1. miejscowo, dnia 31.05.2011 r.
Imi i nazwisko
adres
kod, miejscowo
tel.
DYREKTOR
Aktywnej Maej Szkoy
przy ulicy Pawa Eluarda 51-55 Wrocaw - Lenica
Owiadczenie
Jako rodzice/prawni opiekunowie dziecka imi i nazwisko dziecka ur. data ... r.
owiadczamy, i甜 zapewnimy dziecku warunki odpowiednie do realizacji obowizujcej
podstawy programowej.
____________________________________
czytelny podpis rodzic坦w/prawnych opiekun坦w