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Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirugici del prelievo da donatore a cuore battente - 2

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Marco Zanello 38属 Corso Nazionale TPM Imola, 20-23 ottobre 2015

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38属 Corso Nazionale per Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti 20-13 ottobre 2015 Marco Zanello Universit di Bologna U.O.C. di Anestesia e Rianimazione Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna IRCCS Ospedale Bellaria Tel.:051-6225533 marco.zanello@unibo.it
DOMANDE Se avete risposto con almeno un NO 竪 bene che restiate qui, se avete risposto con 4 SI rimanete che sarete utili agli altri! Il donatore reagisce allo stimolo doloroso? SI NO L intervento chirurgico di prelievo 竪 privo di effetti intraoperatori? SI NO Gli organi prelevabili vanno protetti dalle manovre e conseguenze chirurgiche? SI NO La fase chirurgica del prelievo 竪 una complessit organizzativa? SI NO
Che cosa approfondiremo: i ruoli dell Anestesista nella fase chirurgica di prelievo di organi e tessuti Risolve gli effetti dell intervento chirurgico Continua il trattamento Intensivo del donatore Collabora al successo della organizzazione (complessa) Tutela il rispetto delle normative L Anestesista assolve i seguenti compiti
Attivit anestesiologiche Integra il Team chirurgico Integra il Team infermieristico Coordina (se hands on) Sostituisce (se hands off) parte ed espressione del Team!
PRESA IN CARICO DEL DONATORE TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE IN S.O. TRATTAMENTO INTENSIVO INTRAOPERATORIO CON ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE FUNZIONI ORGANIZZATIVE E DI CONTROLLO ADEMPIMENTI NORMATIVI
Acquisizione delle informazioni sulla gestione del trattamento e continuit assistenziale (parametri, referti lab., infusioni e pompe..) Controllo dispositivi (CVC, IBP, IOT, CU, setting IPPV) Richieste emocomponenti (4-8 U GRC; 4 U PFC) IPPV e monitoraggio in itinere (FiO2=1; DEA!!) Documentazione clinica TRASPORTO SANITARIZZATO AD ALTO RISCHIO Monitoraggio e DAE disponibile - VAM Adrenalina o isoproterenolo diluiti per trattamento bradiaritmie
Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirugici del prelievo da donatore a cuore battente - 2
Anatomia della vascolarizzazione arteriosa midollare
c. 2 I RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATI NON HANNO RILEVANZA ALCUNA AI FINI DELLACCERTAMENTO DELLA MORTE . D.M. 582 22/08/94 Art. 3 CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE VITALE
ASA VIE: massima instabilit vegetativa Peculiarit della fase anestesiologica del prelievo Morte cerebrale Isolamento chirurgico e fasi operatorie (effetti sistemici) Perfusione, omeostasi corporea e vitalit degli organi LABILITA EMODINAMICA E TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE coma atonia muscolare riflessi motori midollari riflessi vegetativi midollari
Riflessi spinali da stimolo chirurgico Riflessi viscero-viscerali Crisi ipertensiva (= sanguinamento) Movimenti Areflessia farmacologica intraoperatoria con anestesia generale del midollo spinale
Per la instabilit vegetativa del Donatore Pu嘆 avere ripercussioni ECLATANTI ! Ogni evento correlato alla chirurgia e alla tecnica chirurgica che causa Perdita ematica Raffreddamento Alterazione emodinamica focale Disidratazione Risposta endocrina (adrenergica)
VAM: O2/aria per SpO2 > 95%; normocapnia Blocco risposta adrenergica e riflessi viscero-viscerali midollari (es. Fentanyl 1,5-2 microg/Kg pre-incisione e boli, talora AG inalatori/endovenosi) Blocco riflessi motori spinali (Miorisolutore non depolarizzante: es. Vecuronio 0,1 mg/Kg) Trattamento correttivo di manovre ed effetti chirurgici (compenso perdite ematiche e idriche, compenso emostasi, clamp temporanei, lussazione cardiaca, manipolazione e isolamenti, ritiro cateteri intracardiaci) Disponibilit di farmaci su richiesta chirurgica (prostaglandine, vasodilatatori, cortisonici, etc.) Eparinizzazione sistemica allincannulazione dei vasi (Eparina 350 UI/Kg) e continua il Trattamento Intensivo!! (PA, T 属C, etc.)
Conoscere le strategie operatorie (pre-breefing) Richieste chirurgiche programmate Biopsie ed estemporanea Farmaci (Vasodilatanti, scoagulazione, ecc.) Adeguamento alle Fasi chirurgiche Prelievo multiorgano Vs. singolo Prelievo solo organo/i addominali
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE CUORE-POLMONE (I tempo) l Incisione giugulo-xifoidea e sternotomia l Pericardiotomia ed esplorazione aritmie, bassa portata l Preparazione dei grossi vasi e peduncoli aritmie, bassa portata l Accesso aorta ascendente per cardioplegia
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE FEGATO RENE PANCREAS - INTESTINO singoli (I e II tempo) MULTIVISCERALE (I e II tempo) l Incisione sottocostale bilaterale-laparotomica l Scollamenti e preparazione vasi sanguinamento l Clamp temporanei ridotto ritorno venoso
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE PRELIEVO CUORE POLMONE l Legatura cava superiore SFILARE CVC, SG l Clamp aorta ascendente l Cardioplegia ipotermica STOP MONITORAGGIO E VENTILAZIONE l Perfusione ipotermica organi addominali l Prelievo cuore e polmoni
Art 9 DL 644: I sanitari coinvolti nell accertamento non possono essere coinvolti nel prelievo e Trx Art 1 e 2 DL n属 91 del 1999: Documentazione sanitaria e Verbali (Coordinatore Locale alle Donazioni (o sostituto) facilitatore) Collaborazione con Ruoli e Funzioni Infermieristiche e di Organizzazione di S.O. Cartella anestesiologica Tutela della salma del Donatore
La fase del prelievo degli organi risulta di successo se integra tutte le competenze del Team ed esprime linterazione dei ruoli Ogni professionista del Team ha compiti specifici e compiti generali non demandabili La regia delle attivit non va improvvisata Take home messages
LARGO AL CHIRURGO !

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  • 1. 38属 Corso Nazionale per Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti 20-13 ottobre 2015 Marco Zanello Universit di Bologna U.O.C. di Anestesia e Rianimazione Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna IRCCS Ospedale Bellaria Tel.:051-6225533 marco.zanello@unibo.it
  • 2. DOMANDE Se avete risposto con almeno un NO 竪 bene che restiate qui, se avete risposto con 4 SI rimanete che sarete utili agli altri! Il donatore reagisce allo stimolo doloroso? SI NO L intervento chirurgico di prelievo 竪 privo di effetti intraoperatori? SI NO Gli organi prelevabili vanno protetti dalle manovre e conseguenze chirurgiche? SI NO La fase chirurgica del prelievo 竪 una complessit organizzativa? SI NO
  • 3. Che cosa approfondiremo: i ruoli dell Anestesista nella fase chirurgica di prelievo di organi e tessuti Risolve gli effetti dell intervento chirurgico Continua il trattamento Intensivo del donatore Collabora al successo della organizzazione (complessa) Tutela il rispetto delle normative L Anestesista assolve i seguenti compiti
  • 4. Attivit anestesiologiche Integra il Team chirurgico Integra il Team infermieristico Coordina (se hands on) Sostituisce (se hands off) parte ed espressione del Team!
  • 5. PRESA IN CARICO DEL DONATORE TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE IN S.O. TRATTAMENTO INTENSIVO INTRAOPERATORIO CON ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE FUNZIONI ORGANIZZATIVE E DI CONTROLLO ADEMPIMENTI NORMATIVI
  • 6. Acquisizione delle informazioni sulla gestione del trattamento e continuit assistenziale (parametri, referti lab., infusioni e pompe..) Controllo dispositivi (CVC, IBP, IOT, CU, setting IPPV) Richieste emocomponenti (4-8 U GRC; 4 U PFC) IPPV e monitoraggio in itinere (FiO2=1; DEA!!) Documentazione clinica TRASPORTO SANITARIZZATO AD ALTO RISCHIO Monitoraggio e DAE disponibile - VAM Adrenalina o isoproterenolo diluiti per trattamento bradiaritmie
  • 9. c. 2 I RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATI NON HANNO RILEVANZA ALCUNA AI FINI DELLACCERTAMENTO DELLA MORTE . D.M. 582 22/08/94 Art. 3 CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE VITALE
  • 10. ASA VIE: massima instabilit vegetativa Peculiarit della fase anestesiologica del prelievo Morte cerebrale Isolamento chirurgico e fasi operatorie (effetti sistemici) Perfusione, omeostasi corporea e vitalit degli organi LABILITA EMODINAMICA E TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE coma atonia muscolare riflessi motori midollari riflessi vegetativi midollari
  • 11. Riflessi spinali da stimolo chirurgico Riflessi viscero-viscerali Crisi ipertensiva (= sanguinamento) Movimenti Areflessia farmacologica intraoperatoria con anestesia generale del midollo spinale
  • 12. Per la instabilit vegetativa del Donatore Pu嘆 avere ripercussioni ECLATANTI ! Ogni evento correlato alla chirurgia e alla tecnica chirurgica che causa Perdita ematica Raffreddamento Alterazione emodinamica focale Disidratazione Risposta endocrina (adrenergica)
  • 13. VAM: O2/aria per SpO2 > 95%; normocapnia Blocco risposta adrenergica e riflessi viscero-viscerali midollari (es. Fentanyl 1,5-2 microg/Kg pre-incisione e boli, talora AG inalatori/endovenosi) Blocco riflessi motori spinali (Miorisolutore non depolarizzante: es. Vecuronio 0,1 mg/Kg) Trattamento correttivo di manovre ed effetti chirurgici (compenso perdite ematiche e idriche, compenso emostasi, clamp temporanei, lussazione cardiaca, manipolazione e isolamenti, ritiro cateteri intracardiaci) Disponibilit di farmaci su richiesta chirurgica (prostaglandine, vasodilatatori, cortisonici, etc.) Eparinizzazione sistemica allincannulazione dei vasi (Eparina 350 UI/Kg) e continua il Trattamento Intensivo!! (PA, T 属C, etc.)
  • 14. Conoscere le strategie operatorie (pre-breefing) Richieste chirurgiche programmate Biopsie ed estemporanea Farmaci (Vasodilatanti, scoagulazione, ecc.) Adeguamento alle Fasi chirurgiche Prelievo multiorgano Vs. singolo Prelievo solo organo/i addominali
  • 15. _ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE CUORE-POLMONE (I tempo) l Incisione giugulo-xifoidea e sternotomia l Pericardiotomia ed esplorazione aritmie, bassa portata l Preparazione dei grossi vasi e peduncoli aritmie, bassa portata l Accesso aorta ascendente per cardioplegia
  • 16. _ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE FEGATO RENE PANCREAS - INTESTINO singoli (I e II tempo) MULTIVISCERALE (I e II tempo) l Incisione sottocostale bilaterale-laparotomica l Scollamenti e preparazione vasi sanguinamento l Clamp temporanei ridotto ritorno venoso
  • 17. _ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE PRELIEVO CUORE POLMONE l Legatura cava superiore SFILARE CVC, SG l Clamp aorta ascendente l Cardioplegia ipotermica STOP MONITORAGGIO E VENTILAZIONE l Perfusione ipotermica organi addominali l Prelievo cuore e polmoni
  • 18. Art 9 DL 644: I sanitari coinvolti nell accertamento non possono essere coinvolti nel prelievo e Trx Art 1 e 2 DL n属 91 del 1999: Documentazione sanitaria e Verbali (Coordinatore Locale alle Donazioni (o sostituto) facilitatore) Collaborazione con Ruoli e Funzioni Infermieristiche e di Organizzazione di S.O. Cartella anestesiologica Tutela della salma del Donatore
  • 19. La fase del prelievo degli organi risulta di successo se integra tutte le competenze del Team ed esprime linterazione dei ruoli Ogni professionista del Team ha compiti specifici e compiti generali non demandabili La regia delle attivit non va improvvisata Take home messages