![]](https://image.slidesharecdn.com/myfather-120518153639-phpapp01/85/My-father-7-320.jpg)
My father
- 1. PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG SEKRETARIAT DAERAH Alamat : Jalan Raya Tubei Argamakmur Tubei 39165 Anak Lampiran I.p Keputusan Kepala Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2001 Tanggal : 17 Januari 2001 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT NOMOR : ..................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : RITA ELIZA, SKM, MM Nip : 195501051982032002 Pangkat / Gol : Pembina Tk. 1 / IV b Jabatan : Asisten Bidang Administrasi, Humas dan Perlengkapan Setda Kabupaten Lebong Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil Nama : RAMSYI CH Nip : 195602171981011002 Pangkat / Gol : Pengatur Tk. 1 / II d Instansi : Kantor Kelurahan Tes, Kecamatan Lebong Selatan, Kabupaten Lebong Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukum disiplin sedang / berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Dikeluarkan di : Tubei Pada Tanggal : 2012 ASISTEN III RITA ELIZA, SKM, MM Pembina Tk.1 NIP. 195501051982032002
- 2. PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran Tubei Kode : F2.01 Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong Kecamatan : Lebong Selatan Desa / Kelurahan : Taba Anyar FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Ramsyi CH NIK : Pekerjaan : PNS Umur : 56 Tahun Alamat : Kelurahan Taba Anyar Hubungan dengan si bayi : Melaporkan bahwa telah lahir : Pada hari : Selasa Tanggal : 17 Februari 1956 Bertempat : Kelurahan Tes Nama : Ramsyi CH Jenis Kelamin : Laki-laki Anak ke : 6 (enam) Dari seorang ibu : Nama Lengkap : Kamaria (almh) NIK : Tanggal Lahir / umur : 1930 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Alamat : Istri Dari : Nama Lengkap : Zainal (alm) NIK : Tanggal Lahir /umur : 03 Desember 1922 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Alamat : Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran 2. Fhoto Copy KTP orang tua 3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua 4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua 5. Data saksi-saksi (2 orang) 30 Januari 2012 Pelapor Ramsyi CH
- 3. PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran Tubei Kode : F2.01 Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong Kecamatan : Lebong Selatan Desa / Kelurahan : Taba Anyar FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Ramsyi CH NIK : Pekerjaan : PNS Umur : 56 Tahun Alamat : Kelurahan Taba Anyar Hubungan dengan si bayi : Ayah Kandung Melaporkan bahwa telah lahir : Pada hari : Kamis Tanggal : 09 Desember 1993 Bertempat : Kelurahan Taba Anyar Nama : Medya Hardianti Jenis Kelamin : Perempuan Anak ke : 4 (empat) Dari seorang ibu : Nama Lengkap : Jaria Tul Aini (almh) NIK : Tanggal Lahir / umur : 05 Maret 1965 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Alamat : Istri Dari : Nama Lengkap : Ramsyi CH NIK : Tanggal Lahir /umur : 17 Februari 1956 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : PNS Alamat : Kelurahan Taba Anyar Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran 2. Fhoto Copy KTP orang tua 3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua 4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua
- 4. 5. Data saksi-saksi (2 orang) 29 Januari 2012 Pelapor Ramsyi CH PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran Tubei Kode : F2.01 Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong Kecamatan : Lebong Selatan Desa / Kelurahan : Taba Anyar FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Ramsyi CH NIK : Pekerjaan : PNS Umur : 56 Tahun Alamat : Kelurahan Taba Anyar Hubungan dengan si bayi : Ayah Kandung Melaporkan bahwa telah lahir : Pada hari : Jumat Tanggal : 04 Desember 1982 Bertempat : Kelurahan Taba Anyar Nama : Ferry Novianto Jenis Kelamin : Laki-laki Anak ke : 1 (satu) Dari seorang ibu : Nama Lengkap : Jaria Tul Aini (almh) NIK : Tanggal Lahir / umur : 05 Maret 1965 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Alamat : Istri Dari : Nama Lengkap : Ramsyi CH NIK : Tanggal Lahir /umur : 17 Februari 1956 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : PNS Alamat : Kelurahan Taba Anyar Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran 2. Fhoto Copy KTP orang tua 3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua 4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua
- 5. 5. Data saksi-saksi (2 orang) 29 Januari 2012 Pelapor Ramsyi CH PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran Tubei Kode : F2.01 Pemerintah Kabupaten / Kota : Lebong Kecamatan : Lebong Selatan Desa / Kelurahan : Taba Anyar FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Ramsyi CH NIK : Pekerjaan : PNS Umur : 56 Tahun Alamat : Kelurahan Taba Anyar Hubungan dengan si bayi : Melaporkan bahwa telah lahir : Pada hari : Selasa Tanggal : 17 Februari 1956 Bertempat : Kelurahan Tes Nama : Ramsyi CH Jenis Kelamin : Laki-laki Anak ke : 6 (enam) Dari seorang ibu : Nama Lengkap : Kamaria (almh) NIK : Tanggal Lahir / umur :1930 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Alamat : Istri Dari : Nama Lengkap : Zainal (alm) NIK : Tanggal Lahir /umur : 03 Desember 1922 Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Alamat : Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran 2. Fhoto Copy KTP orang tua
- 6. 3. Fhoto Copy Kartu Keluarga orang tua 4. Fhoto Copy Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua 5. Data saksi-saksi (2 orang) 29 Januari 2012 Pelapor Ramsyi CH
- 7. ]