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Casi clinici B

Network Trapianti
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37属 Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 maggio 2015

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CASI CLINICI
Caso 1 Uomo di anni 78; in data 21 agosto 2008 politrauma da incidente automobilistico (pedone investito da auto) Al ricovero in Pronto Soccorso presenta lacerazione epatica penetrante, infarto cerebrale e CID. Viene quindi operato per la risutura del fegato. Allanamnesi i parenti riferiscono diabete non insulinodipendente ed ipertensione arteriosa. Nel 1950 colecistectomia ed intervento allo stomaco di ndd. In terapia quotidiana con benzodiazepine. Nel 2002 asportazione di epitelioma spinocellulare (documentato) Esami sierologici nella norma, PSA nella norma, Dopo otto giorni di ricovero in rianimazione il quadro evolve in morte encefalica. La creatinina 竪 2,2 mentre allingresso in ospedale era 1,2. La diuresi 竪 di 250 ml/ora. Lazotemia 竪 220. Allesame urine e sedimento: proteine 15 mg/dl, leucociti 54, esterasi leucocitaria ++. Ecografia renale: normali dimensioni, parenchima con spessore conservato, vie escretrici nella norma. Ecografia epatica: lacerazione di otto centimetri su VI e VII segmento, penetrante nel fegato; lesione da scoppi sul VI segmento. Il fegato viene ritenuto non idoneo dal Centro Trapianti di Fegato.
Opzioni 1. Lintervento di asportazione dellepitelioma spinocellulare controindica la donazione 2. E necessario indagare sullintervento chirurgico allo stomaco 3. Il coordinatore locale esclude il prelievo di reni a causa dellet e del periodo di ricovero in rianimazione 4. Si prelevano i reni che vengono trapiantati in doppio dopo lesecuzione della biopsia renale.
Caso 2 Maschio di 49 anni, viene ricoverato in Rianimazione in seguito ad un trauma cranico post investimento. Dopo due giorni il quadro evolve in morte encefalica. In anamnesi si evidenzia un intervento di appendicectomia in et infantile e luso occasionale di cannabis. Ai colloqui sono presenti due fratelli che testimoniano subito la volont donativa del defunto. Gli accertamenti eseguiti in rianimazione sono i seguenti: PSA nn, esami colturali negativi, HCV Ab positivo. Bilirubina tot. 1.1, GOT 15, GPT 8, GGT 14, INR 1.3, PTT 30.4, Na 150, ecografia epatica nn. PAO 110/60 con dopamina 4 gamma7kg/min e noradrenalina 0.1 gamma/kg/min.Ecocardiografia: ipocinesia dei segmenti basali, FE 50%, valvole nn. Poliuria, creatinine mia 0.8, azotemia 21, sedimento nn, ecografia nn. Rx torace nn, no emotorace, no pneumotorace, secrezioni nn, FiO2 30% PaO2 130, FiO2 100% PaO2 565.
Opzioni 1. Il soggetto pu嘆 donare tutti gli organi. 2. Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente negativo per gli anticorpi anti-HCV non pu嘆 essere eseguito. 3. Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente positivo per gli anticorpi anti-HCV rientra in un rischio calcolato. 4. Si deve spiegare ai parenti che, vista la positivit allHCV, il fratello non pu嘆 donare.
Caso 3 Maschio di 51 anni, storia di alcoolismo, fumatore. Ha un arresto cardiaco nella sua abitazione. Viene rianimato dopo 20 minuti di RCP avanzata. Ricoverato in rianimazione, dopo tre giorni evolve in morte encefalica. Il soggetto non ha parenti, ma il personale infermieristico viene a sapere che nel quartiere dove abitava era conosciuto per comportamenti sessuali a rischio. PSA nella norma,HBsAg HBsAb HBcAb HCVAb HIVAb TPHA CMVIgM negativi. CMVIgG positive. Tutti gli esami colturali eseguiti durante il ricovero risultano negativi. Azotemia 33, Creatininemia 1.0, sedimento urinario nn; Bilirubina tot. 0.4, GOT 312, GPT 333, GGT 119, INR 1.19, PTT 32.7; Na 147, PAO 170/90 senza supporto di amine, PVC 12, CPK 800. Ecografia renale nn, ecostruttura epatica steatosica, ecografia cardiaca: FE 55%, ventricolo sx con normale cinesi, assente versamento, valvole nn.
Opzioni 1. Essendo la sierologia eseguita negativa, il soggetto rientra in una classe di rischio standard. 2. Avendo avuto un arresto cardiaco, non potr donare il cuore. 3. Non pu嘆 essere considerato un donatore perch辿 il rischio 竪 potenzialmente elevato per patologie infettive. 4. I riceventi devono aver firmato al momento delliscrizione in lista di attesa un particolare consenso fornito dal CNT.
Caso 4 E.F., giovane uomo di 33 anni, viene trovato in stato di coma dalla segretaria nel proprio studio professionale. Rapidamente soccorso e ospedalizzato viene diagnosticata una emorragia intracerebrale in sede atipica (temporale profonda) con ESA diffuso ed ernia cerebrale. L angiografia dei vasi cerebrali segnala l assenza di MAV o aneurismi, definendola sine materia. Il coma 竪 grave e con progressivo deterioramento neurologico e non viene posta indicazione neurochirurgia. Dall anamnesi raccolta dai famigliari non si raccolgono elementi patologici degni di nota e l evento 竪 intercorso in pieno benessere e stato di salute. Nelle successive 24 ore, nonostante gli aggressivi trattamenti, il paziente peggiora sino alla diagnosi di morte encefalica; al colloquio specifico, i parenti forniscono le prove della volont donativa positiva espressa in vita dall uomo. Il Coordinatore sulla base di referti laboratoristici tossicologici (positivit di cocaina nelle urine) decide tuttavia di approfondire la valutazione del grado di idoneit (rischio). Questo comportamento risulta motivato?
Opzioni 1. No, in quanto l assunzione di cocaina non configura comportamenti a rischio 2. Il Coordinatore giudica il donatore a rischio non calcolabile (non idoeneo) 3. Il donatore viene considerato a rischio proporzionale all esito degli esami infettivologici anche di secondo livello (indagini biomolecolari) 4. Va approfondita l analisi della funzionalit degli organi prelevabili con esami di secondo livello 5. E bene attendere la negativizzazione degli esami tossicologici
Caso 5 Maschio di 42 anni con artrite reumatoide dallet di 25 anni, attualmente in cura con metrotexate e antinfiammatori non steroidei. Ha un arresto cardiaco nella sua abitazione e viene rianimato dai servizi di pronto soccorso dopo 25 minuti di RCP avanzata. E ricoverato in rianimazione dove la TAC encefalica evidenzia un edema cerebrale e lECG mostra una lesione miocardica nella faccia antero laterale. In 24 ore evolve in morte encefalica per encefalopatia postanossica, sierologia negativa, esami epatici: GOT 400, GPT 300. Protrombina 70 %, Crs 0.9, proteinuria ++/++++. CPK 2000.
Opzioni 1. Presenta una amiloidosi secondaria giacch辿 ha proteinuria e questo controindica la donazione degli organi. 2. Il trattamento con metrotexate controindica la donazione perch辿 竪 un agente antimitotico che pu嘆 indurre neoplasie. 3. L artrite reumatoide, per il fatto di essere una malattia sistemica, controindica la donazione poich辿 pu嘆 danneggiare tutti gli altri organi. 4. Il coordinatore crede che sia un buon donatore ma non sa come dimostrarlo perch辿 gli specialisti sostengono le opzioni precedenti.
Caso 6 Un maschio di 35 anni sviluppa un emorragia cerebrale spontanea nel 8尊 giorno dopo un intervento di trapianto renale. In 6 ore evolve in morte encefalica. Il paziente presentava una glomerulonefrite Ig A che gli aveva provocato un insufficienza renale terminale, costringendolo ad emodialisi negli ultimi 4 anni. Ora presenta degli Ac anti HVC positivi, ma le transaminasi sono normali, ecografia addominale normale, attivit della protrombina del 100%. Il trapianto renale funzionava, presentando poliuria e diminuzione progressiva della Crs. Nel momento della morte encefalica la Crs era di 1.6 mg%, ed era in continua diminuzione. La Crs del donatore era 0.8 mg/dl.
Opzioni 1. Si esclude come donatore epatico per sierologia positiva per virus C, come donatore renale perch竪 si tratta di un malato in emodialisi e come donatore cardiaco per una possibile ipertrofia ventricolare sinistra. 2. La sierologia positiva per virus C e il fatto che si tratta di un paziente recentemente trapiantato controindicano la donazione di qualsiasi organo. 3. Il fegato pu嘆 essere trapiantato in un ricevente C+, se la biopsia 竪 normale. 4. Si pu嘆 ritrapiantare il rene trapiantato in un secondo ricevente con sierologia positiva per il virus C. 5. Non 竪 conveniente trapiantare di nuovo questo rene perch辿 ci saranno dei grossi problemi chirurgici durante lestrazione. Inoltre, la doppia carica di antigeni HLA (donatore originale e 1尊 ricevente) farebbe aumentare lo stimolo immunologico e il conseguente rischio di rigetto.
A.B., uomo di 44 anni patisce un grave trauma cranio-toracico sul lavoro. Le lesioni encefaliche (lacero-contusioni plurime con ESA diffusa tetraventricolare e coma grave (GCS=4)) non beneficiano di tempestiva neurochirurgia di bonifica e inserzione di drenaggio ventricolare esterno e lipertensione endocranica conseguente risulta refrattaria alle terapie standard ed avanzate. Concomita una severa e progressiva insufficienza polmonare (ALI quindi ARDS) con ipossiemia severa poco responsiva a PEEP, ventilazione protettiva e alta FiO2. In quarta giornata di terapia intensiva si assiste ad un picco prolungato PIC irresponsiva cui segue una clinica compatibile con morte encefalica, suffragata da quadro TCD suggestivo ed EEG confirmatorio (paziente idoneo con rischio standard). E presente ipopotassemia (2,7 mEq/L). Viene eseguito il test di apnea (deconnessione, ventilazione apneica con flusso di O2 di 8 litri in trachea): ad un minuto di apnea compare ipossiemia progressiva ( SpO2 crolla a 82% con PaCO2 di 46 mm Hg e pHa di 7,12 ( acidosi lattica), bradiaritmia severa con slivellamento dell ST e ipotensione: lalto rischio di arresto cardiaco fa sospendere il test prima del raggiungimento e della documentazione della acidemia ipercapnica ( per PaCO2 > 60 mm Hg). Il Coordinatore Locale, vista limpossibilit di completare la dianosi di morte encefalica, convoca il medico legale per un parere ed 竪 orientato a richiedere una prova di per fusione cerebrale. Ha scelto bene o aveva altre opportunit?
Il Coordinatore fa bene a richiedere una prova di flusso dirimente. Il test di apnea va prolungato sino al raggiungimento del livello di CO2 arteriosa richiesto, a rischio di complicazioni cardio-circolatorie. Va scelta una diversa modalit di esecuzione del test che minimizzi il rischio di ipossia intercorrente. Posticipi laccertamento di morte al raggiungimento di migliori e stabili condizioni polmonari Utilizzi lipotermia protettiva.

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Casi clinici B

  • 2. Caso 1 Uomo di anni 78; in data 21 agosto 2008 politrauma da incidente automobilistico (pedone investito da auto) Al ricovero in Pronto Soccorso presenta lacerazione epatica penetrante, infarto cerebrale e CID. Viene quindi operato per la risutura del fegato. Allanamnesi i parenti riferiscono diabete non insulinodipendente ed ipertensione arteriosa. Nel 1950 colecistectomia ed intervento allo stomaco di ndd. In terapia quotidiana con benzodiazepine. Nel 2002 asportazione di epitelioma spinocellulare (documentato) Esami sierologici nella norma, PSA nella norma, Dopo otto giorni di ricovero in rianimazione il quadro evolve in morte encefalica. La creatinina 竪 2,2 mentre allingresso in ospedale era 1,2. La diuresi 竪 di 250 ml/ora. Lazotemia 竪 220. Allesame urine e sedimento: proteine 15 mg/dl, leucociti 54, esterasi leucocitaria ++. Ecografia renale: normali dimensioni, parenchima con spessore conservato, vie escretrici nella norma. Ecografia epatica: lacerazione di otto centimetri su VI e VII segmento, penetrante nel fegato; lesione da scoppi sul VI segmento. Il fegato viene ritenuto non idoneo dal Centro Trapianti di Fegato.
  • 3. Opzioni 1. Lintervento di asportazione dellepitelioma spinocellulare controindica la donazione 2. E necessario indagare sullintervento chirurgico allo stomaco 3. Il coordinatore locale esclude il prelievo di reni a causa dellet e del periodo di ricovero in rianimazione 4. Si prelevano i reni che vengono trapiantati in doppio dopo lesecuzione della biopsia renale.
  • 4. Caso 2 Maschio di 49 anni, viene ricoverato in Rianimazione in seguito ad un trauma cranico post investimento. Dopo due giorni il quadro evolve in morte encefalica. In anamnesi si evidenzia un intervento di appendicectomia in et infantile e luso occasionale di cannabis. Ai colloqui sono presenti due fratelli che testimoniano subito la volont donativa del defunto. Gli accertamenti eseguiti in rianimazione sono i seguenti: PSA nn, esami colturali negativi, HCV Ab positivo. Bilirubina tot. 1.1, GOT 15, GPT 8, GGT 14, INR 1.3, PTT 30.4, Na 150, ecografia epatica nn. PAO 110/60 con dopamina 4 gamma7kg/min e noradrenalina 0.1 gamma/kg/min.Ecocardiografia: ipocinesia dei segmenti basali, FE 50%, valvole nn. Poliuria, creatinine mia 0.8, azotemia 21, sedimento nn, ecografia nn. Rx torace nn, no emotorace, no pneumotorace, secrezioni nn, FiO2 30% PaO2 130, FiO2 100% PaO2 565.
  • 5. Opzioni 1. Il soggetto pu嘆 donare tutti gli organi. 2. Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente negativo per gli anticorpi anti-HCV non pu嘆 essere eseguito. 3. Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente positivo per gli anticorpi anti-HCV rientra in un rischio calcolato. 4. Si deve spiegare ai parenti che, vista la positivit allHCV, il fratello non pu嘆 donare.
  • 6. Caso 3 Maschio di 51 anni, storia di alcoolismo, fumatore. Ha un arresto cardiaco nella sua abitazione. Viene rianimato dopo 20 minuti di RCP avanzata. Ricoverato in rianimazione, dopo tre giorni evolve in morte encefalica. Il soggetto non ha parenti, ma il personale infermieristico viene a sapere che nel quartiere dove abitava era conosciuto per comportamenti sessuali a rischio. PSA nella norma,HBsAg HBsAb HBcAb HCVAb HIVAb TPHA CMVIgM negativi. CMVIgG positive. Tutti gli esami colturali eseguiti durante il ricovero risultano negativi. Azotemia 33, Creatininemia 1.0, sedimento urinario nn; Bilirubina tot. 0.4, GOT 312, GPT 333, GGT 119, INR 1.19, PTT 32.7; Na 147, PAO 170/90 senza supporto di amine, PVC 12, CPK 800. Ecografia renale nn, ecostruttura epatica steatosica, ecografia cardiaca: FE 55%, ventricolo sx con normale cinesi, assente versamento, valvole nn.
  • 7. Opzioni 1. Essendo la sierologia eseguita negativa, il soggetto rientra in una classe di rischio standard. 2. Avendo avuto un arresto cardiaco, non potr donare il cuore. 3. Non pu嘆 essere considerato un donatore perch辿 il rischio 竪 potenzialmente elevato per patologie infettive. 4. I riceventi devono aver firmato al momento delliscrizione in lista di attesa un particolare consenso fornito dal CNT.
  • 8. Caso 4 E.F., giovane uomo di 33 anni, viene trovato in stato di coma dalla segretaria nel proprio studio professionale. Rapidamente soccorso e ospedalizzato viene diagnosticata una emorragia intracerebrale in sede atipica (temporale profonda) con ESA diffuso ed ernia cerebrale. L angiografia dei vasi cerebrali segnala l assenza di MAV o aneurismi, definendola sine materia. Il coma 竪 grave e con progressivo deterioramento neurologico e non viene posta indicazione neurochirurgia. Dall anamnesi raccolta dai famigliari non si raccolgono elementi patologici degni di nota e l evento 竪 intercorso in pieno benessere e stato di salute. Nelle successive 24 ore, nonostante gli aggressivi trattamenti, il paziente peggiora sino alla diagnosi di morte encefalica; al colloquio specifico, i parenti forniscono le prove della volont donativa positiva espressa in vita dall uomo. Il Coordinatore sulla base di referti laboratoristici tossicologici (positivit di cocaina nelle urine) decide tuttavia di approfondire la valutazione del grado di idoneit (rischio). Questo comportamento risulta motivato?
  • 9. Opzioni 1. No, in quanto l assunzione di cocaina non configura comportamenti a rischio 2. Il Coordinatore giudica il donatore a rischio non calcolabile (non idoeneo) 3. Il donatore viene considerato a rischio proporzionale all esito degli esami infettivologici anche di secondo livello (indagini biomolecolari) 4. Va approfondita l analisi della funzionalit degli organi prelevabili con esami di secondo livello 5. E bene attendere la negativizzazione degli esami tossicologici
  • 10. Caso 5 Maschio di 42 anni con artrite reumatoide dallet di 25 anni, attualmente in cura con metrotexate e antinfiammatori non steroidei. Ha un arresto cardiaco nella sua abitazione e viene rianimato dai servizi di pronto soccorso dopo 25 minuti di RCP avanzata. E ricoverato in rianimazione dove la TAC encefalica evidenzia un edema cerebrale e lECG mostra una lesione miocardica nella faccia antero laterale. In 24 ore evolve in morte encefalica per encefalopatia postanossica, sierologia negativa, esami epatici: GOT 400, GPT 300. Protrombina 70 %, Crs 0.9, proteinuria ++/++++. CPK 2000.
  • 11. Opzioni 1. Presenta una amiloidosi secondaria giacch辿 ha proteinuria e questo controindica la donazione degli organi. 2. Il trattamento con metrotexate controindica la donazione perch辿 竪 un agente antimitotico che pu嘆 indurre neoplasie. 3. L artrite reumatoide, per il fatto di essere una malattia sistemica, controindica la donazione poich辿 pu嘆 danneggiare tutti gli altri organi. 4. Il coordinatore crede che sia un buon donatore ma non sa come dimostrarlo perch辿 gli specialisti sostengono le opzioni precedenti.
  • 12. Caso 6 Un maschio di 35 anni sviluppa un emorragia cerebrale spontanea nel 8尊 giorno dopo un intervento di trapianto renale. In 6 ore evolve in morte encefalica. Il paziente presentava una glomerulonefrite Ig A che gli aveva provocato un insufficienza renale terminale, costringendolo ad emodialisi negli ultimi 4 anni. Ora presenta degli Ac anti HVC positivi, ma le transaminasi sono normali, ecografia addominale normale, attivit della protrombina del 100%. Il trapianto renale funzionava, presentando poliuria e diminuzione progressiva della Crs. Nel momento della morte encefalica la Crs era di 1.6 mg%, ed era in continua diminuzione. La Crs del donatore era 0.8 mg/dl.
  • 13. Opzioni 1. Si esclude come donatore epatico per sierologia positiva per virus C, come donatore renale perch竪 si tratta di un malato in emodialisi e come donatore cardiaco per una possibile ipertrofia ventricolare sinistra. 2. La sierologia positiva per virus C e il fatto che si tratta di un paziente recentemente trapiantato controindicano la donazione di qualsiasi organo. 3. Il fegato pu嘆 essere trapiantato in un ricevente C+, se la biopsia 竪 normale. 4. Si pu嘆 ritrapiantare il rene trapiantato in un secondo ricevente con sierologia positiva per il virus C. 5. Non 竪 conveniente trapiantare di nuovo questo rene perch辿 ci saranno dei grossi problemi chirurgici durante lestrazione. Inoltre, la doppia carica di antigeni HLA (donatore originale e 1尊 ricevente) farebbe aumentare lo stimolo immunologico e il conseguente rischio di rigetto.
  • 14. A.B., uomo di 44 anni patisce un grave trauma cranio-toracico sul lavoro. Le lesioni encefaliche (lacero-contusioni plurime con ESA diffusa tetraventricolare e coma grave (GCS=4)) non beneficiano di tempestiva neurochirurgia di bonifica e inserzione di drenaggio ventricolare esterno e lipertensione endocranica conseguente risulta refrattaria alle terapie standard ed avanzate. Concomita una severa e progressiva insufficienza polmonare (ALI quindi ARDS) con ipossiemia severa poco responsiva a PEEP, ventilazione protettiva e alta FiO2. In quarta giornata di terapia intensiva si assiste ad un picco prolungato PIC irresponsiva cui segue una clinica compatibile con morte encefalica, suffragata da quadro TCD suggestivo ed EEG confirmatorio (paziente idoneo con rischio standard). E presente ipopotassemia (2,7 mEq/L). Viene eseguito il test di apnea (deconnessione, ventilazione apneica con flusso di O2 di 8 litri in trachea): ad un minuto di apnea compare ipossiemia progressiva ( SpO2 crolla a 82% con PaCO2 di 46 mm Hg e pHa di 7,12 ( acidosi lattica), bradiaritmia severa con slivellamento dell ST e ipotensione: lalto rischio di arresto cardiaco fa sospendere il test prima del raggiungimento e della documentazione della acidemia ipercapnica ( per PaCO2 > 60 mm Hg). Il Coordinatore Locale, vista limpossibilit di completare la dianosi di morte encefalica, convoca il medico legale per un parere ed 竪 orientato a richiedere una prova di per fusione cerebrale. Ha scelto bene o aveva altre opportunit?
  • 15. Il Coordinatore fa bene a richiedere una prova di flusso dirimente. Il test di apnea va prolungato sino al raggiungimento del livello di CO2 arteriosa richiesto, a rischio di complicazioni cardio-circolatorie. Va scelta una diversa modalit di esecuzione del test che minimizzi il rischio di ipossia intercorrente. Posticipi laccertamento di morte al raggiungimento di migliori e stabili condizioni polmonari Utilizzi lipotermia protettiva.