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Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirugici del prelievo da donatore a cuore battente

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Marco Zanello 42属 Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017

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3 6 ottobre 2017 Caserta La gestione anestesiologica nella chirurgia del prelievo Marco Zanello Universit degli Studi di Bologna (DIBINEM) IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria, Bologna
QUIZ Se avete risposto con almeno un NO 竪 bene che restiate qui. Se avete risposto con 4 SI rimanete ch竪 sarete utili agli altri! Il donatore reagisce allo stimolo chirurgico? SI NO L intervento chirurgico di prelievo 竪 privo di effetti intraoperatori? SI NO Gli organi prelevabili vanno protetti dalle manovre e conseguenze chirurgiche? SI NO La fase chirurgica del prelievo 竪 una complessit organizzativa? SI NO
Continuit di trattamento e Perch辿 una anestesia generale Aspetti anestesiologici della tecnica chirurgica dei prelievi Integrazione organizzativa Ruoli specifici (responsabilit) GESTIONEANESTESIOLOGICANEL PRELIEVO Obiettivi
PRESA IN CARICO DEL DONATORE TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE IN S.O. TRATTAMENTO INTENSIVO INTRAOPERATORIO CON ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE INTEGRA FUNZIONI ORGANIZZATIVE E DI CONTROLLO ADEMPIMENTI NORMATIVI
Acquisizione delle informazioni sulla gestione del trattamento e continuit assistenziale (parametri, referti lab., infusioni e pompe..) Controllo dispositivi (accessi, CVC, IBP, IOT, CU, setting IPPV) Richieste e disponibilit emocomponenti (4-8 U GRC; 4 U PFC) IPPV e monitoraggio in itinere (FiO2=1; DEA!!) Documentazione clinica Diagnostica intermedia (se) TRASPORTO SANITARIZZATO AD ALTO RISCHIO Monitoraggio e DAE disponibile - VAM Adrenalina e/o isoproterenolo disponibili
Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirugici del prelievo da donatore a cuore battente
c. 2 I RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATI NON HANNO RILEVANZA ALCUNA AI FINI DELLACCERTAMENTO DELLA MORTE . D.M. 582 22/08/94 Art. 3 CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE VITALE
Anatomia della vascolarizzazione midollare e del SN vegetativo
ASA VI: massima instabilit vegetativa Isolamento chirurgico e fasi operatorie (effetti sistemici) Perfusione, NON omeostasi corporea e vitalit degli organi LABILITA EMODINAMICA E TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE Morte cerebrale coma atonia muscolare riflessi motori midollari riflessi vegetativi midollari PECULIARITA ANESTESIOLOGICHE DEL DONATORE DI ORGANI
Riflessi spinali da stimolo chirurgico Riflessi viscero-viscerali Aumento tono adrenergico Crisi ipertensiva (= sanguinamento) Areflessia farmacologica intraoperatoria con anestesia generale del midollo spinale
Per la instabilit vegetativa del Donatore pu嘆 avere ripercussioni ECLATANTI ! Ogni evento correlato alla chirurgia e alla tecnica chirurgica che causa Perdita ematica Raffreddamento Alterazione emodinamica focale Disidratazione/ipovolemia Risposta simpatica (adrenergica)
VAM: O2/aria per SpO2 > 95%; normocapnia Blocco risposta adrenergica e riflessi viscero-viscerali midollari (es. Fentanyl 1,5-2 microg/Kg pre-incisione e boli, talora AG inalatori/endovenosi) Blocco riflessi motori spinali (Miorisolutore non depolarizzante: es. Vecuronio 0,1 mg/Kg) Trattamento correttivo di manovre ed effetti chirurgici (compenso perdite ematiche e idriche, compenso emostasi, clamp temporanei, lussazione cardiaca, manipolazione e isolamenti, ritiro cateteri intracardiaci) Disponibilit di farmaci su richiesta chirurgica (prostaglandine, vasodilatatori, cortisonici, etc.) Eparinizzazione sistemica allincannulamento dei vasi (Eparina 350 UI/Kg) e continua il Trattamento Intensivo!! (PA, T 属C, etc.)
Conoscere le strategie operatorie (pre-breefing) Richieste chirurgiche programmate Biopsie e diagnostica a.p. estemporanea Farmaci (vasodilatatori, anticoagulanti, ecc.) Adeguamento alle Fasi chirurgiche Prelievo multiorgano Vs. singolo Prelievo solo organo/i addominali
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE CUORE-POLMONE (I tempo) l Incisione giugulo-xifoidea e sternotomia l Pericardiotomia ed esplorazione aritmie, bassa portata l Preparazione dei grossi vasi e peduncoli aritmie, bassa portata l Accesso aorta ascendente per cardioplegia
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE FEGATO RENE PANCREAS - INTESTINO singoli (I e II tempo) MULTIVISCERALE (I e II tempo) l Incisione sottocostale bilaterale e laparotomica x-p l Scollamenti e preparazione vasi sanguinamento l Clamp temporanei ridotto ritorno venoso ischemia-riperfusione
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE PRELIEVO CUORE POLMONE l Legatura cava superiore RITRARRE CVC, SG l Clamp aorta ascendente l Cardioplegia ipotermica STOP MONITORAGGIO E VENTILAZIONE l Perfusione ipotermica organi addominali l Prelievo cuore e polmoni
Art 9 DL 644: I sanitari coinvolti nell accertamento non possono essere coinvolti nel prelievo e Trx Art 1 e 2 DL n属 91 del 1999: Documentazione sanitaria e Verbali (Coordinatore Locale alle Donazioni o suo sostituto quale facilitatore) Collaborazione con Ruoli e Funzioni Infermieristiche e di Organizzazione di S.O. Cartella anestesiologica e Verbali Tutela della salma del Donatore
La fase del prelievo degli organi risulta di successo se integra tutte le competenze del Team ed esprime linterazione dei ruoli Ogni professionista del Team ha compiti specifici e compiti generali non demandabili Il cronogramma 竪 centrato sulla successiva tempistica chirurgica, cio竪 sul trapianto La regia delle attivit non va improvvisata ConclusioniTRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB
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  • 1. 3 6 ottobre 2017 Caserta La gestione anestesiologica nella chirurgia del prelievo Marco Zanello Universit degli Studi di Bologna (DIBINEM) IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria, Bologna
  • 2. QUIZ Se avete risposto con almeno un NO 竪 bene che restiate qui. Se avete risposto con 4 SI rimanete ch竪 sarete utili agli altri! Il donatore reagisce allo stimolo chirurgico? SI NO L intervento chirurgico di prelievo 竪 privo di effetti intraoperatori? SI NO Gli organi prelevabili vanno protetti dalle manovre e conseguenze chirurgiche? SI NO La fase chirurgica del prelievo 竪 una complessit organizzativa? SI NO
  • 3. Continuit di trattamento e Perch辿 una anestesia generale Aspetti anestesiologici della tecnica chirurgica dei prelievi Integrazione organizzativa Ruoli specifici (responsabilit) GESTIONEANESTESIOLOGICANEL PRELIEVO Obiettivi
  • 4. PRESA IN CARICO DEL DONATORE TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE IN S.O. TRATTAMENTO INTENSIVO INTRAOPERATORIO CON ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE INTEGRA FUNZIONI ORGANIZZATIVE E DI CONTROLLO ADEMPIMENTI NORMATIVI
  • 5. Acquisizione delle informazioni sulla gestione del trattamento e continuit assistenziale (parametri, referti lab., infusioni e pompe..) Controllo dispositivi (accessi, CVC, IBP, IOT, CU, setting IPPV) Richieste e disponibilit emocomponenti (4-8 U GRC; 4 U PFC) IPPV e monitoraggio in itinere (FiO2=1; DEA!!) Documentazione clinica Diagnostica intermedia (se) TRASPORTO SANITARIZZATO AD ALTO RISCHIO Monitoraggio e DAE disponibile - VAM Adrenalina e/o isoproterenolo disponibili
  • 7. c. 2 I RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATI NON HANNO RILEVANZA ALCUNA AI FINI DELLACCERTAMENTO DELLA MORTE . D.M. 582 22/08/94 Art. 3 CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE VITALE
  • 8. Anatomia della vascolarizzazione midollare e del SN vegetativo
  • 9. ASA VI: massima instabilit vegetativa Isolamento chirurgico e fasi operatorie (effetti sistemici) Perfusione, NON omeostasi corporea e vitalit degli organi LABILITA EMODINAMICA E TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE Morte cerebrale coma atonia muscolare riflessi motori midollari riflessi vegetativi midollari PECULIARITA ANESTESIOLOGICHE DEL DONATORE DI ORGANI
  • 10. Riflessi spinali da stimolo chirurgico Riflessi viscero-viscerali Aumento tono adrenergico Crisi ipertensiva (= sanguinamento) Areflessia farmacologica intraoperatoria con anestesia generale del midollo spinale
  • 11. Per la instabilit vegetativa del Donatore pu嘆 avere ripercussioni ECLATANTI ! Ogni evento correlato alla chirurgia e alla tecnica chirurgica che causa Perdita ematica Raffreddamento Alterazione emodinamica focale Disidratazione/ipovolemia Risposta simpatica (adrenergica)
  • 12. VAM: O2/aria per SpO2 > 95%; normocapnia Blocco risposta adrenergica e riflessi viscero-viscerali midollari (es. Fentanyl 1,5-2 microg/Kg pre-incisione e boli, talora AG inalatori/endovenosi) Blocco riflessi motori spinali (Miorisolutore non depolarizzante: es. Vecuronio 0,1 mg/Kg) Trattamento correttivo di manovre ed effetti chirurgici (compenso perdite ematiche e idriche, compenso emostasi, clamp temporanei, lussazione cardiaca, manipolazione e isolamenti, ritiro cateteri intracardiaci) Disponibilit di farmaci su richiesta chirurgica (prostaglandine, vasodilatatori, cortisonici, etc.) Eparinizzazione sistemica allincannulamento dei vasi (Eparina 350 UI/Kg) e continua il Trattamento Intensivo!! (PA, T 属C, etc.)
  • 13. Conoscere le strategie operatorie (pre-breefing) Richieste chirurgiche programmate Biopsie e diagnostica a.p. estemporanea Farmaci (vasodilatatori, anticoagulanti, ecc.) Adeguamento alle Fasi chirurgiche Prelievo multiorgano Vs. singolo Prelievo solo organo/i addominali
  • 14. _ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE CUORE-POLMONE (I tempo) l Incisione giugulo-xifoidea e sternotomia l Pericardiotomia ed esplorazione aritmie, bassa portata l Preparazione dei grossi vasi e peduncoli aritmie, bassa portata l Accesso aorta ascendente per cardioplegia
  • 15. _ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE FEGATO RENE PANCREAS - INTESTINO singoli (I e II tempo) MULTIVISCERALE (I e II tempo) l Incisione sottocostale bilaterale e laparotomica x-p l Scollamenti e preparazione vasi sanguinamento l Clamp temporanei ridotto ritorno venoso ischemia-riperfusione
  • 16. _ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE PRELIEVO CUORE POLMONE l Legatura cava superiore RITRARRE CVC, SG l Clamp aorta ascendente l Cardioplegia ipotermica STOP MONITORAGGIO E VENTILAZIONE l Perfusione ipotermica organi addominali l Prelievo cuore e polmoni
  • 17. Art 9 DL 644: I sanitari coinvolti nell accertamento non possono essere coinvolti nel prelievo e Trx Art 1 e 2 DL n属 91 del 1999: Documentazione sanitaria e Verbali (Coordinatore Locale alle Donazioni o suo sostituto quale facilitatore) Collaborazione con Ruoli e Funzioni Infermieristiche e di Organizzazione di S.O. Cartella anestesiologica e Verbali Tutela della salma del Donatore
  • 18. La fase del prelievo degli organi risulta di successo se integra tutte le competenze del Team ed esprime linterazione dei ruoli Ogni professionista del Team ha compiti specifici e compiti generali non demandabili Il cronogramma 竪 centrato sulla successiva tempistica chirurgica, cio竪 sul trapianto La regia delle attivit non va improvvisata ConclusioniTRATTAMENTOINTENSIVODEL DONATOREHB