際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Opmerkzaamheid, Sleutel tot hogere betrouwbaarheid

RonVonk
RonVonk

Dutch article about how to create a culture of alertness in an organisation, to prevent incidents

1 of 5
Download to read offline
28 ISA TECH/97T h e m a : B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s Dit is een tweeluik over betrouwbaar- heid in bedrijven met risicovolle pro- cessen en installaties. Eerst beschrij- ven wij de redenen om opmerkzaam- heid te verbeteren en behandelen de belangrijkste karakteristieken van betrouwbare organisaties. In het tweede deel behandelen wij die kenmerken in detail en geven concrete suggesties voor bedrijven in de procesindustrie om een cultuur van voortdurende opmerkzaamheid te bereiken. Introductie Op 25 februari 2009, kort voor de landing op Schiphol, stortte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines neer. De conclusies van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn weergegeven in een Event Map, een hulpmiddel dat wij gebruiken voor de analyse van incidenten. Uit dit overzicht blijkt dat het ongeval plaatsvond door een In de afgelopen decennia hebben ingenieurs de technische betrouwbaarheid van installaties verbeterd. Psychologen onderzochten hoe foute handelingen door ongewenst gedrag van medewerkers vermeden kunnen worden. De huidige maatschappelijke dynamiek en de complexiteit van onze moderne organisaties stelt ons voor een nieuwe uitdaging. De meeste incidenten ontstaan door een cumulatie van veel kleine gebreken, die gemakkelijk over het hoofd worden gezien als gevolg van onopmerkzaamheid. Dat stelt ons voor de vraag: Hoe cre谷ren we een cultuur voor opmerkzaamheid? Bert Visser, Rob Vonk Opmerkzaamheid: sleute samenloop van 辿辿n technische tekortkoming (hoogtemeter), vier niet effectief uitgevoerde preventieve maatregelen (ook wel doorbroken barri竪res) en 辿辿n bevorderende omstandigheid (routinevlucht). Betrouwbaarheid als vakgebied Er is veel bereikt op het gebied van betrouwbaarheid. Na de tweede wereldoorlog werd het vakgebied van betrouwbaarheid het domein van ingenieurs. Zij ontwikkelden risicoanalyse methoden (zoals HAZOP, FMEA etc.) om de technische betrouwbaarheid te verbe- teren. Met succes: de technische betrouwbaarheid van proces en installaties nam significant toe, ondanks de vele nieuwe technologie谷n. 25 jaar geleden kreeg betrouwbaarheid de aan- dacht van organisatiesociologen. Zij onderzochten de menselijke betrouwbaarheid op sys- tematische wijze (ABC- en Gedragsanalyse: Brown). Zij concludeerden dat mensen wel veilig willen werken, maar dat vooral de werkomgeving dat gedrag niet altijd stimu- leert en dat de juiste prikkels ontbraken. Meer aandacht voor veilig werken door het verbeteren van motivatie en door het cre谷ren van optimale werkomstandigheden leidde tot een enorme afname van fouten door menselijk handelen. Onze technische systemen werden dus betrouwbaarder en de productieomgeving- en veiliger. Incidenten door single causes komen daardoor nauwelijks meer voor. Wij staan voor nu een nieuwe uitdaging: het verbeteren van de organisatorische betrouwbaar. De huidige maatschappelijke dynamiek is zo toegenomen en onze tech- nische systemen zijn zo complex geworden, dat we het geheel niet meer overzien en de kans lopen om kleine gebreken over het hoofd zien. Uit het voorbeeld van het Turk- Event Map: Turkish Airlines crash Most people want to do a good job. How- ever, if you pit a good performer against a bad system, the system will win almost every time G. Rummler & A. Brache Ron Vonk is partner (facilitator, advi- seur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo Bert Visser (bert. visser@cothink.nl) is partner (facilitator, adviseur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo
29 npt procestechnologie 2 mei 2011 29 l tot hogere betrouwbaarheid ish Airlines incident en het onderzoek naar vele andere incidenten in de procesindustrie (zie kader), blijkt dat incidenten bij complexe systemen meestal ontstaan uit een samenloop van omstandigheden: multiple causes. Eenvoudige onderzoekstechnieken voor Root Cause Analysis (RCA) volstaan niet langer meer alleen. We heb- ben nu ook geavanceerde benaderingen nodig om onze drang naar irrationeel gedrag te bestrijden (Brafman), om doordacht problemen aan te pakken en om opmerkzaam toekomstige gebreken te voorkomen. (Tripod, Event Map, Probleem- & Gedrag- en Risico-analyse) Betrouwbare organisaties De bekende managementgoeroes Herbert Simon en Karl Weick stelden zich, begin deze eeuw, de vraag: Hoe kun- nen organisaties met hoge risicofactoren in deze com- plexe wereld hun betrouwbaarheid vergroten? Daarom bestudeerden zij vele cases uit de recente geschiedenis over (bijna) ongevallen. Zij richtten zich op productiebedrijven met risicovolle installaties, maar ook op de dienstensector en de overheid en ontwikkelden de High Reliability Organization (HRO)-theorie. Daarbij wordt een bedrijf niet langer beschouwd als een rationele machine, maar als een organisatie met complexe organi- satorische processen met een onweerstaanbare drang naar onbedachtzaamheid. Door vergelijking van excellent presterende onderne- mingen met minder goed presterende ondernemingen, ontdekten zij dat opmerkzaamheid (mindfulness) de sleutel vormt tot succes. Zij ontwikkelden vijf aan- dachtsgebieden voor een cultuur van betrouwbaarheid: 1. Aandacht voor falen. 2. Weerstand tegen versimpeling. 3. Gevoel voor werkzaamheden. 4. Toewijding aan veerkracht. 5. Respect voor deskundigheid. De bovenstaande aandachtpunten zijn allen gerelateerd aan valkuilen waar we tegenwoordig gemakkelijk inlopen. a. Organisaties zijn geneigd zich te verblinden door suc- ces en om risicos te onderschatten. De recente bank- crisis is het gevolg van deze overmoed. b. Bedrijven moeten zich steeds meer inrichten op verandering en effici谷ntie. De levenscyclus van het product wordt steeds korter en de concurrentiedruk neemt toe. In de procesindustrie leidt dat tot grote variatie en kleine productiebatches. We gunnen ons nauwelijks tijd om diepgaand te analyseren. c. Complexe systemen, hoe goed ook ontworpen, zijn nooit perfect en bevatten latente fouten. Onze infor- matiesystemen zijn een zegen, maar cre谷ren ook een virtuele werkelijkheid. Onze operators verliezen con- tact met de dagelijkse praktijk en zijn niet voorbereid op verrassingen. d. Ontwikkeling van kennis en vaardigheden staat onder druk. Daardoor kunnen we niet snel en veer- krachtig genoeg reageren als het onverhoopt mis gaat. e. We hebben de neiging om betrouwbaarheid door hi谷rarchie en procedures af te dwingen. Daardoor dreigen we de deskundigheid van de medewerkers onvoldoende te respecteren. In het tweede deel van dit artikel (NPT 3) behandelen wij deze valkuilen in hun betekenis voor productiebedrijven. Wij zul- len suggesties geven voor acties om voortdurend alert, bedacht- zaam en opmerkzaam te zijn. l CoThink bewerkte de HRO-audit van Karl Weick voor de procesindustrie en is opvraagbaar op www.cothink.nl. Deze zelf- diagnose stelt u in staat te onderzoeken hoe kwetsbaar u bent voor onopmerkzaam- heid. U krijgt inzicht hoe uw bedrijf zijn betrouwbaarheid kan verbeteren. Referenties Brafman, O & R: Onderstroom, de onweerstaanbare drang tot irrationeel gedrag, Double- day, New York, 2010 Brown, P. C: Managing Behaviour on the Job, John Wiley & Sons, New York, 1982 Rummler, G.A & Brache, A.P: Improving Performance: Jossey-Bass, San Francisco,1995 Weick, Karl E. & Sutcliffe, Kathleen M: Managing the Unexpected, John Wiley & Sons, San Francisco, 2001: Onderzoek naar incidenten in de procesindustrie Uit een recent onderzoek in de procesindustrie naar 1125 incidenten bleek dat die incidenten door ca. 17.000 oorzaken werden veroorzaakt. Die 17.000 oorzaken zijn nader geclassificeerd (conform de norm ANSI Z 16.2-1995). Nadere beschou- wing laat het volgende beeld zien: Direct aan werkzaamheden gerelateerde oorzaken ca. 52%: - 32% te wijten aan onjuiste handelingen aan de machine; - 20% aan onveilige inrichting van de werkplek. Toezicht gerelateerde oorzaken ca. 25%: - 12% haastige spoed of verkeerd uitvoeren werkinstructies; - 10% onderschatting van risicos a.g.v. routine of onvoldoende inzicht; - 3% door ongeschikt gereedschap. Management gerelateerde oorzaken ca. 13%: - 7% onjuiste communicatie, verkeerde aanmoediging; - 6% geen adequaat Health- and Safety-systeem. Technische falen van installaties ca. 10%. - 5% slecht ontwerp; - 5% foute werking van installaties. Conclusie 1: Door een samenloop van gemiddeld 16 oorzaken (multiple causes) wordt 1 inci- dent veroorzaakt. Conclusie 2: 10% van de oorzaken van incidenten bij productie-installaties komt voort uit technische falen. Bron: George Scroubelous: World Congress on Engineering Asset Management, Athene 2010
8 ISA TECH/97B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s In het eerste deel van dit tweeluik over betrouwbaarheid in bedrijven met risicovolle processen, beschreven wij de redenen om opmerkzaamheid te verbeteren. Daarbij baseerden we ons op een onderzoek van de manage- mentgoeroes Herbert Simon en Karl Weick naar betrouw- bare organisaties in deze dynamische tijd vol complexi- teit. De door hun genoemde vijf aandachtspunten zijn: Aandacht voor falen Weerstand tegen versimpeling Gevoel voor werkzaamheden Toewijding aan veerkracht Respect voor deskundigheid Wij nodigden de lezer ook uit om een zelfdiagnose over betrouwbaarheid uit te voeren aan de hand de HRO- audit, die opvraagbaar is op de website www.cothink. nl. Veel lezers maakten daar inmiddels al gebruik van. In het navolgende behandelen wij per aandachtgebied eerst de valkuilen. Vaak ontstaan die valkuilen vanuit onze onweerstaanbare drang naar irrationeel gedrag. Wij lichten die valkuilen verder toe aan de hand van voor iedereen herkenbare voorbeelden uit de eigen praktijk. Ten slotte geven wij, per aandachtspunt, de remedies om die valkuilen te vermijden om zodoende een cultuur van betrouwbaarheid en opmerkzaamheid te stimuleren. 1. Aandacht voor falen De meest lastige valkuil is dat wij geneigd zijn om ons te richten op succes en daardoor onvoldoende zijn voorbe- reid op falen. Door overmoed en zelfoverschatting ont- kennen we problemen en onderschatten we de kans op risicos. In het ergste geval leidt dat tot bedrijfsblindheid. De recente bankcrisis is misschien wel het meest spre- kende voorbeeld van het onderschatten van risicos, wan- neer we verblind worden door succes. Denk ook aan de vele projecten, die in euforie worden gestart en leiden tot gigantische kostenoverschrij- dingen door zogenaamde onvoorziene risicos of soms zelfs voortijdig een schone dood sterven. Ook in productiebedrijven kennen we sprekende voorbeelden van zelfoverschatting. In de afgelopen decennia hebben ingenieurs de technische betrouwbaarheid van installaties verbeterd. Psychologen onderzochten hoe foute handelingen door ongewenst gedrag van medewerkers vermeden kunnen worden. De huidige maatschappelijke dynamiek en de complexiteit van onze moderne organisaties stelt ons voor een nieuwe uitdaging. De meeste incidenten ontstaan door een cumulatie van veel kleine gebreken, die gemakkelijk over het hoofd worden gezien als gevolg van onopmerkzaamheid. Dat stelt ons voor de vraag: Hoe cre谷ren we een cultuur voor opmerkzaamheid? Bert Visser, Ron Vonk Opmerkzaamheid: sleutel tot Voortdurende alertheid op het analyseren van proble- men en voorkomen van risicos is de enige remedie. Op papier lijkt dat een open deur. Wij zijn vaak betrokken bij systematisch onderzoek naar oorzaken van incidenten en calamiteiten. Meestal blijkt daaruit dat medewerkers onvoldoende gestimuleerd worden om (bijna) afwijkin- gen en problemen te signaleren. Met het tijd nemen voor het anticiperen op risicos is het nog erger gesteld. Mede- werkers voeren liever de richtlijnen van hun leiding- gevenden gehoorzaam uit, dan dat ze initiatief tonen om kritische vragen te stellen. Dat legt een grote verant- woordelijkheid bij het management, vooral omdat wij ervaren dat de meeste risicos kunnen worden voorspeld. Het is dus de kunst om de schat aan kennis over even- tuele risicos te benutten. Dat kan alleen als managers open staan voor slecht nieuws en de medewerkers die dat nieuws brengen ervoor belonen,en als leidinggeven- den zich voortdurend de vraag stellen: Wat kan er mis gaan? Met andere woorden: meer aandacht voor Risico- analyse voorkomt de noodzaak voor Probleemanalyse. 2. Weerstand tegen versimpeling De tweede valkuil is dat we ons nauwelijks meer de tijd gunnen om na te denken of zorgvuldig vraagstukken te onderzoeken, daardoor zijn we geneigd tot versimpe- ling, foute redeneringen, of zelfs tot populisme. Dan worden feiten verkeerd ge誰nterpreteerd, conclusies voorbarig getrokken, foute oplossing voorgesteld en belangrijke beslissingen niet goed overwogen. Het gevaar van versimpeling ligt, juist in deze tijd, op de loer. Immers, de levenscyclus van onze producten neemt af en de concurrentiedruk neemt toe. Dat noopt productie- bedrijven tot flexibele en effici谷ntere productie. Opmerk- zame collegas die kritische vragen stellen zijn lastig, omdat ze de dagelijkse gang van zaken verstoren. Het vrijwel onoverkomelijke gevolg daarvan is dat we een rea- liteit accepteren, waarin het gemakkelijker lijkt om brand- jes te blussen, dan om de tijd te nemen om vraagstukken echt op te lossen. De snelle communicatietechnologie waarover wij tegenwoordig beschikken vergroot deze val- kuil eerder dan dat ze bijdraagt aan zorgvuldigheid. Met 辿辿n druk op de knop en zonder enige bedenktijd kunnen we onze voorbarige conclusie met elkaar delen. Ron Vonk is partner (facilitator, advi- seur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo Bert Visser (bert. visser@cothink.nl) is partner (facilitator, adviseur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo Voorbeeld aandacht voor falen Uit een recent verkeersveiligheidsonderzoek bleek overmoed en zelfoverschatting bij auto- mobilisten. 95% van de chauffeurs meende veiliger te rijden dan het gemiddelde.
9 npt procestechnologie 3 september 2011 9 hogere betrouwbaarheid, deel 2 Het is de taak van leidinggevenden om versimpeling te voorkomen door te laten zien dat alleen de combinatie van betrokkenheid, inhoudelijke ervaring en ana- lytische aanpak leidt tot het zorgvuldig en rationeel oplossen van vraagstukken. Als facilitators begeleiden wij regelmatig groepsessies en ervaren dat het vinden van oplossingen vaak een weg is van lange adem. Maar die ervaring leert ons ook dat het antwoord op een vraag- stuk vrijwel altijd door de groep gevonden wordt, mits leidinggevenden en medewerkers niets als vanzelfspre- kend aannemen en tijd nemen voor onderzoek. Daardoor stimuleren managers de opmerkzaamheid van hun mede- werkers. Zij bevorderen de toepassing van pragmatische en robuuste aanpakken, zoals Root Cause Analyse (RCA) en Risico Analyses (FMEA). Door methodisch ondersteun- de besluitvormingsprocessen worden verbetermaatrege- len weloverwogen gekozen en duurzaam geborgd (zie ook inzet Essent Energie Productie ) 3. Gevoel voor werkzaamheden De derde valkuil is dat we het contact verliezen met de operatie of de dagelijkse praktijk en daardoor onvol- doende zijn voorbereid op verrassingen. Verregaande automatisering lijkt een zegen. Elektroni- sche databases stellen ons in staat om de kennis over onze productiemethodes en installaties op te slaan en voor iedereen toegankelijk te maken. ERP-systemen ondersteunen ons bij het monitoren van het productie- proces en de installaties. Afwijkingen en storingen wor- den vastgelegd in geavanceerde onderhoudsystemen. Echter, vanuit zon virtuele werkelijkheid dreigen we het gevoel voor de dagelijkse praktijk te verliezen. De kans wordt groter dat we voor verrassingen komen te staan. Persoonlijk contact verminderd. In het ergste geval weten we niet meer wat we aan elkaar hebben als het er echt op aan komt. Daardoor ontstaan vele kleine misver- standen die kunnen cumuleren tot een groot incident. De enige oplossing is: tijd nemen voor het uitwisselen van kennis en ervaring over proces en installaties en het stimuleren van persoonlijke contacten. Leidinggevenden sturen niet louter en alleen op de (financi谷le) resultaten, maar delen met de medewerkers hun inhoudelijk passie voor het eindproduct en het werkproces. Zij verschijnen frequent op de werkvloer en hebben een luisterend oor voor de dagelijkse problemen. Zij stimuleren sessies waarbij medewerkers samen een vraagstuk oplossen, bij voorkeur aan de machine of in het productieproces. Door de diversiteit te benutten kan het enorme potenti- eel aan kennis en de schat aan ervaring creatief worden benut. Medewerkers leren van en met elkaar en het onderlinge vertrouwen wordt vergroot. 4. Toewijding aan veerkracht De vierde valkuil is dat we niet veerkrachtig genoeg rea- geren wanneer zich onverwacht problemen voordoen. Vooral door ontbrekend overzicht, onduidelijkheid in rollen en onvoldoende onderling vertrouwen weten we niet meer hoe te handelen in geval van gevaar. Elke complexe organisatie of systeem, hoe goed ook ontworpen, bevat latente fouten. Daar moeten we dus altijd op voorbereid zijn. Van cruciaal belang daarbij is dat we onze systemen goed kennen, maar nog belang- Voorbeeld versimpeling, januari 2011 Toyota, bekend om zijn streven naar technische perfectie, ging in de afgelopen 1,5 jaar door het slijk. Het concern moest de grootste crisis ooit in de auto-industrie doorstaan. Na 辿辿n dodelijk onge- luk, werd het bedrijf beschuldigd van een foutieve werking van hun gaspedaal en gasklep. Daardoor zou Sudden Unintended Acceleration (SUA) ont- staan. Nadat dit gerucht door de pers was verspreid, namen de klachten en de claims sig- nificant toe. Met dramatisch gevolg. 10 miljoen autos werden teruggroepen voor modificatie. Toyotas directeur bood huilend zijn excuses aan in het Amerikaanse parlement. Echter zorgvuldig, methodisch en onafhankelijk onderzoek door NASA, heeft recent aangetoond dat alle klachten werden veroorzaakt door gebruikersfouten, zoals het aanbrengen van te grote vloermatten of plakkerige gaspedalen. Toyota zelf treft geen enkel blaam (maar heeft misschien wel een communicatie probleem). Voorbeeld gevoel voor werkzaamheden Het VN-mandaat over Afganistan en Libi谷 wordt door de NAVO met vele onbemande vliegtuigen (UAV) uitge- voerd. De UAVs werden vanuit Nevada bestuurd. Alle beslissingen over militaire interventies werden genomen in Itali谷. Ondanks de gewetensvolle uitvoe- ring van hun taak, hebben de militairen soms het gevoel zich in een computerspel te bevinden. Voorbeeld veerkracht Het imago van Prorail laat te wensen over. Toch bedroeg de beschikbaarheid van de complexe railinfrasystemen in 2010 maar liefst 99,55%. Slechts twee grote technische storingen veroorzaakten 25% van de totale storingstijd. Maar het duurt soms vele uren, voordat de NS- dienstregeling volledig hersteld is. Daarom zegt Marian Gout, de nieu- we president-directeur van Prorail: We moeten nu vooral beter worden als het fout gaat.
Referenties Brafman, O &R: Onder- stroom, de onweer- staanbare drang tot irrationeel gedrag, Doubleday, New York, 2010 Bernstein, Peter L.; Against the Gods, the remarkable story of Risk, John Wiley & Son, New York, 1998 Deming, W.E: Out of Crisis, Massachusetts Institute of Technolo- gy, Cambridge, 1992 Perrow, Charles: Normal Accidents, Princeton University Press, Princeton, 1999 Sutherland, Stuart: Irra- tionaliteit, Printer & Martin Londen, 2007 Weick, Karl E. & Sut- cliffe, Kathleen M: Managing the Unex- pected, John Wiley & Sons, San Francisco, 2001 10 ISA TECH/97B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s rijker, dat we elkaars rollen en vaardigheden kennen en die respecteren. Want, wanneer dat ontbreekt neemt het onderlinge vertrouwen snel af en kunnen we niet meer op elkaar rekenen in geval van nood. De remedie lijkt voor de hand te liggen: Doorbreek organisatorische complexiteit en de bijbehorende hok- jesgeest. Besteed aandacht aan gemeenschappelijke vaardigheidsontwikkeling. Het is nog effectiever om uitdagende verbeteropdrachten aan te moedigen, die gezamenlijk worden aangepakt en die op een originele manier de creativiteit van het team uitdagen. Daarbij is het niet alleen belangrijk om naar de huidige situ- atie te kijken, maar vooral ook om te speculeren over de toekomst. Dan gaat het niet alleen om de (eerder genoemde) vraag Wat kan er mis gaan?. Het antwoord op de vraag En als het dan toch misgaat, hoe handelen we dan? is van cruciaal belang om veerkrachtig te rea- geren in geval van nood. 5. Respect voor deskundigheid Ten slotte we hebben een zekere neiging om betrouw- baarheid door hi谷rarchie en procedures af te dwingen. Daardoor dreigen we het verantwoordelijkheidsgevoel en de deskundigheid van medewerkers onvoldoende te respecteren. Voorschriften en regels zijn beperkt effectief, werken soms zelfs tegengesteld en doen in ieder geval geen beroep op gezond verstand, eigen deskundigheid en verantwoordelijkheid. Een lastige paradox. Immers betrouwbaarheid vereist discipline, gestructureerd wer- ken en nauwgezetheid. Maar daardoor lopen we het gevaar dat we onvoldoende beroep doen op vakman- schap en deskundigheid onvoldoende respecteren. Bij incidenten blijkt dan niemand beschikbaar voor advies, of is het niet duidelijk wie gemachtigd is tot actie. Meer procedures lossen dat tekort niet op! Betrouwbare organisaties houden daar rekening mee en zoeken een gezonde balans. Zij besteden veel aan- dacht aan professionalisering van hun medewerkers en zorgen ervoor dat deskundigheid belangrijker is dan de hi谷rarchische positie. Een operator kan zon- der toestemming de operatie stilleggen in geval van gevaar. In zulke organisaties worden beslissingen genomen door gekwalificeerde medewerkers en voelt iedereen zich eigenaar van een probleem zolang het niet is verholpen. Conclusie Betrouwbaar (blijven) presteren, juist in deze dynami- sche en competitieve wereld, vraagt om een cultuur van opmerkzaamheid. Zon cultuur wordt gekenmerkt door het continu zoeken naar de echte oorzaken van problemen, door systematisch besteden van aandacht aan (potentieel) falen, het zoeken van oorzaken, het nemen van preventieve maatregelen en het bepalen van voorzorgsmaatregelen voor als het toch misgaat. Een systematische aanpak voor continu verbeteren, met robuuste methoden, helpt ten dele. Een nog belang- rijker voorwaarde is: tijd nemen voor het gezamenlijk oplossen van vraagstukken, hoe lastig dat ook is onder de huidige prestatiedruk. Zichtbaar contact tussen management en werkvloer en het effectief benutten van de aanwezige deskundigheid, zijn uitingen van een opmerkzame cultuur. Leidinggevenden hebben zelf de sleutel tot betrouwbaarheid in handen. l Essent Energie Productie bv streeft voortdurend naar een nog hogere betrouwbaarheid. Om dat te bereiken worden medewerkers gestimuleerd om samen de tijd nemen voor kritisch nadenken. Vooral vanuit het besef dat Incidenten en Calamiteiten veelal ontstaan door onverwachte samenloop van omstandigheden werd de RATIO-aanpak in verschillende werkprocessen ingevoerd. Om complexe vraagstukken goed te doorgronden (Reflecteren) worden de samenloop van omstandigheden gevisualiseerd met Event Mapping (zie ook deel 1). De kernoorzaak van een technische problemen worden vastgesteld met Probleemanalyse. Met Gedragsanalyse worden organisato- rische verbeteringsmogelijkheden opgespeurd. (Analyseren). Vervolgens worden maatregelen weloverwogen ontwikkeld (Poka Yoke) door het toepassen van systematische besluitvormingspro- cessen gekozen. (Toewijzen), Nieuwe risicos worden met Risicoanalyse in kaart gebracht (Implementeren) en preventieve maatregelen worden een op lange termijn gemonitord en duurzaam geborgd. (Observeren) Een vooraanstaande pharmaceutisch bedrijf kent ca. 2500 Standard Operating Procedures (SOPs), die operators in de productie moeten toepassen om hun taken betrouwbaar uit te voeren. Keurig vastgelegd en toegankelijk gemaakt in een kennismanagement systeem. Veel procedures worden door de medewerkers als onwerkbaar ervaren. Sommigen zijn zelfs conflicterend. Recentelijk werd een nieuwe SOP ingevoerd, no. 2501. De titel luidde Be aware of our SOPs. Reflecteren Analyseren Toewijzen Implementeren Observeren Foto: Jan Ghuijs Amercentrale

More Related Content

Opmerkzaamheid, Sleutel tot hogere betrouwbaarheid

  • 1. 28 ISA TECH/97T h e m a : B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s Dit is een tweeluik over betrouwbaar- heid in bedrijven met risicovolle pro- cessen en installaties. Eerst beschrij- ven wij de redenen om opmerkzaam- heid te verbeteren en behandelen de belangrijkste karakteristieken van betrouwbare organisaties. In het tweede deel behandelen wij die kenmerken in detail en geven concrete suggesties voor bedrijven in de procesindustrie om een cultuur van voortdurende opmerkzaamheid te bereiken. Introductie Op 25 februari 2009, kort voor de landing op Schiphol, stortte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines neer. De conclusies van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn weergegeven in een Event Map, een hulpmiddel dat wij gebruiken voor de analyse van incidenten. Uit dit overzicht blijkt dat het ongeval plaatsvond door een In de afgelopen decennia hebben ingenieurs de technische betrouwbaarheid van installaties verbeterd. Psychologen onderzochten hoe foute handelingen door ongewenst gedrag van medewerkers vermeden kunnen worden. De huidige maatschappelijke dynamiek en de complexiteit van onze moderne organisaties stelt ons voor een nieuwe uitdaging. De meeste incidenten ontstaan door een cumulatie van veel kleine gebreken, die gemakkelijk over het hoofd worden gezien als gevolg van onopmerkzaamheid. Dat stelt ons voor de vraag: Hoe cre谷ren we een cultuur voor opmerkzaamheid? Bert Visser, Rob Vonk Opmerkzaamheid: sleute samenloop van 辿辿n technische tekortkoming (hoogtemeter), vier niet effectief uitgevoerde preventieve maatregelen (ook wel doorbroken barri竪res) en 辿辿n bevorderende omstandigheid (routinevlucht). Betrouwbaarheid als vakgebied Er is veel bereikt op het gebied van betrouwbaarheid. Na de tweede wereldoorlog werd het vakgebied van betrouwbaarheid het domein van ingenieurs. Zij ontwikkelden risicoanalyse methoden (zoals HAZOP, FMEA etc.) om de technische betrouwbaarheid te verbe- teren. Met succes: de technische betrouwbaarheid van proces en installaties nam significant toe, ondanks de vele nieuwe technologie谷n. 25 jaar geleden kreeg betrouwbaarheid de aan- dacht van organisatiesociologen. Zij onderzochten de menselijke betrouwbaarheid op sys- tematische wijze (ABC- en Gedragsanalyse: Brown). Zij concludeerden dat mensen wel veilig willen werken, maar dat vooral de werkomgeving dat gedrag niet altijd stimu- leert en dat de juiste prikkels ontbraken. Meer aandacht voor veilig werken door het verbeteren van motivatie en door het cre谷ren van optimale werkomstandigheden leidde tot een enorme afname van fouten door menselijk handelen. Onze technische systemen werden dus betrouwbaarder en de productieomgeving- en veiliger. Incidenten door single causes komen daardoor nauwelijks meer voor. Wij staan voor nu een nieuwe uitdaging: het verbeteren van de organisatorische betrouwbaar. De huidige maatschappelijke dynamiek is zo toegenomen en onze tech- nische systemen zijn zo complex geworden, dat we het geheel niet meer overzien en de kans lopen om kleine gebreken over het hoofd zien. Uit het voorbeeld van het Turk- Event Map: Turkish Airlines crash Most people want to do a good job. How- ever, if you pit a good performer against a bad system, the system will win almost every time G. Rummler & A. Brache Ron Vonk is partner (facilitator, advi- seur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo Bert Visser (bert. visser@cothink.nl) is partner (facilitator, adviseur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo
  • 2. 29 npt procestechnologie 2 mei 2011 29 l tot hogere betrouwbaarheid ish Airlines incident en het onderzoek naar vele andere incidenten in de procesindustrie (zie kader), blijkt dat incidenten bij complexe systemen meestal ontstaan uit een samenloop van omstandigheden: multiple causes. Eenvoudige onderzoekstechnieken voor Root Cause Analysis (RCA) volstaan niet langer meer alleen. We heb- ben nu ook geavanceerde benaderingen nodig om onze drang naar irrationeel gedrag te bestrijden (Brafman), om doordacht problemen aan te pakken en om opmerkzaam toekomstige gebreken te voorkomen. (Tripod, Event Map, Probleem- & Gedrag- en Risico-analyse) Betrouwbare organisaties De bekende managementgoeroes Herbert Simon en Karl Weick stelden zich, begin deze eeuw, de vraag: Hoe kun- nen organisaties met hoge risicofactoren in deze com- plexe wereld hun betrouwbaarheid vergroten? Daarom bestudeerden zij vele cases uit de recente geschiedenis over (bijna) ongevallen. Zij richtten zich op productiebedrijven met risicovolle installaties, maar ook op de dienstensector en de overheid en ontwikkelden de High Reliability Organization (HRO)-theorie. Daarbij wordt een bedrijf niet langer beschouwd als een rationele machine, maar als een organisatie met complexe organi- satorische processen met een onweerstaanbare drang naar onbedachtzaamheid. Door vergelijking van excellent presterende onderne- mingen met minder goed presterende ondernemingen, ontdekten zij dat opmerkzaamheid (mindfulness) de sleutel vormt tot succes. Zij ontwikkelden vijf aan- dachtsgebieden voor een cultuur van betrouwbaarheid: 1. Aandacht voor falen. 2. Weerstand tegen versimpeling. 3. Gevoel voor werkzaamheden. 4. Toewijding aan veerkracht. 5. Respect voor deskundigheid. De bovenstaande aandachtpunten zijn allen gerelateerd aan valkuilen waar we tegenwoordig gemakkelijk inlopen. a. Organisaties zijn geneigd zich te verblinden door suc- ces en om risicos te onderschatten. De recente bank- crisis is het gevolg van deze overmoed. b. Bedrijven moeten zich steeds meer inrichten op verandering en effici谷ntie. De levenscyclus van het product wordt steeds korter en de concurrentiedruk neemt toe. In de procesindustrie leidt dat tot grote variatie en kleine productiebatches. We gunnen ons nauwelijks tijd om diepgaand te analyseren. c. Complexe systemen, hoe goed ook ontworpen, zijn nooit perfect en bevatten latente fouten. Onze infor- matiesystemen zijn een zegen, maar cre谷ren ook een virtuele werkelijkheid. Onze operators verliezen con- tact met de dagelijkse praktijk en zijn niet voorbereid op verrassingen. d. Ontwikkeling van kennis en vaardigheden staat onder druk. Daardoor kunnen we niet snel en veer- krachtig genoeg reageren als het onverhoopt mis gaat. e. We hebben de neiging om betrouwbaarheid door hi谷rarchie en procedures af te dwingen. Daardoor dreigen we de deskundigheid van de medewerkers onvoldoende te respecteren. In het tweede deel van dit artikel (NPT 3) behandelen wij deze valkuilen in hun betekenis voor productiebedrijven. Wij zul- len suggesties geven voor acties om voortdurend alert, bedacht- zaam en opmerkzaam te zijn. l CoThink bewerkte de HRO-audit van Karl Weick voor de procesindustrie en is opvraagbaar op www.cothink.nl. Deze zelf- diagnose stelt u in staat te onderzoeken hoe kwetsbaar u bent voor onopmerkzaam- heid. U krijgt inzicht hoe uw bedrijf zijn betrouwbaarheid kan verbeteren. Referenties Brafman, O & R: Onderstroom, de onweerstaanbare drang tot irrationeel gedrag, Double- day, New York, 2010 Brown, P. C: Managing Behaviour on the Job, John Wiley & Sons, New York, 1982 Rummler, G.A & Brache, A.P: Improving Performance: Jossey-Bass, San Francisco,1995 Weick, Karl E. & Sutcliffe, Kathleen M: Managing the Unexpected, John Wiley & Sons, San Francisco, 2001: Onderzoek naar incidenten in de procesindustrie Uit een recent onderzoek in de procesindustrie naar 1125 incidenten bleek dat die incidenten door ca. 17.000 oorzaken werden veroorzaakt. Die 17.000 oorzaken zijn nader geclassificeerd (conform de norm ANSI Z 16.2-1995). Nadere beschou- wing laat het volgende beeld zien: Direct aan werkzaamheden gerelateerde oorzaken ca. 52%: - 32% te wijten aan onjuiste handelingen aan de machine; - 20% aan onveilige inrichting van de werkplek. Toezicht gerelateerde oorzaken ca. 25%: - 12% haastige spoed of verkeerd uitvoeren werkinstructies; - 10% onderschatting van risicos a.g.v. routine of onvoldoende inzicht; - 3% door ongeschikt gereedschap. Management gerelateerde oorzaken ca. 13%: - 7% onjuiste communicatie, verkeerde aanmoediging; - 6% geen adequaat Health- and Safety-systeem. Technische falen van installaties ca. 10%. - 5% slecht ontwerp; - 5% foute werking van installaties. Conclusie 1: Door een samenloop van gemiddeld 16 oorzaken (multiple causes) wordt 1 inci- dent veroorzaakt. Conclusie 2: 10% van de oorzaken van incidenten bij productie-installaties komt voort uit technische falen. Bron: George Scroubelous: World Congress on Engineering Asset Management, Athene 2010
  • 3. 8 ISA TECH/97B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s In het eerste deel van dit tweeluik over betrouwbaarheid in bedrijven met risicovolle processen, beschreven wij de redenen om opmerkzaamheid te verbeteren. Daarbij baseerden we ons op een onderzoek van de manage- mentgoeroes Herbert Simon en Karl Weick naar betrouw- bare organisaties in deze dynamische tijd vol complexi- teit. De door hun genoemde vijf aandachtspunten zijn: Aandacht voor falen Weerstand tegen versimpeling Gevoel voor werkzaamheden Toewijding aan veerkracht Respect voor deskundigheid Wij nodigden de lezer ook uit om een zelfdiagnose over betrouwbaarheid uit te voeren aan de hand de HRO- audit, die opvraagbaar is op de website www.cothink. nl. Veel lezers maakten daar inmiddels al gebruik van. In het navolgende behandelen wij per aandachtgebied eerst de valkuilen. Vaak ontstaan die valkuilen vanuit onze onweerstaanbare drang naar irrationeel gedrag. Wij lichten die valkuilen verder toe aan de hand van voor iedereen herkenbare voorbeelden uit de eigen praktijk. Ten slotte geven wij, per aandachtspunt, de remedies om die valkuilen te vermijden om zodoende een cultuur van betrouwbaarheid en opmerkzaamheid te stimuleren. 1. Aandacht voor falen De meest lastige valkuil is dat wij geneigd zijn om ons te richten op succes en daardoor onvoldoende zijn voorbe- reid op falen. Door overmoed en zelfoverschatting ont- kennen we problemen en onderschatten we de kans op risicos. In het ergste geval leidt dat tot bedrijfsblindheid. De recente bankcrisis is misschien wel het meest spre- kende voorbeeld van het onderschatten van risicos, wan- neer we verblind worden door succes. Denk ook aan de vele projecten, die in euforie worden gestart en leiden tot gigantische kostenoverschrij- dingen door zogenaamde onvoorziene risicos of soms zelfs voortijdig een schone dood sterven. Ook in productiebedrijven kennen we sprekende voorbeelden van zelfoverschatting. In de afgelopen decennia hebben ingenieurs de technische betrouwbaarheid van installaties verbeterd. Psychologen onderzochten hoe foute handelingen door ongewenst gedrag van medewerkers vermeden kunnen worden. De huidige maatschappelijke dynamiek en de complexiteit van onze moderne organisaties stelt ons voor een nieuwe uitdaging. De meeste incidenten ontstaan door een cumulatie van veel kleine gebreken, die gemakkelijk over het hoofd worden gezien als gevolg van onopmerkzaamheid. Dat stelt ons voor de vraag: Hoe cre谷ren we een cultuur voor opmerkzaamheid? Bert Visser, Ron Vonk Opmerkzaamheid: sleutel tot Voortdurende alertheid op het analyseren van proble- men en voorkomen van risicos is de enige remedie. Op papier lijkt dat een open deur. Wij zijn vaak betrokken bij systematisch onderzoek naar oorzaken van incidenten en calamiteiten. Meestal blijkt daaruit dat medewerkers onvoldoende gestimuleerd worden om (bijna) afwijkin- gen en problemen te signaleren. Met het tijd nemen voor het anticiperen op risicos is het nog erger gesteld. Mede- werkers voeren liever de richtlijnen van hun leiding- gevenden gehoorzaam uit, dan dat ze initiatief tonen om kritische vragen te stellen. Dat legt een grote verant- woordelijkheid bij het management, vooral omdat wij ervaren dat de meeste risicos kunnen worden voorspeld. Het is dus de kunst om de schat aan kennis over even- tuele risicos te benutten. Dat kan alleen als managers open staan voor slecht nieuws en de medewerkers die dat nieuws brengen ervoor belonen,en als leidinggeven- den zich voortdurend de vraag stellen: Wat kan er mis gaan? Met andere woorden: meer aandacht voor Risico- analyse voorkomt de noodzaak voor Probleemanalyse. 2. Weerstand tegen versimpeling De tweede valkuil is dat we ons nauwelijks meer de tijd gunnen om na te denken of zorgvuldig vraagstukken te onderzoeken, daardoor zijn we geneigd tot versimpe- ling, foute redeneringen, of zelfs tot populisme. Dan worden feiten verkeerd ge誰nterpreteerd, conclusies voorbarig getrokken, foute oplossing voorgesteld en belangrijke beslissingen niet goed overwogen. Het gevaar van versimpeling ligt, juist in deze tijd, op de loer. Immers, de levenscyclus van onze producten neemt af en de concurrentiedruk neemt toe. Dat noopt productie- bedrijven tot flexibele en effici谷ntere productie. Opmerk- zame collegas die kritische vragen stellen zijn lastig, omdat ze de dagelijkse gang van zaken verstoren. Het vrijwel onoverkomelijke gevolg daarvan is dat we een rea- liteit accepteren, waarin het gemakkelijker lijkt om brand- jes te blussen, dan om de tijd te nemen om vraagstukken echt op te lossen. De snelle communicatietechnologie waarover wij tegenwoordig beschikken vergroot deze val- kuil eerder dan dat ze bijdraagt aan zorgvuldigheid. Met 辿辿n druk op de knop en zonder enige bedenktijd kunnen we onze voorbarige conclusie met elkaar delen. Ron Vonk is partner (facilitator, advi- seur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo Bert Visser (bert. visser@cothink.nl) is partner (facilitator, adviseur en trainer) bij CoThink, Postbus 280, 3850 AG Ermelo Voorbeeld aandacht voor falen Uit een recent verkeersveiligheidsonderzoek bleek overmoed en zelfoverschatting bij auto- mobilisten. 95% van de chauffeurs meende veiliger te rijden dan het gemiddelde.
  • 4. 9 npt procestechnologie 3 september 2011 9 hogere betrouwbaarheid, deel 2 Het is de taak van leidinggevenden om versimpeling te voorkomen door te laten zien dat alleen de combinatie van betrokkenheid, inhoudelijke ervaring en ana- lytische aanpak leidt tot het zorgvuldig en rationeel oplossen van vraagstukken. Als facilitators begeleiden wij regelmatig groepsessies en ervaren dat het vinden van oplossingen vaak een weg is van lange adem. Maar die ervaring leert ons ook dat het antwoord op een vraag- stuk vrijwel altijd door de groep gevonden wordt, mits leidinggevenden en medewerkers niets als vanzelfspre- kend aannemen en tijd nemen voor onderzoek. Daardoor stimuleren managers de opmerkzaamheid van hun mede- werkers. Zij bevorderen de toepassing van pragmatische en robuuste aanpakken, zoals Root Cause Analyse (RCA) en Risico Analyses (FMEA). Door methodisch ondersteun- de besluitvormingsprocessen worden verbetermaatrege- len weloverwogen gekozen en duurzaam geborgd (zie ook inzet Essent Energie Productie ) 3. Gevoel voor werkzaamheden De derde valkuil is dat we het contact verliezen met de operatie of de dagelijkse praktijk en daardoor onvol- doende zijn voorbereid op verrassingen. Verregaande automatisering lijkt een zegen. Elektroni- sche databases stellen ons in staat om de kennis over onze productiemethodes en installaties op te slaan en voor iedereen toegankelijk te maken. ERP-systemen ondersteunen ons bij het monitoren van het productie- proces en de installaties. Afwijkingen en storingen wor- den vastgelegd in geavanceerde onderhoudsystemen. Echter, vanuit zon virtuele werkelijkheid dreigen we het gevoel voor de dagelijkse praktijk te verliezen. De kans wordt groter dat we voor verrassingen komen te staan. Persoonlijk contact verminderd. In het ergste geval weten we niet meer wat we aan elkaar hebben als het er echt op aan komt. Daardoor ontstaan vele kleine misver- standen die kunnen cumuleren tot een groot incident. De enige oplossing is: tijd nemen voor het uitwisselen van kennis en ervaring over proces en installaties en het stimuleren van persoonlijke contacten. Leidinggevenden sturen niet louter en alleen op de (financi谷le) resultaten, maar delen met de medewerkers hun inhoudelijk passie voor het eindproduct en het werkproces. Zij verschijnen frequent op de werkvloer en hebben een luisterend oor voor de dagelijkse problemen. Zij stimuleren sessies waarbij medewerkers samen een vraagstuk oplossen, bij voorkeur aan de machine of in het productieproces. Door de diversiteit te benutten kan het enorme potenti- eel aan kennis en de schat aan ervaring creatief worden benut. Medewerkers leren van en met elkaar en het onderlinge vertrouwen wordt vergroot. 4. Toewijding aan veerkracht De vierde valkuil is dat we niet veerkrachtig genoeg rea- geren wanneer zich onverwacht problemen voordoen. Vooral door ontbrekend overzicht, onduidelijkheid in rollen en onvoldoende onderling vertrouwen weten we niet meer hoe te handelen in geval van gevaar. Elke complexe organisatie of systeem, hoe goed ook ontworpen, bevat latente fouten. Daar moeten we dus altijd op voorbereid zijn. Van cruciaal belang daarbij is dat we onze systemen goed kennen, maar nog belang- Voorbeeld versimpeling, januari 2011 Toyota, bekend om zijn streven naar technische perfectie, ging in de afgelopen 1,5 jaar door het slijk. Het concern moest de grootste crisis ooit in de auto-industrie doorstaan. Na 辿辿n dodelijk onge- luk, werd het bedrijf beschuldigd van een foutieve werking van hun gaspedaal en gasklep. Daardoor zou Sudden Unintended Acceleration (SUA) ont- staan. Nadat dit gerucht door de pers was verspreid, namen de klachten en de claims sig- nificant toe. Met dramatisch gevolg. 10 miljoen autos werden teruggroepen voor modificatie. Toyotas directeur bood huilend zijn excuses aan in het Amerikaanse parlement. Echter zorgvuldig, methodisch en onafhankelijk onderzoek door NASA, heeft recent aangetoond dat alle klachten werden veroorzaakt door gebruikersfouten, zoals het aanbrengen van te grote vloermatten of plakkerige gaspedalen. Toyota zelf treft geen enkel blaam (maar heeft misschien wel een communicatie probleem). Voorbeeld gevoel voor werkzaamheden Het VN-mandaat over Afganistan en Libi谷 wordt door de NAVO met vele onbemande vliegtuigen (UAV) uitge- voerd. De UAVs werden vanuit Nevada bestuurd. Alle beslissingen over militaire interventies werden genomen in Itali谷. Ondanks de gewetensvolle uitvoe- ring van hun taak, hebben de militairen soms het gevoel zich in een computerspel te bevinden. Voorbeeld veerkracht Het imago van Prorail laat te wensen over. Toch bedroeg de beschikbaarheid van de complexe railinfrasystemen in 2010 maar liefst 99,55%. Slechts twee grote technische storingen veroorzaakten 25% van de totale storingstijd. Maar het duurt soms vele uren, voordat de NS- dienstregeling volledig hersteld is. Daarom zegt Marian Gout, de nieu- we president-directeur van Prorail: We moeten nu vooral beter worden als het fout gaat.
  • 5. Referenties Brafman, O &R: Onder- stroom, de onweer- staanbare drang tot irrationeel gedrag, Doubleday, New York, 2010 Bernstein, Peter L.; Against the Gods, the remarkable story of Risk, John Wiley & Son, New York, 1998 Deming, W.E: Out of Crisis, Massachusetts Institute of Technolo- gy, Cambridge, 1992 Perrow, Charles: Normal Accidents, Princeton University Press, Princeton, 1999 Sutherland, Stuart: Irra- tionaliteit, Printer & Martin Londen, 2007 Weick, Karl E. & Sut- cliffe, Kathleen M: Managing the Unex- pected, John Wiley & Sons, San Francisco, 2001 10 ISA TECH/97B e h e e r e n v e i l i g h e i d v a n i n s t a l l a t i e s rijker, dat we elkaars rollen en vaardigheden kennen en die respecteren. Want, wanneer dat ontbreekt neemt het onderlinge vertrouwen snel af en kunnen we niet meer op elkaar rekenen in geval van nood. De remedie lijkt voor de hand te liggen: Doorbreek organisatorische complexiteit en de bijbehorende hok- jesgeest. Besteed aandacht aan gemeenschappelijke vaardigheidsontwikkeling. Het is nog effectiever om uitdagende verbeteropdrachten aan te moedigen, die gezamenlijk worden aangepakt en die op een originele manier de creativiteit van het team uitdagen. Daarbij is het niet alleen belangrijk om naar de huidige situ- atie te kijken, maar vooral ook om te speculeren over de toekomst. Dan gaat het niet alleen om de (eerder genoemde) vraag Wat kan er mis gaan?. Het antwoord op de vraag En als het dan toch misgaat, hoe handelen we dan? is van cruciaal belang om veerkrachtig te rea- geren in geval van nood. 5. Respect voor deskundigheid Ten slotte we hebben een zekere neiging om betrouw- baarheid door hi谷rarchie en procedures af te dwingen. Daardoor dreigen we het verantwoordelijkheidsgevoel en de deskundigheid van medewerkers onvoldoende te respecteren. Voorschriften en regels zijn beperkt effectief, werken soms zelfs tegengesteld en doen in ieder geval geen beroep op gezond verstand, eigen deskundigheid en verantwoordelijkheid. Een lastige paradox. Immers betrouwbaarheid vereist discipline, gestructureerd wer- ken en nauwgezetheid. Maar daardoor lopen we het gevaar dat we onvoldoende beroep doen op vakman- schap en deskundigheid onvoldoende respecteren. Bij incidenten blijkt dan niemand beschikbaar voor advies, of is het niet duidelijk wie gemachtigd is tot actie. Meer procedures lossen dat tekort niet op! Betrouwbare organisaties houden daar rekening mee en zoeken een gezonde balans. Zij besteden veel aan- dacht aan professionalisering van hun medewerkers en zorgen ervoor dat deskundigheid belangrijker is dan de hi谷rarchische positie. Een operator kan zon- der toestemming de operatie stilleggen in geval van gevaar. In zulke organisaties worden beslissingen genomen door gekwalificeerde medewerkers en voelt iedereen zich eigenaar van een probleem zolang het niet is verholpen. Conclusie Betrouwbaar (blijven) presteren, juist in deze dynami- sche en competitieve wereld, vraagt om een cultuur van opmerkzaamheid. Zon cultuur wordt gekenmerkt door het continu zoeken naar de echte oorzaken van problemen, door systematisch besteden van aandacht aan (potentieel) falen, het zoeken van oorzaken, het nemen van preventieve maatregelen en het bepalen van voorzorgsmaatregelen voor als het toch misgaat. Een systematische aanpak voor continu verbeteren, met robuuste methoden, helpt ten dele. Een nog belang- rijker voorwaarde is: tijd nemen voor het gezamenlijk oplossen van vraagstukken, hoe lastig dat ook is onder de huidige prestatiedruk. Zichtbaar contact tussen management en werkvloer en het effectief benutten van de aanwezige deskundigheid, zijn uitingen van een opmerkzame cultuur. Leidinggevenden hebben zelf de sleutel tot betrouwbaarheid in handen. l Essent Energie Productie bv streeft voortdurend naar een nog hogere betrouwbaarheid. Om dat te bereiken worden medewerkers gestimuleerd om samen de tijd nemen voor kritisch nadenken. Vooral vanuit het besef dat Incidenten en Calamiteiten veelal ontstaan door onverwachte samenloop van omstandigheden werd de RATIO-aanpak in verschillende werkprocessen ingevoerd. Om complexe vraagstukken goed te doorgronden (Reflecteren) worden de samenloop van omstandigheden gevisualiseerd met Event Mapping (zie ook deel 1). De kernoorzaak van een technische problemen worden vastgesteld met Probleemanalyse. Met Gedragsanalyse worden organisato- rische verbeteringsmogelijkheden opgespeurd. (Analyseren). Vervolgens worden maatregelen weloverwogen ontwikkeld (Poka Yoke) door het toepassen van systematische besluitvormingspro- cessen gekozen. (Toewijzen), Nieuwe risicos worden met Risicoanalyse in kaart gebracht (Implementeren) en preventieve maatregelen worden een op lange termijn gemonitord en duurzaam geborgd. (Observeren) Een vooraanstaande pharmaceutisch bedrijf kent ca. 2500 Standard Operating Procedures (SOPs), die operators in de productie moeten toepassen om hun taken betrouwbaar uit te voeren. Keurig vastgelegd en toegankelijk gemaakt in een kennismanagement systeem. Veel procedures worden door de medewerkers als onwerkbaar ervaren. Sommigen zijn zelfs conflicterend. Recentelijk werd een nieuwe SOP ingevoerd, no. 2501. De titel luidde Be aware of our SOPs. Reflecteren Analyseren Toewijzen Implementeren Observeren Foto: Jan Ghuijs Amercentrale