More Related Content
Similar to MOU.doc (20)
Recently uploaded (20)
MOU.doc
- 1. a PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA .. DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL PESERTA JKN TAHUN 2023 Pada hari ini tanggal .. Bulan . tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .., selaku .. yang berkedudukan dan berkantor di .., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Banyuwangi Nomor : yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. .., AMd Keb. selaku Bidan Praktek Mandiri (BPM) yang berkedudukan dan berkantor di dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB Nomor: .. yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini. PASAL 1 PENUNJUKAN PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi lahir yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional di fasilitas kesehatan yang dibawah tanggung jawab ybs berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional dan Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 35 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut Nomor PKM : . Nomor Bidan :..
- 2. b PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal untuk peserta JKN 2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional PASAL 3 RUANG LINGKUP PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL 1. Pemeriksaan kehamilan (ANC) sesuai standar a. Pemeriksaan fisik, pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin, pemeriksaan posisi janin, pemeriksaan Hb, pemeriksaan golongan darah, tes celup glukoprotein urin, imunisasi, pemberian suplemen besi dan asam folat dan konseling serta mengonsultasikan ke dokter pada trimester pertama atau sedini mungkin b. Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket minimal 4 (empat) kali pemeriksaan dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan 2. Persalinan per vaginam normal 3. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 4. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus a. Pelayanan ibu nifas diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada hari keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca persalinan (KF2) dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3). Pelayanan ibu nifas meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencanapasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan resiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas b. Pelayanan neonatal diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ke tujuh pasca kelahiran (KN2) dan pada hari kedelapan sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3). Pelayanan neonatal meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi
- 3. c PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berhak: a. Memperoleh laporan pelayanan kebidanan dan neonatal dari PIHAK KEDUA b. Memperoleh pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA untuk disampaikan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan c. Menerima keluhan dari pengguna program dalam hal pelayanan yang diberikan pihak kedua dan menindaklanjuti keluhan tersebut sesuai mekanisme penanganan pengaduan yang berlaku d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan pelayanan kebidanan dan neonatal oleh PIHAK KEDUA 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban: a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan pelayanan kebidanan dan neonatal peserta JKN PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berhak: a. Mengajukan klaim tagihan/pertanggungjawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan b. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama BPJS Kesehatan atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan. c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim. d. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan pelayanan kebidanan dan neonatal peserta JKN 2. PIHAK KEDUA berkewajiban: a. Memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal kepada peserta JKN mengacu kepada pedoman pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku c. Tidak menarik biaya tambahan kepada peserta JKN di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kebidanan dan neonatal kepada PIHAK PERTAMA untuk diajukan ke BPJS Kesehatan e. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada PIHAK PERTAMA PASAL 6 TARIP PELAYANAN Besaran tarif pelayanan program jaminan persalinan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah:
- 4. d NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 Persalinan per vaginam Normal 700.000,- (Tujuh ratus ribu rupiah) 2 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 125.000,- (seratus dua puluh lima ribu rupiah) 3 Paket ANC Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) - diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan - jenis pemeriksaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku 4 Pemeriksaan PNC Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) / paket - diberikan dalam kurun waktu kunjungan dengan ketentuan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).paket kunjungan ibu nifas dan neonatus dihitung 1 (satu) kali kunjungan). 5 Pemasangan atau pencabutan IUD/implant Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah) 6 Pelayanan suntik KB Rp. 15.000,- (lima belas ribu rupiah) - Per kali suntik PASAL 7 TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN KLAIM 1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan yang diberikan, melalui PIHAK PERTAMA 2. BPJS melakukan verifikasi terhadap klaim dari PIHAK KEDUA 3. BPJS membayar secara langsung kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA segera membayarkan secara utuh kepada PIHAK KEDUA sebagai pemberi pelayanan sesuai dengan besaran dana yang diterima dari BPJS 4. Dana yang telah dibayarkan BPJS kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 10 hari diterimakan kepada PIHAK KEDUA
- 5. e PASAL 8 JANGKA WAKTU BERLAKU 1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2023. 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini. 3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya. PASAL 9 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tidak melayani peserta JKN sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. c. Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada peserta JKN diluar tarif yang ditentukan d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai pedoman pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. PASAL 10 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini. 2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
- 6. f mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. 3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini. 4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain. PASAL 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui jalur hukum yang berlaku 3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyuwangi PASAL 12 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini. PIHAK KEDUA Nama Bidan .. PIHAK PERTAMA . Materai 10.000