�ݺ�ߣ

NÜTRİSYONEL DESTEK VE
PARENTERAL BESLENME
www.doktorix.com

MALNUTRİSYON
 Protein Enerji Malnutrisyonu:Vücuttaki yağ ve
protein depolarının gizli kaybı, azalmış serum
protein konsantrasyonları, kötü performans
statüsü ve fonksiyonları ile karakterize bir
durumdur.

MALNUTRİSYON NEDENLERİ
 Azalmış besin alımı
 Artmış besin ihtiyacı
 Besin ve sıvı kaybı
 Tümöre bağlı metabolizma değişiklikleri

MALNUTRİSYON
 Kas kaybı
 Ağır kilo kaybı
 Yara iyileşmesinde gecikme
 Bağışıklıkta bozulma
 Multipl organ disfonksiyonu
 Hastanede uzun kalış süresi
 Maliyet artışı
 Mortalite artışı

MALNUTRİSYON
 Malnütrisyon baş boyun kanserli hastaların
%20’sinde görülen bir durumdur.
 5 gün ve üzerinde oral alamayacak hastalar
malnutrisyon riski altındadır.
 Malnütrisyon immün mediatörlerde azalma ve post
op sepsis sıklığında artışla yakından alakalıdır.
 Malnütrisyonun erken tanınması bu hastalarda
morbidite ve mortaliteyi azaltır.

MALNUTRİSYON
 Çok sayıda çalışma malnutrisyonlu
hastalarda komplikasyonların,iyi beslenen
hastalara kıyasla 2-20 kat daha fazla
olduğunu göstermiştir.
 Bu yüzden nutrisyon tedavisi hasta
bakımının bir parçası olmalıdır.

NUTRİSYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
 Vücut bileşimi parametreleri
1.Boy
2.Ağırlık
3.VKİ
4.Deri kıvrımlarının kalınlığı
5.Kol orta bölümü çapı
6.Ayak bileği ya da sakral ödem

 Biyokimyasal parametreler
1.Serum albumini:yarı ömrü 20 gün
2.Total lenfosit sayısı
3.Serum transferrini:yarı ömrü 8 gün
4.Serum prealbumini:yarı ömrü 48 saat
(değerlendirmede en uygun)
5.Toplam demir-demir bağlama kapasitesi
6.Serum kolesterolü

 Klinik
1.Ağırlıkta değişme
2.Besin alımında değişme
3.Gastrointestinal semptomlar
4.Fonksiyonel kapasite
5.Beslenme gereksinimleri ile hastalığın ilişkisi

Farklı Hastalıklarda Malnutrisyon Riski
1.Kanser %30
2.Risksiz %21
3.Sindirim Sistemi %14
4.Solunum Sistemi %14
5.Metabolik-immün %11
6.Mental-alkol vb %9

BESİN GEREKSİNİMİ
 Enerji Tüketimi
1.Harris-Benedict formülü(BET)
Erkeklerde:66+13.7*ağırlık(kg)+5.boy(cm)-6.8*yaş
Kadınlarda 65.5+9.6*ağırlık(kg)+1.8*boy(cm)-4.7*yaş
2.Aktivite Faktörü 3.Yaralanma Faktörü
Yatak istirahati:1.2 minör cerrahi: 1.2
Hareketli: 1.3 travma: 1.35
sepsis: 1.6
yanık: 2.1
Total enerji tüketimi: BET*AF*YF

 Aktüel enerji tüketiminin en doğru ölçümü
indirekt kalorimetre ile sağlanır.
 Hastanın tükettiği oksijen miktarı ve çıkardığı
karbondioksit miktarı ölçülür.
 Ancak ventilasyon desteğinde olmayan
hastalarda pratik değildir ve pahalı bir
yöntemdir.
İNDİREKT KALORİMETRE

 30 kcal/kg/gün kalori
 Protein gereksinimi :0,6- 0,8 g/kg/gün
 30-40 ml/kg/gün su
 1g glikoz; 3,8 kcal => günlük kalorinin %60-
%70 i
 1g lipid;9 kcal => günlük kalorinin %30-%40 ı
 1g protein; 4 kcal

 60 yaşında erkek
 70 kg. 170 cm
 Total larenjektomi + radikal boyun
diseksiyonu
 TET: [66+13.7*70+5*170-6.8*60]*1.2*1.35
=2377 kcal/gün
 Protein ihtiyacı ;1.5*70 =105 g/gün

Nütrisyonel tedavi yöntemlerinin seçiminde
öncelikle şu soruların yanıtını vermek
gerekir.
 Oral besin alımı mümkün mü?yeterli mi?
 Gastrointestinal yol kullanılabilir mi?
 Kullanılır ise yeterli absorbsiyon sağlanır mı?
 Hastanın nutrisyonel gereksinimleri normal
düzeyin üzerinde midir?

NUTRİSYONEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ
 1.PARENTERAL NUTRİSYON
 2.ENTERAL NUTRİSYON
 Mümkün olan her durumda öncelikle enteral
beslenmeyi düşünmek ve uygulamak gerekir.

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ
 Besin öğelerinin tam ve ya kısmi olarak
santral venöz katater veya periferik damar
yolu aracılığıyla dolaşım sistemine
verilmesidir.

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ
 1.Santral venöz beslenme(Total Parenteral
Nutrisyon)
 2.Periferik venöz beslenme

PARENTERAL NUTRİSYON
TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI
 Fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem
 Gastrointestinal sistemin kullanılamaması
 Barsakların dinlenmesi gerektiğinde

PARENTERAL NUTRİSYON
TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI
 Kısa barsak sendromu
 Ağır malabsorbsiyon
 Paralitik ileus
 Barsak tıkanıklığı
 Peritonit
 Beslenmeye engel olan kusmalar
 Ağır diare
 Yüksek akımlı barsak fistülleri

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN
KONTRENDİKASYONLARI
 Oral yoldan veya enteral tüp beslenmesi ile
besinlerin yeterince alınabilmesi ve
emilebilmesi
 Hemodinamik instabilite
 Tedavi hedeflerinin tanımlanmamış olması
 Terminal hastalıkta yaşamın uzatılması

SANTRAL VENÖZ BESLENME
 Parenteral tedavi 15 günü aşacak ise
 Aminoasitlerin konsantrasyonu %5 den
fazla ise
 Dekstrozun konsantrasyonu %50-70
arasında ise
 Verilen çözeltinin osmolalitesi 700
mOsm/l den fazla ise

TOTAL PARENTERAL
NUTRİSYON(TPN)
 Temel besin maddelerinin vücudun
gereksinim duyduğu miktarlarda,intravenöz
yoldan verilmesidir.
 TPN, intestinal traktusun etkin şekilde
kullanılamadığı bazı hastalarda
kullanılmalıdır.

PERİFERİK VENÖZ BESLENME
 Parenteral tedavi 15 günden kısa ise.
 Verilen çözeltinin osmolalitesi 700
mOsm/l’den az olmalıdır.
 Verilecek toplam kcal sınırlı ise.
 Parenteral nutrisyon için önerilen
elektrolitlerin yarısını içermelidir.

PARENTERAL NUTRİSYONDA
KULLANILAN FORMÜLLER
 DEKSTROZ(%5, %10, %20, %30, %50, %70)
 AMİNO ASİTLER(%5, %10)
 LİPİTLER(%10, %20, %30)
 ELEKTROLİTLER(Na, K, Cl, Ca, Mg, P)
 ESER ELEMENTLER(Zn, Cu, Cr, Mn, Se, Fe)
 VİTAMİNLER(Yağda eriyen ve suda eriyen
vitaminler)

PARENTERAL NUTRİSYONUN
İZLENMESİ
 METABOLİK PARAMETRELER
1.Glukoz
2.Sıvı ve elektrolit dengesi
3.Karaciğer ve böbrek işlevleri
4.Kolesterol ve trigliserid
 VÜCUT AĞIRLIĞI
 AZOT DENGESİ
 VİSSERAL PROTEİN PARAMETRELERİ

SANTRAL VENÖZ YOL
 Kısa süreli santral venöz beslenmede: (4 haftadan kısa)
1.Subklavian ven
2.İnternal juguler ven
3.Periferik yoldan yerleştirilen santral venöz kataterler
Bazilik veya sefalik venler
Femoral ven ( tercih edilmemelidir.)
 Uzun süreli veya kalıcı parenteral nutrisyon
1.Tünelli subklavian katater
2.İmplante infüzyon portları

KOMPLİKASYONLARI
 Metabolik komplikasyonlar
 Hiper veya hipoglisemi
 Elektrolit dengesizliği
 Prerenal azotemi
 Asit-baz bozukluğu
 Gastrointestinal komplikasyonlar
 Gastrit ve ülserasyon
 Hepatik disfonksiyon
 Gastrointestinal atrofi

KOMPLİKASYONLARI
 Aşırı beslenme :(35 kcal/kg’dan fazlası)
1.Hepatik steatoz
2.Hiperglisemi
3.BUN artışı
4.Hipertrigliseridemi
5.Respiratuar distres sendromu
6.CO2 üretiminde artış

KOMPLİKASYONLARI
  Katater nedenli komplikasyonlar: İnfeksiyon:
  Pnömotoraks Çıkış yeri
  ŞİLOTORAKS Tünel
  Hemotoraks Kolonizasyon
  Hava embolisi Bakteriyemi
  Arter yaralanması Sepsis (CANDIDA!!!)
  Sinir yaralanması
  Kataterin uygun olmayan yerleşimi
  Flebit
  Tromboz
  Katater oklüzyonu
  Rüptür
  Emboli

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN
ÜSTÜNLÜKLERİ
 Gastrointestinal sistemin yapı ve işlevini
sürdürmesini sağlar.
 Bakteri translokasyonunu azaltır.
 Parenteral nutrisyona göre daha ekonomiktir.
 Komplikasyonu daha azdır.

ENTERAL BESLENME
Barsaklar çalışıyor ise kullanılmalı
 Nütrisyon tedavisi gereken her hasta öncelikle
enteral nutrisyon açısından değerlendirilmelidir.

ENTERAL BESLENME
ENDİKASYONLARI:
 Metabolik gereksinmelerini karşılamak için tek başına veya
 yardım ile yeterli besin alamayan yada gıda alımında
 isteksiz olan hastaları destekler.
 Yetersiz alım veya artmış gereksinime yardımcı olarak
 uygulanabilir.
İştahsızlık.
İnme, felç
Koma
Disfaji
Sepsis
Baş boyun travması
Cerrahi
PNT nütrisyondan geçiş.

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ
Kontrendikasyonları
 I.Mutlak
1.Tam barsak obstrüksiyonu
2.Distansiyon ve ağır ince barsak
obstrüksiyonu
3.Emilim yetersizliği

Kontrendikasyonları
 II.Rölatif
1.Şiddetli postprandial ağrı
2.Kısa barsak sendromu
3.Tedaviye dirençli kusma
4.Ağır diare

ENTERAL BESLENMENİN ZAMANLAMASI
KBB hastası için gözönünde
bulundurulacak noktalar:
 Üst gastrointestinal yolda primer sütür
 Aspirasyon riski
 Üst gastrointestinal yolda fistüllerin
bulunması

ENTERAL BESLENMENİN ZAMANLAMASI
 Erken enteral beslenme:
 Postoperatif ilk 24 saat içerisinde enteral
beslenme
 Barsakları erken çalıştırdığı için bakteriyel
kolonizasyonu önler
 Septik komplikasyonlar daha azdır.
 Hemodinamik stabilite sağlandıktan 2-3 saat
sonra enteral beslenme başlatılabilir.

 Gastrik erişim
 Üstünlükleri:
1.Normal besin deposu
2.Kolay erişim
3.Yüksek osmolar besinler tolere edilir.
4.İntermittant/bolus beslenmenin tolere
edilmesi
5.Mide asidinin kontaminasyonu önlemesi

 Gastrik erişim
 I.Nazogastrik
a.Kısa süreli(4 hafta)
b.Manuel ya da radyolojik yerleştirme
 2.Gastrostomi
a.Uzun süreli
b.Endoskopik,cerrahi ya da radyolojik yerleştirme

 NG yolun üstünlükleri
1.Kolay erişilir,daha az invazif
2.Normal besin deposu
3.Aralıklı beslenme için elverişli
4.Mide asid faktörü

 NG yolun dezavantajları
1.Yüksek aspirasyon riski
2.Kısa süreli kullanım(<30 gün)
3.Küçük çap
4.Nazofaringeal travma
5.Tüpün yer değiştirmesi

 Baş 45 derece elevasyonda
 10-15 ml/saat hızı ile başlanır
 Sorun yoksa (distansiyon, karın ağrısı,
bulantı, kusma, diyare) 8 saatte bir iki misline
çıkarılır.
 Devamlı infüzyon hızı 80-100 ml/saattir.
 Her beslenmeden önce ve sonra tüp 30-40
ml su ile yıkanmalıdır.

 PEG’in üstünlükleri
1.Cerrahi gerektirmez.
2.Cerrahi gastrostomi ile aynı
3.Doğrudan görerek,30 dk’dan kısa sürede
4.Ekonomik

 Cerrahi gastrostomi
1.Ameliyathane
2.PEG kontrendike ise
3.Daha pahalı

 Post-pilorik erişim
1.Gastrik reflü veya aspirasyon riski varsa
2.Gastrik motilite bozukluğu varsa
3.Üst GİS patolojisi varsa
4.Akut pankreatit varsa

TOTAL LARENJEKTOMİ SONRASI
BESLENME
 Günümüzdeki yaygın uygulama oral beslenmeye
postop 7. günde geçilmesi ve bu zamana kadar
nazogastrik tüpten enteral beslenmedir.
 Erken beslenme
–Postoperatif 1-3. günde oral alıma başlanır ve
nazogastrik sonda uygulanmaz
–Fistül insidansı aynı
–Hastanede kalış süresi daha kısa

PARSİYEL LARENJEKTOMİ SONRASI
BESLENME
 Vertikal parsiyel larenjektomilerde postop 1.
gün oral beslenmeye geçilebilir.
 Horizontal parsiyel larenjektomilerden sonra
aspirasyon riski olduğundan oral beslenme
ertelenmelidir. (genellikle postop 5-10. günler
arası yutma egzersizleri başlatılır.)

OROFARENGEAL CERRAHİ SONRASI BESLENME
 Postop 1. günde oral beslenme başlatılabilir.
 Yutmanın birinci fazında zorluk olabilir.
Ancak egzersizlere hemen başlanmalıdır.

UZUN SÜRELİ ENTERAL TÜP BESLENMESİ GEREKTİREN
DURUMLAR
 Uzamış aspirasyon
 Israrlı fistül
 Özefagus tümörlerinde radyoterapi sırasında
(gastrostomi veya jejunostomi yoluyla)

TOTAL NÜTRİSYON TEDAVİSİNİN
SEÇİMİ
 Postoperatif dönemde ilk dört gün içinde oral
beslenmeye geçecek hastalarda parenteral
destek tedavisi vermek gereksizdir.

ENTERAL BESLENME
SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ
 Standard solüsyonlar 1ml’de 1 kcal içerir.
 Hiperkalorik ürünler 1 ml’de 1.5 kcal içerir
ama intolerans, diyare insidansları daha
yüksektir.
 Hastanın komorbiditeleri gözönünde
bulundurulmalıdır.

ENTERAL BESLENME
 Standart Beslenme
 Oral nutrisyon solüsyonları ile nutrisyon desteği
yapılan hastalarda post op cerrahi komplikasyonların
azaldığı,sağ kalımın artışı,respiratuar kas
fonksiyonunın iyileştiği ve uyku skorlarının iyileştiği
gösterilmiştir.

ENTERAL BESLENME
 Özel Beslenme
 Sistematik gözden geçirmeler,spesifik diyabetik formüllerin kısa
ve uzun dönem kullanımlarının standart formüllerle
kıyaslandığında iyileşmiş glisemik kontrol sağladığını ve uzun
dönem kullanımlarda ise kardiyovasküler olaylar gibi diyabetin
kronik komplikasyonlarını azalttığını göstermektedir.(Elia ve
ark.2005)

ENTERAL BESLENME
 Özel Beslenme
 Suda çözünen liflerin hem normal hasta grubunda,hem de
diyabetiklerde post prandiyal glisemiyi düşürdüğü ve insülin
sekresyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir.(Golay ve ark.1995)
 Uzun dönemli çalışmalarda çözünen liflerin glisemik kontrolde
iyileşmenin yanı sıra kolesterol düşürücü etkisinin de olduğu
gösterilmiştir.(Golay ve ark.1995)

ENTERAL NUTRİSYONDA
 İmmünonutrisyon
 Arjinin ve glutamin amino asitleri,omega-3 yağ
asitleri ve diyet nükleotidleri gibi spesifik besinlerin
günlük ihtiyaçların üzerinde alındığında çeşitli
inflammatuar,metabolik ve immün sistem
proçeslerini etkilediği yönünde ciddi kanıtlar vardır.
(Heys ve ark.1996,Beale ve ark.1999,Heyland ve
ark.2001,Drover ve ark.2011)

 2006 ESPEN rehberi majör boyun kanseri cerrahisi
ve ağır travma geçiren hastalarda;tercihen
immunomodülatör besinleri hastaların nutrisyonel
risklerinden bağımsız olarak kullanılmasını kesin
olarak önermektedir. (Weimann ve ark.2006)
 Yine 2009 ASPEN rehberi,majör elektif cerrahi,
travma, baş boyun kanserleri gibi uygun hasta
popülasyonlarında immunonutrisyonu kesin olarak
kullanılmasını önermektedir. (Stephen ve ark.2009)

KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ
 Mekanik sorunlar:
1.İrritasyon ve enfeksiyon uygun tüp ve
malzeme kullanımı ile
2.Hastanın dik duruma getirilmesi
3.Tüpün açık kalmasının sağlanması ile
giderilir. (rutin irrigasyon,yalnızca formül
uygulamasında kullanım)

 Enterik kaplı ilaçlar;dil altı tabletleri ve sürekli
salınımlı ilaçlar kesinlikle parçalanmamalı ve
beslenme tüpünden verilmelidir.
 İlaçların sıvı formları tercih edilmedilir.
 İlaçlar beslenme tüpüne tek tek verilmelidir.
 Tiazidler;ibuprofen,magnezyum,potasyum
klorür ve teofilin en çok tıkanma yapan
ilaçlardır.

 Gastrointestinal semptomlar
1.Hipertonik formülün yavaş verilmesi veya
izotonik formül ile değiştirilmesi
2.Laktozsuz formül
3.Lif içeren formül
4.Formül biçimi

 Metabolik izlem
1.Elektrolit,glukoz,üre-azot ve kreatinin
2.Kalsiyum,fosfor,magnezyum
3.Prealbumin
4.Karaciğer enzimleri
5.Sıvı atılım-alım
6.24 saatlik idrar üre nitrojeni

Perioperative enteral nutrition and quality of life of severely malnourished head and
neck cancer patients: a randomized clinical trial Van Bokhorst-de Van der Schuer
MA, Langendoen SI, Vondeling H, Kuik DJ, Quak JJ, Van Leeuwen PA.
Clin Nutr. 2000 Dec;19(6):437-44
 49 baş boyun cerrahisi uygulanmış malnütrisyonlu hasta
 Grup 1:Standart postoperatif nütrisyon tedavisi(preoperatif yok)
 Grup 2:Standart preoperatif ve postoperatif nütrisyon tedavisi
 Grup 3:Standart preoperatif ve postoperatif nütrisyon
tedavisi(arginin desteği)
 Sonuçlar:Enteral nütrisyon tedavisi,cerrahi öncesi dönemde
hastaların yaşam kalitesini arttırmaktadır.Ancak postoperatif
6.ay değerlendirmede yaşam kalitesi açısından 3 grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck
cancer patients: Impact onquality of life.
García-Peris P, Parón L, Velasco C, de la Cuerda C, Camblor M, Bretón I, Herencia
H, Verdaguer J, Navarro C, Clave P. Clin Nutr. 2007 Dec;26(6):710-722.
 87 baş boyun cerrahisi uygulanmış ve postoperatif
kemoradyoterapi tedavisi almış hasta(2000-2005 arası)
 Tedavinin üzerinden 18-28 ay geçmiş
 Orofarengeal disfaji hastaların %50.6 sında gözlenmiş.En çok
katı besinlere karşı olmuş(%72.4).En sık disfaji saptanan hasta
grubu total glossektomi yapılmış ve post op kemoradyoterapi
alan hastalar bulunmuş.
 Sonuçlar:Bu hastalarda yüksek oranda disfaji saptanmış.Bu
da hastaların yaşam kalitesini düşürmüş.Hastaların nütrisyon
durumlarının saptanmasının ve zamanında tedavisininin
gecikmesinin yaşam kalitesini ileri derecede düşürdüğünü
göstermesi nütrisyonun önemini arttırmaktadır.

A prospective study on weight loss and energy intake in patients with head and neck cancer,
during diagnosis, treatment and revalidation
Received 14 June 2005; accepted 13 December 2005.
 47 baş boyun kanserli hasta
 Tanı koyma sırasında hastaların kilo kaybı ortalama 1,5 kg
bulunmuş.
 Postoperatif radyoterapi alan hastalar almayan hastalara göre
ortalama 3,4 kg fazla kaybetmişler.
 Radyoterapi alan hastaların ortalama enerji ihtiyacı almayan
hastalara göre 326 kcal/gün fazla bulunmuş.
 Sonuçlar:Postoperatif radyoterapi ve kemoradyoterapi alan
hastaların enerji ihtiyacı,radyoterapi almayan hastalara göre
anlamlı olarak yüksek bulunmuş.

Nutritional support and tumour growth in humans: A narrative review of the literature
Department of Surgery, Hospital of Prato, Piazza dell'Ospedale 5, 59100 Prato, Italy
Received 6 October 2008; accepted 11 February 2009.
 İntravenöz nütrisyonel desteğin hayvanlarda tümör gelişimini
arttırdığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiş.
 140 kanserli hastada parenteral ve enteral beslenme desteği
sonrası tümör belirteçlerini ölçmüşler.(DNA,ornitin
dekarboksilaz vb..)
 Beslenme desteği almayan hastalarda tümör gelişiminin
artmadığı bulunmuş.Beslenme desteği alan hastaların 24 ünde
ise daha önceki çalışmaların aksine artış saptamışlar.
 Sonuçlar:Beslenme desteği kanserli hastalarda tümör
gelişimini hızlandırabilir.Ancak malnütrisyona bağlı
komplikasyonların önlenmesi açısından her iki durumun da iyi
değerlendirilip karar verilmesi gerekmektedir.

Postoperative enteral immunonutrition in head and neck cancer patients
van Bokhorst-De Van Der Schueren MA, Quak JJ, von Blomberg-van der Flier
BM, Kuik DJ, Langendoen SI, Snow GB, Green CJ, van Leeuwen PA. Accepted 27
April 2000.
 23 hasta arjininle zenginleştirilmiş nütrisyon tedavisi almış.
 21 hasta izokalorik ürünlerle enteral nütrisyon tedavisi almış.
 Preoperatif,postoperatif 1-4-8.günler immunolojik parametreleri
ölçmüşler.(CD4/CD8 oranı,total lenfosit sayısı,prealbumin vb)
 Postoperatif 1.gün her iki grupta da immunolojik parametreler
düşmüş.Postoperatif 4. ve 8. günlerde ise arjininle
zenginleştirilmiş nütrisyon tedavisi alan grupta infeksiyöz ve
ağrı komplikasyonları daha az bulunmuş.
 Sonuçlar:Enteral immünnutrisyon postoperatif immunolojik
cevabı arttırır.Bu durum malnütrisyonlu hastalarda daha fazla
önem taşır.

REFERANS
 Cummings otolaryngology 2011
 ESPEN Guidelines
 Buzby GP et al,Gastrointestinal cerrahide prognostik nutrisyon
indeksi.The American Journal of Surgery 1980; 139 :160-167
 Hickman DM et al,kolorektal kanserde postoperatif seyrin tahmin
edilmesinde serum albumin ve vücut ağırlığı. JPEN 1980;4:314-316
 Jeremy Z.Williams,MD,et al,Effect of a Specialized Amino Acid Mixture
on Human Collagen Deposition Ann Surg.2002 September; 236(3):
369-375.
 Calder PC,Glutamin ve immun sistem,Clinical nutrition 1994;13:2-8
 Relly JJ.et al.Malnutrisyonun ekonomik etkileri : hastanede yatan
hastalarda bir model sistemi JPEN 1998: 12-372-376

�ݺ�ߣ

Nutrisyonel Destek ve Total Parenteral Beslenme

More Related Content

Nutrisyonel Destek ve Total Parenteral Beslenme

Editor's Notes