛 robuste per tutte le altre. Ogni regione pu嘆 inoltre usare le altre come benchmark sui propri risultati (es. volumi di consumi, eterogeneit dei DM, livello dei prezzi, forme di acquisizione, procedure concorsuali utilizzate, utilizzo di strumenti come il contratto estimatorio o il global service, ecc.) costruendo un processo sistematico di valutazione e apprendimento a rete. Ovviamente le Regioni possono anche ipotizzare processi di elaborazione comune, a coppie, a gruppi o tutte insieme, oppure suddividendosi i lavori e le responsabilit. In questi processi un ruolo attivo di supporto e coordinamento 竪 riservato alle strutture dedicate di Age.Na.S. sulla base dellesperienza acquisita in rilevanti aspetti come le tecnologie emergenti e la valutazione delle tecnologie ma non si pu嘆 prescindere dallesigenza del Ministero della Salute di promuovere larmonizzazione delle pratiche adottate dalle singole Regioni a tutela dellunitariet del sistema, della sicurezza nelluso della tecnologia e della salute dei cittadini a livello nazionale. In aggiunta lo scenario descritto dovrebbe essere accompagnato da una serie di altre caratteristiche: - il produttore che, pur disponendo di un DM compatibile con i contenuti di gara, non concorre ad un lotto messo a gara non pu嘆 vendere alle aziende che si sono consorziate a successiva procedura negoziata o in economia per un periodo definito dalla durata tale (es. 2 anni) da diventare un forte incentivo a partecipare alle gare ; - lazienda sanitaria che fa parte di un consorzio che ha effettuato una gara centralizzata non pu嘆 effettuare gare negoziate o in economia per gli stessi DM fino alla scadenza della vigenza contrattuale della gara espletata, se non in casi eccezionali, autorizzati dagli organi di controllo regionale; - 竪 possibile riservare delle quote prestabilite ai vincitori dei singoli lotti (es. minimo 2/3) lasciando il rimanente ai produttori risultati comunque idonei; - il successo delle gare centralizzate dipende molto dal committment che le regioni riescono ad esprimere alle aziende del SSN sul tema. A questo proposito possono risultare estremamente utili strumenti regionali di incentivazione e premialit per i DG sulla base del livello di acquisti centralizzati e del livello di DM consumati rispetto a quanto acquistato in gare centralizzate; - le evidenze empiriche dimostrano che non sempre la procedura di gara 竪 il driver decisivo per lottenimento di offerte vantaggiose per il SSN, mentre sono rilevanti il perimetro e il volume messo allasta: questo pu嘆 suggerire anche ladozione, laddove ritenuto opportuno, di logiche pi湛 negoziali, in coerenze alle soluzioni proposte dallevoluzione normativa delle procedure di acquisizione di beni e servizi, utilizzando anche le opportunit offerte dallAccordo Quadro e dal Dialogo Competitivo per tecnologie particolarmente complesse. Qualsiasi problema che si affronta in Sanit deve tenere in debito conto la centralit del malato. La razionalizzazione della spesa sanitaria necessita, senza dubbio, di un cambiamento radicale delle regole e anche un salto di qualit culturale che riguarda prima di tutto scelte migliori.
necessario anche un cambiamento di regole nellacquisto dei DM. In particolare, le gare di acquisto non possono essere basate solamente sul prezzo pi湛 basso, ma devono tener conto della qualit e della auspicabile continua innovazione. Il professionista deve, poi, poter partecipare direttamente alla scelta del DM per le seguenti fondamentali ragioni: - quel particolare DM rispetta le finalit curative del professionista che lo deve usare; - il DM 竪 adatto a quel tipo di paziente e a quel tipo particolare di stato di malattia; - labitudine che il professionista ha ad usare un certo device. Nellassemblare una protesi, per esempio dellanca, il chirurgo usa uno strumentario, lo stesso 竪 diverso da protesi a protesi. Se si cambia protesi, si cambia strumentario, il malato paga una curva di apprendimento; - quando si acquista un dispositivo medico si acquista anche un servizio che ha un costo che nel tempo si pu嘆 rivelare molto importante.

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  • 1. Convegno Osservatorio MASAN Acquisti in Sanit: la centralizzazione 竪 un modello complesso Il tema degli acquisti di beni e servizi delle aziende sanitarie 竪 oggi al centro di profondi cambiamenti che stanno intervenendo su numerosi aspetti legati alla "funzione acquisti". Tali cambiamenti si inseriscono in un contesto in cui, sul piano finanziario, si registra un progressivo ridimensionamento delle risorse pubbliche che si concretizza in stringenti vincoli per le aziende sanitarie a fronte di un fabbisogno in continuo aumento generato, tra l'altro, da fenomeni quali l'invecchiamento della popolazione e l'aumento di patologie croniche. La spesa del Servizio Sanitario Nazionale per l'acquisto di beni e servizi si attesta intorno ai 32,2 miliardi di euro, voce di costo che dall'inizio del 2001 ha subito il pi湛 alto tasso di crescita, pari all'8,4%. Sebbene negli ultimi anni sia stata caratterizzata da un andamento variabile, rimane, comunque al 2属 posto (30,4%) dopo i costi per il personale dipendente. Il processo gestionale degli acquisti risulta, quindi, il punto critico attraverso il quale intervenire per attuare un'azione di riduzione e controllo della spesa. Negli ultimi anni le pi湛 significative innovazioni che hanno interessato il settore dell'acquisto di beni e servizi in Sanit riguardano l'ambito istituzionale, con una modifica radicale degli assetti, e quello normativo che ha introdotto strumenti di flessibilit e apertura nel rapporto tra imprese private e amministrazioni pubbliche. Nel primo caso abbiamo assistito a una progressiva diffusione di modelli di centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione (sia a livello nazionale che regionale) non solo ai fini del contenimento della spesa, ma anche della semplificazione e razionalizzazione dell'azione amministrativa. Le innovazioni nella normativa riguardano, invece, nuove modalit nel rapporto tra aziende sanitarie e imprese fornitrici quali il dialogo competitivo (che prevede uno scambio di informazioni tra l'amministrazione aggiudicatrice e i candidati ammessi alla procedura d'appalto allo scopo di delineare una o pi湛 soluzioni ottimali) e laccordo quadro (strumento contrattuale che permette di definire in via generalizzata le condizioni contrattuali ed economiche necessarie alla conclusione dei singoli contratti di acquisto da affidare entro un determinato periodo). Un altro aspetto rilevante 竪, poi, legato alle innovazioni nelle modalit di acquisto, con lintroduzione in misura pi湛 evidente degli acquisti elettronici, con il rafforzamento delle- procurement. La centralizzazione degli acquisti mediante forme di aggregazione rappresenta un'opportunit di grande rilevanza alla luce non solo della complessit dei processi di acquisto, ma anche di numerosi fattori critici legati ad un mercato in continua evoluzione, a normative di riferimento in rapido cambiamento, a incertezze applicative nella gestione delle procedure di appalto, nonch辿 alle difficolt nel reperire risorse da investire nelle nuove piattaforme tecnologiche di e-procurement. La corretta impostazione di un modello di centralizzazione genera, inoltre, benefici non solo economici, organizzativi o procedurali, ma anche in termini di garanzie di equit nellaccesso allinnovazione e alla qualit dei servizi, favorendo maggiori investimenti in ricerca e sviluppo. Lanalisi delle realt regionali pi湛 avanzate ha evidenziato alcuni vantaggi comuni derivanti da un
  • 2. sistema centralizzato degli acquisti in sanit che si possono riassumere in una maggior razionalizzazione nelle fasi di definizione della domanda, una gestione pi湛 efficace dei prodotti e dei servizi acquistati, maggiori economie di scala, benefici di natura organizzativa. Ma se la centralizzazione degli acquisti nelle aziende sanitarie 竪 un fenomeno oramai acquisito e difficilmente reversibile, richiede, tuttavia, ancora un affinamento nei modelli di applicazione. Per garantire una corretta applicazione del modello di centralizzazione 竪 necessario un forte commitment regionale sia nella fase di messa a punto che in quella di gestione del modello, per verificare l'effettiva applicazione delle disposizioni frutto del lavoro svolto e condivise ex ante, per monitorare il rispetto dei tempi di realizzazione. Parallelamente si ritiene strategica una forte partecipazione di tutte le aziende sanitarie coinvolte. Il passaggio dal sistema di approvvigionamento dei beni e servizi a un modello di accentramento comporta un significativo cambiamento culturale ed implica necessariamente un elevato grado di coinvolgimento e di condivisione fra tutti gli operatori del sistema. Se ottenere economie di scala per la riduzione dei costi unitari pu嘆 essere relativamente semplice, questo pu嘆 produrre al massimo un effetto finanziario di breve periodo. Viceversa, individuare i beni e i servizi con il miglior rapporto costo/beneficio 竪 estremamente complesso, perch辿 richiede un lungo lavoro di analisi e concertazione con tutte le figure professionali coinvolte nel processo di acquisto: dai provveditori economi ai clinici, ai farmacisti ospedalieri, alle aziende fornitrici, ecc. Se gli obiettivi perseguiti sono i medesimi, i fattori strategici pi湛 rilevanti nella realizzazione di un modello di accentramento sono legati alla ricerca di un corretto equilibrio fra le differenti variabili di contesto e gli attori principali. Proprio in virt湛 della libert concessa dal legislatore comunitario e nazionale, i modelli e le scelte organizzative sono frutto delle caratteristiche proprie dellambiente esterno. Ad oggi la situazione in Italia 竪 molto variegata. Ogni modello deriva da unanalisi delle caratteristiche specifiche del territorio all'interno del quale 竪 inserito. Come conseguenza si delinea una significativa eterogeneit di soluzioni organizzative e gestionali: da unioni di acquisto per singole gare su base sovra-provinciale o regionale, alla costituzione di vere e proprie Aree-Vaste subregionali, fino ad arrivare all'istituzione di un nuovo soggetto con personalit giuridica su scala regionale o addirittura a un cambiamento dell'intero assetto del sistema sanitario regionale, tramite la costituzione di un'unica ASL provinciale /regionale. La Regione Toscana, con l'istituzione degli ESTAV (Enti per i Servizi Tecnico Amministrativi di Area Vasta), ha disegnato una soluzione organizzativa originale in cui la dimensione dell'Area Vasta rappresenta un buon livello di programmazione sanitaria e di gestione tecnico-amministrativa di pi湛 funzioni, fra cui gli approvvigionamenti. Gli ESTAV hanno l'obiettivo di contenere la spesa, tramite economie di scala e riduzione dei costi di processo; unificare standard, percorsi operativi e procedure, nell'ottica di innalzare il livello di qualit dei servizi erogati, e mettere a punto servizi tecnico-amministrativi ad alto contenuto innovativo. I vantaggi sono i risparmi ottenuti sui prezzi di aggiudicazione che, nel caso della realt osservata superano gli 280 milioni di euro, con un risparmio medio annuo del 5,9% ottenuto grazie alla centralizzazione degli acquisti. Senza dimenticare il migliore livello di specializzazione degli operatori che espletano le gare (56 addetti per un totale di gare aggiudicate pari a 3.109 nel suddetto periodo), la riduzione delle risorse umane dedicate, che sono state dimezzate, e la creazione di repertori di Area Vasta di farmaci e dispositivi medici.
  • 3. Ovviamente non mancano le criticit dovute principalmente ad una non corretta e poco tempestiva programmazione degli acquisti, ai tempi di gara, inevitabilmente pi湛 lunghi perch辿 coinvolgono professionisti di pi湛 Aziende Sanitarie, e alla partecipazione delle piccole e medie imprese che riscontrano difficolt nel documentare i prerequisiti di gara, peraltro superabili con la costituzione di ATI (Associazioni Temporanee di Impresa), e lamentano ritardi nei tempi di pagamento. Anche se non esiste, in assoluto, un modello migliore degli altri, esistono variabili che accompagnano le Regioni nella scelta della configurazione ritenuta pi湛 appropriata. Dall'analisi delle realt italiane 竪 emerso come le specifiche caratteristiche dei beni e dei servizi comportino la necessit di prevedere differenti livelli di aggregazione del processo di approvvigionamento. Da un lato, ci sono alcune tipologie di prodotti altamente standardizzabili (quali i farmaci) che possono essere acquistati a livello regionale, in una logica di massimizzazione dei volumi messi in gara con assoluti vantaggi in termini di riduzione della spesa sanitaria. Dall'altro lato esistono categorie di prodotti per i quali non 竪 possibile e neppure conveniente ipotizzare acquisti comuni fra pi湛 aziende: per questi prodotti, le procedure di approvvigionamento devono necessariamente rimanere prerogativa delle singole aziende sanitarie. A livello intermedio si collocano quei prodotti, che rappresentano la maggior parte dei beni e servizi acquistati dalle aziende, che permettono di ottenere economie di scala attraverso un processo centralizzato, ma per i quali il ricorso a un livello di aggregazione regionale risulterebbe poco realistico. Per questa tipologia di beni si suggerisce un livello di aggregazione sovraziendale o di bacino. Unaltra criticit emersa dallanalisi delle differenti realt italiane riguarda limpatto sul mercato dei fornitori locali, penalizzati dal processo di centralizzazione, che tende a indirizzare la stipula di contratti con fornitori dotati di maggiore capacit produttiva e tecnico-organizzativa. Anche in questo caso 竪 opportuno fare unattenta valutazione del contesto nel quale ci si trova e della tipologia di prodotti interessati allacquisto al fine di bilanciare i vantaggi dellaggregazione della domanda con gli svantaggi della riduzione dellofferta. Le modalit di organizzazione dei processi di acquisizione centralizzati sono molteplici. Il bacino di popolazione considerato pu嘆 essere regionale o sub regionale. Cos狸 come si pu嘆 iniziare con DM pi湛 semplici per poi passare a quelli con maggiore contenuto tecnologico e a maggiore impatto clinico, oppure scegliere un percorso di sviluppo opposto, che parte da DM pi湛 complessi e costosi. Il problema, a mio parere, non 竪 se fare o meno le gare centralizzate, ma come esse vengono disegnate e gestite. Si 竪 rilevato, infatti, che laddove le gare centralizzate sono impostate o gestite male esse determinano molti fenomeni negativi, contraddicendo gli obiettivi che le ispirano. In particolare, aumentano in maniera significativa le scorte di magazzino e i resi, cos狸 come contemporaneamente aumentano le gare in economia. In altre parole, spesso succede che le aziende acquistano beni nella gara centralizzata, ma poi non li utilizzano; aumentando, quindi, scorte e resi e costringendo se stesse a fare gare durgenza, su sollecitazione del personale sanitario. Per dissipare questo rischio, si suggerisce di mutuare dallesperienza delle Regioni pi湛 mature alcune caratteristiche che devono avere tali gare affinch辿 risultino efficaci. In tal senso, 竪 auspicabile che la logica di cooperazione orizzontale stimoli ogni Regione a mettere a disposizione di tutte le altre i
  • 4. propri strumenti, le proprie esperienze positive e negative. Ognuna delle 19 Regioni e delle 2 PA (Province Autonome), di conseguenza, potrebbe potenzialmente rappresentare un laboratorio di strumenti da osservare e da cui selezionare le soluzioni o le configurazioni ritenute pi湛 robuste per tutte le altre. Ogni regione pu嘆 inoltre usare le altre come benchmark sui propri risultati (es. volumi di consumi, eterogeneit dei DM, livello dei prezzi, forme di acquisizione, procedure concorsuali utilizzate, utilizzo di strumenti come il contratto estimatorio o il global service, ecc.) costruendo un processo sistematico di valutazione e apprendimento a rete. Ovviamente le Regioni possono anche ipotizzare processi di elaborazione comune, a coppie, a gruppi o tutte insieme, oppure suddividendosi i lavori e le responsabilit. In questi processi un ruolo attivo di supporto e coordinamento 竪 riservato alle strutture dedicate di Age.Na.S. sulla base dellesperienza acquisita in rilevanti aspetti come le tecnologie emergenti e la valutazione delle tecnologie ma non si pu嘆 prescindere dallesigenza del Ministero della Salute di promuovere larmonizzazione delle pratiche adottate dalle singole Regioni a tutela dellunitariet del sistema, della sicurezza nelluso della tecnologia e della salute dei cittadini a livello nazionale. In aggiunta lo scenario descritto dovrebbe essere accompagnato da una serie di altre caratteristiche: - il produttore che, pur disponendo di un DM compatibile con i contenuti di gara, non concorre ad un lotto messo a gara non pu嘆 vendere alle aziende che si sono consorziate a successiva procedura negoziata o in economia per un periodo definito dalla durata tale (es. 2 anni) da diventare un forte incentivo a partecipare alle gare ; - lazienda sanitaria che fa parte di un consorzio che ha effettuato una gara centralizzata non pu嘆 effettuare gare negoziate o in economia per gli stessi DM fino alla scadenza della vigenza contrattuale della gara espletata, se non in casi eccezionali, autorizzati dagli organi di controllo regionale; - 竪 possibile riservare delle quote prestabilite ai vincitori dei singoli lotti (es. minimo 2/3) lasciando il rimanente ai produttori risultati comunque idonei; - il successo delle gare centralizzate dipende molto dal committment che le regioni riescono ad esprimere alle aziende del SSN sul tema. A questo proposito possono risultare estremamente utili strumenti regionali di incentivazione e premialit per i DG sulla base del livello di acquisti centralizzati e del livello di DM consumati rispetto a quanto acquistato in gare centralizzate; - le evidenze empiriche dimostrano che non sempre la procedura di gara 竪 il driver decisivo per lottenimento di offerte vantaggiose per il SSN, mentre sono rilevanti il perimetro e il volume messo allasta: questo pu嘆 suggerire anche ladozione, laddove ritenuto opportuno, di logiche pi湛 negoziali, in coerenze alle soluzioni proposte dallevoluzione normativa delle procedure di acquisizione di beni e servizi, utilizzando anche le opportunit offerte dallAccordo Quadro e dal Dialogo Competitivo per tecnologie particolarmente complesse. Qualsiasi problema che si affronta in Sanit deve tenere in debito conto la centralit del malato. La razionalizzazione della spesa sanitaria necessita, senza dubbio, di un cambiamento radicale delle regole e anche un salto di qualit culturale che riguarda prima di tutto scelte migliori.
  • 5. necessario anche un cambiamento di regole nellacquisto dei DM. In particolare, le gare di acquisto non possono essere basate solamente sul prezzo pi湛 basso, ma devono tener conto della qualit e della auspicabile continua innovazione. Il professionista deve, poi, poter partecipare direttamente alla scelta del DM per le seguenti fondamentali ragioni: - quel particolare DM rispetta le finalit curative del professionista che lo deve usare; - il DM 竪 adatto a quel tipo di paziente e a quel tipo particolare di stato di malattia; - labitudine che il professionista ha ad usare un certo device. Nellassemblare una protesi, per esempio dellanca, il chirurgo usa uno strumentario, lo stesso 竪 diverso da protesi a protesi. Se si cambia protesi, si cambia strumentario, il malato paga una curva di apprendimento; - quando si acquista un dispositivo medico si acquista anche un servizio che ha un costo che nel tempo si pu嘆 rivelare molto importante.