ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Oedewald Pia VTT Turvallisuuskulttuurin tutkimuksen keskeiset havainnot

•
•
Finnish Institute of Occupational Health
Finnish Institute of Occupational Health

Pia Oedewaldin VTT esitys Turvallisuuskulttuurin tutkimuksen keskeiset havainnot ja opit seminaarissa Turvallisuus ihmisten toimintana 5.6.2014

1 of 11
Downloaded 16 times
Turvallisuuskulttuurin tutkimuksen keskeiset havainnot ja opit Turvallisuus ihmisten toimintana – seminaari 5.6.2014 Helsinki Pia Oedewald, erikoistutkija VTT
217/06/2014 2 Turvallisuuskulttuuri – mitä se on? § Organisaatiot (tai muut ryhmittymät, jotka toimivat yhdessä pidempään) tapaavat kehittää jossain määrin jaettuja tapoja ajatella toiminnan kannalta keskeisistä asioista (kuten turvallisuudesta). He myös jakavat tapoja tuntea ja toimia (Schein 1985). Tätä jaettua merkitysjärjestelmää kutsutaan organisaation kulttuuriksi. § Nämä ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat rakenteisiin ja vaikuttavat organisaatiossa koko ajan – myös turvallisuuden kannalta olennaisissa kysymyksissä: § Minkälaisia investointeja tehdään? Minkälaista teknologiaa otetaan käyttöön? § Minkälaista osaamista rekrytoidaan tai kehitetään? § Mikä on normaalia ja mikä poikkeavaa, mihin tarvitsee reagoida, mihin ei? § Mikä on oikea tapa toimia riskialttiissa tilanteissa ja onko suotavaa nostaa epävarmuudet ja riskit puheeksi? § Turvallisuuskulttuurikäsite pyrkii kuvaamaan tätä ilmiötä: organisaatioon kehittynyttä yleistä, jaettua, suurimmalta osalta tiedostamatonta logiikkaa, jonka mukaan organisaatio toimii suhteessa turvallisuuteen.
317/06/2014 3 Turvallisuuskulttuurista § HUOM! Kulttuuri on siis ryhmä-/organisaatiotason ilmiö, ei yksilön ominaisuus. § Kulttuuri kuitenkin vaikuttaa yksilöiden toimintaan voimakkaasti. Yleensä ihmiselle on epäluontevaa toimia ryhmän normeja vastaan tai muodostaa muista täysin riippumattomia mielipiteitä. § Turvallisuuden kannalta haasteellisen ja tärkeän kulttuurista tekee juuri se, että kulttuurin jäsenet harvoin ovat tietoisia siitä, miten kulttuuri heitä ohjaa – kulttuurin piirteille sokeudutaan, niitä ei kyseenalaisteta “Organizations are defined by what they ignore – ignorance that is embodied in assumptions – and by the extent to which people in them neglect the same kinds of considerations" (Weick, 1998).
417/06/2014 4 Turvallisuuskulttuuri – mistä se organisaatioon tulee? § Turvallisuuskulttuuri kehittyy organisaatioon pikku hiljaa huomaamatta organisaation johdon ja henkilöstön ratkaistessa erilaisia sisäisiä ja ulkoiseen toimintaympäristöön liittyviä käytännön haasteita § Turvallisuuskulttuuri ei kuitenkaan ole vain näkymätöntä, abstraktia tai “pään sisäistä” asiaa. Ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat konkreettisiin rakenteisiin ja organisaation toimintaprosesseihin – jotka puolestaan raamittavat kulttuuria jatkossa selvästi: § Työprosessit § Ohjeet § Organisaatiorakenne § Koulutukset… § Johdon rooli on, varsinkin nuoressa organisaatiossa, merkittävä § Kuitenkin, aina kehittyy myös paikallisia alakulttuureja henkilöstön keskuuteen tai voimakkaan mielipidevaikuttajan ohjauksesta. Paikalliset erilaiset käsitykset ja toimintamallit ovat väistämättömiä, eivätkä välttämättä huono asia turvallisuuden kannalta
517/06/2014 5 Turvallisuuskulttuuri – miksi siitä tuli keskeinen käsite? Turvallisuuskulttuurikäsite omaksuttiin käyttöön Tshernobylin 1986 onnettomuuden jälkeen IAEA:n erityisasiantuntijaryhmän (INSAG-1) toimesta. § Ymmärrettiin, että kyseessä ei ollut puhtaasti tekninen vika tai häiriö, vaan laitoksen suunnittelussa ja käytössä tehtiin sekä vahingossa että tietoisesti riskialttiita ratkaisuja § Samaan aikaan organisaatiotutkimuksessa organisaatiokulttuurikäsitteestä oli tullut muodikas organisaation menestyksen tai epäonnistumisen selittäjä § INSAG 4(1991) määritteli turvallisuuskulttuurin seuraavasti: § “that assembly of characteristics and attitudes in organizations and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear plant safety issues receive the attention warranted by their significance” Kuva BBC, lähde http://news.bbc.co.uk/2/shared/spl/hi/guides/456900/456957/html/nn1page1.stm
617/06/2014 6 6 Samaan aikaan toisaalla Hyvin samanlaiset (kuin Tshernobylissä) organisatoriset, sosiaaliset ja psykologiset ilmiöt vaikuttivat moneen kuuluisaan onnettomuuteen 1980-luvun puolivälin jälkeen 1986 1988 1987 => turvallisuustutkimuksessa tapahtui selkeä siirtymä teknisestä turvallisuudesta ja inhimillisen virheen ajasta ”turvallisuusjohtamisen” ja ”turvallisuuskulttuurin” aikakauteen
717/06/2014 7 Käsitys siitä, mitä on turvallisuus, ja mihin turvallisuusjohtamisen tulisi fokusoitua on muuttunut paljon 2000-luvulla - negatiivisesta positiiviseen (Hollnagel, 2008) - + Turvallisuus = Kykyä onnistua vaihtelevissa olosuhteissa Turvallisuus = Virheiden / vaara- tilanteiden vähäisyys Poista yksilöiden tai teknologian virheitä ja toimintahäiriöitä niin paljon kuin mahdollista Rakenna barriereja, poista käyttäytymisen vaihtelevuutta, seuraa onnettomuustilastoja Paranna organisaation kykyä ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata niihin ja oppia tapahtuneesta Ymmärrä organisaation normaalia toimintaa
817/06/2014 8 Hyvän turvallisuuskulttuurin kriteerit VTT:n DISC- mallin (Design for Integrated Safety Culture) mukaan (Reiman & Oedewald 2009, Oedewald, Pietikäinen & Reiman 2011) Organisaatiolla on hyvä potentiaali turvallisuuteen kun: 1. Turvallisuus on organisaatiossa aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa 2. Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi 3. Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin 4. Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan (mindfulness) 5. Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta 6. Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla. Turvallisuuskulttuurissa on kysymys organisaatiossa vallitsevasta kyvystä ja tahdosta • ymmärtää turvallisuutta, vaaroja ja sitä, miten niitä voidaan ehkäistä sekä • toimia turvallisesti ja estää vaaroja toteutumasta (Reiman ym., 2008; Pietikäinen ym., 2008)
9 Työprosessien hallinta Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Osaamisen hallinta Muutoksen hallinta Vahva turvallisuus- kulttuuri Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Vaarojen hallinta Työn edellytysten hallinta Turvallisuus-johtaminen Strateginen johtaminen Kehittämisessä oleellista: Ulkokehän toimintojen johdonmukaisuus ja suuntaaminen kriteerejä kohti. DISC-malli
1017/06/2014 10 Lisälukemista § Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures, Resilience, and Successes: Accentuate the Positive. International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety 2008 (HEPS). Strasbourg, France. 25-27 June 2008. § Oedewald, P., Pietikäinen, E. & Reiman, T. (2011). 3. 2011:20 A Guidebook for Evaluating Organizations in the Nuclear Industry - an example of safety culture evaluation. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2011:20. Ladattavissa www.ssm.se § Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot – Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki: Edita. § Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the nuclear industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12. . Ladattavissa: www.ssm.se § Reiman, T., Pietikäinen, E. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskulttuuri. Teoria ja arviointi. VTT Publications 700. VTT, Espoo. § Schein, E. (1985). Organizational culture and leadership. 1. painos. San Francisco: Jossey- Bass. § Weick. K.E. (1998). Foresights of failure: an appreciation of Barry Turner. Journal of Contingencies and Crisis Management, 6, 72-75.
Kiitos!

More Related Content

Oedewald Pia VTT Turvallisuuskulttuurin tutkimuksen keskeiset havainnot

  • 1. Turvallisuuskulttuurin tutkimuksen keskeiset havainnot ja opit Turvallisuus ihmisten toimintana – seminaari 5.6.2014 Helsinki Pia Oedewald, erikoistutkija VTT
  • 2. 217/06/2014 2 Turvallisuuskulttuuri – mitä se on? § Organisaatiot (tai muut ryhmittymät, jotka toimivat yhdessä pidempään) tapaavat kehittää jossain määrin jaettuja tapoja ajatella toiminnan kannalta keskeisistä asioista (kuten turvallisuudesta). He myös jakavat tapoja tuntea ja toimia (Schein 1985). Tätä jaettua merkitysjärjestelmää kutsutaan organisaation kulttuuriksi. § Nämä ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat rakenteisiin ja vaikuttavat organisaatiossa koko ajan – myös turvallisuuden kannalta olennaisissa kysymyksissä: § Minkälaisia investointeja tehdään? Minkälaista teknologiaa otetaan käyttöön? § Minkälaista osaamista rekrytoidaan tai kehitetään? § Mikä on normaalia ja mikä poikkeavaa, mihin tarvitsee reagoida, mihin ei? § Mikä on oikea tapa toimia riskialttiissa tilanteissa ja onko suotavaa nostaa epävarmuudet ja riskit puheeksi? § Turvallisuuskulttuurikäsite pyrkii kuvaamaan tätä ilmiötä: organisaatioon kehittynyttä yleistä, jaettua, suurimmalta osalta tiedostamatonta logiikkaa, jonka mukaan organisaatio toimii suhteessa turvallisuuteen.
  • 3. 317/06/2014 3 Turvallisuuskulttuurista § HUOM! Kulttuuri on siis ryhmä-/organisaatiotason ilmiö, ei yksilön ominaisuus. § Kulttuuri kuitenkin vaikuttaa yksilöiden toimintaan voimakkaasti. Yleensä ihmiselle on epäluontevaa toimia ryhmän normeja vastaan tai muodostaa muista täysin riippumattomia mielipiteitä. § Turvallisuuden kannalta haasteellisen ja tärkeän kulttuurista tekee juuri se, että kulttuurin jäsenet harvoin ovat tietoisia siitä, miten kulttuuri heitä ohjaa – kulttuurin piirteille sokeudutaan, niitä ei kyseenalaisteta “Organizations are defined by what they ignore – ignorance that is embodied in assumptions – and by the extent to which people in them neglect the same kinds of considerations" (Weick, 1998).
  • 4. 417/06/2014 4 Turvallisuuskulttuuri – mistä se organisaatioon tulee? § Turvallisuuskulttuuri kehittyy organisaatioon pikku hiljaa huomaamatta organisaation johdon ja henkilöstön ratkaistessa erilaisia sisäisiä ja ulkoiseen toimintaympäristöön liittyviä käytännön haasteita § Turvallisuuskulttuuri ei kuitenkaan ole vain näkymätöntä, abstraktia tai “pään sisäistä” asiaa. Ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat konkreettisiin rakenteisiin ja organisaation toimintaprosesseihin – jotka puolestaan raamittavat kulttuuria jatkossa selvästi: § Työprosessit § Ohjeet § Organisaatiorakenne § Koulutukset… § Johdon rooli on, varsinkin nuoressa organisaatiossa, merkittävä § Kuitenkin, aina kehittyy myös paikallisia alakulttuureja henkilöstön keskuuteen tai voimakkaan mielipidevaikuttajan ohjauksesta. Paikalliset erilaiset käsitykset ja toimintamallit ovat väistämättömiä, eivätkä välttämättä huono asia turvallisuuden kannalta
  • 5. 517/06/2014 5 Turvallisuuskulttuuri – miksi siitä tuli keskeinen käsite? Turvallisuuskulttuurikäsite omaksuttiin käyttöön Tshernobylin 1986 onnettomuuden jälkeen IAEA:n erityisasiantuntijaryhmän (INSAG-1) toimesta. § Ymmärrettiin, että kyseessä ei ollut puhtaasti tekninen vika tai häiriö, vaan laitoksen suunnittelussa ja käytössä tehtiin sekä vahingossa että tietoisesti riskialttiita ratkaisuja § Samaan aikaan organisaatiotutkimuksessa organisaatiokulttuurikäsitteestä oli tullut muodikas organisaation menestyksen tai epäonnistumisen selittäjä § INSAG 4(1991) määritteli turvallisuuskulttuurin seuraavasti: § “that assembly of characteristics and attitudes in organizations and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear plant safety issues receive the attention warranted by their significance” Kuva BBC, lähde http://news.bbc.co.uk/2/shared/spl/hi/guides/456900/456957/html/nn1page1.stm
  • 6. 617/06/2014 6 6 Samaan aikaan toisaalla Hyvin samanlaiset (kuin Tshernobylissä) organisatoriset, sosiaaliset ja psykologiset ilmiöt vaikuttivat moneen kuuluisaan onnettomuuteen 1980-luvun puolivälin jälkeen 1986 1988 1987 => turvallisuustutkimuksessa tapahtui selkeä siirtymä teknisestä turvallisuudesta ja inhimillisen virheen ajasta ”turvallisuusjohtamisen” ja ”turvallisuuskulttuurin” aikakauteen
  • 7. 717/06/2014 7 Käsitys siitä, mitä on turvallisuus, ja mihin turvallisuusjohtamisen tulisi fokusoitua on muuttunut paljon 2000-luvulla - negatiivisesta positiiviseen (Hollnagel, 2008) - + Turvallisuus = Kykyä onnistua vaihtelevissa olosuhteissa Turvallisuus = Virheiden / vaara- tilanteiden vähäisyys Poista yksilöiden tai teknologian virheitä ja toimintahäiriöitä niin paljon kuin mahdollista Rakenna barriereja, poista käyttäytymisen vaihtelevuutta, seuraa onnettomuustilastoja Paranna organisaation kykyä ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata niihin ja oppia tapahtuneesta Ymmärrä organisaation normaalia toimintaa
  • 8. 817/06/2014 8 Hyvän turvallisuuskulttuurin kriteerit VTT:n DISC- mallin (Design for Integrated Safety Culture) mukaan (Reiman & Oedewald 2009, Oedewald, Pietikäinen & Reiman 2011) Organisaatiolla on hyvä potentiaali turvallisuuteen kun: 1. Turvallisuus on organisaatiossa aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa 2. Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi 3. Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin 4. Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan (mindfulness) 5. Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta 6. Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla. Turvallisuuskulttuurissa on kysymys organisaatiossa vallitsevasta kyvystä ja tahdosta • ymmärtää turvallisuutta, vaaroja ja sitä, miten niitä voidaan ehkäistä sekä • toimia turvallisesti ja estää vaaroja toteutumasta (Reiman ym., 2008; Pietikäinen ym., 2008)
  • 9. 9 Työprosessien hallinta Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Osaamisen hallinta Muutoksen hallinta Vahva turvallisuus- kulttuuri Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Vaarojen hallinta Työn edellytysten hallinta Turvallisuus-johtaminen Strateginen johtaminen Kehittämisessä oleellista: Ulkokehän toimintojen johdonmukaisuus ja suuntaaminen kriteerejä kohti. DISC-malli
  • 10. 1017/06/2014 10 Lisälukemista § Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures, Resilience, and Successes: Accentuate the Positive. International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety 2008 (HEPS). Strasbourg, France. 25-27 June 2008. § Oedewald, P., Pietikäinen, E. & Reiman, T. (2011). 3. 2011:20 A Guidebook for Evaluating Organizations in the Nuclear Industry - an example of safety culture evaluation. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2011:20. Ladattavissa www.ssm.se § Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot – Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki: Edita. § Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the nuclear industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12. . Ladattavissa: www.ssm.se § Reiman, T., Pietikäinen, E. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskulttuuri. Teoria ja arviointi. VTT Publications 700. VTT, Espoo. § Schein, E. (1985). Organizational culture and leadership. 1. painos. San Francisco: Jossey- Bass. § Weick. K.E. (1998). Foresights of failure: an appreciation of Barry Turner. Journal of Contingencies and Crisis Management, 6, 72-75.