ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Oclusió intestinal per brides

•
•
Montse Juvany
Montse Juvany
1 of 28
Download to read offline
Maneig oclusió intestinal per adherències Dra. Montserrat Juvany 4 Juny 2009
Introducció • L’oclusió intestinal per adherències és a expenses del budell prim • Representa 65-75% de les causes oclusió intestinal de budell prim • Repercussió socio-econòmica important (1% admissions a urgències) • Les cirurgies de més risc són infraumbilicals (colorectals, apendicectomia, ginecològiques) • Un 70 % es resolen mèdicament
Oclusió intestinal per brides
Algoritme maneig oclusió budell prim amb antecedent quirùrgic (OBPA)
Maneig quirúrgic OBPA (30%)
1ª pregunta: • Laparotomia? • Laparoscòpia?
Oclusió intestinal per brides
Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: Review 1061 cases. Ghosheh. Surg Endosc (2007); 21: 1945-49 • Objectiu: Analitzar eficàcia LPS en maneig OBPA • MM: Cerca bibliogràfica a Medline • Resultats: – 19 estudis des del 1994 al 2005 en què es va intentar LPS, la majoria (83%) van ser OBPA – La LPS va ser possible en 705 /1061 (taxa reconversió 33%)causes: adherències molt denses (30%); necessitat ressecció (23%); etiologia no identificada (13%) – Morbiditat associada 15% (45 enterotomies diagnosticades intraop; 9 enterotomies postop), mortalitat associada 1.5%
• Conclusions: – La LPS en mans expertes és una tècnica viable en OBPA, resolutiva en un 66% dels casos – Taxa morbimortalitat acceptable (oberta : 32%morbi i 3.8% morta) – Principal complicació a evitar: lesió budell prim (17) Veress + eco paret abominal per a identificar els punts màxima inserció adherències – Disminució taxa de recidiva (18) Hasson. 9 pacients i 2 d’oclusió respecte laparotomia reconversions ( 1 per lesió budell)
Laparoscopic lysis of adhesions.Szomstein. WJOS (2006) ; 30:535-540 • Mètode. Anàlisi bibliogràfic de l’accessibilitat i superioritat de la cirurgia LPS vs oberta en disminuir recidiva oclusió, infecció ferida, pneumònia i estada hospitalària • Discussió. Punts tècnics en la prevenció de la lesió budell prim – Bona identificació àrees lliures d’adherències per a inserció trócars – Decúbit supí, càmara de 30º, evitar zones cicatrius (bon abordatge: HCE – Millor Hasson – No treballar a contracàmara – Evitar electrocoagular proper al budell
Maneig mèdic OBPA (70%)
GASTROGRAFIN • Medi de contrast hidro-soluble més utilitzat actualment (es diferencia del bari, en què no provoca irritació peritoneal, en cas de translocació a cavitat abdominal) • Mescla de diatrizoat de sodi i diatrizoat de meglumina • Osmolaritat de 1900 mosm/L • Accions 1. Activa el moviment d’aigua cap a la llum del budell prim 2. Redueix edema de la paret intestinal 3. Millora la contractilitat del múscul llis • Preu: 6.75 E (100 mL)
Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction. Abbas. BJOS 2007; 94:404-411 • Objectius: 1. Determinar la confiabilitat dels medis de contrast hidrosolubles i les RX abdominals seriades en la predicció del millor tractament per al pacient 2. Determinar la eficàcia i efectivitat • Mètodes. Revisió sistemàtica a MedLine. Corba ROC d’objectiu 1 i meta-anàlisi del 2. • Resultats. L’aparició del contrast a cólon en les primeres 24 hores de la seva administració és indicativa de la resolució d’una obstrucció d’intestí prim amb S 0.97 i E 0.96. El meta-anàlisi va demostrar una menor estada hospitalària. • Conclusions. L’ús del contrast és una prova predictiva que no provoca la resolució del quadre; però sí que disminueix l’estada hospitalària en aquells pacients que es tracten de forma mèdica
Oclusió intestinal per brides
Randomized clinical study of Gastrografin ® administration in patients with adhesive small bowel obstruction. Biondo. BJOS 2003; 90: 542-546 • Objectiu. Determinar si l’administració de Gastrografin permet una ingesta precoç i menor estada hospitalària. • Material i mètodes. Randomització de 85 pacients amb 90 episodis en 2 grups: 1. 1r grup (TT) Tractament convencional( sèrums + correcció hidroelectrolítica + SNG) + Rx abdominals seriades. Marge resolució: 4-5 dies (si no oklaparotomia) 2. 2n grup (GG): Tractament convencional + Gastrografin. Repetició RX abdomen a les 24 hs. Si no aparició de contrast al cólonlaparotomia • Resultats. El tractament conservador va ser possible en 77 pacients. L’estada hospitalària va ser inferior en el grup GG; però no va reduir la necessitat de cirurgia.
• Conclusions. L’administració de contrast oral en pacients amb OBPA permet disminuir estada hospitalària.  BIAIX: La decisió de laparotomia en el grup del Gastrografin pot haver-se influenciat per la RX abdomen; mentre que en el grup control era únicament decisió clínica fins al 5è dia.
Randomized controlled trial of Gastrografine in adhesive small bowel obstruction. Burge. ANZ J Surg 2005; 75:672-674 • Objectiu. Analitzar si l’administració de Gastrografin en OBPA accelera la resolució del quadre. • Material i mètodes. Randomització a doble cec de pacients amb OBPA. • Resultats. 45 pacients van ser randomitzats. 2 pacients exclosos. 4 pacients en cada grup van requerir cirurgia. En total van quedar: 18 en el grup gastrografin i 17 en el grup placebo. – El gastrografin va resoldre el quadre de suboclusió intestinal significativament abans que el placebo i va disminuir significativament l’estada hospitalària
• Conclusió. El gastrografin accelera la resolució del quadre de OBPA.  Molt bon estudi en quan a qualitat metodològica.
• Fins aquí – Gastrografin té valor pronòstic i accelera la resolució del quadre • A partir d’aquí – Gastrografin té valor terapèutic (disminueix taxa de cirurgia) • 2 estudis: – Queen Mary Hospital. Hong Kong, China (2005) – Malpighi University Hospital. Bolognia, Italy (2008)
Value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful treatment: A prospective evaluation. Choi. WJOG 2005; 11 (24): 2742-3745 • Objectiu. Avaluar efectivitat del Gastrografin quan el tractament conservador no és resolutiu • Material i mètodes. En aquells pacients en què el maneig conservador no és efectiu a les 48 hores de l’inici del quadre oclusiu s’administra Gastrografin. Si a les 24 hores el contrast no ha arribat al cólon, es practica IQ • Resultats. Els pacients que van rebre Gastrografin (44) van presentar una taxa d’intervenció del 10% (taxa molt inferior a la descrita a la literatura), sense complicacions relacionades amb l’administració del Gastrografin
• Conclusions:  La utilització del Gastrografin en OBPA disminueix la necessitat de tractament quirúrgic L’administració del Gastrografin a les 48 hores del tractament conservador és més segura perquè: Disminueix el risc de pneumònia aspirativa (descompressió gàstrica per SNG) Disminueix el risc de deshidratació (reposició hidroelectrolítica prèvia)
Water-soluble Contrast Medium (gastrografin) Value in Adhesive Small Intestine Obstruction: a prospective, randomized, controlled, clinical trial. Di Saverio. WJOS (2008) 32: 2293-2304 o Objectius: Determinar la capacitat terapèutica del gastrografin en pacients amb oclusió adherencial de budell prim. o Material i mètodes: o Estudi prospectiu, multicèntric, randomitzat i controlat o 76 pacients randomitzats en 2 grups: o 1r grup (TT: tractament tradicional): Dieta famis + SNG + Fluidoteràpia + Procinètics (Neostigmina 1 mg/24hs + Metoclopramida 30mg/24hs). o 2n grup (GG: gastrografin): TT + 150 mL gastrografin amb 50 mL d’aigua. o Anàlisi radiològic a les 36 hores: o 1r grup: milloria clínico-radiològica. o 2n grup: arribada del gastrografin a cólon. o Resultats. El grup del gastrografin va presentar diferències significatives en disminució de taxa d’intervenció i estada hospitalària.
• Conclusions. L’ús del gastrografin en OBPA és segur i disminueix la taxa d’operació, el temps de resolució i l’estada hospitalària.
Conclusions • La cirurgia laparoscòpica en mans expertes resol 2/3 casos quirúrgics d’oclusions de budell prim per adherències. Cal parar molta atenció a la complicació més greu: lesió iatrogènica de budell prim • Ampli recolzament bibliogràfic del Gastrografin com a valor predictiu (diferenciació entre suboclusió i oclusió complerta) i accelerador de la resolució de l’episodi oclusiu • Primers estudis en què el Gastrografin disminueix la taxa d’intervencions
Resum Gastrografin • Econòmic • Orientació precoç de requeriment quirúrgic disminució estada hospitalària ( i disminució cirurgies) • Baixa taxa de complicacions en relació directe
Protocol ús Gastrografin (I) • Criteris inclusió: dolor i distensió abdominal + nàusees/vòmits + constipació + Rx abdomen compatible + cirurgia prèvia • Criteris exclusió: – Edat < 18 anys – Malignitat tracte gastrointestinal / carcinomatosi peritoneal – Malaltia inflamatòria intestinal – Peritonitis / sospita incarceració – Hèrnia de paret abdominal – Pacient amb colectomia subtotal – Radioteràpia prèvia – Antecedent quirúrgic de < 6 setmanes
Protocol ús Gastrografin (II) • Arribada a urgències – Pauta de sèrums – Col·locació de SNG – Administració de Gastrografin 100 mL a través de SNG – Clampatge de la SNG durant 2 hores – Posició pacient en antiTrendelemburg • RX abdomen seriades – 12 hores (¿?) – 24 hores si el contrast no ha arribat al cólon CIRURGIA
Oclusió intestinal per brides

More Related Content

Oclusió intestinal per brides

  • 1. Maneig oclusió intestinal per adherències Dra. Montserrat Juvany 4 Juny 2009
  • 2. Introducció • L’oclusió intestinal per adherències és a expenses del budell prim • Representa 65-75% de les causes oclusió intestinal de budell prim • Repercussió socio-econòmica important (1% admissions a urgències) • Les cirurgies de més risc són infraumbilicals (colorectals, apendicectomia, ginecològiques) • Un 70 % es resolen mèdicament
  • 4. Algoritme maneig oclusió budell prim amb antecedent quirùrgic (OBPA)
  • 6. 1ª pregunta: • Laparotomia? • Laparoscòpia?
  • 8. Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: Review 1061 cases. Ghosheh. Surg Endosc (2007); 21: 1945-49 • Objectiu: Analitzar eficàcia LPS en maneig OBPA • MM: Cerca bibliogràfica a Medline • Resultats: – 19 estudis des del 1994 al 2005 en què es va intentar LPS, la majoria (83%) van ser OBPA – La LPS va ser possible en 705 /1061 (taxa reconversió 33%)causes: adherències molt denses (30%); necessitat ressecció (23%); etiologia no identificada (13%) – Morbiditat associada 15% (45 enterotomies diagnosticades intraop; 9 enterotomies postop), mortalitat associada 1.5%
  • 9. • Conclusions: – La LPS en mans expertes és una tècnica viable en OBPA, resolutiva en un 66% dels casos – Taxa morbimortalitat acceptable (oberta : 32%morbi i 3.8% morta) – Principal complicació a evitar: lesió budell prim (17) Veress + eco paret abominal per a identificar els punts màxima inserció adherències – Disminució taxa de recidiva (18) Hasson. 9 pacients i 2 d’oclusió respecte laparotomia reconversions ( 1 per lesió budell)
  • 10. Laparoscopic lysis of adhesions.Szomstein. WJOS (2006) ; 30:535-540 • Mètode. Anàlisi bibliogràfic de l’accessibilitat i superioritat de la cirurgia LPS vs oberta en disminuir recidiva oclusió, infecció ferida, pneumònia i estada hospitalària • Discussió. Punts tècnics en la prevenció de la lesió budell prim – Bona identificació àrees lliures d’adherències per a inserció trócars – Decúbit supí, càmara de 30º, evitar zones cicatrius (bon abordatge: HCE – Millor Hasson – No treballar a contracàmara – Evitar electrocoagular proper al budell
  • 12. GASTROGRAFIN • Medi de contrast hidro-soluble més utilitzat actualment (es diferencia del bari, en què no provoca irritació peritoneal, en cas de translocació a cavitat abdominal) • Mescla de diatrizoat de sodi i diatrizoat de meglumina • Osmolaritat de 1900 mosm/L • Accions 1. Activa el moviment d’aigua cap a la llum del budell prim 2. Redueix edema de la paret intestinal 3. Millora la contractilitat del múscul llis • Preu: 6.75 E (100 mL)
  • 13. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction. Abbas. BJOS 2007; 94:404-411 • Objectius: 1. Determinar la confiabilitat dels medis de contrast hidrosolubles i les RX abdominals seriades en la predicció del millor tractament per al pacient 2. Determinar la eficàcia i efectivitat • Mètodes. Revisió sistemàtica a MedLine. Corba ROC d’objectiu 1 i meta-anàlisi del 2. • Resultats. L’aparició del contrast a cólon en les primeres 24 hores de la seva administració és indicativa de la resolució d’una obstrucció d’intestí prim amb S 0.97 i E 0.96. El meta-anàlisi va demostrar una menor estada hospitalària. • Conclusions. L’ús del contrast és una prova predictiva que no provoca la resolució del quadre; però sí que disminueix l’estada hospitalària en aquells pacients que es tracten de forma mèdica
  • 15. Randomized clinical study of Gastrografin ® administration in patients with adhesive small bowel obstruction. Biondo. BJOS 2003; 90: 542-546 • Objectiu. Determinar si l’administració de Gastrografin permet una ingesta precoç i menor estada hospitalària. • Material i mètodes. Randomització de 85 pacients amb 90 episodis en 2 grups: 1. 1r grup (TT) Tractament convencional( sèrums + correcció hidroelectrolítica + SNG) + Rx abdominals seriades. Marge resolució: 4-5 dies (si no oklaparotomia) 2. 2n grup (GG): Tractament convencional + Gastrografin. Repetició RX abdomen a les 24 hs. Si no aparició de contrast al cólonlaparotomia • Resultats. El tractament conservador va ser possible en 77 pacients. L’estada hospitalària va ser inferior en el grup GG; però no va reduir la necessitat de cirurgia.
  • 16. • Conclusions. L’administració de contrast oral en pacients amb OBPA permet disminuir estada hospitalària.  BIAIX: La decisió de laparotomia en el grup del Gastrografin pot haver-se influenciat per la RX abdomen; mentre que en el grup control era únicament decisió clínica fins al 5è dia.
  • 17. Randomized controlled trial of Gastrografine in adhesive small bowel obstruction. Burge. ANZ J Surg 2005; 75:672-674 • Objectiu. Analitzar si l’administració de Gastrografin en OBPA accelera la resolució del quadre. • Material i mètodes. Randomització a doble cec de pacients amb OBPA. • Resultats. 45 pacients van ser randomitzats. 2 pacients exclosos. 4 pacients en cada grup van requerir cirurgia. En total van quedar: 18 en el grup gastrografin i 17 en el grup placebo. – El gastrografin va resoldre el quadre de suboclusió intestinal significativament abans que el placebo i va disminuir significativament l’estada hospitalària
  • 18. • Conclusió. El gastrografin accelera la resolució del quadre de OBPA.  Molt bon estudi en quan a qualitat metodològica.
  • 19. • Fins aquí – Gastrografin té valor pronòstic i accelera la resolució del quadre • A partir d’aquí – Gastrografin té valor terapèutic (disminueix taxa de cirurgia) • 2 estudis: – Queen Mary Hospital. Hong Kong, China (2005) – Malpighi University Hospital. Bolognia, Italy (2008)
  • 20. Value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful treatment: A prospective evaluation. Choi. WJOG 2005; 11 (24): 2742-3745 • Objectiu. Avaluar efectivitat del Gastrografin quan el tractament conservador no és resolutiu • Material i mètodes. En aquells pacients en què el maneig conservador no és efectiu a les 48 hores de l’inici del quadre oclusiu s’administra Gastrografin. Si a les 24 hores el contrast no ha arribat al cólon, es practica IQ • Resultats. Els pacients que van rebre Gastrografin (44) van presentar una taxa d’intervenció del 10% (taxa molt inferior a la descrita a la literatura), sense complicacions relacionades amb l’administració del Gastrografin
  • 21. • Conclusions:  La utilització del Gastrografin en OBPA disminueix la necessitat de tractament quirúrgic L’administració del Gastrografin a les 48 hores del tractament conservador és més segura perquè: Disminueix el risc de pneumònia aspirativa (descompressió gàstrica per SNG) Disminueix el risc de deshidratació (reposició hidroelectrolítica prèvia)
  • 22. Water-soluble Contrast Medium (gastrografin) Value in Adhesive Small Intestine Obstruction: a prospective, randomized, controlled, clinical trial. Di Saverio. WJOS (2008) 32: 2293-2304 o Objectius: Determinar la capacitat terapèutica del gastrografin en pacients amb oclusió adherencial de budell prim. o Material i mètodes: o Estudi prospectiu, multicèntric, randomitzat i controlat o 76 pacients randomitzats en 2 grups: o 1r grup (TT: tractament tradicional): Dieta famis + SNG + Fluidoteràpia + Procinètics (Neostigmina 1 mg/24hs + Metoclopramida 30mg/24hs). o 2n grup (GG: gastrografin): TT + 150 mL gastrografin amb 50 mL d’aigua. o Anàlisi radiològic a les 36 hores: o 1r grup: milloria clínico-radiològica. o 2n grup: arribada del gastrografin a cólon. o Resultats. El grup del gastrografin va presentar diferències significatives en disminució de taxa d’intervenció i estada hospitalària.
  • 23. • Conclusions. L’ús del gastrografin en OBPA és segur i disminueix la taxa d’operació, el temps de resolució i l’estada hospitalària.
  • 24. Conclusions • La cirurgia laparoscòpica en mans expertes resol 2/3 casos quirúrgics d’oclusions de budell prim per adherències. Cal parar molta atenció a la complicació més greu: lesió iatrogènica de budell prim • Ampli recolzament bibliogràfic del Gastrografin com a valor predictiu (diferenciació entre suboclusió i oclusió complerta) i accelerador de la resolució de l’episodi oclusiu • Primers estudis en què el Gastrografin disminueix la taxa d’intervencions
  • 25. Resum Gastrografin • Econòmic • Orientació precoç de requeriment quirúrgic disminució estada hospitalària ( i disminució cirurgies) • Baixa taxa de complicacions en relació directe
  • 26. Protocol ús Gastrografin (I) • Criteris inclusió: dolor i distensió abdominal + nàusees/vòmits + constipació + Rx abdomen compatible + cirurgia prèvia • Criteris exclusió: – Edat < 18 anys – Malignitat tracte gastrointestinal / carcinomatosi peritoneal – Malaltia inflamatòria intestinal – Peritonitis / sospita incarceració – Hèrnia de paret abdominal – Pacient amb colectomia subtotal – Radioteràpia prèvia – Antecedent quirúrgic de < 6 setmanes
  • 27. Protocol ús Gastrografin (II) • Arribada a urgències – Pauta de sèrums – Col·locació de SNG – Administració de Gastrografin 100 mL a través de SNG – Clampatge de la SNG durant 2 hores – Posició pacient en antiTrendelemburg • RX abdomen seriades – 12 hores (¿?) – 24 hores si el contrast no ha arribat al cólon CIRURGIA