ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

ÇOCUK ÇAĞI AŞI UYGULAMASI

•
•
A
anttab

Çocuk çağı aşı uygulamaları

1 of 49
ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞILAMA PROGRAMINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER VE KLİNİK UYGULAMALARA YANSIMASI Dr. Sevtap Velipaşaoğlu Güney Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD.
Aşılama programındaki değişiklikten beklentiler nelerdir? Yeni program klinik uygulamalarımızı etkiler mi? SUNU PLANI
Neler Oldu? Konjuge pnömokok aşısı programa eklendi. Beşi bir yerde oldu (DaBT-IPV-Hib). Boğmaca aşısı hücresini kaybetti. Çocuk felci aşılamasında ardışık şemaya geçildi.
Neler Oldu? GBP kapsamında önlenen hastalık sayısı arttı Konjuge pnömokok aşısı
Neler Oldu? Yan etki sıklığını azaltmaya yönelik değişiklikler oldu İnjeksiyon güvenliğini artırmayı amaçlayan DaBT-IPA-Hib Aşıya özgü yan etki sıklığını azaltmayı amaçlayan D aB T- IPA -Hib
Neler Oldu? Aşıya uyumu artırmayı amaçlayan DaBT-IPA-Hib
AŞI ŞEMASI 2009 R III II I DaBT-IPV-Hib R R Td II I MMR II 4. ay IV 12. ay III II I OPV III I KPA I BCG III II I HBV İO-8 İO-1 18. ay 6. ay 2. ay 1. ay Doğum
Nereye geldik? Türkiye İngiltere İspanya Portekiz Polonya İtalya İrlanda Yunanistan Almanya Fransa Finlandiya Danimarka Çekoslavakya Hırvatistan Avusturya RTV MenC BCG VZV dTap KPA HBV DTaP, Hib, IPV, KKK
Konjuge pnömokok aşısı (KPA)
KPA’nın eklenmesinin sonuçları Serotip kapsayıcılığı ile ilgili sonuçlar nelerdir? Ülkemizde gider etkinliği ile ilgili çalışma sonuçları nelerdir? Klinik uygulamalarımızda neleri etkiler?
91 serotipi vardır, Polisakkarid yapıda kapsüllü, Gram (+) bir mikroorganizmadır. İçerdiği Serotipler: 4, 6B , 9V , 14 , 18C , 19F , 23 F Çapraz Tepkiyen Serotipler : 6A , 9A, 9L , 18B, 18F KPA’nın serotip kapsayıcılığı ?
86 74 67 43 65 80 Aşı serotipleri ile oluşan yayılmacı hastalıklarda azalma oranı (%) + Serotip 1,5,7 Scott JAG. Vaccine 2007;25:2398-2405 WHO, SAGE. Weekly Epidemiologic Record 2007;82:8-10 KPA’nın serotip kapsayıcılığı ?
KPA’nın serotip kapsayıcılığı 7 bileşen : 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F 10 bileşen: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F + 1,5,7 F 13 bileşen: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F + 1, 5, 7 F + 3, 6A, 19A
KPA’nın serotip kapsayıcılığı Türkiye’de aşı içindeki pnömokok serotiplerinin invazif hastalık etkeni olarak dağılımı
KPA’nın serotip kapsayıcılığı Pnömokokların neden olduğu akut bakteriyel menenjitlerin Türkiye’de yaş gruplarına göre dağılımı İnsidans / 100 000 popülasyon Ceyhan M. Emerging Infectious Diseases 2008;14:1089-1096 1 0
ÇOCUKLARIN UNUTULAN KATİLİ ʱÖѰİ
KPA’nın pnömonilerdeki etkinliği < 2 yaş 2-4 yaş Yıllar Her 1000 nüfusta olgu sayısı ABD’de 1997-2006 arasında hastaneye başvuran pnömoni olgu sayıları Grivalja C. MMWR 2009;58(1):1-4
KPA’nın pnömonilerdeki etkinliği Cochrane database systematic reviews. 2004;4:CD004977 Konjuge pnömokok aşısı ile radyolojik kanıtlı pnömoni sıklığında gözlenen azalma %22 (%95 CI:%11-%31) Cochrane sistematik değerlendirmesi
KPA’nın ülkemizde gider-etkinliği 1 ay-5 yaş arası çocuklardaki sepsis menenjit pnömoni insidansı ve bu hastalıkların doğrudan tıbbi gideri hesaplanmıştır. İstanbul’daki 12 hastanede değerlendirilen Mustafa Bakır ve ark. Wyeth 2009 Bilim Ödülü
KPA’nın ülkemizde gider-etkinliği 5127 TL 5876 TL + DOLAYLI ETKİ DOĞRUDAN ETKİ Kazanılan yaşam yılı başına gider
KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Bakteriyemi riski %3-5 Bakteriyemi riski %1.5-2 Öngörülen bakteriyemi riski %0,25 Hib aşısı KPA
KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Pnömokok bakteriyemisi olanların menenjit olma olasılığı %4 Pnömokok menenjitinden ölme olasılığı % 8 Pnömokok menenjiti nedeniyle sekel olasılığı % 30 Wilkinson M. Acad Emerg Med 2009;16:220-225
KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok > 15 000 beyaz küre sayısı yeterince duyarlı (%74) ve özgün (%54.5) değil. 1 1. Herz AM. Pediatr Infect Dis J 2006;25:293-300 2. Lee GM. Pediatrics 2001;108:835-844 Bakteriyemi riski < %0.5 ise hiçbir değerlendirme gider etkin değil. 2
KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Gizli bakteriyemi riski % 0.25 (0.16-0.37) Pnömokokkal bakteriyemi riski % 0.17 (0.09-0.27) 8408 tane, 3-36 ay çocuk, ABD Wilkinson M. Acad Emerg Med 2009;16:220-225 KPA
KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-24 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Rudinsky SL. Acad Emerg Med 2009;16:585-590 73 pnömoni, 29 İYE, 3 bakteriyemi 103 (%12.6) 820 6-24 ay 7 pnömoni, 9 İYE, 1 bakteriyemi 17 (%17.5) 97 3-6 ay TÜRLERİ CİDDİ BKT. ENF SAYI YAŞ
KPA uygulamalarımızı etkiler mi? Rudinsky SL. Acad Emerg Med 2009;16:585-590 Pnömokok üremesi 1 tanesinde (+) Tek doz KPA aşısı uygulanmış 73 pnömoni, 29 İYE, 3 bakteriyemi 103 (%12.6) 820 6-24 ay 7 pnömoni, 9 İYE, 1 bakteriyemi 17 (%17.5) 97 3-6 ay TÜRLERİ CİDDİ BKT. ENF SAYI YAŞ
KPA uygulamalarımızı etkiler mi? Türkiye için doğrudan bir şey söylemek zor. Pnömoni ve İYE’ye dikkat etmek gerekli.
Beşli Karma (DaBT-IPA-Hib)
Aynı başvurudaki enjeksiyon sayısının azalması önemli mi? Her bir ek enjeksiyon için gereken zaman Mullany L. Am J Managed Care 2003;9:S23-S29
Aynı başvurudaki enjeksiyon sayısının azalması önemli mi? Ailelerin enjeksiyon sayısını kabul etme oranları Melman ST. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;13:1289-1291
Çoklu dozdan tek enjeksiyonluk aşılara geçilmesi lojistik olarak fark eder mi? Bir çocuğu ilk bir yaşta tam aşılamak için gereken buzdolabı hacmindeki değişiklik 550 cm 3 2008 26.2 cm 3 2005 Sağlık Merkezinde gereken hacim YILLAR
Hücresiz Boğmaca Aşısı
ERGEN/ERİŞKİN FORMU Hücresiz boğmaca aşısı ? Pertaktin Filamentöz Hemaglutinin; FHA Fimbria Pertussis Toksin TAM HÜCRELİ ÖLÜ AŞI PEDİATRİK ASELÜLER AŞI
Hücresiz aşı ile tam hücreli aşı arasında yan etki açısından farklar nelerdir? 16 40 61 73 4 Ateş > 38.3 0 C 7 Ağrı 25 Şişlik 30 Kızarıklık Tam Hücreli Hücresiz Aşı Aşı Yan Etki
Hücresiz aşı ile tam hücreli aşı arasında yan etki açısından farklar nelerdir? 1/1750 3/1000 3.5-290/ 100000 1/100 Çok nadir Konvülziyon Çok nadir Ateş ≥ 40.5 0 C Çok nadir Şok benzeri tablo Çok nadir Uzun tiz ağlama Tam Hücreli Hücresiz Aşı Aşı Yan Etki
Hücresiz aşı ile tam hücreli aşı arasında yan etki açısından farklar nelerdir? AYNI AYNI Ensefalopati Anaflaksi Tam Hücreli Hücresiz Aşı Aşı Yan Etki
Beşli aşı etkinlik açısından fark oluşturur mu? Hib tam hücreli aşı ile birlikte uygulandığında etkinlik  Hib ayrı uygulandığında etkinlik 
Beşli aşı etkinlik açısından fark oluşturur mu? 0,56 0,38 3,1 3,94 10,2 DaBT/IPV/Hib 20,8 DaBT/Hib + IPV 27,9 DaBT/IPV + Hib 54,5 DaBT+IPV+Hib PRP TİTRESİ µ g/ml 2.Doz 3.Doz AŞI
Çocuk Felcinde Ardışık 𳾲
Nazofaringeal IgA İntestinal IgA Sistemik IgG Ağızdan çocuk felci aşısı mukozal ve sistemik bağışıklığı uyarır
Daha önce OPA yapılmış çocuk Yerel lenfoid dokuda IgA Sistemik IgG, IgA yaban virus bulaşı  Ağızdan çocuk felci aşısı ile oluşan mukozal bağışıklık toplumsal korunma sağlar Yaban virus
Daha önce IPA yapılmış çocuk Sistemik IgG (+) yaban virus bulaşı sürer IPA yeterli salgısal bağışıklık oluşturamaz. Yaban virus
Aşı virusu aktarımı Temaslılarda aşıya bağlı paralitik poliomyelit Ağızdan verilen çocuk felci aşısının bulaşı dolaylı koruma sağlar Aşı virusu
Ağızdan verilen çocuk felci aşısının yan etkisi: AŞIYA BAĞLI PARALİTİK POLİOMYELİT Aşıya bağlı paralitik poliomyelit görülme oranı (olgu/milyon) 1:5.1 1:0.75 1:2.4 TOPLAM ?? ?? 1:50.5 Toplum içinde 1:17.5 1:2.2 1:7.6 Temas eden 1:27.2 1:1.4 1:6.2 Aşılanan Sonraki dozlar Birinci Doz Genel ortalama
Ağızdan verilen çocuk felci aşısının yan etkisi: AŞIYA BAĞLI PARALİTİK POLİOMYELİT Eradikasyondan sonra Türkiye’de görülen aşıya bağlı paralitik poliomyelit sayısı: 8 2008’den bu yana olgu: Ø
Aşıya bağlı paralitik poliomyelit riski azalsın, yeterli mukozal ve toplumsal bağışıklık sağlansın istiyorsunuz. Öneriniz nedir ?
IPV OPV OPV OPV OPV IPV IPV OPV OPV OPV IPV IPV OPV OPV OPV IPV IPV 12 milyon dozda bir risk Yeterli mukozal bağışıklık 𳾲lar arasında etkinlik ve yan etki açısından fark var mı?
Ya bundan sonra?? Küresel eradikasyon hedefleri ve ülkemizdeki aşılama oranlarına göre bundan sonra karar verilmesi gereken OPA’yı tümüyle kaldıralım ?? OPA’yı IPA ile yüksek aşılama oranlarına ulaştığımızdan ve bunu sürdürebildiğimizden emin olduktan sonra kaldıralım ?? Tüm dünyadan OPA’yı kaldıralım ?? Hiçbiri??
շÜ鳢

More Related Content

ÇOCUK ÇAĞI AŞI UYGULAMASI

  • 1. ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞILAMA PROGRAMINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER VE KLİNİK UYGULAMALARA YANSIMASI Dr. Sevtap Velipaşaoğlu Güney Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD.
  • 2. Aşılama programındaki değişiklikten beklentiler nelerdir? Yeni program klinik uygulamalarımızı etkiler mi? SUNU PLANI
  • 3. Neler Oldu? Konjuge pnömokok aşısı programa eklendi. Beşi bir yerde oldu (DaBT-IPV-Hib). Boğmaca aşısı hücresini kaybetti. Çocuk felci aşılamasında ardışık şemaya geçildi.
  • 4. Neler Oldu? GBP kapsamında önlenen hastalık sayısı arttı Konjuge pnömokok aşısı
  • 5. Neler Oldu? Yan etki sıklığını azaltmaya yönelik değişiklikler oldu İnjeksiyon güvenliğini artırmayı amaçlayan DaBT-IPA-Hib Aşıya özgü yan etki sıklığını azaltmayı amaçlayan D aB T- IPA -Hib
  • 6. Neler Oldu? Aşıya uyumu artırmayı amaçlayan DaBT-IPA-Hib
  • 7. AŞI ŞEMASI 2009 R III II I DaBT-IPV-Hib R R Td II I MMR II 4. ay IV 12. ay III II I OPV III I KPA I BCG III II I HBV İO-8 İO-1 18. ay 6. ay 2. ay 1. ay Doğum
  • 8. Nereye geldik? Türkiye İngiltere İspanya Portekiz Polonya İtalya İrlanda Yunanistan Almanya Fransa Finlandiya Danimarka Çekoslavakya Hırvatistan Avusturya RTV MenC BCG VZV dTap KPA HBV DTaP, Hib, IPV, KKK
  • 10. KPA’nın eklenmesinin sonuçları Serotip kapsayıcılığı ile ilgili sonuçlar nelerdir? Ülkemizde gider etkinliği ile ilgili çalışma sonuçları nelerdir? Klinik uygulamalarımızda neleri etkiler?
  • 11. 91 serotipi vardır, Polisakkarid yapıda kapsüllü, Gram (+) bir mikroorganizmadır. İçerdiği Serotipler: 4, 6B , 9V , 14 , 18C , 19F , 23 F Çapraz Tepkiyen Serotipler : 6A , 9A, 9L , 18B, 18F KPA’nın serotip kapsayıcılığı ?
  • 12. 86 74 67 43 65 80 Aşı serotipleri ile oluşan yayılmacı hastalıklarda azalma oranı (%) + Serotip 1,5,7 Scott JAG. Vaccine 2007;25:2398-2405 WHO, SAGE. Weekly Epidemiologic Record 2007;82:8-10 KPA’nın serotip kapsayıcılığı ?
  • 13. KPA’nın serotip kapsayıcılığı 7 bileşen : 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F 10 bileşen: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F + 1,5,7 F 13 bileşen: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23 F + 1, 5, 7 F + 3, 6A, 19A
  • 14. KPA’nın serotip kapsayıcılığı Türkiye’de aşı içindeki pnömokok serotiplerinin invazif hastalık etkeni olarak dağılımı
  • 15. KPA’nın serotip kapsayıcılığı Pnömokokların neden olduğu akut bakteriyel menenjitlerin Türkiye’de yaş gruplarına göre dağılımı İnsidans / 100 000 popülasyon Ceyhan M. Emerging Infectious Diseases 2008;14:1089-1096 1 0
  • 17. KPA’nın pnömonilerdeki etkinliği < 2 yaş 2-4 yaş Yıllar Her 1000 nüfusta olgu sayısı ABD’de 1997-2006 arasında hastaneye başvuran pnömoni olgu sayıları Grivalja C. MMWR 2009;58(1):1-4
  • 18. KPA’nın pnömonilerdeki etkinliği Cochrane database systematic reviews. 2004;4:CD004977 Konjuge pnömokok aşısı ile radyolojik kanıtlı pnömoni sıklığında gözlenen azalma %22 (%95 CI:%11-%31) Cochrane sistematik değerlendirmesi
  • 19. KPA’nın ülkemizde gider-etkinliği 1 ay-5 yaş arası çocuklardaki sepsis menenjit pnömoni insidansı ve bu hastalıkların doğrudan tıbbi gideri hesaplanmıştır. İstanbul’daki 12 hastanede değerlendirilen Mustafa Bakır ve ark. Wyeth 2009 Bilim Ödülü
  • 20. KPA’nın ülkemizde gider-etkinliği 5127 TL 5876 TL + DOLAYLI ETKİ DOĞRUDAN ETKİ Kazanılan yaşam yılı başına gider
  • 21. KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Bakteriyemi riski %3-5 Bakteriyemi riski %1.5-2 Öngörülen bakteriyemi riski %0,25 Hib aşısı KPA
  • 22. KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Pnömokok bakteriyemisi olanların menenjit olma olasılığı %4 Pnömokok menenjitinden ölme olasılığı % 8 Pnömokok menenjiti nedeniyle sekel olasılığı % 30 Wilkinson M. Acad Emerg Med 2009;16:220-225
  • 23. KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok > 15 000 beyaz küre sayısı yeterince duyarlı (%74) ve özgün (%54.5) değil. 1 1. Herz AM. Pediatr Infect Dis J 2006;25:293-300 2. Lee GM. Pediatrics 2001;108:835-844 Bakteriyemi riski < %0.5 ise hiçbir değerlendirme gider etkin değil. 2
  • 24. KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-36 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Gizli bakteriyemi riski % 0.25 (0.16-0.37) Pnömokokkal bakteriyemi riski % 0.17 (0.09-0.27) 8408 tane, 3-36 ay çocuk, ABD Wilkinson M. Acad Emerg Med 2009;16:220-225 KPA
  • 25. KPA uygulamalarımızı etkiler mi? 3-24 ay, ateş >39.5 0 C, odak yok Rudinsky SL. Acad Emerg Med 2009;16:585-590 73 pnömoni, 29 İYE, 3 bakteriyemi 103 (%12.6) 820 6-24 ay 7 pnömoni, 9 İYE, 1 bakteriyemi 17 (%17.5) 97 3-6 ay TÜRLERİ CİDDİ BKT. ENF SAYI YAŞ
  • 26. KPA uygulamalarımızı etkiler mi? Rudinsky SL. Acad Emerg Med 2009;16:585-590 Pnömokok üremesi 1 tanesinde (+) Tek doz KPA aşısı uygulanmış 73 pnömoni, 29 İYE, 3 bakteriyemi 103 (%12.6) 820 6-24 ay 7 pnömoni, 9 İYE, 1 bakteriyemi 17 (%17.5) 97 3-6 ay TÜRLERİ CİDDİ BKT. ENF SAYI YAŞ
  • 27. KPA uygulamalarımızı etkiler mi? Türkiye için doğrudan bir şey söylemek zor. Pnömoni ve İYE’ye dikkat etmek gerekli.
  • 29. Aynı başvurudaki enjeksiyon sayısının azalması önemli mi? Her bir ek enjeksiyon için gereken zaman Mullany L. Am J Managed Care 2003;9:S23-S29
  • 30. Aynı başvurudaki enjeksiyon sayısının azalması önemli mi? Ailelerin enjeksiyon sayısını kabul etme oranları Melman ST. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;13:1289-1291
  • 31. Çoklu dozdan tek enjeksiyonluk aşılara geçilmesi lojistik olarak fark eder mi? Bir çocuğu ilk bir yaşta tam aşılamak için gereken buzdolabı hacmindeki değişiklik 550 cm 3 2008 26.2 cm 3 2005 Sağlık Merkezinde gereken hacim YILLAR
  • 33. ERGEN/ERİŞKİN FORMU Hücresiz boğmaca aşısı ? Pertaktin Filamentöz Hemaglutinin; FHA Fimbria Pertussis Toksin TAM HÜCRELİ ÖLÜ AŞI PEDİATRİK ASELÜLER AŞI
  • 34. Hücresiz aşı ile tam hücreli aşı arasında yan etki açısından farklar nelerdir? 16 40 61 73 4 Ateş > 38.3 0 C 7 Ağrı 25 Şişlik 30 Kızarıklık Tam Hücreli Hücresiz Aşı Aşı Yan Etki
  • 35. Hücresiz aşı ile tam hücreli aşı arasında yan etki açısından farklar nelerdir? 1/1750 3/1000 3.5-290/ 100000 1/100 Çok nadir Konvülziyon Çok nadir Ateş ≥ 40.5 0 C Çok nadir Şok benzeri tablo Çok nadir Uzun tiz ağlama Tam Hücreli Hücresiz Aşı Aşı Yan Etki
  • 36. Hücresiz aşı ile tam hücreli aşı arasında yan etki açısından farklar nelerdir? AYNI AYNI Ensefalopati Anaflaksi Tam Hücreli Hücresiz Aşı Aşı Yan Etki
  • 37. Beşli aşı etkinlik açısından fark oluşturur mu? Hib tam hücreli aşı ile birlikte uygulandığında etkinlik  Hib ayrı uygulandığında etkinlik 
  • 38. Beşli aşı etkinlik açısından fark oluşturur mu? 0,56 0,38 3,1 3,94 10,2 DaBT/IPV/Hib 20,8 DaBT/Hib + IPV 27,9 DaBT/IPV + Hib 54,5 DaBT+IPV+Hib PRP TİTRESİ µ g/ml 2.Doz 3.Doz AŞI
  • 40. Nazofaringeal IgA İntestinal IgA Sistemik IgG Ağızdan çocuk felci aşısı mukozal ve sistemik bağışıklığı uyarır
  • 41. Daha önce OPA yapılmış çocuk Yerel lenfoid dokuda IgA Sistemik IgG, IgA yaban virus bulaşı  Ağızdan çocuk felci aşısı ile oluşan mukozal bağışıklık toplumsal korunma sağlar Yaban virus
  • 42. Daha önce IPA yapılmış çocuk Sistemik IgG (+) yaban virus bulaşı sürer IPA yeterli salgısal bağışıklık oluşturamaz. Yaban virus
  • 43. Aşı virusu aktarımı Temaslılarda aşıya bağlı paralitik poliomyelit Ağızdan verilen çocuk felci aşısının bulaşı dolaylı koruma sağlar Aşı virusu
  • 44. Ağızdan verilen çocuk felci aşısının yan etkisi: AŞIYA BAĞLI PARALİTİK POLİOMYELİT Aşıya bağlı paralitik poliomyelit görülme oranı (olgu/milyon) 1:5.1 1:0.75 1:2.4 TOPLAM ?? ?? 1:50.5 Toplum içinde 1:17.5 1:2.2 1:7.6 Temas eden 1:27.2 1:1.4 1:6.2 Aşılanan Sonraki dozlar Birinci Doz Genel ortalama
  • 45. Ağızdan verilen çocuk felci aşısının yan etkisi: AŞIYA BAĞLI PARALİTİK POLİOMYELİT Eradikasyondan sonra Türkiye’de görülen aşıya bağlı paralitik poliomyelit sayısı: 8 2008’den bu yana olgu: Ø
  • 46. Aşıya bağlı paralitik poliomyelit riski azalsın, yeterli mukozal ve toplumsal bağışıklık sağlansın istiyorsunuz. Öneriniz nedir ?
  • 47. IPV OPV OPV OPV OPV IPV IPV OPV OPV OPV IPV IPV OPV OPV OPV IPV IPV 12 milyon dozda bir risk Yeterli mukozal bağışıklık 𳾲lar arasında etkinlik ve yan etki açısından fark var mı?
  • 48. Ya bundan sonra?? Küresel eradikasyon hedefleri ve ülkemizdeki aşılama oranlarına göre bundan sonra karar verilmesi gereken OPA’yı tümüyle kaldıralım ?? OPA’yı IPA ile yüksek aşılama oranlarına ulaştığımızdan ve bunu sürdürebildiğimizden emin olduktan sonra kaldıralım ?? Tüm dünyadan OPA’yı kaldıralım ?? Hiçbiri??