�ݺ�ߣ

Cirurgia oncoplàstica
radical de la mama

M. Juvany
MJ. Villanueva, X. Mira
Sessió de la Unitat de Patologia Mamària
12 Gener 2012

0. Índex

1. Tipus cirurgia oncoplàstica radical:
A. Amb pròtesi/amb teixits autòlegs
B. En un temps/en dos temps
2. Breu repàs anatòmic glàndula mamària /paret
abdominal/ musculatura dorsal
3. Mastectomia de preservació cutània (Skin Sparing
Mastectomy)
4. Cirurgia Oncoplàstica amb pròtesi
5. Cirurgia Oncoplàstica amb teixits autòlegs:
• Dorsal ample
• TRAM pediculat
• Penjolls lliures

Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12

1. Tipus oncoplàstica
A. Pròtesi

Amb pròtesi Amb teixits autòlegs
1. Expansor mamari seguit de pròtesi  Injerts pediculats: dorsal ample
2. Penjoll cutani-muscular de dorsal ampliat; TRAM pediculat
ample i pròtesi  Injerts lliures: TRAM lliure; DIEP;
SIEA

Avantatges: Avantatges:
Tècnicament sencilla, flexible Resultats estètics més satisfactoris i
No comorbiditat zona donadora mantinguts en el temps
Recuperació més precoç Teixit deformable i tolerant a traumatismes

Inconvenients: i infecció (no risc contractura)
Resultats estètics menys satisfactoris
Inconvenients:
Tècnicament més complexitat (4-6hs)
Múltiples visites per a inserció expansor
Comorbiditat zona donadora/debilitat
Risc important contractura capsular
postQT muscular
Recuperació més tardana


1. Tipus oncoplàstica
B.Temps quirúrgics

En un sol temps En dos temps
(incorpora Skin Sparing Mastectomy)
Pròtesi
mamària sense expansor  Expansor seguit de pròtesi
Reconstruccions amb teixits autòlegs mamària
(TRAM, dorsal ample ampliat)  Penjoll cutani-muscular de dorsal
ample i pròtesi
Avantatges:
Disminució trauma psicològic
Facilita la cobertura dels defectes
radicals
Facilita la dissecció del pedicle
receptor (autòlegs lliures)
Millors resultats estètics
Millora costos sanitaris


2. Anatomia
Vascularització arterial glàndula mamària

Glàndula mamària, molt ben irrigada, 3
sistemes arterials:

1r) Art. mamària interna (a.subclàvia)
60%

2n) Art. mamària externa (a.axilar)
30%

3r) Arts. intercostals posteriors (a.
aorta toràcica) 10%


2. Anatomia

Drenatge venós i limfàtic glàndula mamària

Drenatge venós drena a
vena axil·lar
Drenatge limfàtic: 75% a
nivell ganglis axil·lars;
25% a nivell ganglis
intermamaris


2. Anatomia
Vascularització paret abdominal
Artèria mamària interna :
Artèria epigàstrica superior.
Múscul recte, part superior de la paret
anterolateral de l’abdomen.

Artèria iliaca externa:
Artèria epigàstrica inferior.
Múscul recte, part medial de la paret
Artèria iliaca circumflexa profunda.
Part inferior de la paret anterolateral de
l’abdomen.

Artèria femoral:
Artèria iliaca circumflexa superficial.
Subcutani i pell part inferior de la paret
Artèria epigàstrica superficial.
Subcutani i pell regió suprapúnbica


2. Anatomia

Anatomia muscular dorsal (múscul dorsal ample)

Origen: últimes 6 vèrtebres toràciques (T7-T12), part posterior fàscia lumbo-dorsal
Inserció:superfície intertubercular de l’húmer


2. Anatomia

Dorsal ample


3. Skin Sparing

Skin Sparing Mastectomy (mastectomia estalviadora de pell)

 Descrita per Lappert (1991)
 Constitueix en preservar la pell de la mama per tal
d’intentar fer la reconstrucció oncoplàstica en un sol
temps
 Més utilitzats en estadis tumorals I i II (tumors < 5cm,
pocs ganglis)
 No augmenta la recidiva local
 Resultats excel·lents en un 75% de les pacients


3. Skin Sparing

Skin Sparing Mastectomy (peça quirúrgica)


3. Skin Sparing

Skin Sparing Mastectomy (PO,6m)


4. Oncoplàstia amb pròtesi

Tipus reconstrucció
En un sol temps (Skin Implants ajustables En dos temps
sparing) (inserció d’expansor)
Avantatges: un sol Opció intermitja entre les Permet adequada laxitut
temps quirúrgic 2 tècniques de la pell amb inserció
Inconvenients: més risc Disposen d’una vàlvula d’expansor
hematoma /seroma/ que permet L’expansor sempre és de
necrosi marges cutanis reajustaments moderats superfície rugosa
i que, finalment, pot
retirar-se sota anest
local (4-6 mesos)
Indicació: mama petita, Indicació: moderada Indicació: mama petita,
no ptòsica, suficient ptosi no ptòsica (si pèndula o
quantitat pell CI: obesitat, mames ptòsica, cal plantejar
CI: RT pèndules, RT mastopèxia simetrització
contralateral)
CI: RT


Tipus pròtesi
- Gel silicona (molt poca reacció/menys ajustable)/ sol·lució salina (més
ajustables)
-2 cambres: externa (gel silicona), interna (sol·lució salina)
-Superfície llisa/rugosa (menys contractura capsular)

Pròtesi superfície llisa; Pròtesi
superfície rugosa; Expansor


 CONTRACTURA CAPSULAR
 Complicació més freqüent (10-25% de les pacients, un 20% de les
quals requeriran cirurgia per a exèresi de la pròtesi
 Pot passar immediatament després o anys després
 Dóna: deformitat, migració, ruptura de l’implant
 4 graus:
 I : mama augmentada, consistència tova, no palpable pròtesi
 II: mínima (consistència menys tova, pròtesi no palpable però visible)
 III: moderada (consistència ferma, pròtesi visible i palpable)
 IV: severa (consistència dura, dolorosa, mama distorisonada)
 Múltiples teories sobre l’etiologia de la contractura capsular:
 Microtraumatismes de repetició (al llarg del temps) provoquen microruptures
i expansió del gel de silicona
 Contaminació local per S.epidermidis
 Hematomes o seromes periprotèsics
 Radioteràpia
 Excés de miofibroblasts rics en actina
 Posició pròtesi subglandular (pròtesi submuscular està més aïllada dels
microorganismes de conductes galactòfors)
 Pròtesis llises (pròtesis rugoses permeten desalineament dels
miofibroblasts)



Contractura capsular grau III

2 anys després



Contractura capsular grau IV

10 anys després

14 anys després,
pròtesis bilaterals
subglandulars i llises


5. Oncoplàstia amb autòlegs

Reconstruccions amb teixits autòlegs

 Avantatges: teixit deformable, tolerant a traumatismes i
infecció, amb resultats permanents, permet un sol temps
quirúrgic
 Inconvenients: cirurgia llarga (4-6 hores), hospitalització
de 3-4 dies, morbiditat de la zona donadora
 Pacients candidates: joves i altaments motivades per
resultats estètics



Tipus de penjolls amb teixits autòlegs

Segons zona donadora
Paret toràcica posterior Paret abdominal anterior
Dorsal ample (amb/sense pròtesi) TRAM pediculat
TRAM lliure
DIEP
SIEA

Avantatges: menys traumatisme i menys Avantatges: més quantitat de teixit
comorbiditat de la zona donadora autòleg
Inconvenients: menys quantitat de teixit Inconvenients: més debilitat de paret
autòleg muscular abdominal anterior



Tipus de penjolls amb teixits autòlegs

Segons naturalesa injert
Injert pediculat Injert lliure
Dorsal ample TRAM lliure
TRAM pediculat DIEP
SIEA
Avantatges: menys dificultat tècnica, Avantatges: millors resultats funcionals
escurçament temps quirúrgic, no de l’injert amb menys comorbiditat de la
requeriments de microcirurgia zona donadora
Inconvenients: pitjors resultats en Inconvenients: dificultats tècniques
quan a vascularització del penjoll i
més morbiditat de la paret abdominal



5.1. Penjoll de dorsal ample
 Indicacions: pacients que no disposen de prou quantitat de teixit
després de mastectomia, mames grans i pèndules, cirurgia
abdominal prèvia, obeses i fumadores.
 Tècnica quirúrgica:
 Marcatge incisió elíptica a nivell del dorsal ample
 Cal fer prèviament la mastectomia (si és en un sol temps)
 Passos:
1. Mobilització del múscul dorsal ample de les costelles
2. Preservar pedicle tóraco-dorsal (dissecció superior), que irrigarà el penjoll
3. Tunelització entre el defecte de la mastectomia i l’aixella
4. Tancament incisió posterior
5. Alliberació del múscul pectoral major i sutura amb el marge superior del
penjoll de dorsal ample
6. Sutura del marge inferior del penjoll de dorsal ample amb el múscul serrat
anterior
7. Creació de butxaca submuscular (possibilitat de pròtesi si cal)



Possibles
incisions
cutànies per
reconstrucció
amb dorsal
ample




S’identifica l’angle de l’escàpula i s’inicia la dissecció
muscular



Es disseca el pedicle toraco-dorsal i es
tunelitza el penjoll fins a la incisió de la
mastectomia




Es col·loca el penjoll a la
zona receptora i es tanca
el lloc donant, per tal de
girar la pacient i realitzar
una millor reconstrucció
semi-incorporada



Recol·locació final (bona
quantitat de teixit que
permet la inserció de
pròtesi de silicona.
Resultats finals
(mastopèxia contralateral
de simetrització).



5.2. TRAM pediculat

 TRAM (Tranverse Rectus Abdominis Myocutaneous)
 Tècnica molt utilitzada, tècnicament reproduïble amb
bons resultats
 Disminueixen la supervivència de l’injert (caldria
considerar injerts lliures): obesitat, tabaquisme, cirurgia
abdominal prèvia i radioteràpia.
 Irrigació del penjoll: artèria epigàstrica superior.



5.2. TRAM pediculat

 Passos cirurgia:
1. Utilització de penjoll suprapúbic (2 cm superior) que inclogui el
melic i les seves perforants.
2. Elevació del penjoll (que inclou múscul recte abdominal) per sobre
de la fàscia rectal fins al marge costal.
3. Tunelització medial que connecta el penjoll amb el defecte de la
mastectomia
4. Rotació del penjoll de 90 a 180 graus i aplicació sobre la zona
mastectomia, sense tensió.
5. Ús de malla sintètica per a bon tancament de paret abdominal.



5.2. TRAM pediculat



5.2. TRAM pediculat

% vascularització per
zones:I: 100%; II: 20%;
III: 80%; IV: 0%


5.2. TRAM pediculat

Marques cutànies: exèresi de pròtesi
amb contractura i reconstrucció amb
TRAM pediculat ipsilateral; contraleral
(mastopèxia de simetrització).
Inici elevant el flap epigàstric.



5.2. TRAM pediculat

Dissecció i secció
transversal del
múscul recte
abdominal



5.2. TRAM pediculat

Dissecció
subcutània de la
part contralateral
al recte
abdominal

Preparació de la zona
receptora: exèresi pròtesi i
dissecció subpectoral



5.2. TRAM pediculat

Rebuig de la part IV de l’injert.
Rotació de 90º i tunelització a la
zona receptora
Ubicació de l’injer a la zona
receptora



5.2. TRAM pediculat
Reconstrucció de la zona
donadora amb malla
(cobertura del defecte de
recte anterior)


5.2. TRAM pediculat

Confecció i sutura
de l’injert.
Resultats definitius


5.3. Penjolls lliures

 TRAM lliure (Tranverse Rectus Abdominis Myocutaneous). Artèria
epigàstrica inferior profunda
 DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Artèria epigàstrica inferior
profunda
 SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery). Artèria epigàstrica inferior
superficial

COMENTARIS: El TRAM lliure inclou múscul recte en el penjoll i els alres dos
no. Menys comorbiditat de la zona donadora amb el DIEP i el SIEA (no
malla paret abdominal), però els resultats de supervivència i necrosi grassa
de l’injert són millors amb el TRAM lliure.


5.3.1. TRAM lliure

 Penjoll basat sobre l’artèria i la vena
epigàstriques inferiors profundes.
 Preservació d’una franja de
múscul recte tant lateral com medial
(perforants del recte abdominal
anterior).
 Orientació transversal del penjoll.
 Rotació de l’artèria i vena
epigàstriques inferiors de 180 graus,
de tal manera que queden pròximes
als seus vasos anastomòtics: artèria
i vena escapular dorsal.
 Tancament de la paret abdominal
amb malla.


5.3.2. DIEP

 Dissecció del penjoll (amb illa
de pell cuidadosament
aixecada respecte de la
fàscia muscular)
 Aïllament dels vasos mamaris
interns amb una distància de
longitut de 3 a 4 cm.
 Rotació del penjoll 180 graus i
fixació.
 Anastomosi dels vasos
mamaris interns amb les
perforants laterals dels vasos
epigàstrics inferiors profunds.
 Tancament d’ambdues
incisions, sense malla
reforçament paret abdominal.


5.3.2. SIEA

 Dissecció vasos epigàstrics superficials inferiors.
 Un altre equip mentrestant comença la dissecció dels vasos mamaris
interns (per damunt del múscul pectoral).
 Adhesió del penjoll a la paret toràcica inferior (punts sutura gruixuts),
especialment al marge lateral.
 Tancament de la pell amb subcutani d’ambdues incisions. No malla
de reforç abdominal.


Resum indicacions
Protèsica Autòloga
 edat avançada  edat jove
 cirurgia abdominal  no cirurgia prèvia
prèvia abdominal
 obesitat  no obesitat
 tabaquisme  no tabaquisme
 incapacitat de resistir  radioteràpia prèvia
anestèsia perllongada
(4-6hores)


�ݺ�ߣ

Oncoplàstia en cirurgia mamària (tècnica quirúrgica)

More Related Content

Oncoplàstia en cirurgia mamària (tècnica quirúrgica)