Onkonefrolojik sorunlar
- 1. ONKO-NEFROLOJİK SORUNLAR DR.ALİ BURAK HARAS KARTAL DR.LÜTFİ KIRDAR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ 04.04.2019
- 2. KEMOTERAPÖTİKLERVEBÖBREK • Böbrekhastalıklarıvekanserilişkisiuzunzamandır bilinmektedir • Malignitelihastalarda%50-60gibiyüksekoranlarda KBHherhangibirevresinerastlanılmaktadırveilaçların biyoyararlılığıvetoksisitelerini etkilemektedir • Kanserhastalarındaçeşitliböbrekhastalıklarıgelişmesi sağkalımıvetümörünyeterincetedaviedilebilirliğini engellemektedir
- 3. KEMOTERAPÖTİKLERVEBÖBREK • Kanserilaçlarınınbirkısmıdoğrudanyadadolaylı olarak böbreklerietkiler • Gelenekselnefrotoksikilaçlariyibilinmektedir • Ancaksondönemdegeliştirilenmolekülerhedefli tedavilerinklinikkullanımıileböbrekyanetkileri spektrumuçokgenişlemiştir
- 4. Nefropatisi olan veolmayan hastalarda riskler •Antikanserilaçlarıntoksikrenaletkileri •Diğerilaçtoksiketkileri ( bifosfonat, ağrıkesiciler) •AKIve KBHdailaç riskleri Hemodiyalizhastaları •RKÇverisiyok •İlaçlarınfarmakokinetiközellikleri bilinmemekteveyaazbilgi var •Dozvetedavizamanlaması bilinmemekte •Diyalizdekansertedavisinenihilistik yaklaşım Transplanthastaları •İmmunosupresivtedaviveCariski •CasonrasıİStedavi Böbrektmveyanefrektomili hastalar •Metastatikhastalardamolekülerhedefli ajanlarlatoksisiteriskiyüksek Tümhastalar •Onkonefrolojikklinikçalışmalaraihtiyaç ONKO-NEFROLOJİKSORUNLAR
- 5. Onko-Nefroloji:RenalToksisite • KanserliyatanhastalardaABHveelektrolitbozukluklarıen sık karşılaşılanböbrekhastalıklarıdır • AndersonKanserMerkezi>3aytakipli3558hasta • ABH:%12sıklık ABHRiskFaktörleri(multivariateanaliz) Risk Faktörleri OddsRatio DM 1.89 KT 1.6 IVKontrast 4.5 Hiponatremi 1.97 Antibiyotikler 1.5
- 6. KANSERVETEDAVİSİSIRASINDA GÖRÜLENBÖBREKHASTALIKLARI • Lösemi Sık:SepsisebağlıABH,volum kaybı Nadir:GN,İnfiltratifhastalıklar,TümörLizisSendrom • Myelom Sık:Myelomböbreği,VolumkaybınabağlıAKI Nadir:Amiloidoz,Fanconi,HiperkalsemiyebağlıABH,MPGNTip I • Lenfoma Sık:TLSveyavolumkaybınabağlıABH Nadir:Obstrüktifüropati,infiltratif hastalıklar,MCD(Hodgkin) MPGNTipI (NonHodgkinLenfoma) • Renalcell CA: Sık:Anti-VEGFtoksisite Nadir:Obstrüktifüropati,membranözGN
- 7. KANSERVETEDAVİSİ SIRASINDAGÖRÜLEN BÖBREKHASTALIKLARI • ACveBaşboyun kanserleri Sık:Platinyumtoksisitesi Nadir:SIADH,membranözGN • GenitoürinerveJinekolojik kanserler Sık:Obs.Üropati Nadir:Platinyumtoksisitesi • SıkKullanılanKanserTedavilerindeBöbrekHastalıkları Sık:ABH,tubulopati KTilaçlarabağlıKBH(cis-platin,ifosfamid, methotrexate) Nadir:Radyasyonnefriti,TMA,GN • ObstrüktifÜropati Sık:Genitoürinervejinekolojikkanserler Nadir:Lenfoma
- 8. KemoterapiİlişkiliNefrotoksisiteİçinRiskFaktörleri • Tümörilişkiliböbrek etkileri Doğrudanböbrektutulumu MM bağlıböbrekhasarı Böbrekinfiltrasyonu(lenfomavelösemi) Ürinerobstrüksiyon,tmbağlı glomerülopatiler • İndirekt etkiler Gerçekvolumkaybı(diyare artmışdiürez) Efektivvolumdüşüklüğü (kardiyomyopati, malignasit,plevral efüzyon) Metaboliketkiler (hiperürisemive hiperkalsemi) •Olağanİlaç toksisitesi Yüksekdozilaç,uzunsüreli tedaviler İlaçvemetabolitlerinin intratubuler lümendekristal yapıoluşturması Doğrudanilaçlarıngüçlü nefrotoksiketkisi Kombinasyontedavilerle nefrotoksisiteartışı NSAID, aminoglikozidvekontrast madde
- 9. KemoterapiİlişkiliNefrotoksisiteİçinRiskFaktörleri Hastailişkilifaktörler • İleriyaş • AlttayatanABH,KBY • immunyanıtgenleri • İlaçlarakarşıartmışallerjik reaksiyonlar • İlaç/toksintoksisitesineneden olan farmakogenetik • HepatikverenalCYP450 enzimsistemigen mutasyonları • Renaltransportervetransport proteinlerigenmutasyonları Renalilaçdağılımıkontrolü • Böbreklerdeyüksekkan(ve ilaç) dağılımoranı • Toksinlerinproximaltubular emilimi • Medullaveinterstisyumda artmışilaç/toksin konsantrasyonu • Oksidatifstres
- 14. Monoklonal Antikorlar Bevacizumab Proteinüri Nefrotiksendrom GN İnterstisyelnefrit TMA Cetuximab Hipomagnezemi Panitunimab Hipomagnezemi Tirozinkinaz İnhibitörleri Sunitinib İnterstisyelnefrit TMA Sorafenib İnterstisyelnefrit Vatalanib Proteinüri Vandetanib Proteinüri Axitinib Proteinüri Imatinib Proteinüri mTOR İnhibitörleri Everolimus Sirolimus Proteinüri ABH Fokalglomerüloskleroz ATN TMA YeniKTAjanlar ve Nefrotoksisite
- 18. Bevacizumab • Anti VEGFantikor(antiangiogenez) • HT(tmyanıtınıgösterir),RAS- KKBönerilmekte • Proteinüri(2-3katı)Hastalarıntümündeproteinüri çoğu1 gr- azkısmınefrotik düzeyde • Renaletkiler3-17.aydagörülmüş • ABH%50sıklık,bx:tümüTMA • İlaçkesimiileböbrekfonksiyonlarıdüzelmiş • AyrıcaFSGS,kriyoglobulinemi,akutinterstisyel nefrit, immunkompleksGN
- 19. Gemcitabine • Pirimidinantagonisti,AC,pankreas,mesane, meme tm. • 29hastalıkseritümüABHgelişimi • HT(26/29),ödem(21/29),KKY(7/29) • TümhastalardaTMA(anemi,trombositopeni, LDHartışı) • Tedavi:ilacınkesilmesi,destektedaviler • Plazmaferezazetkiliveyaetkisiz bulunmuş • 19hastatam/ parsiyelremisyon,3hastaKBY,7hastaHD ihtiyacı olmuş
- 20. Sunitinib-Sorafenib • VEGFRinhibitoru –metastatik RCCtedavisi • Proteinüri,hipertansiyon,nefrotiksendrom,TMA, GN • TedavisırasındaNSgelişirsetedavikesilmeli • AxitiniboralTKI,RCColan%32hastadaproteinüri • Sunitinibdahahafifproteinüriyapmakta • Hafif,ortaveağırBYdedozdeğişikliğinegerekolmaz. • Diyalizhastalarındasunitinibemaruziyet%47azaldığı icinilacdozu2katına dekarttırılabilir. • Sorafenibinhemodiyalizhastalarınakullanımınadair araştırmayoktur.
- 22. İnterferon • IFNᾳhepatitvemalignitelerdekullanılır • Podosithasarı(podosithücreselproliferasyonve metabolizmasındadeğişim,podositoksidatif kapasite artışı) • IL-6,13gibipermeabilitefaktörleriyapımını arttırıp FSGS,MCDgelişimi
- 24. Sisplatin • Akutböbrekhasarı • Hipomagnazemi • Fanconibenzerisendrom • Distalrenaltübülerasidoz • NefrojenikDİ • Hipokalsemi • Hiperürisemi • Trombotikmikroanjiyopati • KronikTİN • KT8-12saatönceile6saat sonrasınadek • 150-200cc/saatSFinfüzyon • Amifostine(glutatyon analoğu) • KK>60ml/dktamdoz • KK45-60ml/dkdozun%75 • KK<45ml/dkisekarboplatin ve oxalaplatinegeçilmeli • Mgreplasmanı • Diyalizleuzaklaşmaz
- 25. İfosfamid • Alkilleyiciajan • Sarkom,lenfoma,testistm • Proximaltubulerhasar • Fanconi,nefrojenikDİ • ABHsıklıklageridönüşümlü,kalıcıolabilir • KKl>60ml/dkisetamdoz,KK40-60ml/dkdozun %70i,KK<40ml/dkiseifosfamidyerine siklofosfamid kullanımıönerilmektedir. • KBY,SDBYdışındauzundönemkomplikasyonlar proksimal tubulopati(%1)veizolefosfatüri (%20)
- 26. Pemetrexed • Antifolat purin - pirimidin metabolizma inhibisyonu • %70-90böbrektenatılır • ABH(yüksekdozlarda 600mg/m2) • ATN,AİN,Nefrojenik Dİ/RTA • Patoloji:Tİfibrozis Toksiktubulerhasar Glezerman IG,AJKD2011
- 27. Cetuximab • EGFreseptörüne karşı kimerik monoklonal antikor • Epitelyaltm(kolorektal, baş boyun,meme,AC) • RenalMgreabsönler Mg kaybı(%50sıklık) • Hipokalemi,hipokalsemi • Tedavi:IVreplasman • Tedavikesiminden4-6 haftayadeksürer
- 28. Metotrexat • Yüksekdozlarda nefrotoksisite( 1-12g/m2) • ATH(kristalnefropati) tubulustoksisitesi • ABH%1.8-12 • Riskf:hipovolemi,asit idrar pH,GFR<60 • Sıvıreplasmanı,idrar alkalizasyonu,doz ayarlanması • HFx- HDile%76 temizlenir
- 29. Kapesitabin • 5-FUin oral inaktif önilaç formu • Kendisiveaktifmetabolitleriböbrektenatılır (%96 böbrektenatılım) • GISmalinitelerdesıkkullanılır • KBYdozazaltılmalı • GFR<30ml/dakveHDyeterlifarmakokinetik çalışma yok
- 30. mTORinhibitörleri • Sirolimus,Temsirolimus,Everolimus, Deforolimus • RenalcellCakullanılmakta • Hafifortadüzeydekusma,diyare(kreatininstabil) • Proteinüri(podosithasarı,İGbasınçartışı) • ABH
- 31. AntiBcellAntikorlar • Rituximab,kimerik monoklonalab • BhücreliNHL,KLLtedavisi • Dolaşantmhücreyüküfazlaolanlarda (>25000/mm³) elektrolitbozuklukları • ABH
- 35. BöbrekyetersizliğindeKT • KBYveHDnedeniylehastalardakronik oksidatif stres,immunsistemdebozulma, genomikhasar sonucukanserriski artmıştır • HDhastalarındadozayarlanması- optimal dozun uygulanması, sitotoksik ilaçların yan etkilerini azaltmak, ilaç etkinliğini ve tedavi cevabını arttırmakyönündenönemlidir 2
- 36. ÖZET • Hastasağkalımındaveilaç tolere edilebilirliğindedramatikiyileşmelerolsada nefrotoksisiteönemlibirsorunolmayadevam etmektedir • İlaçlarınnefrotoksikyanetkileriilaçvehasta ilişkili faktörlerebağlı • Buhastalarınbakımındanefrologveonkologların ilaçlarınnefrotoksiketkilerini tanımalarıgereklidir
- 37. • Hızlıtanı,hedefeyöneliktedavi,destek tedavilerbuhastalarınsağkalımınıuzatmada çok önemli • Bazıhastalardagelişennefrotoksisite uzamaktakroniktubulopativeKBY gelişmektedir • Onko-Nefrolojihızlabüyüyenyenibiralanve nefrolog-onkologlarınbirlikteiletişimiçinde çalışmasıgerekmektedir ÖZET