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NENs - Neuroendocrine Neoplasms

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Andrea Finazzi

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CASO CLINICO NUMERO 15 Gianni, 54 anni Cecilia Giorgi Tomaso Melocchi Andrea Finazzi Giammarco Imperiali Marco Passaretti
APP: da circa 20 giorni senso di stanchezza, non associato ad alcuna sintomatologia dolorosa addominale o toracica. Sensazione di calore al volto, esacerbata dall’assunzione di alcolici e caffeina AFAM: genitori viventi e sani AFARM: non assume farmaci AFIS: medico; BMI: 26.7 APR: 6aa appendicectomia; 19aa trauma sportivo con rottura a.ipogastrica dx; 48aa incidente motociclistico con frattura clavicola dx che ha richiesto correzione chirurgica ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO 2
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO 3 PARAMETRI: Pa 130/65; Fc 88r EO: ndp AVREMMO APPROFONDITO - Caratteristiche della «sensazione di calore»: è un flushing o solo calore? - EO Cutaneo approfondito - Primo episodio o era già accaduto in passato? - Ha avuto diarrea? sangue nelle feci? - Ha mangiato cibi nuovi? - Sostanze stupefacenti? - Allergie? Fumo?
ESAMI EMATOCHIMICI ED URINE 4 Emo+fl: nn Hb1Ac: nn AST, ALT, GGT, ALP, CHE, BILI: nn PCR, VES: neg ANA: nn Glicemia: 112 mg/dl Elettroliti sierici: nn Elettroliti urinari: nn AVREMMO RICHIESTO INOLTRE - TSH reflex --> ipertiroidismo - LDH --> neoplastica - amilasi, lipasi --> coinvolgimento pancreatico - crea --> impairment renale - esame urine completo
ESAMI STRUMENTALI 5 Essendo un medico si prescrive in autonomia: ECOGRAFIA TIROIDE: ndp TC TOTAL BODY
TC TOTAL BODY 6 In corrispondenza del versante laterale del ginocchio inferiore del duodeno è riconoscibile nodulo (8 mm) vascolarizzato. Dubbio ispessimento con enhancement della mucosa della prima ansa digiunale
- Tumori epiteliali - Adenocarcinoma 59% - Adenomi - NENs 16% - Tumori ematologici - Linfoma primitivo gi 10% - Tumori mesenchimali - GIST 6% - Leiomiomi - Lipomi - altri - Metastasi DD MASSA DEL PICCOLO INTESTINO 7UpToDate: Epidemiology, clinical features, and types of small bowel neoplasms - Michael J Overman, MDHiroko Kunitake, MD
DD MASSA DEL PICCOLO INTESTINO 8 - Tumori epiteliali - Adenocarcinoma 59% - Adenomi - NENs 16% - Tumori ematologici - Linfoma primitivo gi 10% - Tumori mesenchimali - GIST 6% - Leiomiomi - Lipomi - altri - Metastasi ((ESCLUDENDO)) LE DD - Adenocarcinoma --> non sanguinamento, no ingombro meccanico, no sensazione di calore - Linfoma --> localizzazione atipica, non sintomi correlati - GIST --> non ipervascolarizzato in TC UpToDate: Epidemiology, clinical features, and types of small bowel neoplasms - Michael J Overman, MD Hiroko Kunitake, MD
DD MASSA ADDOMINALE + FLUSHING 9UpToDate: Approach to flushing in adults- Sara B Fazio, MD - Alcol/Sostanze stupefacenti - Ingestione di cibo - NEN --> Sindrome da carcinoide - VIPoma - Feocromocitoma - Carcinoma midollare della tiroide - Carcinoma a cellule chiare
DD MASSA ADDOMINALE + FLUSHING 10 - Alcol/Sostanze stupefacenti - Ingestione di cibo - NEN --> Sindrome da carcinoide - VIPoma - Feocromocitoma - Carcinoma midollare della tiroide - Carcinoma a cellule chiare ESCLUDENDO LE DD - VIPoma --> no diarrea - gli altri --> localizzazione e assenza di sintomi tipici UpToDate: Approach to flushing in adults- Sara B Fazio, MD
11 NENs – NEUROENDOCRINE NEOPLASMs - Neoplasie del sistema neuroendocrino diffuso - 6 casi ogni 100mila - sopravvivenza globale a 5y: 50% - Funzionante --> associato a sindrome specifica - Sindrome da Carcinoide - Sindrome da Insulinoma --> ipoglicemia - Sindrome di Zollinger-Ellison (Gastrinoma) --> ulcere peptiche multiple - Non Funzionante --> NON associato a sindrome specifica ENETS Consensus Guidelines Update for Neuroendocrine Neoplasms
12 SINDROME DA CARCINOIDE - Costellazione di segni e sintomi aspecifici associati all’ipersecrezione di sostanze vasoattive da parte di NEN (serotonina, tachichinine (sostanza P, neurokina A e K), bradichinine, istamina, prostaglandina E e F) - Il quadro finale è il risultato del tipo e della quantità di sostanze prodotte dalla neoplasia - rilasciati dal tumore direttamente nel circolo sistemico (by-pass del filtro epatico e della circolazione arteriosa polmonare) --> sintomatiche le metastasi epatiche (al 90% presenti) Harrison – Principles of Internal Medicine; UpToDate : Clinical features of carcinoid syndrome
13 SINDROME DA CARCINOIDE - Varianti di Sindrome da Carcinoide - Tipica (midgut) - Atipica (foregut) - Variante gastrica - Variante polmonare fonte: Harrison – Principles of Internal Medicine; UpToDate : Clinical features of carcinoid syndrome flushing duraturo cefalea lacrimazione ipotensione dispnea asmatiformeflushing breve diarrea valvulopatia sintomi pellagra-like dispnea asmatiforme fibrosi
14 LOCALIZZAZIONE --> IPOTESI SINDROME - Dalla TC: "versante laterale del ginocchio inferiore del duodeno"
15 LOCALIZZAZIONE --> IPOTESI SINDROME - Dalla TC: "versante laterale del ginocchio inferiore del duodeno" ENETS Consensus Guidelines Update for Neuroendocrine Neoplasms MIDGUT o FOREGUT? MEGLIO DOSARE 5-HIAA URINARIO! > Tipica > Atipica per l’origine embriologica delle cellule che le compongono ovvero differenza nel metabolismo del triptofano
16 SINDROME TIPICA/ATIPICA - flushing (20-65%) - Flushing - insorgenza rapida spontanea/scatenata da eventi emozionali, esercizio fisico, alcool o altri cibi ricchi di serotonina o tiramina (cioccolata, nocciole, banane, caffè…) - sindrome tipica o atipica, mediato da sostanza P, serotonina, instamina… - inizialmente durano 2-5min, poi anche ore - rosso se precoce/violaceo se tardivo + sensazione di calore - parte superiore del corpo (> collo e volto) - nel tempo compariranno teleangectasie venose al volto Harrison – Principles of Internal Medicine; UpToDate: Clinical features of carcinoid syndrome
17 SINDROME TIPICA – diarrea (30-70%) - Diarrea spesso acquosa e con addominalgie - SOLO sindrome tipica, mediato dalla serotonina - al 70% <1L die e con steatorrea - ottima risposta all’Octreotide Harrison – Principles of Internal Medicine; UpToDate: Clinical features of carcinoid syndrome
18 SINDROME TIPICA – valvulopatia (10-20% sintomatici) Harrison – Principles of Internal Medicine; Canadian Association of Radiologist Journal: Imaging features of carcinoid heart disease - Stenosi/Rigurgito valvola tricuspide o polmonare (cuore dx) - SOLO sindrome tipica, mediato dalla serotonina - da deposito di collagene (serotonina è fibrogenica) - tricuspide >stenosi; polmonare >rigurgito - 80% avranno scompenso - cuore dx perché inattivata a livello polmonare
19 SINDROME TIPICA – altre manifestazioni - Dispnea asmatiforme 8-18% - Sintomi pellagra-like 2-25% (cute squamosa, glossite, stomatite angolare, confusione mentale) - Fibrosi retroperitoneale --> stenosi ureterale - Fibrosi intraddominale --> aderenze, stenosi vascolari - Malattia di Peyronie Harrison – Principles of Internal Medicine; UpToDate: Clinical features of carcinoid syndrome paucisintomatico perché precoce
- Acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA) - urinario nelle 24h - Sn, Sp >90% - FP: alimenti ricchi di triptofano - FN: etanolo, levodopa, inibitori delle MAO, aspirina, isoniazide, eparina ESAME URINE 20Harrison – Principles of Internal Medicine; UpToDate: Clinical features of carcinoid syndrome
EGDS + BIOPSIA: diagnosi e grading 21WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms 2010; WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms 2017
22 EGDS + BIOPSIA: diagnosi e grading WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms 2017
DIAGNOSTICA STRUMENTALE 23 - Nel sospetto di NENs 1. TC torace-addome 2. EGDS + biopsia 3. EUS, PET-TC Gallio68 - esami ulteriori: entero-TC / entero-RM - di scelta per l’identificazione e la stadiazione: caratteristiche morfologiche-dimensionali, enhancement - Sn 69-94% - migliore studio del piccolo intestino (lume, mucosa, tessuti molli) - Sp 96%, Sn 100% - nel CC: utile nella valutazione ispessimento con enhancement della mucosa della prima ansa digiunale (STADIAZIONE) (DIAGNOSI E GRADING) (PRIMO LIVELLO) Treatment algorithm for dNENs. Scandinavian Journal Of Gastroenterology 2018
- EUS - T: profondità invasione parietale - N: loco-regionale - PET-TC Gallio68 - vs Scintigrafia Octreoscan - Maggiore risoluzione spaziale (5mm) - Ridotti tempi di esecuzione (2h) - Più favorevole biodistribuzione - Analisi semi-quantificativa delle distribuzione - Visualizza secondarismi epatici ed ossei STADIAZIONE 24 NEN duodenale che invade la muscolaris mucosae in EUS Gastrinoma del pancreas con secondarismi epaticiTreatment algorithm for dNENs. Scandinavian Journal Of Gastroenterology 2018
- MEN 1 (30-40%) --> MA calcemia nn (iperplasia paratiroidea), non sintomi - MEN 4 (1,5-3,7%) --> gene CDKN1B (12p.13.1-p12) - Neurofibromatosi di tipo 1 (1%) --> EO cutaneo negativo (macchie caffè-latte, lentiggini) SINDROMI GENETICHE 25Harrison – Principles of Internal Medicine; UpToDate: Clinical features of carcinoid syndrome
26 TRATTAMENTO NETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Gastroduodenal Neoplasms, February 2012
27 TRATTAMENTO Treatment algorithm for dNENs. Scandinavian Journal Of Gastroenterology 2018 Manegement of hepatic metastases of well/moderately differentiated neuroendocirine tumors of the digestive tract – La Salvia et al. - se N0 M0 --> RESEZIONE ENDOSCOPICA - Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) - Endoscopic Mucosal Resection (EMR) - se N+ e M+ - M+ epatiche tipo1 --> RESEZIONE CHIRURGICA metastasi e tumore primitivo - M+ epatiche tipo2 --> VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE - M+ epatiche tipo3 --> TERAPIA FARMACOLOGICA - ESD garantisce fino al 100% una completa resezione endoscopica e patologica - Complicanze: perforazione e sanguinamento
- Se dNENs trattati per via endoscopica: plasma CgA, 5-HIAA urinario, TC, EUS a 6-12-24-36 mesi - Se dNENs trattati chirurgicamente: plasma CgA, 5-HIAA urinario, TC a 6-12 mesi, poi annualmente per i successivi 3aa - Se dNENs metastatica: plasma CgA, TC, PET ogni 3-6 mesi 28 FOLLOW UP Duodenal neuroendocrine neoplasms: a still poorly recognized clinical entity – Scandinavian Journal of Gastroenterology DON’T FORGET FOLLOW UP!
BIBLIOGRAFIA - UpToDate: Epidemiology, clinical features, and types of small bowel neoplasms - UpToDate: Approach to flushing in adults - UpToDate: Clinical features of carcinoid syndrome - Harrison – Principles of Internal Medicine - WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms 2010 - WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms 2017 - NETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Gastroduodenal Neoplasms 2012 - Treatment algorithm for dNENs. Scandinavian Journal Of Gastroenterology 2018 - Manegement of hepatic metastases of well/moderately differentiated neuroendocirine tumors of the digestive tract – La Salvia et al.

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  • 28. - Se dNENs trattati per via endoscopica: plasma CgA, 5-HIAA urinario, TC, EUS a 6-12-24-36 mesi - Se dNENs trattati chirurgicamente: plasma CgA, 5-HIAA urinario, TC a 6-12 mesi, poi annualmente per i successivi 3aa - Se dNENs metastatica: plasma CgA, TC, PET ogni 3-6 mesi 28 FOLLOW UP Duodenal neuroendocrine neoplasms: a still poorly recognized clinical entity – Scandinavian Journal of Gastroenterology DON’T FORGET FOLLOW UP!
  • 29. BIBLIOGRAFIA - UpToDate: Epidemiology, clinical features, and types of small bowel neoplasms - UpToDate: Approach to flushing in adults - UpToDate: Clinical features of carcinoid syndrome - Harrison – Principles of Internal Medicine - WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms 2010 - WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms 2017 - NETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Gastroduodenal Neoplasms 2012 - Treatment algorithm for dNENs. Scandinavian Journal Of Gastroenterology 2018 - Manegement of hepatic metastases of well/moderately differentiated neuroendocirine tumors of the digestive tract – La Salvia et al.