Medicatieveiligheid op de afdeling. Waarom gaat het fout met medicatie
- 1. Medicatieveiligheid op de afdeling Uitzetten C Controle C Toedienen Waarom gaat het fout? 8 november 2011 Paul de Wolf Ziekenhuisapotheker
- 2. Medicatie op de afdeling Medicatie Uitzetten Medicatie Uitdelen
- 3. Medicatieproces is mensenwerk ? 40.000 medicatie opdrachten per jaar ? 310.250 uitzetmomenten per jaar ? 930.000 deelmomenten per jaar
- 5. Wanneer gaat het fout?
- 6. Fouten bespreken ? Oud ? Beter opletten ? Focus Persoon ? Nieuw ? Waarom maakte je de fout? ? Focus op de omgeving
- 7. Medicatieveiligheid ? Juiste geneesmiddel ? Juiste sterkte ? Juiste dosering ? Juiste deeltijd ? Juiste cli?nt 5 x J
- 8. Een voorbeeld Tijdens uitdelen medicatie ? Pati?nt vraagt waarom hij nu 1 gele tablet moet slikken ? Je komt erachter dat er een middel niet in het bakje zit ? Geeft aan de pati?nt aan dat hij even moet wachten ? Gaat naar de geneesmiddelenklapper, controleert de gegevens ? Moet naar de geneesmiddelenkast op de eerste etage het middel halen ? Collega vraagt je onderweg nog een en ander ? Na 1 uur ben je weer terug ? Pati?nt opzoeken en zijn medicatie geven
- 9. Wat gaat er fout ? Uitzetten medicatie Faalwijze Hoe vaak komt het voor? Verkeerde medicatie wordt uitgezet Verkeerde hoeveelheid wordt uitgezet Verkeerde dosering wordt uitgezet Middel wordt bij verkeerde tijd uitgezet Middel wordt niet uitgezet Niet aftekenen Verkeerd aftekenen
- 10. Wat gaat er fout ? Controle, delen en aftekenen medicatie Faalwijze Hoe vaak komt het voor? Foutieve controle Hanteren van verkeerde volgorde (eerst geven, daarna controleren) Toedienwijze wordt niet opgevolgd Verkeerde pati?nt krijgt medicatie Niet afgetekend Medicatie wordt niet gedeeld
- 11. Wat moet je doen om de fout te herstellen? Acties tijd Uitzoeken of de bewering van de pati?nt klopt 5 minuten Naar je collega lopen om te vragen of de afspraken zijn gewijzigd 5 minuten Naar beneden om de medicatie uit de medicijnkast te halen 5 minuten Laten controleren door een collega 5 minuten Uitzoeken waarom het middel niet in het bakje zat 5 minuten Zijn de overige deeltijden wel goed uitgezet 5 minuten Is er een vergissing gemaakt met bij een andere pati?nt 10 minuten Collega aanspreken dat zij/hij de vergissing heeft gemaakt 5 minuten VIM melding invullen 10 minuten Acties nav VIM; teamleidster, VIM co?rdinator, apotheker 20 minuten totaal 75 minuten
- 12. ? Het corrigeren van fouten kost uren aan tijd ! ? We hebben het al zo druk ! ? Waarom bij de controle dit niet gezien ? ? Waarom niet in 1 x goed ?
- 13. Wat verleidt je om de fout te maken?
- 14. Wat verleidt je om ´ Omgevingsfactor ?
- 15. Wat gaat er om in ons brein?
- 16. Wie is dit?
- 17. Op basis waarvan neem je de beslissing? System 1 ? Reflex System 2 ? Redenatie
- 18. Wat zie je ?
- 19. Een koe ?
- 20. Wat is dit?
- 21. Is het de tekst ? Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.
- 22. Benoem de kleuren: (niet de woorden)
- 23. Kaas ? Is er een stuk uit de kaas gesneden of ? Staat er een punt rechtop voor de kaas?
- 24. Andere kijk op de werkelijkheid ´ Paradigma switch
- 25. Nogmaals wat zie je ?
- 26. Is het onze focus? focus Arts diagnose stellen en behandeling Verpleegkundige zorg, geen crisis op de afdeling Apotheek het geneesmiddel
- 27. Waarom gaat het fout ? ? Wat verleidt ons om fouten te maken ? ? Wat gaat er allemaal om in ons brein ? ? Zien we wel wat er staat C lezen we het wel goed ? ? Kijken we naar de lettervolgorde of lezen we een woord ? ? Komt het door omgevingsfactoren ? ? Is het een logisch gevolg dat ik kies voor ? ? Reflex C beredeneren ? ? Worden we afgeleid door de situatie om ons heen ? ? Oplossen van een emotionele crisis net voor het uitzetten ? ? Vraag van een collega ? ? Situatie thuis ? ? Tijdstip van de dag ?
- 28. De oplossing? ? Uitzetten en Controle uitvoeren met oogkleppen en oordoppen op?
- 29. Of een rustige omgeving?
- 31. Controle
- 32. Verschillen van benadering ? Productie ? Kijkt of het goed is ? Voldoening is het product ? Kwaliteitsbeheer ? Zoekt de fout ? Kijkt waar het fout kan zijn ? Voldoening is de fout gevonden hebben ? Waar is de kans dat het fout is het grootst?
- 33. Op zoek naar rimpelingen
- 36. Op de verpleegafdeling ? Werkinstructie medicatie delen en toedienen ? 1 persoon verantwoordelijk per dag(deel) medicatie ? Verbeter voorstellen ? 1 persoon in de medicatiekamer bij uitzetten ? Doosje pakken, strip controleren, pillen eruit, doosje terug ? Rode sticker op MOV als er iets mee is, mededeling in ochtend rapport ? Aandacht voor inwerkproces ? Medicatiehesjes ? Controle op afspraken