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Maria Teresa Marinelli
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Prevention of Perinatal group B streptococcal disease.Revised Prevenzione dellInfezione Neonatale da Streptococco Agalactiae
Introduzione LInfezione neonatale da S.G.B,竪, attualmente, la pi湛 frequente e fra le pi湛 temibili tra le infezioni Materno-Fetali che si determinano in epoca perinatale, per la severit delle sue manifestazioni cliniche, per lelevata mortalit di cui 竪 gravata, (10-20%) nella forma Precoce-(Early-Onset- Disease); 2-6% nella forma Tardiva-(Late- Onset-Disease);per la non indifferente percentuale di esiti neurologici(20-30%) nei sopravissuti. Infezione valutata(USA),in epoca Pre-Profilassi:0,8-5,4/1000 nati. Fine anni 90: 0,34/1000 nati( Early. Onset)
Caratteristiche morfo-strutturali dello S. Agalactiae(S.G.B.) Lo S.G.B. 竪 un diplococco Gram+, distinto, in base alla struttura antigenica in nove siero-tipi:Ia-Ib-Ic-IV-V-VI- VII-VIII-IX, colonizzatore abituale delle mucose genitali e intestinali, presente, nelle donne,nel 5-40% (USA),nel19,7- 29,3%(-Europa); nel 10-18%(in Italia). E dotato di particolare tropismo per lepitelio vaginale, grazie ad alcune proteine :Adesine che si fissano su specifici recettori di questo, favorendo la colonizzazione dei tessuti pi湛 profondi. Altri fattori di virulenza: 1)la capsula Polisaccaridica di cui 竪 rivestito,che determina resistenza alla fagocitosi 2)Le Neuraminidasi, le C5a Peptidasi,il CAMP factor (variamente implicati nellaccentuarne la patogenicit) 3)La Beta emolisina,che determina, nei globuli rossi, fuoriuscitadellHB per lisi osmotica e che svolge un ruolo importante nellidentificazione del batterio
Epidemiologia dello S. Agalactiae I nati da madre colonizzata, risulteranno colonizzati in percentuali tra il 42-72%. Di questi ,l1-2% svilupper linfezione clinicamente manifesta,nella forma precoce (Early-Onset), nella Ia settimana di vita; lo 0,4%, nella forma tardiva (Late-Onset), nei primi tre mesi di vita. La colonizzazione materna pu嘆 essere: 1) Cronica -2)Transitoria -3)Intermittente. Viene definita Heavy, una colonizzazione spiccata ,evidenziabile con semplici terreni di Agar-Sangue. Viene definita Light una colonizzazione contenuta, evidenziabile solo con terreni arricchiti e selettivi. Recenti studi(Regan e Coll) hanno dimostrato un rischio di 2,5 volte superiore, di contrarre una I.E.O (Infezione Early-Onset), nei nati da madre con colonizzazione Heavy, rispetto a quelli nati da madre con colonizzazione Light. Stronati-Caselli-Chirico(Infezioni Congenite Perinatali e Neonatali) 1998
Trasmissione dellinfezione neonatale da S. Agalactiae(forma precoce Early-Onset) La Trasmissione materno-fetale dellinfezione Early-Onset竪 verticalee si realizza con 1) trasmissione per via Ascendente:prima del parto, a membrane rotte , tramite contaminazione del liquido amniotico ed aspirazione di questo da parte del feto. E associata ad un esordio precoce:prime ore di vita(1a ora nel 50% dei casi). Molto pi湛 rara, ma non impossibile, una trasmissione per via ascendente a membrane integre. 2)Trasmissione durante il parto, tramite contatto diretto con secrezioni vagino-anali infette. E associata ad un esordio meno precoce ,ma in genere non oltre le72h di vita. 3) Molto rara, infine, ma ammessa, una trasmissione per via placentare, dopo batteriemia materna.
Sintomatologia dellinfezione Early-Onset(IEO) Relativa alla prima settimana di vita,con esordio nelle prime ore, se avvenuta per via ascendente;maggiore precocit di insorgenza: prognosi peggiore. Pi湛 tardiva, se avvenuta con contatto con secrezioni infette, nel canale del parto; non oltre,in genere, le prime 72h di vita. Si pu嘆 manifestare con segni clinici di: 1) Sepsi(25-40% dei casi): Febbre-Difficolt nellalimentazione-Colorito grigiastro- Irritabilit e/o Letargia-Tachicardia-Ipoperfusione Periferica 2) DistressRespiratorio(35-55% dei casi), in relazione a localizzazione polmonare, presenti, oltre ai segni generali di infezione, Tachi-Dispnea, Cianosi-Aspetto RX del torace simile a quello da membrane Jaline 3)Meningite(5-15%) : segni prevalenti di interssamento neurologico:Torpore_Irritabilit-e/o Letargia-Convulsioni. Infezione clinicamente manifesta e mortalit sono inversamente proporzionali allE.G:30% per E.G<=33 settimane,10% tra 34-36 settimane, 2%> di 37 settimane e sono accentuate da fattori di rischio(Prom-Febbre materna intrapartum,Batteriuria da S.G.B,-precedente nato con infezione da SGB,Parto Pretermine(<37 settimane). Sierotipi pi湛 frequenti nellinfezioneEarly-Onset: I-II-III.
Infezione Tardiva da S. Agalactiae: Late-Onset-Disease(LOD) Compare dal 7属 al 90属 giorno di vita, con acme alla fine del 1属 mese di vita. La trasmissione 竪 prevalente per via orizzontale:Contatto con le mani materne e/o del personale ospedaliero(colonizzazione crociata da neonato colonizzato a neonato sano. Fattori di rischio : 1) La Prematurit 2)Virosi respiratorie Manifestazioni Cliniche: 1)Sepsi(40-50%) 2) Meningite (30-40%) 3) Osteoartrite(5-10%) Raramente interessati:il Cuore(Endocarditi-Miocarditi),lorecchio(Mastoidite), I Tessuti Molli (Cellulite) Possibili ricadute a distanza di settimane,dalla Conclusione della terapia antibiotica. Esiti Neurologici:25-40% Sierotipo pi湛 frequente:III
Infezione Ultratardiva da S.Agalactiae:Late- Late-Onset Esordisce dopo il 90属 giorno di vita . Costituisce il 20% delle infezioni tardive. Si manifesta con: 1) Batteriemia senza focus 2) Sepsi 3)Infezioni focali Pi湛 esposti:i Grandi Pretermine a lungo ospedalizzati,i nati con Infezioni da HIV. Sierotipi: Vari.
Profilassi materna dellinfezione da S. Agalactiae Cardine della profilassi: Terapia Antibiotica Intra-Partum (P.A.I.), (associata, nei casi contemplati,alla profilassi neonatale). Viene praticata alle gestanti,selezionate con due criteri: 1)Screening Strategy:Individuazione delle colonizzate, con tamponi colturali vagino-rettali, eseguiti alla 35属-37属 settimana di gravidanza. 2) Risk-Factor Strategy: individuazione delle pazienti da trattare, in base a fattori di rischio, quali: 1) Parto Pretermine < di 37 settimane. 2) Prom> =18h 3)Febbre in Travaglio>= a 38属 ( 37,5属, secondo recenti studi) 4) Batteriuria da S.G.B in gravidanza 5) Precedente nato con infezione sistemica in gravidanza. In entrambe le strategie 竪 prevista la PAI nel caso di batteriuria da S.G.B. in gravidanza e nel caso di precedente nato con infezione sistemica da S.G.B. ( Linee guida dei CDC, AAP, ACOG, revisionate nel 2002). Ritenuta(CDC), pi湛 efficace la Screening Strategy, rispetto alla Risk- Factor Strategy(riduzione del 50% in pi湛, nella prima, rispetto alla seconda, del rischio di contrarre IEO).
Prevention of Perinatal group B streptococcal disease.revised guidelines from CDC 2002 Schrag,Gorwit,Fultz,Butts,Schuchat,MMWR Recomm Rep 2002 Indicazioni per la PAI ( basate sulla Screening Strategy) Tampone vagino-rettale a 35-37 settimane di gestazione, a tutte le gestanti(tranne nel caso di donne con batteriuria da S.G.B. durante la gravidanza o con precedente nato con infezione sistemica da S.G.b.) Profilassi Intrapartum indicata in: 1)Precedente nato con infezione sistemica da S.G.B. 2)Batteriuria da S.G.B. in gravidanza 3)Positivit dei tamponi per S.G.B.(tranne che in caso di T.C. programmato, senza rottura di membrane o travaglio. 4)Stato colturale per S.G.B. sconosciuto(Colture non eseguite,o incomplete, o risultati sconosciuti), da effettuare in presenza di 1) E.G.< di 37 settimane,- 2)Prom >= di 18h,-3)Temperatura:38属 Profilassi Intrapartum non indicata: 1)Gravidanza Precedente con colture Positive per S.G.B.(tranne che nel caso di positivit colturale durante lattuale gravidanza. 2)Parto Cesareo Programmato in assenza di rotture delle membrane o travaglio(indipendentemente dallo stato colturale materno 3) Screening colturale negativo(indipendentemente dai fattori di rischio)
Schema raccomandato per la profilassi antibiotica Intrapartum La PAI va effettuata con Penicillina G alla dose di:5.000.000 UI, E.V, inizialmente,seguita da 2.500.000UI ogni 4h fino al parto. In alternativa:Ampicillina 2gr E.V, inizialmente,seguita da 1gr E.V, ogni 4h fino al parto. In caso di allergia alla Penicillina: 1) Pazienti non ad elevato rischio di reazione anafilattica:Cefazolina 2gr E.V, inizialmente, seguita da 1gr E. V.fino al parto. 2)Pazienti ad elevato rischio di reazione anafilattica S.G.B sensibile alla Clindamicina ed Eritromicina:Clindamicina 900mg E.V. ogni 8h fino al parto, o Eritromicina 500mg ogni 6h fino al parto. S.G.B. resistente alla Clindamicina ed Eritromicina( o sensibilit sconosciuta): Vancomicina 1g E.V. ogni 12h fino al parto. La PAI( protocollo CDC) 竪 considerata efficace ,se lantibiotico viene somministrato almeno 4h prima del parto(anche in dose singola). Studi effettuati(De Cueto e Coll) hanno dimostrato che: 1)Se lAntibiotico viene somministrato prima di 60 minuti dal parto, la percentuale dei colonizzati 竪 del 46%. 2) Se viene somministrato tra 120 e 240 minuti prima del parto la percentuale dei colonizzati 竪 del 29% 3) Se viene somministrato prima di 240 minuti la percentuale dei colonizzati 竪 dell1,2%
Profilassi post-natale dellinfezione da SGB Sono stati elaborati vari protocolli di terapia preventiva post-natale(CDC,ACOG,AAP), da applicare ai neonati a rischio di IEO,(con possibilit di modifiche, in relazione a situazioni particolari e contingenze diverse). Il protocollo proposto dai CDC(2002) prevede: 1)PAI materna effettuata,ma Coriamnionite sospetta e/o Segni di Sepsi neonatale:Valutazione Diagnostica Completa(Emocromo-PCR-Emocultura-Eventuale Rachicentesi)+ Terapia Empirica(Ampicillina-Aminoglicoside) fino ad esclusione dellinfezione. 2)PAI materna Eseguita, ma Neonato<di 35 settimane. Valutazione Diagnostica Limitata,(Emocromo-PCR-Emocultura) Osservazione di 48h. 3) PAI materna Incompleta<di 4h:se Sepsi Sospettata, Valutazione Diagnostica Completa(Emocromo-PCR.Emocultura-RX Torace-ev. Rachicentesi+ Terapia Empirica) 4) PAI materna Completa:4h>= dal parto(neonato a termine)Osservazione di 48h
Tabella
Protocollo di Terapia post-natale del gruppo di studio per linfezione neonatale della Lombardia Tale protocollo prende in considerazione(a differenza del primo) anche il caso di Neonato Asintomatico di madre che non ha eseguito la PAI,bench竪 ve ne fosse lindicazione: 1)madre con Positivit dei tamponi per SGB- 2)Madre con tamponi non eseguiti o non noti in presenza di fattori di rischio. Comune,rispetto al precedente,la Condotta nel caso di Neonati con Madre Febbrile in Travaglio o con Segni di Sepsi:Valutazione Diagnostica Completa+terapia Empirica fino ad esclusione dellinfezione. In caso: 1)Neonati Asintomatici di madre che ha eseguito PAI Incompleta (<4h dal parto) o che non lha eseguita bench竪 ve ne fosse lindicazione(Tamponi Positivi, Tamponi non eseguiti o non Noti, con presenza di fattori di rischio):Valutazione Diagnostica(PCR-Emocultura_ Conta totale+ Differenziale dei GB),+ Profilassi Neonatale con una dose di Pennicillina G,(50.ooo UI) entro 1h dalla nascita nel caso di EG< di 35 settimane e/oProm di 18h: Valutazione Diagnostica + Terapia con Ampicillina fino ad esclusione dellinfezione.
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Modalit di profilassi del Neonato Ampicillina+Sulbactam fino ad esclusione dellinfezione Tamponi alla nascita +Emocromo e Prot.C dopo 24 ore. Se Esami Alterati(*)Terapia fino ad esclusione infezione Con bambino sintomatico Terapia della Sepsi In caso di febbre materna per sospetta Corionamnionite :Valutazione diagnostica clinica e di laboratorio del neonato e terapia con Ampicillina +Aminoglicoside fino ad esclusione dellinfezione. (*)Esami Alterati: Prot.C Superiore a 2 CUT-Off G.B. Inferiori 5000 oppure oltre il Range per lora di vita Leventuale Positivit del tampone senza lalterazione dellesame (Prot.C o G.B)non 竪 sufficiente per eseguire la profilassi;noi lo eseguiamo solo perch辿, se positivo, ci induce a rinforzare lattenzione nellosservazione per 48-72 ore.
Bibliografia: Stronati,Caselli, Chirico, Le infezioni congenite Perinatali e Neonatali Stronati,Tzialla,Lombardi Streptococcus Agalactiae, Ped Med Chir 2003. Scragh, Zell, Lynfield e al.a Population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates.N Engl J Med 2002. Schrag, Gorwitz, Fultz-Butts, Schuchat Prevention of perinatal group Bstreptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002 De cueto, Sanchez, Sampedro e al. Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group B streptococcus.ObstetGynecol 1998. Benitz , Gould, Druzin Risk factors for early-onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical licterature revieww. Pediatrucs 1999
Conclusioni La strategia preventiva basata sulla PAI+ Profilassi post-natale,si 竪 dimostrata di notevole efficacia con una riduzione del 76% delle IEO dal 1990 al 1999 (Velaphis e coll.). In base a studi recenti(Moore e coll.) non sembrano aumentate , in relazione a questa , sepsi da microrganismi non SGB, nei nati a termine; in aumento i ceppi SGB resistenti ad Eritromicina e Clindamicina(Murdoch e Coll.) Obiettivi futuri:individuare una strategia finalizzata ad un ulteriore riduzione della percentuale di IEO, con la realizzazione di test rapidi affidabili, e di un vaccino,(che potrebbe essere anche un mezzo di prevenzione per la late-onset). E opportuno, infine, sottolineare, come il risparmio di un solo caso di sepsi , copra le spese di profilassi di 14.000 pazienti. Velaphi, Siegel, Wendel early-onset group B streptococcal infection after a compined maternal and neonatal group B streptococcal chemioprofilaxis strategies. Pediatrics 2003
SGB: dati epidemiologici riferiti al 1998 e 2005 Incidenza della early onset disease 1998: 1,8/1000 nati vivi Incidenza della early onset disease 2005: 0,35/1000 nati vivi (riduzione dell80% in 7 anni) Baker,2008

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  • 3. Caratteristiche morfo-strutturali dello S. Agalactiae(S.G.B.) Lo S.G.B. 竪 un diplococco Gram+, distinto, in base alla struttura antigenica in nove siero-tipi:Ia-Ib-Ic-IV-V-VI- VII-VIII-IX, colonizzatore abituale delle mucose genitali e intestinali, presente, nelle donne,nel 5-40% (USA),nel19,7- 29,3%(-Europa); nel 10-18%(in Italia). E dotato di particolare tropismo per lepitelio vaginale, grazie ad alcune proteine :Adesine che si fissano su specifici recettori di questo, favorendo la colonizzazione dei tessuti pi湛 profondi. Altri fattori di virulenza: 1)la capsula Polisaccaridica di cui 竪 rivestito,che determina resistenza alla fagocitosi 2)Le Neuraminidasi, le C5a Peptidasi,il CAMP factor (variamente implicati nellaccentuarne la patogenicit) 3)La Beta emolisina,che determina, nei globuli rossi, fuoriuscitadellHB per lisi osmotica e che svolge un ruolo importante nellidentificazione del batterio
  • 4. Epidemiologia dello S. Agalactiae I nati da madre colonizzata, risulteranno colonizzati in percentuali tra il 42-72%. Di questi ,l1-2% svilupper linfezione clinicamente manifesta,nella forma precoce (Early-Onset), nella Ia settimana di vita; lo 0,4%, nella forma tardiva (Late-Onset), nei primi tre mesi di vita. La colonizzazione materna pu嘆 essere: 1) Cronica -2)Transitoria -3)Intermittente. Viene definita Heavy, una colonizzazione spiccata ,evidenziabile con semplici terreni di Agar-Sangue. Viene definita Light una colonizzazione contenuta, evidenziabile solo con terreni arricchiti e selettivi. Recenti studi(Regan e Coll) hanno dimostrato un rischio di 2,5 volte superiore, di contrarre una I.E.O (Infezione Early-Onset), nei nati da madre con colonizzazione Heavy, rispetto a quelli nati da madre con colonizzazione Light. Stronati-Caselli-Chirico(Infezioni Congenite Perinatali e Neonatali) 1998
  • 5. Trasmissione dellinfezione neonatale da S. Agalactiae(forma precoce Early-Onset) La Trasmissione materno-fetale dellinfezione Early-Onset竪 verticalee si realizza con 1) trasmissione per via Ascendente:prima del parto, a membrane rotte , tramite contaminazione del liquido amniotico ed aspirazione di questo da parte del feto. E associata ad un esordio precoce:prime ore di vita(1a ora nel 50% dei casi). Molto pi湛 rara, ma non impossibile, una trasmissione per via ascendente a membrane integre. 2)Trasmissione durante il parto, tramite contatto diretto con secrezioni vagino-anali infette. E associata ad un esordio meno precoce ,ma in genere non oltre le72h di vita. 3) Molto rara, infine, ma ammessa, una trasmissione per via placentare, dopo batteriemia materna.
  • 6. Sintomatologia dellinfezione Early-Onset(IEO) Relativa alla prima settimana di vita,con esordio nelle prime ore, se avvenuta per via ascendente;maggiore precocit di insorgenza: prognosi peggiore. Pi湛 tardiva, se avvenuta con contatto con secrezioni infette, nel canale del parto; non oltre,in genere, le prime 72h di vita. Si pu嘆 manifestare con segni clinici di: 1) Sepsi(25-40% dei casi): Febbre-Difficolt nellalimentazione-Colorito grigiastro- Irritabilit e/o Letargia-Tachicardia-Ipoperfusione Periferica 2) DistressRespiratorio(35-55% dei casi), in relazione a localizzazione polmonare, presenti, oltre ai segni generali di infezione, Tachi-Dispnea, Cianosi-Aspetto RX del torace simile a quello da membrane Jaline 3)Meningite(5-15%) : segni prevalenti di interssamento neurologico:Torpore_Irritabilit-e/o Letargia-Convulsioni. Infezione clinicamente manifesta e mortalit sono inversamente proporzionali allE.G:30% per E.G<=33 settimane,10% tra 34-36 settimane, 2%> di 37 settimane e sono accentuate da fattori di rischio(Prom-Febbre materna intrapartum,Batteriuria da S.G.B,-precedente nato con infezione da SGB,Parto Pretermine(<37 settimane). Sierotipi pi湛 frequenti nellinfezioneEarly-Onset: I-II-III.
  • 7. Infezione Tardiva da S. Agalactiae: Late-Onset-Disease(LOD) Compare dal 7属 al 90属 giorno di vita, con acme alla fine del 1属 mese di vita. La trasmissione 竪 prevalente per via orizzontale:Contatto con le mani materne e/o del personale ospedaliero(colonizzazione crociata da neonato colonizzato a neonato sano. Fattori di rischio : 1) La Prematurit 2)Virosi respiratorie Manifestazioni Cliniche: 1)Sepsi(40-50%) 2) Meningite (30-40%) 3) Osteoartrite(5-10%) Raramente interessati:il Cuore(Endocarditi-Miocarditi),lorecchio(Mastoidite), I Tessuti Molli (Cellulite) Possibili ricadute a distanza di settimane,dalla Conclusione della terapia antibiotica. Esiti Neurologici:25-40% Sierotipo pi湛 frequente:III
  • 8. Infezione Ultratardiva da S.Agalactiae:Late- Late-Onset Esordisce dopo il 90属 giorno di vita . Costituisce il 20% delle infezioni tardive. Si manifesta con: 1) Batteriemia senza focus 2) Sepsi 3)Infezioni focali Pi湛 esposti:i Grandi Pretermine a lungo ospedalizzati,i nati con Infezioni da HIV. Sierotipi: Vari.
  • 9. Profilassi materna dellinfezione da S. Agalactiae Cardine della profilassi: Terapia Antibiotica Intra-Partum (P.A.I.), (associata, nei casi contemplati,alla profilassi neonatale). Viene praticata alle gestanti,selezionate con due criteri: 1)Screening Strategy:Individuazione delle colonizzate, con tamponi colturali vagino-rettali, eseguiti alla 35属-37属 settimana di gravidanza. 2) Risk-Factor Strategy: individuazione delle pazienti da trattare, in base a fattori di rischio, quali: 1) Parto Pretermine < di 37 settimane. 2) Prom> =18h 3)Febbre in Travaglio>= a 38属 ( 37,5属, secondo recenti studi) 4) Batteriuria da S.G.B in gravidanza 5) Precedente nato con infezione sistemica in gravidanza. In entrambe le strategie 竪 prevista la PAI nel caso di batteriuria da S.G.B. in gravidanza e nel caso di precedente nato con infezione sistemica da S.G.B. ( Linee guida dei CDC, AAP, ACOG, revisionate nel 2002). Ritenuta(CDC), pi湛 efficace la Screening Strategy, rispetto alla Risk- Factor Strategy(riduzione del 50% in pi湛, nella prima, rispetto alla seconda, del rischio di contrarre IEO).
  • 10. Prevention of Perinatal group B streptococcal disease.revised guidelines from CDC 2002 Schrag,Gorwit,Fultz,Butts,Schuchat,MMWR Recomm Rep 2002 Indicazioni per la PAI ( basate sulla Screening Strategy) Tampone vagino-rettale a 35-37 settimane di gestazione, a tutte le gestanti(tranne nel caso di donne con batteriuria da S.G.B. durante la gravidanza o con precedente nato con infezione sistemica da S.G.b.) Profilassi Intrapartum indicata in: 1)Precedente nato con infezione sistemica da S.G.B. 2)Batteriuria da S.G.B. in gravidanza 3)Positivit dei tamponi per S.G.B.(tranne che in caso di T.C. programmato, senza rottura di membrane o travaglio. 4)Stato colturale per S.G.B. sconosciuto(Colture non eseguite,o incomplete, o risultati sconosciuti), da effettuare in presenza di 1) E.G.< di 37 settimane,- 2)Prom >= di 18h,-3)Temperatura:38属 Profilassi Intrapartum non indicata: 1)Gravidanza Precedente con colture Positive per S.G.B.(tranne che nel caso di positivit colturale durante lattuale gravidanza. 2)Parto Cesareo Programmato in assenza di rotture delle membrane o travaglio(indipendentemente dallo stato colturale materno 3) Screening colturale negativo(indipendentemente dai fattori di rischio)
  • 11. Schema raccomandato per la profilassi antibiotica Intrapartum La PAI va effettuata con Penicillina G alla dose di:5.000.000 UI, E.V, inizialmente,seguita da 2.500.000UI ogni 4h fino al parto. In alternativa:Ampicillina 2gr E.V, inizialmente,seguita da 1gr E.V, ogni 4h fino al parto. In caso di allergia alla Penicillina: 1) Pazienti non ad elevato rischio di reazione anafilattica:Cefazolina 2gr E.V, inizialmente, seguita da 1gr E. V.fino al parto. 2)Pazienti ad elevato rischio di reazione anafilattica S.G.B sensibile alla Clindamicina ed Eritromicina:Clindamicina 900mg E.V. ogni 8h fino al parto, o Eritromicina 500mg ogni 6h fino al parto. S.G.B. resistente alla Clindamicina ed Eritromicina( o sensibilit sconosciuta): Vancomicina 1g E.V. ogni 12h fino al parto. La PAI( protocollo CDC) 竪 considerata efficace ,se lantibiotico viene somministrato almeno 4h prima del parto(anche in dose singola). Studi effettuati(De Cueto e Coll) hanno dimostrato che: 1)Se lAntibiotico viene somministrato prima di 60 minuti dal parto, la percentuale dei colonizzati 竪 del 46%. 2) Se viene somministrato tra 120 e 240 minuti prima del parto la percentuale dei colonizzati 竪 del 29% 3) Se viene somministrato prima di 240 minuti la percentuale dei colonizzati 竪 dell1,2%
  • 12. Profilassi post-natale dellinfezione da SGB Sono stati elaborati vari protocolli di terapia preventiva post-natale(CDC,ACOG,AAP), da applicare ai neonati a rischio di IEO,(con possibilit di modifiche, in relazione a situazioni particolari e contingenze diverse). Il protocollo proposto dai CDC(2002) prevede: 1)PAI materna effettuata,ma Coriamnionite sospetta e/o Segni di Sepsi neonatale:Valutazione Diagnostica Completa(Emocromo-PCR-Emocultura-Eventuale Rachicentesi)+ Terapia Empirica(Ampicillina-Aminoglicoside) fino ad esclusione dellinfezione. 2)PAI materna Eseguita, ma Neonato<di 35 settimane. Valutazione Diagnostica Limitata,(Emocromo-PCR-Emocultura) Osservazione di 48h. 3) PAI materna Incompleta<di 4h:se Sepsi Sospettata, Valutazione Diagnostica Completa(Emocromo-PCR.Emocultura-RX Torace-ev. Rachicentesi+ Terapia Empirica) 4) PAI materna Completa:4h>= dal parto(neonato a termine)Osservazione di 48h
  • 14. Protocollo di Terapia post-natale del gruppo di studio per linfezione neonatale della Lombardia Tale protocollo prende in considerazione(a differenza del primo) anche il caso di Neonato Asintomatico di madre che non ha eseguito la PAI,bench竪 ve ne fosse lindicazione: 1)madre con Positivit dei tamponi per SGB- 2)Madre con tamponi non eseguiti o non noti in presenza di fattori di rischio. Comune,rispetto al precedente,la Condotta nel caso di Neonati con Madre Febbrile in Travaglio o con Segni di Sepsi:Valutazione Diagnostica Completa+terapia Empirica fino ad esclusione dellinfezione. In caso: 1)Neonati Asintomatici di madre che ha eseguito PAI Incompleta (<4h dal parto) o che non lha eseguita bench竪 ve ne fosse lindicazione(Tamponi Positivi, Tamponi non eseguiti o non Noti, con presenza di fattori di rischio):Valutazione Diagnostica(PCR-Emocultura_ Conta totale+ Differenziale dei GB),+ Profilassi Neonatale con una dose di Pennicillina G,(50.ooo UI) entro 1h dalla nascita nel caso di EG< di 35 settimane e/oProm di 18h: Valutazione Diagnostica + Terapia con Ampicillina fino ad esclusione dellinfezione.
  • 18. Modalit di profilassi del Neonato Ampicillina+Sulbactam fino ad esclusione dellinfezione Tamponi alla nascita +Emocromo e Prot.C dopo 24 ore. Se Esami Alterati(*)Terapia fino ad esclusione infezione Con bambino sintomatico Terapia della Sepsi In caso di febbre materna per sospetta Corionamnionite :Valutazione diagnostica clinica e di laboratorio del neonato e terapia con Ampicillina +Aminoglicoside fino ad esclusione dellinfezione. (*)Esami Alterati: Prot.C Superiore a 2 CUT-Off G.B. Inferiori 5000 oppure oltre il Range per lora di vita Leventuale Positivit del tampone senza lalterazione dellesame (Prot.C o G.B)non 竪 sufficiente per eseguire la profilassi;noi lo eseguiamo solo perch辿, se positivo, ci induce a rinforzare lattenzione nellosservazione per 48-72 ore.
  • 19. Bibliografia: Stronati,Caselli, Chirico, Le infezioni congenite Perinatali e Neonatali Stronati,Tzialla,Lombardi Streptococcus Agalactiae, Ped Med Chir 2003. Scragh, Zell, Lynfield e al.a Population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates.N Engl J Med 2002. Schrag, Gorwitz, Fultz-Butts, Schuchat Prevention of perinatal group Bstreptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002 De cueto, Sanchez, Sampedro e al. Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group B streptococcus.ObstetGynecol 1998. Benitz , Gould, Druzin Risk factors for early-onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical licterature revieww. Pediatrucs 1999
  • 20. Conclusioni La strategia preventiva basata sulla PAI+ Profilassi post-natale,si 竪 dimostrata di notevole efficacia con una riduzione del 76% delle IEO dal 1990 al 1999 (Velaphis e coll.). In base a studi recenti(Moore e coll.) non sembrano aumentate , in relazione a questa , sepsi da microrganismi non SGB, nei nati a termine; in aumento i ceppi SGB resistenti ad Eritromicina e Clindamicina(Murdoch e Coll.) Obiettivi futuri:individuare una strategia finalizzata ad un ulteriore riduzione della percentuale di IEO, con la realizzazione di test rapidi affidabili, e di un vaccino,(che potrebbe essere anche un mezzo di prevenzione per la late-onset). E opportuno, infine, sottolineare, come il risparmio di un solo caso di sepsi , copra le spese di profilassi di 14.000 pazienti. Velaphi, Siegel, Wendel early-onset group B streptococcal infection after a compined maternal and neonatal group B streptococcal chemioprofilaxis strategies. Pediatrics 2003
  • 21. SGB: dati epidemiologici riferiti al 1998 e 2005 Incidenza della early onset disease 1998: 1,8/1000 nati vivi Incidenza della early onset disease 2005: 0,35/1000 nati vivi (riduzione dell80% in 7 anni) Baker,2008