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Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirugici del prelievo da donatore a cuore battente, 1

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Antonio Famulari 41° Corso Nazionale TPM Imola, 4-7 aprile 2017

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Imola 4 -7 Aprile 2017 Il prelievo multiorgano nel donatore a cuore battente: principi di tecnica chirurgica Prof. Antonio Famulari Coordinatore Regionale Trapianti Regione Abruzzo-Regione Molise
OBIETTIVI  Valutare e programmare la rotazione delle varie equipe chirurgiche durante le varie fasi del prelievo multiorgano;  Investigare i differenti organi potenzialmente prelevabili;  Indagare i differenti tipi di soluzione di perfusione esistenti per la sezione toracica e la sezione addominale;  Organizzazione accurata dei trasporti e dei tempi;  Tracciabilità di tutti i percorsi;  Rispetto delle competenze e della sede di prelievo.
Preparazione dello strumentario prima dell’inizio dell’intervento. 3
4 Incisione giugulo pubica, esplorazione cavità addominale e valutazione idoneità degli organi.
Sternotomia, esplorazione cavità toracica e valutazione idoneità degli organi. 5
6 Incisione del margine anteriore del diaframma e apertura di pericardio e pleure.
7 Mobilizzazione del colon destro, visualizzazione del duodeno. Isolamento della biforcazione aortica e della vena cava inferiore.
8 Legatura della arteria mesenterica inferiore (freccia nera). Isolamento aorta (freccia e linee gialle). Isolamento vena cava (freccia e linee blu). Si stabilisce punto incannulamento aorta (linee nere).
9Isolamento vena mesenterica inferiore (freccia blu) per futuro incannulamento, all’altezza del legamento di Treitz (freccia gialla). La vena renale sinistra (linee blu) è identificata.
10Identificazione della arteria mesenterica superiore (linee gialle), che viene preparata per escludere la presenza di una arteria epatica destra e per evitare lesioni durante il prelievo di pancreas.
11 Ricerca di eventuale arteria epatica sinistra a livello della pars flacida del piccolo epiploon. Isolamento dell’aorta addominale sopraceliaca per successivo clampaggio. Sezione del legamento triangolare sinistro del fegato.
12 Isolamento del coledoco, che viene sezionato (freccia gialla) e lavato con fisiologica. Lavaggio della colecisti con fisiologica.
Preparazione delle linee di perfusione. 13
14 Eparinizzazione sistemica (300 unità/Kg). Il tratto distale dell’aorta addominale è legato ed una cannula da 24 French viene posizionata al suo interno (freccia rossa). La vena mesenterica inferiore è cannulata con una cannula da 14 French (freccia blu).
15 Clampaggio aorta sopraceliaca. Inizio perfusione con soluzione fredda di aorta addominale e vena mesenterica inferiore. Apertura della vena cava inferiore a livello del suo sbocco in atrio destro. Ghiaccio nelle cavità addominale e toracica.
16 Corretta perfusione degli organi dopo perfusione.
17 Prelievo di cuore e polmoni oppure prelievo cuore-polmoni en bloc
18Prelievo di fegato. Il tripode celiaco viene diviso dall’aorta tramite confezionamento di una cuffia. Legatura di gastrica sinistra e splenica. Legatura della arteria gastroduodenale. Sezione della vena porta.
19 Prelievo di pancreas. Suo isolamento a partire dalla milza, sezione del piloro (freccia blu) e del digiuno all’altezza del Treitz. Prelievo en-bloc di duodeno-pancreas-milza.
20 Prelievo di intestino isolato. Isolamento di arteria mesenterica superiore e vena porta (frecce nere).
21 Prelievo multiviscerale (intestino + pancreas + fegato)
Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirugici del prelievo da donatore a cuore battente, 1
Prelievo en-bloc dei reni, previ isolamento e sezione degli ureteri (frecce nere). 23
Accurata dissezione di aorta e cava dalla faccia anteriore dei corpi vertebrali e del muscolo psoas. 24
Divisione dei due reni, con separazione della vena renale sinistra (linee blu a sinistra) e dell’aorta, nel cui contesto si identificano gli osti delle due arterie renali (frecce rosse). 25
Riassunto delle fasi di prelievo (prelievo delle cornee) . 26 Prelievo cuore Prelievo fegato Prelievo reni Prelievo cuore
27 Moore e Starzl, negli anni 60, ottenevano una possibilità di conservazione del fegato per 2 ore con soluzioni eparinate di Ringer lattato a 4° C. Si raggiunsero le 3 ore con l’impiego di soluzioni extracellulari contenenti destrano, plasma, bicarbonato e glucosio. Caratteristiche delle soluzioni attualmente in uso: • Contengono elevate quantità di zuccheri (metabolismo cellulare residuo) • Sono soluzioni tampone (acidosi metabolica da glicolisi) • Contengono macromolecole (edema cellulare) • Hanno potere antibatterico • Composizione elettrolitica bilanciata • Posseggono proprietà antiossidanti Liquidi di perfusione
28 Liquidi di perfusione composizione
* *La standardizzazione delle procedure di prelievo ottimizza i risultati minimizzando i rischi di errore. *L’accurata selezione degli organi e delle soluzioni per la perfusione migliora la ripresa funzionale post-operatoria, riducendo le complicanze nel ricevente. 29

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  • 2. OBIETTIVI  Valutare e programmare la rotazione delle varie equipe chirurgiche durante le varie fasi del prelievo multiorgano;  Investigare i differenti organi potenzialmente prelevabili;  Indagare i differenti tipi di soluzione di perfusione esistenti per la sezione toracica e la sezione addominale;  Organizzazione accurata dei trasporti e dei tempi;  Tracciabilità di tutti i percorsi;  Rispetto delle competenze e della sede di prelievo.
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  • 4. 4 Incisione giugulo pubica, esplorazione cavità addominale e valutazione idoneità degli organi.
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  • 6. 6 Incisione del margine anteriore del diaframma e apertura di pericardio e pleure.
  • 7. 7 Mobilizzazione del colon destro, visualizzazione del duodeno. Isolamento della biforcazione aortica e della vena cava inferiore.
  • 8. 8 Legatura della arteria mesenterica inferiore (freccia nera). Isolamento aorta (freccia e linee gialle). Isolamento vena cava (freccia e linee blu). Si stabilisce punto incannulamento aorta (linee nere).
  • 9. 9Isolamento vena mesenterica inferiore (freccia blu) per futuro incannulamento, all’altezza del legamento di Treitz (freccia gialla). La vena renale sinistra (linee blu) è identificata.
  • 10. 10Identificazione della arteria mesenterica superiore (linee gialle), che viene preparata per escludere la presenza di una arteria epatica destra e per evitare lesioni durante il prelievo di pancreas.
  • 11. 11 Ricerca di eventuale arteria epatica sinistra a livello della pars flacida del piccolo epiploon. Isolamento dell’aorta addominale sopraceliaca per successivo clampaggio. Sezione del legamento triangolare sinistro del fegato.
  • 12. 12 Isolamento del coledoco, che viene sezionato (freccia gialla) e lavato con fisiologica. Lavaggio della colecisti con fisiologica.
  • 13. Preparazione delle linee di perfusione. 13
  • 14. 14 Eparinizzazione sistemica (300 unità/Kg). Il tratto distale dell’aorta addominale è legato ed una cannula da 24 French viene posizionata al suo interno (freccia rossa). La vena mesenterica inferiore è cannulata con una cannula da 14 French (freccia blu).
  • 15. 15 Clampaggio aorta sopraceliaca. Inizio perfusione con soluzione fredda di aorta addominale e vena mesenterica inferiore. Apertura della vena cava inferiore a livello del suo sbocco in atrio destro. Ghiaccio nelle cavità addominale e toracica.
  • 16. 16 Corretta perfusione degli organi dopo perfusione.
  • 17. 17 Prelievo di cuore e polmoni oppure prelievo cuore-polmoni en bloc
  • 18. 18Prelievo di fegato. Il tripode celiaco viene diviso dall’aorta tramite confezionamento di una cuffia. Legatura di gastrica sinistra e splenica. Legatura della arteria gastroduodenale. Sezione della vena porta.
  • 19. 19 Prelievo di pancreas. Suo isolamento a partire dalla milza, sezione del piloro (freccia blu) e del digiuno all’altezza del Treitz. Prelievo en-bloc di duodeno-pancreas-milza.
  • 20. 20 Prelievo di intestino isolato. Isolamento di arteria mesenterica superiore e vena porta (frecce nere).
  • 23. Prelievo en-bloc dei reni, previ isolamento e sezione degli ureteri (frecce nere). 23
  • 24. Accurata dissezione di aorta e cava dalla faccia anteriore dei corpi vertebrali e del muscolo psoas. 24
  • 25. Divisione dei due reni, con separazione della vena renale sinistra (linee blu a sinistra) e dell’aorta, nel cui contesto si identificano gli osti delle due arterie renali (frecce rosse). 25
  • 26. Riassunto delle fasi di prelievo (prelievo delle cornee) . 26 Prelievo cuore Prelievo fegato Prelievo reni Prelievo cuore
  • 27. 27 Moore e Starzl, negli anni 60, ottenevano una possibilità di conservazione del fegato per 2 ore con soluzioni eparinate di Ringer lattato a 4° C. Si raggiunsero le 3 ore con l’impiego di soluzioni extracellulari contenenti destrano, plasma, bicarbonato e glucosio. Caratteristiche delle soluzioni attualmente in uso: • Contengono elevate quantità di zuccheri (metabolismo cellulare residuo) • Sono soluzioni tampone (acidosi metabolica da glicolisi) • Contengono macromolecole (edema cellulare) • Hanno potere antibatterico • Composizione elettrolitica bilanciata • Posseggono proprietà antiossidanti Liquidi di perfusione
  • 29. * *La standardizzazione delle procedure di prelievo ottimizza i risultati minimizzando i rischi di errore. *L’accurata selezione degli organi e delle soluzioni per la perfusione migliora la ripresa funzionale post-operatoria, riducendo le complicanze nel ricevente. 29