�ݺ�ߣ

Membuat Dokumen Panduan
bagi Rumah Sakit dan Standar
Akreditasi Rumah Sakit
dr. I Putu Cahya Legawa
RSU Permata Husada
Jln. Pleret – Kotagede Km.4

Definisi
• Panduan atau pedoman (guideline), adalah dokumen yang menjadi pegangan
tertulis bagi seseorang atau instasi guna mencapai tujuan yang disuratkan
dalam panduan tersebut.
• Panduan di rumah sakit yang kecil lebih banyak terdiri dari dua jenis:
• Panduan klinis (hospital clinical guideline)
• Panduan administratif (hospital administrative guideline)
• Sebagai wilayah kerja yang padat ahli, semakin banyak ahli dan fungsi yang
dijalankan sebuah rumah sakit, semakin banyak panduan yang diperlukan.
Panduan Membuat Dokumen RS - @haridiva 2014

Definisi
• Panduan klinis meliputi pelbagai panduan yang digunakan pada area klinis
dan kegiatan medis di rumah sakit, contohnya:
• Panduan Perawatan Luka
• Panduan Pelayanan Anestesi
• Panduan administratif meliputi pelbagai panduan yang digunakan pada area
administratif rumah sakit, contohnya:
• Panduan Pelayanan Asuransi
• Panduan Pengelolaan Instalasi Air Limbah

Panduan Klinis
• Dapat dinyatakan sebagai pernyataan yang disusun secara sistematis dan dirancang guna
membantu dokter dan pasien menentukan layanan kesehatan yang tepat bagi kondisi dan/atau
situasi klinik tertentu/spesifik.
• Panduan klinis yang baik dapat mengubah praktik klinis dan memengaruhi kondisi akhir pasien.
• Cara panduan disusun, diterapkan dan dipantau, memengaruhi kemungkinan panduan tersebut
akan dituruti.
• Panduan selayaknya menyediakan informasi yang luas, kritis, dan seimbang pada sisi manfaat dan
keterbatasan pelbagai intervensi diagnostik dan terapeutik sedemikian hingga dokter dapat
dengan hati-hati menilai kasus individual.
• Menerapkan panduan pada kasus-kasus individu biasanya selalu memerlukan penilaian, bahkan
ketika rekomendasi yang ada tidak dapat dihubungkan dengan baik dengan bukti ilmiah.

Karakter
• Panduan selayaknya bersifat:
• Sederhana, spesifik, dan mudah dipahami sedemikian hingga dapat diaplikasikan secara
efektif dan efisien.
• Sesuai dengan perkembangan ilmu terkini, baik di lingkungan nasional maupun
internasional.
• Dapat diaudit dengan mudah dan berkala dalam periode tertentu.

Ruang Lingkup
• Siapa yang membuat panduan?
• Tim independen
• Ahli di bidangnya
• Staf pendukung

Langkah Awal
• Beberapa langkah yang baik guna mempersiapkan pembuatan dokumen
panduan adalah:
• Menentukan jenis panduan yang akan diperlukan
• Membentuk tim independen yang terdiri dari para ahli dan staf pendukung
• Melakukan analisa ulang terhadap jenis panduan
• Memberikan batasan dan spesifikasi panduan
• Menemukan dan menggali referensi yang diperlukan

Tim Mutu
• Tim Mutu atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
tinjauan secara berkala akan ketersediaan dan keterkinian pelbagai dokumen
panduan di rumah sakit.
• Tim Mutu menilai panduan yang harus diperbarui dan yang harus dibuat
(dapat dilakukan berdasarkan skala prioritas).
• Tim Mutu menyerahkan daftar panduan-panduan tersebut kepada direksi dan
bersama-sama seluruh ketua komite, untuk kemudian dibahas pembuatannya.

Direksi
• Direksi dan para ketua ketua komite menunjuk pembentukan tim independen
yang bertanggung jawab dalam melahirkan dokumen panduan, di bawah
bimbingan Tim Mutu.
• Tim independen ini (dapat diberi nama sesuai panduan yang dibuat), terdiri
dari:
• Ahli, yang memiliki kompetensi strata 1 atau pasca sarjana di bidangnya.
• Staf pendukung, yang memiliki kompetensi strata 1 ke bawah dan bidangnya masih
saling berkaitan.

Alur
Tim Mutu
• Tim Kendali Mutu dan Biaya
• Tim Peningkatan Mutu RS
Direksi dan Komite
• Direktur dan Kepala Bidang
• Ketua-ketua Komite
Tim Independen
• Staf Ahli
• Staf Pendukung

Tim Independen
• Tim Independen
• Bekerja secara mandiri tanpa intervensi
• Menilai ulang jenis dan batasan panduan yang hendak dibuat
• Mengumpulkan dan mengolah sumber referensi yang terkait

Unsur Utama
• Panduan akan terdiri dari sejumlah unsur utama, biasanya berupa:
1. Pendahuluan (latar belakang, definisi, tujuan, dasar hukum, ruang lingkup)
2. Perencanaan (identifikasi masalah, analisis sumber daya manusia, fasilitas, penetapan
prioritas, pengorganisasian, dan sebagainya)
3. Pelaksanaan
4. Evaluasi (penilaian, pencapaian sasaran, pelaporan, dokumentasi)
5. Penutup (simpulan)

Unsur Tambahan
• Beberapa unsur kecil melengkapi sebuah
panduan, umumnya terdiri dari:
• Halaman Judul
• ISBN + Tanggal Terbit + Jadwal Revisi
• Kata Pengantar (tim penyusun)
• Kata Sambutan (direksi)
• Tim Penyusun
• Kontributor
• Daftar Singkatan
• Daftar Isi
• Daftar Tabel
• Daftar Gambar
• Daftar Pustaka
• Lampiran

Pendahuluan
Pendahuluan sering dimaknai sebagai bab paling awal dari setiap
dokumen, baik itu pedoman/panduan, maupun karya tulis lainnya.

Pelaksanaan - Pendahuluan
• Pendahuluan merupakan sebuah narasi singkat dan terstrukur dari sebuah
dokumen panduan yang memuat latar belakang “mengapa” rumah sakit
memerlukan panduan tersebut; bagaimana mendefinisikan atau “apa” makna
panduan; dan melingkupi “siapa”, “kapan”, dan “di mana” panduan
diaplikasikan.
• Pendahuluan memberikan juga gambaran singkat, “bagaimana” panduan itu
diharapkan dapat membantu.
• Secara singkat pendahuluan menjawab pertanyaan 5W + 1 H.

Pelaksanaan - Penduluan
WHAT (APA)
WHY
(MENGAPA)
WHEN
(KAPAN)
WHERE (DI
MANA)
WHO (SIAPA)
HOW
(BAGAIMANA

Contoh 1.1 Pembagian Pendahuluan dalam BAB
Pendahuluan sebagaimana bagian lainnya, dapat disusun ke dalam sebuah bab tersendiri.

Contoh 1.2 Pembagian Unsur Pendahuluan dalam BAB

Fokus: Latar Belakang
• Pendahuluan dapat memiliki unsur Latar Belakang yang merupakan narasi
alasan dibuatnya panduan tersebut, berisi penjelasan singkat tentang
kebutuhan akan panduan di unit atau rumah sakit terkait.
• Di dalam latar belakang bisa dimasukkan juga dasar hukum, tuntutan
standar dan profesionalitas sebagai penyokong argumen pembuatan panduan.

Fokus: Tujuan
Tujuan berisi “apa fungsi” – Quo Vadis? – dari panduan yang dibuat. Tujuan bisa disusun dengan membagi sebagai tujuan yang bersifat
“umum” dan tujuan yang bersifat “spesifik” atau khusus.

Fokus: Ruang Lingkup
Ruang lingkup bermakna suatu batasan di mana panduan tersebut
diterapkan, baik objeknya, maupun subjek pelaksananya.
Ruang lingkup menjadi bagian dari panduan yang menjelaskan, siapa
dan apa yang terlibat di dalam panduan tersebut.

Fokus: Dasar Hukum
Dasar hukum adalah kebijakan legal formal yang menjadi payung
hukum bagi dibuatnya kebijakan tersebut.
Agar diperhatikan hierarki yang dapat digunakan, misalnya:
Undang-Undang (UU)  Peraturan Pemerintah (PP) 
Peraturan/Keputusan Presiden  Peraturan/Keputusan Menteri
(Kesehatan)  PERDA Provinsi  PERDA Kabupaten  Surat
Edaran terkait  SK Direktur.
Kebijakan nasional terkait dengan kesehatan, dapat diakses secara
daring melalui situs: http://hukor.depkes.go.id/

Fokus: Pengertian
Pengertian yang dimaksud di sini adalah pengertian terminologi
(makna kata) yang tersurat dalam tema/judul panduan, serta yang
tersirat dalam pembahasan panduan nantinya, serta jika dapat
membantu memperjelas terminologi yang terdapat pada ruang
lingkup.

Tips Pendahuluan
• Beberapa tips untuk membuat pendahuluan:
• Buatlah dengan singkat, sesingkat mungkin jika bisa, namun jangan dipersingkat
sedemikian hingga memunculkan potensi ambigu atau kebingungan bagi yang membaca
panduan.
• Pendahuluan yang pendek selalu menyenangkan untuk dibaca.
• Gunakan bahasa yang baik, silogisme yang baik.
• Gunakan singkatan yang sudah disepakati di daftar singkatan.
• Gunakan istilah yang sudah dijelaskan di bagian pengertian.

Inti Panduan
Setelah melalui pendahuluan, penyusunan panduan akan tiba pada
inti yang umumnya ada di tiap panduan.

Prinsip Inti Panduan
• Inti dari sebuah dokumen panduan
bisa termasuk, namun tidak terbatas
pada:
• Penilaian (assesment)
• Perencanaan (planning)
• Pelaksanaan (implementation)
• Pencatatan (documentation)
• Inti dari sebuah dokumen panduan
selalu bersifat memandu melalui
prinsip-prinsip panduan; namun
sangat sedikit berbicara tentang detil
prosedur atau protokol, karena hal
ini akan dibahas pada “standar
prosedur operasional”.

• Panduan akan memberikan penggunanya sebuah gambaran umum tentang
bagaimana sebuah ide/pernyataan yang disampaikan (melalui judul panduan)
dapat menentukan yang diperlukan, dipersiapkan, dilaksanakan, hingga
dicatat atau didokumentasikan.
• Oleh karena sifat panduan hanyalah sebagai panduan/pedoman, maka di
dalamnya tidak boleh ada unsur “paksaan”, “mewajibkan”, apalagi
“ancaman”.

• Panduan selayaknya memberikan pilihan yang luas untuk dapat diterapkan
dalam pelbagai situasi (bersifat fleksibel), namun juga mempertimbangkan
keterbatasan kemampuan pelayanan dari sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.
• Panduan harus mampu mengarahkan pada pelayanan yang efektif dan
efisien, serta secara keseluruhan tepat biaya.
• Mengikuti konsep “good guideline”, termasuk: valid, reproducible, cost-effective,
representative, applicable, flexible, clear, reviewable, auditable.

• Valid: Panduan akan mengarahkan pengguna kepada hasil yang diharapkan.
• Reproducible: Jika menggunakan bukti yang sama, maka kelompok panduan
lain akan tiba pada hasil yang sama.
• Cost-effective: Mengurangi penggunaan sumber daya yang tidak tepat.
• Representative/multidisciplinary: Melibatkan kelompok kunci dan keperluan
mereka.

• Applicable: Pada setiap penerapan, maka populasi objek yang dipengaruhi
harus jelas tampak.
• Clear: Menggunakan bahasa yang jelas, tidak ambigu, mudah dipahami oleh
yang menggunakan, baik staf, klinisi, maupun pasien.
• Reviewable: Tanggal mulai ditetapkan, dan juga tanggal kapan panduan ditinjau
ulang kembali harus dicantumkan.
• Auditable: Panduan harus dapat diterjemahkan secara eksplisit ke dalam
kriteria audit.

Penilaian
Penilaian (assesment) adalah bagian yang memberikan gambaran bagaimana
menentukan apa yang diperlukan dalam melaksanakan panduan,

Fokus: Penilaian
• Setiap objek dari sebuah panduan, baik hal itu berupa individu (pasien,
pengunjung, staf), regulasi (kebijakan, protokol), sistem (anggaran, code),
ataupun sumber daya lainnya (sarana prasarana, bangunan), selalu memiliki
kondisi awal untuk dinilai.
• Penilaian berperan dalam menggali dan menghasilkan sebuah deskripsi yang
definitif tentang kondisi awal dari objek sebuah panduan kepada subjek
panduan.

Fokus: Penilaian
• Contoh deskripsi definitif awal adalah:
• Pasien dalam kondisi tidak sadar.
• Anggaran unit X di RS tidak mencukupi.
• Kondisi bangunan kurang luas.
• Penilaian bukan untuk mendeskripsikan contoh deskripsi tersebut, namun
membuat prinsip-prinsip yang selayaknya dipertimbangkan guna
memunculkan contoh deskripsi definitif tersebut ketika panduan diterapkan.

Fokus: Penilaian
• Bagaimana mendapatkan deskriptif objektif tentang kondisi awal objek
panduan?
• Salah satu cara paling sederhana adalah menggunakan panduan akademis atau organisasi
profesi yang terkini, misalnya:
• Asesmen gizi dari organisasi profesi nutrisionis
• Asesmen neraca keuangan dari organisasi profesi akuntan
• Asesmen kegawatdarutan dari organisasi profesi dokter
• Cara lain adalah dengan mempelajari secara mandiri pelbagai kepustakaan terkait.

Fokus: Penilaian
• Penilaian selayaknya dapat dilaksanakan secara praktis, dalam tempo yang
sesingkat mungkin.
• Penilaian sering kali memerlukan alat, setiap alat (tool) yang diperlukan
(contoh: GCS) harus disebutkan, namun tidak wajib dijelaskan. Penjelasan
mengenai alat ini bisa dimasukkan ke halaman daftar istilah (glossary) atau
daftar singkatan.

Fokus: Penilaian
Kondisi Awal
• Apa
gambaran
definitif
kondisi awal?
Kondisi
Seharusnya
• Apa yang
seharusnya
menjadi
sasaran akhir
panduan?
Kemungkinan
Intervensi
• Apakah
perubahan
perlu +
dapat + apa
yang
dilakukan?

Perencanaan
Bagian penjelasan tentang apa saja yang perlu direncanakan,
sebelum panduan yang disusun dalam diterapkan sesuai tujuannya.

Fokus: Perencanaan
• Perencanaan mengandung makna mempersiapkan jembatan antara si
“pengguna” dengan “tujuan” dari panduan; apa yang perlu dibangun atau
diadakan sebelum pengguna bisa menuju penerapan sebuah panduan.
• Perencanaan baru bisa dijalankan setelah pengguna panduan mendapatkan
“kondisi awal” dari objek panduan.
• Perencanaan dalam panduan merupakan pilihan dari pelbagai prinsip
“strategis” dalam mewujudkan hasil akhir yang diharapkan.

Fokus: Perencanaan
• Perencanaan dapat termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Mengumpulkan materi tertentu (misalnya materi pendidikan pasien sesuai harapan
pasien, pada panduan tentang mendidik pasien dan keluarga).
• Menentukan dan menghasilkan standar (misalnya kode unik yang digunakan menandai
high allert medication pada panduan tentang obat high allert).
• Menyusun agenda (misalnya pada panduan terapi prolanis, atau panduan kontrol dan
kalibrasi peralatan medis).

Prinsip Perencanaan
Harapan
Aturan dan
Standar
Kemampuan
Ada banyak hal yang dapat membuat
perencanaan menjadi lebih rumit dari yang
seharusnya.
Dan panduan pada bagian perencanaan
berfungsi juga mengingatkan bagian-bagian
yang berpotensi rumit ini bagi penggunanya.
Serta menyarankan mencari solusi yang
paling tepat di antara semuanya.

Fokus: Perencanaan
• Sedemikian hingga, berikanlah pengguna bukan pilihan yang
membingungkan, semakin sedikit pilihan akan semakin baik.
• Contoh item-item atau standar yang ditetapkan dalam perencanaan akan
mudah dipahami jika dibantu dengan adanya citra/gambar/foto dari item
dan standar tersebut.
• Misalnya foto gelang identitas pasien (bukan hitam putih) dimasukkan ke dalam
panduan sasaran keselamatan pasien.

Prinsip Perencanaan
• Selalu mengingat:
• Menjembatani antara “kondisi awal” dan “kondisi yang dituju”
• Dapat berupa materi, standar, agenda, milestone, dan sebagainya.
• Membuat pengguna menyadari kesulitan yang mungkin timbul.
• Tidak memberikan banyak pilihan yang justru berpotensi membingungkan.
• Memberikan contoh dalam berupa gambar akan lebih “menyenangkan”.

Pelaksanaan
Ketika perencanaan telah selesai, maka saatnya semua itu
digerakkan ke dalam sebuah pelaksanaan yang nyata.

Prinsip Pelaksanaan
Seperti ketika mendaki!
Anda sudah tahu di mana Anda memulai, ke
mana akan menuju. Anda sudah membekali diri
dengan apa yang diperlukan sepanjang
perjalanan nanti.
Maka yang tersisa untuk dilakukan adalah
berangkat mendaki!
Inilah prinsip pelaksanaan atau implementasi.

Fokus: Pelaksanaan
• Bagian panduan ini akan memberikan panduan bagaimana sebuah rencana
bisa dijalankan/dilaksanakan.
• Sewajarnya akan ada penilaian ulang (re-assesment) di awal untuk selalu
diingatkan.
• Oleh karena masing-masing panduan memiliki tujuannya tersendiri, maka
bagaimana penerapannya akan sangat beragam.
• Panduan tidak akan menulis langkah-langkah teknis pelaksanaan, namun
langkah-langkah prinsip suatu pelaksanaan.

Fokus: Pelaksanaan
Langkah Prinsip
• Menerangkan apa yang harus atau
layak diperhatikan.
• Menunjukkan rambu-rambu yang
normatif dan ilmiah.
• Memberikan pilihan yang fleksibel.
Langkah Teknis / Prosedur
• Menerangkan detail bagaimana
langkah tersebut dilaksanakan.
• Menunjukkan bagaimana rambu
tersebut diurai ke dalam protokol.
• Pilihan sesuai dengan algoritma
kerja.

Fokus: Pelaksanaan
• Bagian yang sulit dari membuat panduan pelaksanaan adalah ketika
pemahaman tentang panduan itu sendiri tidak dikuasai, atau tidak/kurang
memiliki pengalaman mengenai topik yang dibahas dalam panduan.
• Dalam kasus seperti ini, solusinya adalah learning from exampel + practice makes perfect!
• Ingat sekali lagi, bahwa panduan tidak bersifat mengingat, sehingga
pelaksanaan tidak boleh bersifat memaksakan suatu metode tertentu dengan
segala keabsolutannya.

Dokumentasi
Seperti “pedang” dan “perisai”, maka dokumentasi adalah bagai keduanya
yang akan menyertai setiap tindakan di lingkungan rumah sakit.

Fokus: Dokumentasi
• Dokumentasi selalu membawa sifat “hitam di atas putih” dan “ditandai secara
sah”, walau ini tentu saja bersifat metafora.
• Dokumentasi bermakna memenuhi aspek legal format pencatatan suatu
kegiatan, dan catatan tersebut tidak bisa hanya di dalam ingatan, namun
terekam dalam metode yang dapat dipilih secara bebas sesuai batasan yang
ditetapkan sebelumnya.
• Dokumentasi dapat berupa data digital dan data tercetak, yang tidak
melanggar ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Fokus: Dokumentasi
• Dokumentasi di area rumah sakit memiliki makna yang luas, tergantung dari
jenis panduan, Anda dapat menemukan pelbagai jenis bentuk dokumentasi.
Mulai dari absensi staf hingga dokumen rekam medik merupakan bentuk
dokumentasi.
• Panduan memberikan sejumlah pilihan bentuk dokumentasi yang dapat
diterapkan di sebuah rumah sakit. Namun jika terjadi keterbatasan standar
dan format/bentuk dokumentasi yang bisa diterapkan, maka menyarankan
salah satu format yang sesuai adalah pilihan yang logis.

Fokus: Dokumentasi
• Perlu diperhatikan, dalam dokumentasi adalah beberapa hal yang sebaiknya
terpenuhi:
• Kriteria tentang “apa saja” yang didokumentasikan.
• Tujuan “apa saja” yang diinginkan dari dokumentasi.
• Bagaimana menilai “apa saja” yang didokumentasikan.
• Perhatikan juga elemen penilaian pada item-item Joint Commission International
(JCI) atau Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS), mengenai panduan apa
yang hendak dicapai sehingga dapat dicatatkan sebagai prioritas.

Fokus: Dokumentasi
• Pada panduan-panduan yang berhubungan dengan pelayanan kepada pasien,
jangan lupa menyarankan dokumentasi umpan balik (masukan) yang berasal
dari pasien terhadap pelayanan yang dipandu tersebut.
• Panduan sendiri merupakan sebuah bentuk dokumentasi.

Penutup
Mengakhir sebuah panduan dengan membuka kesempatan
terhadap penyempurnaan ke depannya.

Prinsip Penutup
• Penutupan umumnya akan memuat:
• Simpulan singkat. Buatlah sesingkat mungkin, tidak keluar dari apa yang sudah
disampaikan pada bahasan sebelumnya.
• Rencana revisi. Walau tidak umum di Indonesia, dokumen panduan biasanya memiliki
jeda waktu untuk direvisi kembali, tergantung pada perkembangan ilmu pengetahuan
yang dijadikan bukti ilmiah dalam panduan; disesuaikan juga dengan kemampuan tim
internal untuk melakukan revisi, atau dalam kondisi kedaruratan. Memberikan rencana
revisi juga akan memudahkan kinerja tim mutu memantau panduan yang mungkin
kedaluwarsa. Biasanya ditetapkan 3 – 5 tahun sejak tanggal terbit panduan.

Prinsip Penutup
• Edukasi atau sosialisasi. Berdasarkan ruang lingkup panduan tersebut digunakan,
maka mereka yang akan menggunakan panduan di lingkungan rumah sakit, wajib
mendapatkan sosialisasi atau pelatihan tentang panduan baru ini. Bagian penutup bisa
menjadi tempat yang strategis guna menempatkan cuplikan “bagaimana” panduan ini
akan disosialisasikan, atau merujukkannya pada dokumen “panduan sosialisasi
panduan”.

Kata Akhir
Ya..., kita telah tiba pada beberapa salinda terakhir....

Akhir Kata
• Apa yang dimuat dalam presentasi ini tidaklah absolut.
• Tidak kaidah yang mengikat dalam menyusun sebuah dokumen panduan,
terkecuali panduan tersebut selayaknya “mencerahkan”, dan bukan justru
“menyesatkan”.
• Jika yang menyusun panduan sendiri merasa kesulitan memahami isi panduan
yang dibuatnya, maka panduan tersebut selayaknya dievaluasi kembali
sebelum diterbitkan untuk digunakan.

Daftar Pustaka
• Broughton, Rebeca. 2001. What makes a good clinical guidelines? Evidence Based
Medicine UK Vol. 1 No. 11. URL:
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/whatareclinguide.pdf
• Robertson, Jaenete. 2007. Guide to the Development of Clinical Guidelines
for Nurse Practitioners. Office of the Chief Nursing Officer Department of
Health, Western Australia. URL:
http://www.nursing.health.wa.gov.au/docs/career/np/Guide_to_the_development_of_clinical_guidelines.pdf

Penulis
dr. I Putu Cahya Legawa
Direktur RSU Permata Husada
Pendiri & Pengelola Mediskripta
http://legawa.com

Terima Kasih

�ݺ�ߣ

Membuat Dokumen Panduan bagi Rumah Sakit

More Related Content

Membuat Dokumen Panduan bagi Rumah Sakit