際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Seminar 26-11-10 - Osteoporose en fracturen bij sle

Download as PPT, PDF
S
Stichting Interdisciplinaire Werkgroep Osteoporose
1 of 57
Download to read offline
Osteoporose en fracturen bij SLE Osteoporosedag der Lage Landen 27 november 2010 Irene Bultink, reumatoloog VU Medisch Centrum, Amsterdam
Achtergrond Overleving van SLE pati谷nten: sterk verbeterd 1950 1976 5-jaars overleving 50 - 75% 1990 2004 5-jaars overleving 90 - 95% Morbiditeit Meer aandacht voor complicaties/comorbiditeit > 50% heeft orgaanschade t.g.v. SLE en/of therapie betreft met name jonge vrouwen
Orgaanschade in SLE cohort Amsterdam (N = 153; 92% vrouw; gem. leeftijd 41 jr) 0 5 10 15 20 25 oculair neuropsych nier pulmonaal cardiovasculair vaten gastrointest musculoskeletaal huid premature gonadale dysfunctie DM maligniteit % patienten
Waarom aandacht voor osteoporose en fracturen bij SLE? Met name vrouwen (90%) Leeftijd ontstaan: meestal 15 45 jaar 11% premature menopauze 60% UV-intolerantie 25% nierbetrokkenheid > 80% GC therapie ooit; 54% GC actueel > 20% MP iv therapie gehad Recente studies: onderdiagnostiek en onderbehandeling
Overzicht 1. Osteoporose bij SLE Epidemiologie Risicofactoren 1. Fracturen bij SLE Epidemiologie Risicofactoren 1. Onderdiagnostiek en onderbehandeling 2. Valkuilen/beperkingen
Osteoporose bij SLE
Epidemiologie Botmineraaldichtheid (45 studies) 33 cross-sectionele studies 7 longitudinale studies (5 interventie studies) osteopenie (T-score < -1) 25-74% osteoporose (T-score < -2,5) 1,4-68%
Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
Traditionele factoren Leeftijd: associatie met lage BMD Petri 95, Formiga 97, Kipen 97, Gilboe 00, Bhattoa 02, Pineau 04, Hartkamp 04, Yee 05, Almehed 07, Mok 08 Geslacht 42/45 studies: alleen vrouwen of > 95% vrouwen
Traditionele factoren Mannen: 3 gecontroleerde studies Spanje; n=20 0% osteoporose Formiga 96 Hongarije; n=23 17% OPO LWK, 4% OPO heup; geen verschil met controles Bhattoa 01 China; n=40 BMD LWK/heup significant verlaagd bij SLE Mok 08
Traditionele factoren Menopauze Meeste studies: alleen premenopauzale vrouwen of invloed menopauzale toestand niet vermeld Postmenopauze risicofactor voor lage BMD Kipen 97: heup Bhattoa 02 Hartkamp* 04: LWK Bultink* 05: LWK en heup Almehed 07: LWK en/of heup * = Nederlandse studie
Traditionele factoren Ethniciteit: zeer weinig studies Kaukasisch ras als risicofactor USA (n=92): BMD heup Lakshminarayanan 01 UK (n=242): BMD lager bij niet-negro誰den Yee, 05 Negroide ras als risicofactor USA (n=298): BMD LWK lager bij negro誰den Lee, 07
Traditionele factoren 5 Aziatische studies: prevalentie osteoporose (1,4 22%) lager dan in kaukasische studies Li 98: China Uaratanawong 03: Thailand Chong 07: Maleisi谷 Li 09: China Furukawa 09: Japan
Traditionele factoren: Laag lichaamsgewicht/BMI RF + RF - Petri 95 Dhillon 90 (n=22) Kipen 97 Houssiau 96 Li 98 Bhattoa 01 (mannen) Gilboe 00 Coimbra 02 Bhattoa 02 (vrouwen) Yee 05 Hartkamp 04* Bultink 05* Almehed 07 Mok 08 Mendoza-Pinto 09 * = Nederlandse studie
Traditionele factoren Roken In meeste studies niet onderzocht (Nog) geen bewezen RF bij SLE Adamse SLE cohort: 22% rookt Alcohol Significante RF in 辿辿n studie bij Chineze mannen met SLE Mok 08
Traditionele factoren Eerdere osteoporotische fractuur In meeste studies niet onderzocht Tot nu toe geen bewezen RF bij SLE Belaste familieanamnese Slechts in 4 studies onderzocht Tot nu toe geen bewezen RF bij SLE
Samenvatting traditionele factoren Leeftijd + Vrouwelijk geslacht + ? Postmenopauzale toestand + Kaukasisch ras + Laag lichaamsgewicht/BMI + Roken - Alcohol + bij man? Eerdere fractuur - Belaste familieanamnese -
Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
Inflammatie Laag C4: associatie met lage BMD Petri, 95 Ziekteactiviteit: geen associatie met BMD aangetoond Echter, overwegend cross-sectionele studies en geen seri谷le scoring van ziekteactiviteit in relatie tot BMD verricht Ziekteduur: discrepante resultaten
Inflammatie Orgaanschade: Hogere SLICC/ACR damage index: associatie met lagere BMD Becker 01, Lakshminarayanan 01, Pineau 04, Lee 06, Almehed 07, Mendoza-Pinto 09 Damage is a predictor of further damage BMD en HVZ: Associatie lage BMD heup met carotis plaques Associatie lage BMD LWK met coronair calcificaties Ramsey-Goldman, Arthritis Rheum 01
Inflammatie Nierinsuffici谷ntie Slechts in 辿辿n studie hoog serum creatinine geassocieerd met lage BMD LWK en radius (163 Zweedse vrouwen, mediane leeftijd 47 jr) Almehed, Rheumatology 07 Verklaring: verbeterde therapie SLE-nefritis? SLE cohort Adam: 4% creat.klaring < 40 ml/min 1/180 pati谷nten dialyse
Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
Metabole factoren Veranderd botmetabolisme door SLE zelf? Teichmann: 20 SLE, nooit GC gebruikt 20 gezonde controles SLE: osteocalcine spiegels excretie pyridine cross links in urine Teichmann, Rheumatol Int 99
Metabole factoren Homocysteine: Geen associatie tussen plasma homocyste誰ne spiegels en BMD Bultink, Arthritis Rheum 05 Rhew, J Rheumatol 08
Metabole factoren: Vitamine D defici谷ntie Verhoogde prevalentie bij SLE Muller (DL) Clin Rheumatol 95 Huisman (NL) J Rheumatol 01 serumspiegel 25(OH)vit D < 50 nmol/l bij 58% (14/25) SLE pati谷nten bij 77% (14/18) SLE pati谷nten zonder vit D suppletie Borba (Bra) Osteoporosis Int 09 Cutolo (I) Ann Rheum Dis 09 Toloza (Can) Lupus 09
Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 1. UV intolerantie + sunblocker gebruik 61% in SLE cohort Adam 2. Nierinsuffici谷ntie Toloza (Canada, N=124 SLE): hoog serum creatinine geassocieerd met lage 25(OH)D en 1,25 (OH)2D spiegels Toloza, Lupus 09
Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 3. HCQ remt omzetting 25(OH)D 1,25(OH)2D? SLE HCQ+: significant lagere 1,25(OH)2D spiegels dan SLE HCQ- Huisman, J Rheumatol 01
Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 4. GC GC remmen intestinale Ca-absorptie Canadese SLE studie: Cumulatieve GC dosis geassocieerd met lage 25(OH)D en 1,25 (OH)2D serum spiegels Toloza, Lupus 09
Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 5. Ziekteactiviteit hoge ziekteactiviteit lage serumspiegels 25(OH)D 1,25(OH)2D Borba, Osteoporos Int 09
Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 6. Huidskleur/ethniciteit Kamen (USA): associatie tussen lage 25(OH)D spiegels en African ethnicity Kamen, Autoimmun Rev 06 SLE cohort Adam: 25(OH)vit D < 50 nmol/l) 41% (44/107) Lichte huidskleur 30 % (25/84) Donkere huidskleur 87 % (20/23)
Associatie 25(OH)D spiegel en BMD bij SLE SLE cohort Adam: lage 25(OH)vit D spiegels significant geassocieerd met lage BMD LWK (multivariate analyse) Bultink, Arthritis Rheum 05 Geen associatie in andere studies: Redlich (00), n=30 Bhattoa (01), n=23 Becker (01), n=57 Toloza (09), n=124
Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
Medicatie: GC Discrepante resultaten Associatie tussen GC gebruik en lage BMD LWK en/of heup? JA NEE Cross-sectionele studies (25) 12 13 Longitudinale studies (5) 3 2 Longitudinale studies * 4 kleine studies (n 36), follow-up duur 3 jaar * Recente studie Adam: n=81, follow-up 5,7 jaar
Longitudinale studie naar BMD bij SLE N = 81 Vumc Demografische parameters Ziektegeassocieerde parameters Ca-intake, UV-expositie, lichaamsbeweging, BMI Lab: 25(OH)D, nierfunctie Ziekteactiviteitsscore Medicatie DEXA LWK en heup op T=0 en na gem. 5,7 jr
Baseline variabelen Vrouw, % 93 Leeftijd (gem 賊 SD), jr 38,8 賊 12 Kaukasisch, % 74 Postmenopauzaal, % 27 Ziekteduur, jr 6,3 賊 6,9 Creatinineklaring < 70 ml/min, % 15 Osteopenie (T-score < -1,0 SD), % 49 Osteoporose (T-score < -2,5 SD), % 9 CS gebruik tijdens follow-up, % 67 Gem. cum. dosis prednison, mg 13.400 賊 8500 Gem. dosis prednison/dag, mg 6,6 賊 3,9
BMD gedurende follow-up Gehele cohort Geen significante verandering BMD Gem. BMD LWK + 0,09 %/jaar Gem. BMD heup - 0,38 %/jaar Invloed GC gebruik Significante associatie hoger cumulatief GC gebruik met BMD verlies in LWK (p = 0,031) Significant BMD verlies LWK bij dagdosis prednison > 7,5 mg Geen associatie cumulatief GC gebruik/dagdosis GC met BMD verlies in heup
BMD LWK in relatie tot dosis prednison
Overzicht longitudinale studies Studie Aantal pats FU duur (jr) Effect GC op BMD Pons (95) 21 3 geen Hansen (98) 36 2 geen Kipen (99) 32 3 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK Jardinet (00) 35 2 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK SLE cohort Adam 82 5,6 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK
Medicatie: HCQ Discrepante resultaten USA (01): 92 vrouwen associatie met hoge BMD LWK en heup China (08): 40 mannen associatie met lage BMD LWK en heup NL (05): n=107 geen associatie
Medicatie Cyclofosfamide ? Anti-coagulantia ? Anti-epileptica ? Positief effect aangetoond middels interventie studies DHEA Hartkamp 04: postmenopauzale vrouwen Sanchez-Guerrero 08: BMD LWK Raloxifen Mok (05): stabiele BMD LWK en heup Alendronaat Yeap (08): toename BMD LWK; stabiel heup Ibandronaat Lee (10)
Seminar 26-11-10 - Osteoporose en fracturen bij sle
Fracturen bij SLE
Symptomatische fracturen bij SLE 5 studies 1 gecontroleerde studie USA, n=702 Symptomatische fracturen sinds diagnose SLE Resultaten: Incidentie bij vrouwen met SLE 5x verhoogd 10,4% van symptomatische fracturen: wervelfractuur Ramsey-Goldman, Arthritis Rheum 99
Symptomatische fracturen bij SLE studie populatie % met fractuur risicofactoren Petri (95) 407 6,0 cum en max CS dosis leeftijd kalkarm skelet (X-ray) postmenopauze avasculaire necrose Ramsey-Goldman (99) 702 12,3 duur CS gebruik leeftijd bij diagnose Zonana (00) 539 4,4 (bij OPO) cum CS dosis MP iv (trend) Yee (05) 242 9,1 leeftijd lage BMD Lee (07) 304 12,5 lage BMD ziekteduur
Prevalentie wervelfracturen bij SLE 4 studies Geen gecontroleerde studies Nederlandse studie N=90, 90% vrouw, gem 41 jr, 77% kaukasisch Semi-kwantitatieve scoring volgens Genant 39% osteopenie, 4% osteoporose (LWK en/of heup) 20% 1 wervelfractuur 7% 2 wervelfracturen Bultink, Arthritis Rheum 05
Prevalentie wervelfracturen bij SLE studie populatie gem. leeftijd % met fractuur risicofactoren Bultink, NL (05) 90 SLE 41 20 MP iv man Borba, Bra (05) 70 SLE 32 21,4 lage BMD -> aantal ## Mendoza- Pinto, Mex (09) 210 SLE 43 26,1 leeftijd lage BMD heup Li, Hong Kong (09) 152 SLE 48 20,4 leeftijd lage BMD LWK hoge BMI rstavik, N (03) Gezonde vrouwen 63 15
Conclusies 1 1. Hoge prevalentie osteopenie/osteoporose bij (relatief jonge) SLE pati谷nten 2. Osteoporose bij SLE is multifactorieel bepaald (traditionele factoren, inflammatie, metabole factoren, medicatie) 3. GC:prednison > 7,5 mg/dag significant BMD verlies LWK in longitudinale studies
Conclusies 2 4. Symptomatische fracturen: incidentie 5x verhoogd (risicofactoren: GC, lage BMD, leeftijd, postmenopauze) 5. Prevalentie wervelfracturen: 20-26% (risicofactoren: lage BMD, leeftijd, MP iv)
Conclusies 3 6. Onderdiagnostiek en onderbehandeling Indien advies tot anti-osteoporose medicatie bij: T-score LWK en/of heup -2,5 en/of T-score LWK en/of heup < -1,0 en CS gebruik en/of Wervelfractuur Adamse SLE cohort: 40% indicatie, echter slechts 21% daadwerkelijk anti-osteoporose medicatie (2005)
2009: publicatie Quality indicators for SLE treatment (expert panel) Yazdani, Arthritis Rheum 09
Osteoporose gerelateerde QIs
Osteoporose gerelateerde QIs Toepassing in 2 SLE cohorten Stanford, USA; n=127 QI I (BMD) 74% QI II (Ca/D) 58% QI III (anti-osteoporose medicatie) 56% Boston, USA; n=200 QI I (BMD) 59% QI II (Ca/D) 62% QI III (anti-osteoporose medicatie) 86% Schmajuk, Arthritis Care Res 10 Demas, Semin Artritis Rheum 10
Diagnostiek Bij SLE speciale aandacht voor UV intolerantie/sunblocker gebruik Premature menopauze Nierfunctie Vit D serumspiegel
Therapie Therapie A. (Leef)adviezen Calciumintake Lichaamsbeweging (Adamse cohort: 73% < 3x /week 30 min) Niet roken (Adamse cohort: 22% rookt) Lichaamsgewicht Premature menopauze melden B. Medicatie Calcium- en vitamine D suppletie Op indicatie: anti-osteoporosemedicatie (orale bisfosfonaten, zoledronaat, HRT, strontiumranelaat)
Valkuilen/beperkingen Meestal jonge pati谷nten Onderschatting GC-gebruik door artsen 82% ooit gebruikt; gem. 4,6 jaar (Adamse cohort) 54% actueel gebruik 22% MP iv gebruikt Vit D defici谷ntie (soms ondanks suppletie) Premature menopauze (11%) Polyfarmacie Zwangerschapswens: c.i. bisfosfonaten Meestal premenopauzaal: effectiviteit en veiligheid van langdurig bisfosfonaten?
Dank voor uw aandacht

More Related Content

Seminar 26-11-10 - Osteoporose en fracturen bij sle

  • 1. Osteoporose en fracturen bij SLE Osteoporosedag der Lage Landen 27 november 2010 Irene Bultink, reumatoloog VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • 2. Achtergrond Overleving van SLE pati谷nten: sterk verbeterd 1950 1976 5-jaars overleving 50 - 75% 1990 2004 5-jaars overleving 90 - 95% Morbiditeit Meer aandacht voor complicaties/comorbiditeit > 50% heeft orgaanschade t.g.v. SLE en/of therapie betreft met name jonge vrouwen
  • 3. Orgaanschade in SLE cohort Amsterdam (N = 153; 92% vrouw; gem. leeftijd 41 jr) 0 5 10 15 20 25 oculair neuropsych nier pulmonaal cardiovasculair vaten gastrointest musculoskeletaal huid premature gonadale dysfunctie DM maligniteit % patienten
  • 4. Waarom aandacht voor osteoporose en fracturen bij SLE? Met name vrouwen (90%) Leeftijd ontstaan: meestal 15 45 jaar 11% premature menopauze 60% UV-intolerantie 25% nierbetrokkenheid > 80% GC therapie ooit; 54% GC actueel > 20% MP iv therapie gehad Recente studies: onderdiagnostiek en onderbehandeling
  • 5. Overzicht 1. Osteoporose bij SLE Epidemiologie Risicofactoren 1. Fracturen bij SLE Epidemiologie Risicofactoren 1. Onderdiagnostiek en onderbehandeling 2. Valkuilen/beperkingen
  • 7. Epidemiologie Botmineraaldichtheid (45 studies) 33 cross-sectionele studies 7 longitudinale studies (5 interventie studies) osteopenie (T-score < -1) 25-74% osteoporose (T-score < -2,5) 1,4-68%
  • 8. Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
  • 9. Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
  • 10. Traditionele factoren Leeftijd: associatie met lage BMD Petri 95, Formiga 97, Kipen 97, Gilboe 00, Bhattoa 02, Pineau 04, Hartkamp 04, Yee 05, Almehed 07, Mok 08 Geslacht 42/45 studies: alleen vrouwen of > 95% vrouwen
  • 11. Traditionele factoren Mannen: 3 gecontroleerde studies Spanje; n=20 0% osteoporose Formiga 96 Hongarije; n=23 17% OPO LWK, 4% OPO heup; geen verschil met controles Bhattoa 01 China; n=40 BMD LWK/heup significant verlaagd bij SLE Mok 08
  • 12. Traditionele factoren Menopauze Meeste studies: alleen premenopauzale vrouwen of invloed menopauzale toestand niet vermeld Postmenopauze risicofactor voor lage BMD Kipen 97: heup Bhattoa 02 Hartkamp* 04: LWK Bultink* 05: LWK en heup Almehed 07: LWK en/of heup * = Nederlandse studie
  • 13. Traditionele factoren Ethniciteit: zeer weinig studies Kaukasisch ras als risicofactor USA (n=92): BMD heup Lakshminarayanan 01 UK (n=242): BMD lager bij niet-negro誰den Yee, 05 Negroide ras als risicofactor USA (n=298): BMD LWK lager bij negro誰den Lee, 07
  • 14. Traditionele factoren 5 Aziatische studies: prevalentie osteoporose (1,4 22%) lager dan in kaukasische studies Li 98: China Uaratanawong 03: Thailand Chong 07: Maleisi谷 Li 09: China Furukawa 09: Japan
  • 15. Traditionele factoren: Laag lichaamsgewicht/BMI RF + RF - Petri 95 Dhillon 90 (n=22) Kipen 97 Houssiau 96 Li 98 Bhattoa 01 (mannen) Gilboe 00 Coimbra 02 Bhattoa 02 (vrouwen) Yee 05 Hartkamp 04* Bultink 05* Almehed 07 Mok 08 Mendoza-Pinto 09 * = Nederlandse studie
  • 16. Traditionele factoren Roken In meeste studies niet onderzocht (Nog) geen bewezen RF bij SLE Adamse SLE cohort: 22% rookt Alcohol Significante RF in 辿辿n studie bij Chineze mannen met SLE Mok 08
  • 17. Traditionele factoren Eerdere osteoporotische fractuur In meeste studies niet onderzocht Tot nu toe geen bewezen RF bij SLE Belaste familieanamnese Slechts in 4 studies onderzocht Tot nu toe geen bewezen RF bij SLE
  • 18. Samenvatting traditionele factoren Leeftijd + Vrouwelijk geslacht + ? Postmenopauzale toestand + Kaukasisch ras + Laag lichaamsgewicht/BMI + Roken - Alcohol + bij man? Eerdere fractuur - Belaste familieanamnese -
  • 19. Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
  • 20. Inflammatie Laag C4: associatie met lage BMD Petri, 95 Ziekteactiviteit: geen associatie met BMD aangetoond Echter, overwegend cross-sectionele studies en geen seri谷le scoring van ziekteactiviteit in relatie tot BMD verricht Ziekteduur: discrepante resultaten
  • 21. Inflammatie Orgaanschade: Hogere SLICC/ACR damage index: associatie met lagere BMD Becker 01, Lakshminarayanan 01, Pineau 04, Lee 06, Almehed 07, Mendoza-Pinto 09 Damage is a predictor of further damage BMD en HVZ: Associatie lage BMD heup met carotis plaques Associatie lage BMD LWK met coronair calcificaties Ramsey-Goldman, Arthritis Rheum 01
  • 22. Inflammatie Nierinsuffici谷ntie Slechts in 辿辿n studie hoog serum creatinine geassocieerd met lage BMD LWK en radius (163 Zweedse vrouwen, mediane leeftijd 47 jr) Almehed, Rheumatology 07 Verklaring: verbeterde therapie SLE-nefritis? SLE cohort Adam: 4% creat.klaring < 40 ml/min 1/180 pati谷nten dialyse
  • 23. Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
  • 24. Metabole factoren Veranderd botmetabolisme door SLE zelf? Teichmann: 20 SLE, nooit GC gebruikt 20 gezonde controles SLE: osteocalcine spiegels excretie pyridine cross links in urine Teichmann, Rheumatol Int 99
  • 25. Metabole factoren Homocysteine: Geen associatie tussen plasma homocyste誰ne spiegels en BMD Bultink, Arthritis Rheum 05 Rhew, J Rheumatol 08
  • 26. Metabole factoren: Vitamine D defici谷ntie Verhoogde prevalentie bij SLE Muller (DL) Clin Rheumatol 95 Huisman (NL) J Rheumatol 01 serumspiegel 25(OH)vit D < 50 nmol/l bij 58% (14/25) SLE pati谷nten bij 77% (14/18) SLE pati谷nten zonder vit D suppletie Borba (Bra) Osteoporosis Int 09 Cutolo (I) Ann Rheum Dis 09 Toloza (Can) Lupus 09
  • 27. Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 1. UV intolerantie + sunblocker gebruik 61% in SLE cohort Adam 2. Nierinsuffici谷ntie Toloza (Canada, N=124 SLE): hoog serum creatinine geassocieerd met lage 25(OH)D en 1,25 (OH)2D spiegels Toloza, Lupus 09
  • 28. Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 3. HCQ remt omzetting 25(OH)D 1,25(OH)2D? SLE HCQ+: significant lagere 1,25(OH)2D spiegels dan SLE HCQ- Huisman, J Rheumatol 01
  • 29. Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 4. GC GC remmen intestinale Ca-absorptie Canadese SLE studie: Cumulatieve GC dosis geassocieerd met lage 25(OH)D en 1,25 (OH)2D serum spiegels Toloza, Lupus 09
  • 30. Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 5. Ziekteactiviteit hoge ziekteactiviteit lage serumspiegels 25(OH)D 1,25(OH)2D Borba, Osteoporos Int 09
  • 31. Vitamine D defici谷ntie bij SLE: mogelijke factoren 6. Huidskleur/ethniciteit Kamen (USA): associatie tussen lage 25(OH)D spiegels en African ethnicity Kamen, Autoimmun Rev 06 SLE cohort Adam: 25(OH)vit D < 50 nmol/l) 41% (44/107) Lichte huidskleur 30 % (25/84) Donkere huidskleur 87 % (20/23)
  • 32. Associatie 25(OH)D spiegel en BMD bij SLE SLE cohort Adam: lage 25(OH)vit D spiegels significant geassocieerd met lage BMD LWK (multivariate analyse) Bultink, Arthritis Rheum 05 Geen associatie in andere studies: Redlich (00), n=30 Bhattoa (01), n=23 Becker (01), n=57 Toloza (09), n=124
  • 33. Etiologie A. Traditionele factoren B. Inflammatie C. Metabole factoren D. Medicatie
  • 34. Medicatie: GC Discrepante resultaten Associatie tussen GC gebruik en lage BMD LWK en/of heup? JA NEE Cross-sectionele studies (25) 12 13 Longitudinale studies (5) 3 2 Longitudinale studies * 4 kleine studies (n 36), follow-up duur 3 jaar * Recente studie Adam: n=81, follow-up 5,7 jaar
  • 35. Longitudinale studie naar BMD bij SLE N = 81 Vumc Demografische parameters Ziektegeassocieerde parameters Ca-intake, UV-expositie, lichaamsbeweging, BMI Lab: 25(OH)D, nierfunctie Ziekteactiviteitsscore Medicatie DEXA LWK en heup op T=0 en na gem. 5,7 jr
  • 36. Baseline variabelen Vrouw, % 93 Leeftijd (gem 賊 SD), jr 38,8 賊 12 Kaukasisch, % 74 Postmenopauzaal, % 27 Ziekteduur, jr 6,3 賊 6,9 Creatinineklaring < 70 ml/min, % 15 Osteopenie (T-score < -1,0 SD), % 49 Osteoporose (T-score < -2,5 SD), % 9 CS gebruik tijdens follow-up, % 67 Gem. cum. dosis prednison, mg 13.400 賊 8500 Gem. dosis prednison/dag, mg 6,6 賊 3,9
  • 37. BMD gedurende follow-up Gehele cohort Geen significante verandering BMD Gem. BMD LWK + 0,09 %/jaar Gem. BMD heup - 0,38 %/jaar Invloed GC gebruik Significante associatie hoger cumulatief GC gebruik met BMD verlies in LWK (p = 0,031) Significant BMD verlies LWK bij dagdosis prednison > 7,5 mg Geen associatie cumulatief GC gebruik/dagdosis GC met BMD verlies in heup
  • 38. BMD LWK in relatie tot dosis prednison
  • 39. Overzicht longitudinale studies Studie Aantal pats FU duur (jr) Effect GC op BMD Pons (95) 21 3 geen Hansen (98) 36 2 geen Kipen (99) 32 3 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK Jardinet (00) 35 2 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK SLE cohort Adam 82 5,6 prednison > 7,5 mg/dag BMD LWK
  • 40. Medicatie: HCQ Discrepante resultaten USA (01): 92 vrouwen associatie met hoge BMD LWK en heup China (08): 40 mannen associatie met lage BMD LWK en heup NL (05): n=107 geen associatie
  • 41. Medicatie Cyclofosfamide ? Anti-coagulantia ? Anti-epileptica ? Positief effect aangetoond middels interventie studies DHEA Hartkamp 04: postmenopauzale vrouwen Sanchez-Guerrero 08: BMD LWK Raloxifen Mok (05): stabiele BMD LWK en heup Alendronaat Yeap (08): toename BMD LWK; stabiel heup Ibandronaat Lee (10)
  • 44. Symptomatische fracturen bij SLE 5 studies 1 gecontroleerde studie USA, n=702 Symptomatische fracturen sinds diagnose SLE Resultaten: Incidentie bij vrouwen met SLE 5x verhoogd 10,4% van symptomatische fracturen: wervelfractuur Ramsey-Goldman, Arthritis Rheum 99
  • 45. Symptomatische fracturen bij SLE studie populatie % met fractuur risicofactoren Petri (95) 407 6,0 cum en max CS dosis leeftijd kalkarm skelet (X-ray) postmenopauze avasculaire necrose Ramsey-Goldman (99) 702 12,3 duur CS gebruik leeftijd bij diagnose Zonana (00) 539 4,4 (bij OPO) cum CS dosis MP iv (trend) Yee (05) 242 9,1 leeftijd lage BMD Lee (07) 304 12,5 lage BMD ziekteduur
  • 46. Prevalentie wervelfracturen bij SLE 4 studies Geen gecontroleerde studies Nederlandse studie N=90, 90% vrouw, gem 41 jr, 77% kaukasisch Semi-kwantitatieve scoring volgens Genant 39% osteopenie, 4% osteoporose (LWK en/of heup) 20% 1 wervelfractuur 7% 2 wervelfracturen Bultink, Arthritis Rheum 05
  • 47. Prevalentie wervelfracturen bij SLE studie populatie gem. leeftijd % met fractuur risicofactoren Bultink, NL (05) 90 SLE 41 20 MP iv man Borba, Bra (05) 70 SLE 32 21,4 lage BMD -> aantal ## Mendoza- Pinto, Mex (09) 210 SLE 43 26,1 leeftijd lage BMD heup Li, Hong Kong (09) 152 SLE 48 20,4 leeftijd lage BMD LWK hoge BMI rstavik, N (03) Gezonde vrouwen 63 15
  • 48. Conclusies 1 1. Hoge prevalentie osteopenie/osteoporose bij (relatief jonge) SLE pati谷nten 2. Osteoporose bij SLE is multifactorieel bepaald (traditionele factoren, inflammatie, metabole factoren, medicatie) 3. GC:prednison > 7,5 mg/dag significant BMD verlies LWK in longitudinale studies
  • 49. Conclusies 2 4. Symptomatische fracturen: incidentie 5x verhoogd (risicofactoren: GC, lage BMD, leeftijd, postmenopauze) 5. Prevalentie wervelfracturen: 20-26% (risicofactoren: lage BMD, leeftijd, MP iv)
  • 50. Conclusies 3 6. Onderdiagnostiek en onderbehandeling Indien advies tot anti-osteoporose medicatie bij: T-score LWK en/of heup -2,5 en/of T-score LWK en/of heup < -1,0 en CS gebruik en/of Wervelfractuur Adamse SLE cohort: 40% indicatie, echter slechts 21% daadwerkelijk anti-osteoporose medicatie (2005)
  • 51. 2009: publicatie Quality indicators for SLE treatment (expert panel) Yazdani, Arthritis Rheum 09
  • 53. Osteoporose gerelateerde QIs Toepassing in 2 SLE cohorten Stanford, USA; n=127 QI I (BMD) 74% QI II (Ca/D) 58% QI III (anti-osteoporose medicatie) 56% Boston, USA; n=200 QI I (BMD) 59% QI II (Ca/D) 62% QI III (anti-osteoporose medicatie) 86% Schmajuk, Arthritis Care Res 10 Demas, Semin Artritis Rheum 10
  • 54. Diagnostiek Bij SLE speciale aandacht voor UV intolerantie/sunblocker gebruik Premature menopauze Nierfunctie Vit D serumspiegel
  • 55. Therapie Therapie A. (Leef)adviezen Calciumintake Lichaamsbeweging (Adamse cohort: 73% < 3x /week 30 min) Niet roken (Adamse cohort: 22% rookt) Lichaamsgewicht Premature menopauze melden B. Medicatie Calcium- en vitamine D suppletie Op indicatie: anti-osteoporosemedicatie (orale bisfosfonaten, zoledronaat, HRT, strontiumranelaat)
  • 56. Valkuilen/beperkingen Meestal jonge pati谷nten Onderschatting GC-gebruik door artsen 82% ooit gebruikt; gem. 4,6 jaar (Adamse cohort) 54% actueel gebruik 22% MP iv gebruikt Vit D defici谷ntie (soms ondanks suppletie) Premature menopauze (11%) Polyfarmacie Zwangerschapswens: c.i. bisfosfonaten Meestal premenopauzaal: effectiviteit en veiligheid van langdurig bisfosfonaten?
  • 57. Dank voor uw aandacht

Editor's Notes

  • #8: 1,4% bij jonge (32 jr gem), premenopauzale Thaise patienten, 68% in subgroep van 32 CS-gebruikende, oudere, postmenopauzale Bulgaarse vrouwen met ZD 13 jaar.