ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Áp lực tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhi SXH-D - Lê Vũ Phượng Thy.ppt

•Download as PPT, PDF•
•
B
buituanan94

Áp lực tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhi SXH-D BS. Lê Vũ Phượng Thy BV Nhi Đồng Thành Phố Update: 06.5.2019

1 of 50
Download to read offline
ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BS. Lê Vũ Phượng Thy Khoa HSTC-CĐ, BV Nhi Đồng Thành Phố Email: levuphuongthy.picu@gmail.com Ngày 06/05/2019
NỘI DUNG 1. Chỉ số CVP trong hồi sức BN nặng 2. Chỉ định đo CVP ở BN SXHD 3. Kỹ thuật đo CVP 2
Khái niệm CVP  CVP = Central Venous Pressure = AL tĩnh mạch trung tâm  AL đo ở TM lớn gần tim nhất = TM chủ trên nơi đổ vào nhĩ (P)  Phản ánh AL đổ đầy nhĩ (P)  phản ánh AL đổ đầy thất (P) cuối tâm trương  phản ánh thể tích thất (P) cuối tâm trương nếu chức năng thất (P) bình thường 3
Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT CVP V máu trong TMC trên Trương lực thành mạch Máu TM ngoại biên về tim Máu lên tuần hoàn phổi • V tuần hoàn • Trương lực TM • AL trong lồng ngực • Độ đàn hồi tim (P) • Bất thường van 3 lá • Tăng ALĐMP • CN co bóp thất (P) • Độ đàn hồi tim (P) 4
CVP V máu trong TMC trên Trương lực thành mạch Máu TM ngoại biên về tim V tuần hoàn  10% V   CVP Trương lực TM Dãn mạch (Sốc PV) AL trong lồng ngực - PEEP > 10cmH2O - TKMP, TDMP - Tăng ALOB Độ đàn hồi tim (P) - Bệnh cơ tim - TDMT - Tăng ALOB Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT 5
Áp dụng chỉ số CVP trong hồi sức  Là một trong số những chỉ số thực hiện tại giường giúp đánh giá thể tích tuần hoàn, đáp ứng bù dịch và tiền tải của thất (P)  Không có ý nghĩa nếu đánh giá riêng chỉ số CVP  phối hợp CVP và các chỉ số đánh giá huyết động khác  Giá trị tại một thời điểm không quan trọng bằng diễn tiến thay đổi  CVP vẫn có giá trị trong theo dõi huyết động nếu được phân tích cùng với những yếu tố khác 6
Giá trị chỉ số CVP bệnh nhân SXHD Ở BN SXHD  V tuần hoàn giảm  AL lồng ngực  do TDMP,  ALOB, thông khí AL dương  Độ đàn hồi tim (P) giảm do tăng ALOB  Máu TM về tim giảm, nhưng CVP có thể cao (cao giả, do  AL lồng ngực, ALOB)  Chỉ số CVP vẫn có giá trị phản ánh V tuần hoàn và đáp ứng bù dịch khi: - Được điều chỉnh theo AL ổ bụng, PEEP - Phân tích diễn tiến giá trị CVP (không đánh giá 1 thời điểm) 7
 Điều kiện: CN tim bình thường  Sau truyền dịch nhanh: - CVP tăng < 2 mmHg, trở về mức trước đó trong vòng 10 phút kèm theo cải thiện huyết động  có đáp ứng dịch - CVP tăng  2mmHg, kéo dài và không cải thiện huyết động  không đáp ứng dịch truyền 8 Đánh giá đáp ứng bù dịch dựa vào CVP và tình trạng huyết động
PEEP và CVP Tăng PEEP  tăng CVP  Majid Shojaee, 2017, “Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Central Venous Pressure in patients under Mechanical ventilation”, Emergency 5(1).  PEEP 0:  PEEP 5 cmH2O   CVP 2,5 cmH2O  PEEP 5:  PEEP 5 cmH2O   CVP 1,6 cmH2O  Yang ZL, 2012, “The influence of positive end-expiratorypressure on central venous pressure in patients with severe craniocerebral injury”, Chin Crit Care Med 24(5), pp.283-285 CVP = 7,774 + 0,368 X PEEP cmH2O 9
ALOB và CVP Tăng ALOB  tăng CVP CVPhiệu chỉnh = CVPthực tế - ALOB / 2 10
Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD 11
1. Sốc SXHD chưa truyền dịch Đặc điểm:  Chắc chắn thiếu dịch. Nhưng: - thiếu nhiều / ít - có /không SHH - có / không tổn thương cơ tim  Đáp ứng truyền dịch khác nhau  cần CVP  Có thể sốc sâu, tiên lượng sốc kéo dài  cần đường truyền trung tâm  Cơ địa có nguy cơ quá tải (bệnh lý tim, thận), diễn tiến phức tạp (nhũ nhi, dư cân)  cần CVP và đường truyền trung tâm Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD 12
1. Sốc SXHD chưa truyền dịch Chỉ định CVP:  Sốc kèm SHH  Sốc nặng: - Sau LR 20mL/kg/15ph mà M, HA không đo được - Sau liều đầu CPT mà M, HA còn kẹp/tụt (cần đường truyền TT, tiên lượng sốc kéo dài, SHH)  Sốc: Sau liều 1 CPT 15-20mL/kg/g mà HA còn kẹp (cần đường truyền TT, tiên lượng sốc kéo dài, SHH)  Cơ địa + diễn tiến không thuận lợi: hc Bs tham vấn 13 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
2. Sốc SXHD đã truyền dịch > 6 giờ Đặc điểm:  Có thể thiếu dịch  Nguy cơ SHH, quá tải, sốc kéo dài  cần CVP và đường truyền trung tâm  Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giá trị Chỉ định đo CVP ở bn sốc SXHD 14
2. Sốc SXHD đã truyền dịch > 6 giờ Chỉ định CVP:  Sốc kéo dài bao gồm tái sốc  SHH kèm: - Huyết động không ổn định: M còn nhanh, tưới máu kém, Lactate xu hướng tăng, KMĐM xu hướng toan CH, Hct tăng hoặc còn cao, không giảm thêm - Phải tăng dịch trên liều 5mL/kg/g  2 lần hoặc phải duy trì liều 5 trên 8 giờ vì M nhanh, Hct cao (Hc Bs tham vấn nếu không kèm SHH)  Có chỉ định hoặc đang dùng vận mạch  Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải 15 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
3. SXHD có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch Đặc điểm:  Truyền dịch liều thấp kéo dài  tổng dịch nhiều  Nguy cơ - SHH - Sốc kéo dài (do không vào sốc mà chỉ tiền sốc) - XHTH tiềm ẩn (ói, đau bụng)  cần CVP và đường truyền trung tâm 16 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
3. SXHD có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch Chỉ định:  Vào sốc  SHH kèm huyết động không ổn định  XHTH  RL tri giác Nên hội chẩn Bs tham vấn 17 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
Đo CVP khi (1) cần đánh giá BN cần dịch hay không (2) cần đường truyền trung tâm Chỉ định CVP ở BN SXHD:  SHH kèm huyết động không ổn định  Sốc kéo dài  Nguy cơ SKD  Hc Bs tham vấn: - Cơ địa đặc biệt - SXHD có dấu hiệu cảnh báo 18 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
 Phương pháp đo - Đo bằng cột nước - Đo bằng transducer Giá trị đo bằng cột nước thường cao hơn thực tế 0,5-5 cmH2O, do sai sót trong kỹ thuật đo Kỹ thuật đo CVP 19
 Vị trí đo CVP: điểm giữa nhĩ (P), ngang mức van 3 lá - Đầu catheter ở TM chủ trên, nơi vào nhĩ (P) - Transducer tương ứng khoang LS 4 – nách giữa  Thấp hơn (phía lưng): CVP cao hơn  Cao hơn (phía ngực): CVP thấp hơn - Vị trí đầu catheter trong TMC trên thay đổi không làm thay đổi giá trị CVP - Vị trí transducer quan trọng, cố định trong các lần đo Kỹ thuật đo CVP 20
 Catheter đo CVP có thể đặt từ: - TM cảnh trong - TM dưới đòn - TM đùi - TM nền Kỹ thuật đo CVP 21
 Phương pháp đặt catheter: - Seldinger có hướng dẫn SA (trực tiếp, đánh dấu) - Bộc lộ TM  Đo ở TMC trên hay dưới: không khác biệt nếu BN nằm ngửa, đầu cao < 45o (khác biệt < 1mmHg)  Đo bên (P) hay bên (T): không khác biệt Kỹ thuật đo CVP 22
 Kiểm tra vị trí đầu catheter - Siêu âm - Xquang ngực Siêu âm: pp tốt nhất để kiểm tra vị trí đầu catheter sau đặt Vị trí đầu catheter đo CVP Trên – dưới carina 3cm 23 Kỹ thuật đo CVP
 Truyền dịch/thuốc qua catheter đo CVP - Nên khác nòng, tốc độ chậm - Tốc độ nhanh: CVP cao giả  Lưu ý khi đo bằng cột nước: - CVP trong lồng ngực: cột nước biên độ dao động lớn, theo nhịp thở, giá trị CVP thấp hơn thực tế - CVP trong nhĩ P: cột nước biên độ dao động nhỏ, theo nhịp tim - CVP trong thất: RLN, cột nước có biên độ dao động lớn, theo nhịp tim, giá trị CVP cao Kỹ thuật đo CVP 24
Kỹ thuật đo CVP ở bệnh nhi SXHD  Đặt catheter từ TM nền  PP Seldinger hoặc bộc lộ TM  Đo bằng transducer hoặc cột nước  Lưu ý: - An thần, giảm đau - Cố định: băng ép điểm khi có chảy máu 25
TÓM TẮT  Giá trị chỉ số CVP ở BN sốc SXHD CVP vẫn có giá trị phản ánh V tuần hoàn và đáp ứng bù dịch ở BN sốc SHXD khi: - Được điều chỉnh theo AL ổ bụng, PEEP - Phân tích diễn tiến giá trị CVP (không đánh giá 1 thời điểm) 26
 Chỉ định CVP ở BN SXHD: 1) Sốc kéo dài 2) SHH kèm huyết động không ổn định 3) Nguy cơ SKD 4) Hc Bs tham vấn: - Cơ địa đặc biệt - SXHD có dấu hiệu cảnh báo 27 TÓM TẮT
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Miryam M.Reems, 2012, “Central Venous Pressure: Principles, Measurement, and Interpretation”, Vetlearn.com 2. Izakovic M, 2008, “Central venous pressure – evaluation, interpretation, monitoring, clinical implications”, Brastisl Lek Listy 109(4), pp.185-187 3. Daniel De Backer, 2018, “Should we measure the central venous preesure to guide fluid management ? Ten answers to 10 questions”, De Backer and Vincent Crit Care (2018) 22:43 4. Sheldon Mager, 2015, “Understanding central venous pressure: not a preload index ?”, www.co-criticalcare.com 5. Lee BK, 2013, “Estimation of central venous pressure using inferior vena caval pressure from a femoral endovascular cooling catheter”, Am J Emerg Med 31(1):240-3 6. De Laet Ie, 2007, “Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome”, Med Intensiva 31(2):88-99 7. Majid Shojaee, 2017, “Effect ofPositive End-Expiratory Pressure on Central Venous Pressure in patients under Mechanical ventilation”, Emergency 5(1). 8. Yang ZL, 2012, “The influence of positive end-expiratorypressure on central venous pressure in patients with severe craniocerebral injury”, Chin Crit Care Med 24(5), pp.283-285 28
THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN Nhóm Tiếp cận mạch máu Khoa HSTC-CĐ
KHÁI NIỆM Thiết lập tĩnh mạch trung tâm từ ngọai biên (PICC) là đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại biên (TM nền) và luồn catheter để đầu tận cùng catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên (tĩnh mạch trung tâm) 30
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER Phương pháp Seldinger là phương pháp luồn catheter qua dây dẫn Ưu điểm :  Tỉ lệ thành công cao hơn  Ít chảy máu nơi tiêm và luồn catheter cỡ lớn hơn nên ít bị tắc,  Dễ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. 31
 Khuyến cáo siêu âm hướng dẫn tiêm tĩnh mạch trung tâm, nhằm: – Tăng tỉ lệ thành công. – Giảm số lần đâm kim. – Giảm biến chứng chảy máu. – Tổn thương mô và nhiễm khuẩn. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER 32
1. Giải thích thân nhân. Chuẩn bị dụng cụ 2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền 3. Chích TM với kim luồn với hướng dẫn của SA 4. Ước lượng chiều dài Catheter đưa vào 5. Rửa tay, mặc áo, mang găng Sát trùng, trải khăn phẫu thuật CÁC BƯỚC THỰC HIỆN 33
6. Luồn Guidewire (3Fr, 4Fr) 7. Tiến hành nong bằng kim luồn 8. Luồn Catheter. Kiểm tra catheter thông tốt 9. Khâu cố định catheter. Sát khuẩn. Dán cố định 10.Kiểm tra vị trí Catheter bằng XQ và siêu âm CÁC BƯỚC THỰC HIỆN 34
Áo vô khuẩn Bộ DC 9 món Bộ Catheter Khăn lỗ Khăn trải vô khuẩn Kim 20G,18G, 16G Băng dán trong Kim chỉ Gạc vô khuẩn Guidewire 1. Chuẩn bị dụng cụ 35
1. Chuẩn bị dụng cụ Ống tiêm 10 Ống tiêm lidocain Gòn Povidin Nước muối Heparin Guidewire 4F trong kim 20G 36
2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền 37
Tĩnh mạch Động mạch 2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền 38
3. Chích kim luồn dưới HD của siêu âm Siêu âm đánh dấu  Chích kim luồn 22G 39
3. Chích kim luồn dưới HD của siêu âm Chích kim luồn 22G trực tiếp dưới siêu âm 40
Từ vị trí chích  hõm nách  liên sườn 2 cạnh ức 4. Ước lượng chiều dài Catheter đưa vào 41
5. Rửa tay, mặc áo, mang găng Sát trùng. Trải khăn PT 42
Luồn Guidewire 4Fr, 3Fr 6. Luồn guidewire Dùng kim luồn 20G làm đường dẫn guidewire 43
Chích Lidocain trước nong 7. Tiến hành nong TM bằng kim luồn Nong bằng kim luồn kim 20G  18G 44
- Sau nong bằng kim 18G, giữ kim, luồn guidewire của bộ catherter Secalon - Theo dõi điện tim khi luồn guidewire - Sau luồn Guidewire tiếp tục nong bằng kim 16G. 7. Tiến hành nong TM bằng kim luồn 45
Thay đổi điện tim theo vị trí đầu guidewire/catheter 46
- Giữ guidewire, luồn catheter tới vị trí mong muốn - Lưu ý, chiều dài guidewire sử dụng phải hơn  50cm, guidewire đưa vào tối đa 40cm, chừa đoạn ngoài da 3-5 cm - Rút guidewire nhẹ nhàng - Kiểm tra catheter bơm rút máu tốt 8. Luồn catheter. Kiểm tra catheter thông tốt 47
Khâu mũi chữ U 9. Khâu cố định. Sát khuẩn. Dán cố định Dán cố định 48
10. Kiểm tra vị trí Catheter bằng XQ và siêu âm Đầu Catheter 49
50

More Related Content

Áp lực tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhi SXH-D - Lê Vũ Phượng Thy.ppt

  • 1. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BS. Lê Vũ Phượng Thy Khoa HSTC-CĐ, BV Nhi Đồng Thành Phố Email: levuphuongthy.picu@gmail.com Ngày 06/05/2019
  • 2. NỘI DUNG 1. Chỉ số CVP trong hồi sức BN nặng 2. Chỉ định đo CVP ở BN SXHD 3. Kỹ thuật đo CVP 2
  • 3. Khái niệm CVP  CVP = Central Venous Pressure = AL tĩnh mạch trung tâm  AL đo ở TM lớn gần tim nhất = TM chủ trên nơi đổ vào nhĩ (P)  Phản ánh AL đổ đầy nhĩ (P)  phản ánh AL đổ đầy thất (P) cuối tâm trương  phản ánh thể tích thất (P) cuối tâm trương nếu chức năng thất (P) bình thường 3
  • 4. Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT CVP V máu trong TMC trên Trương lực thành mạch Máu TM ngoại biên về tim Máu lên tuần hoàn phổi • V tuần hoàn • Trương lực TM • AL trong lồng ngực • Độ đàn hồi tim (P) • Bất thường van 3 lá • Tăng ALĐMP • CN co bóp thất (P) • Độ đàn hồi tim (P) 4
  • 5. CVP V máu trong TMC trên Trương lực thành mạch Máu TM ngoại biên về tim V tuần hoàn  10% V   CVP Trương lực TM Dãn mạch (Sốc PV) AL trong lồng ngực - PEEP > 10cmH2O - TKMP, TDMP - Tăng ALOB Độ đàn hồi tim (P) - Bệnh cơ tim - TDMT - Tăng ALOB Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT 5
  • 6. Áp dụng chỉ số CVP trong hồi sức  Là một trong số những chỉ số thực hiện tại giường giúp đánh giá thể tích tuần hoàn, đáp ứng bù dịch và tiền tải của thất (P)  Không có ý nghĩa nếu đánh giá riêng chỉ số CVP  phối hợp CVP và các chỉ số đánh giá huyết động khác  Giá trị tại một thời điểm không quan trọng bằng diễn tiến thay đổi  CVP vẫn có giá trị trong theo dõi huyết động nếu được phân tích cùng với những yếu tố khác 6
  • 7. Giá trị chỉ số CVP bệnh nhân SXHD Ở BN SXHD  V tuần hoàn giảm  AL lồng ngực  do TDMP,  ALOB, thông khí AL dương  Độ đàn hồi tim (P) giảm do tăng ALOB  Máu TM về tim giảm, nhưng CVP có thể cao (cao giả, do  AL lồng ngực, ALOB)  Chỉ số CVP vẫn có giá trị phản ánh V tuần hoàn và đáp ứng bù dịch khi: - Được điều chỉnh theo AL ổ bụng, PEEP - Phân tích diễn tiến giá trị CVP (không đánh giá 1 thời điểm) 7
  • 8.  Điều kiện: CN tim bình thường  Sau truyền dịch nhanh: - CVP tăng < 2 mmHg, trở về mức trước đó trong vòng 10 phút kèm theo cải thiện huyết động  có đáp ứng dịch - CVP tăng  2mmHg, kéo dài và không cải thiện huyết động  không đáp ứng dịch truyền 8 Đánh giá đáp ứng bù dịch dựa vào CVP và tình trạng huyết động
  • 9. PEEP và CVP Tăng PEEP  tăng CVP  Majid Shojaee, 2017, “Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Central Venous Pressure in patients under Mechanical ventilation”, Emergency 5(1).  PEEP 0:  PEEP 5 cmH2O   CVP 2,5 cmH2O  PEEP 5:  PEEP 5 cmH2O   CVP 1,6 cmH2O  Yang ZL, 2012, “The influence of positive end-expiratorypressure on central venous pressure in patients with severe craniocerebral injury”, Chin Crit Care Med 24(5), pp.283-285 CVP = 7,774 + 0,368 X PEEP cmH2O 9
  • 10. ALOB và CVP Tăng ALOB  tăng CVP CVPhiệu chỉnh = CVPthực tế - ALOB / 2 10
  • 11. Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD 11
  • 12. 1. Sốc SXHD chưa truyền dịch Đặc điểm:  Chắc chắn thiếu dịch. Nhưng: - thiếu nhiều / ít - có /không SHH - có / không tổn thương cơ tim  Đáp ứng truyền dịch khác nhau  cần CVP  Có thể sốc sâu, tiên lượng sốc kéo dài  cần đường truyền trung tâm  Cơ địa có nguy cơ quá tải (bệnh lý tim, thận), diễn tiến phức tạp (nhũ nhi, dư cân)  cần CVP và đường truyền trung tâm Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD 12
  • 13. 1. Sốc SXHD chưa truyền dịch Chỉ định CVP:  Sốc kèm SHH  Sốc nặng: - Sau LR 20mL/kg/15ph mà M, HA không đo được - Sau liều đầu CPT mà M, HA còn kẹp/tụt (cần đường truyền TT, tiên lượng sốc kéo dài, SHH)  Sốc: Sau liều 1 CPT 15-20mL/kg/g mà HA còn kẹp (cần đường truyền TT, tiên lượng sốc kéo dài, SHH)  Cơ địa + diễn tiến không thuận lợi: hc Bs tham vấn 13 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
  • 14. 2. Sốc SXHD đã truyền dịch > 6 giờ Đặc điểm:  Có thể thiếu dịch  Nguy cơ SHH, quá tải, sốc kéo dài  cần CVP và đường truyền trung tâm  Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giá trị Chỉ định đo CVP ở bn sốc SXHD 14
  • 15. 2. Sốc SXHD đã truyền dịch > 6 giờ Chỉ định CVP:  Sốc kéo dài bao gồm tái sốc  SHH kèm: - Huyết động không ổn định: M còn nhanh, tưới máu kém, Lactate xu hướng tăng, KMĐM xu hướng toan CH, Hct tăng hoặc còn cao, không giảm thêm - Phải tăng dịch trên liều 5mL/kg/g  2 lần hoặc phải duy trì liều 5 trên 8 giờ vì M nhanh, Hct cao (Hc Bs tham vấn nếu không kèm SHH)  Có chỉ định hoặc đang dùng vận mạch  Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải 15 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
  • 16. 3. SXHD có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch Đặc điểm:  Truyền dịch liều thấp kéo dài  tổng dịch nhiều  Nguy cơ - SHH - Sốc kéo dài (do không vào sốc mà chỉ tiền sốc) - XHTH tiềm ẩn (ói, đau bụng)  cần CVP và đường truyền trung tâm 16 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
  • 17. 3. SXHD có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch Chỉ định:  Vào sốc  SHH kèm huyết động không ổn định  XHTH  RL tri giác Nên hội chẩn Bs tham vấn 17 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
  • 18. Đo CVP khi (1) cần đánh giá BN cần dịch hay không (2) cần đường truyền trung tâm Chỉ định CVP ở BN SXHD:  SHH kèm huyết động không ổn định  Sốc kéo dài  Nguy cơ SKD  Hc Bs tham vấn: - Cơ địa đặc biệt - SXHD có dấu hiệu cảnh báo 18 Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
  • 19.  Phương pháp đo - Đo bằng cột nước - Đo bằng transducer Giá trị đo bằng cột nước thường cao hơn thực tế 0,5-5 cmH2O, do sai sót trong kỹ thuật đo Kỹ thuật đo CVP 19
  • 20.  Vị trí đo CVP: điểm giữa nhĩ (P), ngang mức van 3 lá - Đầu catheter ở TM chủ trên, nơi vào nhĩ (P) - Transducer tương ứng khoang LS 4 – nách giữa  Thấp hơn (phía lưng): CVP cao hơn  Cao hơn (phía ngực): CVP thấp hơn - Vị trí đầu catheter trong TMC trên thay đổi không làm thay đổi giá trị CVP - Vị trí transducer quan trọng, cố định trong các lần đo Kỹ thuật đo CVP 20
  • 21.  Catheter đo CVP có thể đặt từ: - TM cảnh trong - TM dưới đòn - TM đùi - TM nền Kỹ thuật đo CVP 21
  • 22.  Phương pháp đặt catheter: - Seldinger có hướng dẫn SA (trực tiếp, đánh dấu) - Bộc lộ TM  Đo ở TMC trên hay dưới: không khác biệt nếu BN nằm ngửa, đầu cao < 45o (khác biệt < 1mmHg)  Đo bên (P) hay bên (T): không khác biệt Kỹ thuật đo CVP 22
  • 23.  Kiểm tra vị trí đầu catheter - Siêu âm - Xquang ngực Siêu âm: pp tốt nhất để kiểm tra vị trí đầu catheter sau đặt Vị trí đầu catheter đo CVP Trên – dưới carina 3cm 23 Kỹ thuật đo CVP
  • 24.  Truyền dịch/thuốc qua catheter đo CVP - Nên khác nòng, tốc độ chậm - Tốc độ nhanh: CVP cao giả  Lưu ý khi đo bằng cột nước: - CVP trong lồng ngực: cột nước biên độ dao động lớn, theo nhịp thở, giá trị CVP thấp hơn thực tế - CVP trong nhĩ P: cột nước biên độ dao động nhỏ, theo nhịp tim - CVP trong thất: RLN, cột nước có biên độ dao động lớn, theo nhịp tim, giá trị CVP cao Kỹ thuật đo CVP 24
  • 25. Kỹ thuật đo CVP ở bệnh nhi SXHD  Đặt catheter từ TM nền  PP Seldinger hoặc bộc lộ TM  Đo bằng transducer hoặc cột nước  Lưu ý: - An thần, giảm đau - Cố định: băng ép điểm khi có chảy máu 25
  • 26. TÓM TẮT  Giá trị chỉ số CVP ở BN sốc SXHD CVP vẫn có giá trị phản ánh V tuần hoàn và đáp ứng bù dịch ở BN sốc SHXD khi: - Được điều chỉnh theo AL ổ bụng, PEEP - Phân tích diễn tiến giá trị CVP (không đánh giá 1 thời điểm) 26
  • 27.  Chỉ định CVP ở BN SXHD: 1) Sốc kéo dài 2) SHH kèm huyết động không ổn định 3) Nguy cơ SKD 4) Hc Bs tham vấn: - Cơ địa đặc biệt - SXHD có dấu hiệu cảnh báo 27 TÓM TẮT
  • 28. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Miryam M.Reems, 2012, “Central Venous Pressure: Principles, Measurement, and Interpretation”, Vetlearn.com 2. Izakovic M, 2008, “Central venous pressure – evaluation, interpretation, monitoring, clinical implications”, Brastisl Lek Listy 109(4), pp.185-187 3. Daniel De Backer, 2018, “Should we measure the central venous preesure to guide fluid management ? Ten answers to 10 questions”, De Backer and Vincent Crit Care (2018) 22:43 4. Sheldon Mager, 2015, “Understanding central venous pressure: not a preload index ?”, www.co-criticalcare.com 5. Lee BK, 2013, “Estimation of central venous pressure using inferior vena caval pressure from a femoral endovascular cooling catheter”, Am J Emerg Med 31(1):240-3 6. De Laet Ie, 2007, “Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome”, Med Intensiva 31(2):88-99 7. Majid Shojaee, 2017, “Effect ofPositive End-Expiratory Pressure on Central Venous Pressure in patients under Mechanical ventilation”, Emergency 5(1). 8. Yang ZL, 2012, “The influence of positive end-expiratorypressure on central venous pressure in patients with severe craniocerebral injury”, Chin Crit Care Med 24(5), pp.283-285 28
  • 29. THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN Nhóm Tiếp cận mạch máu Khoa HSTC-CĐ
  • 30. KHÁI NIỆM Thiết lập tĩnh mạch trung tâm từ ngọai biên (PICC) là đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại biên (TM nền) và luồn catheter để đầu tận cùng catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên (tĩnh mạch trung tâm) 30
  • 31. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER Phương pháp Seldinger là phương pháp luồn catheter qua dây dẫn Ưu điểm :  Tỉ lệ thành công cao hơn  Ít chảy máu nơi tiêm và luồn catheter cỡ lớn hơn nên ít bị tắc,  Dễ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. 31
  • 32.  Khuyến cáo siêu âm hướng dẫn tiêm tĩnh mạch trung tâm, nhằm: – Tăng tỉ lệ thành công. – Giảm số lần đâm kim. – Giảm biến chứng chảy máu. – Tổn thương mô và nhiễm khuẩn. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER 32
  • 33. 1. Giải thích thân nhân. Chuẩn bị dụng cụ 2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền 3. Chích TM với kim luồn với hướng dẫn của SA 4. Ước lượng chiều dài Catheter đưa vào 5. Rửa tay, mặc áo, mang găng Sát trùng, trải khăn phẫu thuật CÁC BƯỚC THỰC HIỆN 33
  • 34. 6. Luồn Guidewire (3Fr, 4Fr) 7. Tiến hành nong bằng kim luồn 8. Luồn Catheter. Kiểm tra catheter thông tốt 9. Khâu cố định catheter. Sát khuẩn. Dán cố định 10.Kiểm tra vị trí Catheter bằng XQ và siêu âm CÁC BƯỚC THỰC HIỆN 34
  • 35. Áo vô khuẩn Bộ DC 9 món Bộ Catheter Khăn lỗ Khăn trải vô khuẩn Kim 20G,18G, 16G Băng dán trong Kim chỉ Gạc vô khuẩn Guidewire 1. Chuẩn bị dụng cụ 35
  • 36. 1. Chuẩn bị dụng cụ Ống tiêm 10 Ống tiêm lidocain Gòn Povidin Nước muối Heparin Guidewire 4F trong kim 20G 36
  • 37. 2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền 37
  • 38. Tĩnh mạch Động mạch 2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền 38
  • 39. 3. Chích kim luồn dưới HD của siêu âm Siêu âm đánh dấu  Chích kim luồn 22G 39
  • 40. 3. Chích kim luồn dưới HD của siêu âm Chích kim luồn 22G trực tiếp dưới siêu âm 40
  • 41. Từ vị trí chích  hõm nách  liên sườn 2 cạnh ức 4. Ước lượng chiều dài Catheter đưa vào 41
  • 42. 5. Rửa tay, mặc áo, mang găng Sát trùng. Trải khăn PT 42
  • 43. Luồn Guidewire 4Fr, 3Fr 6. Luồn guidewire Dùng kim luồn 20G làm đường dẫn guidewire 43
  • 44. Chích Lidocain trước nong 7. Tiến hành nong TM bằng kim luồn Nong bằng kim luồn kim 20G  18G 44
  • 45. - Sau nong bằng kim 18G, giữ kim, luồn guidewire của bộ catherter Secalon - Theo dõi điện tim khi luồn guidewire - Sau luồn Guidewire tiếp tục nong bằng kim 16G. 7. Tiến hành nong TM bằng kim luồn 45
  • 46. Thay đổi điện tim theo vị trí đầu guidewire/catheter 46
  • 47. - Giữ guidewire, luồn catheter tới vị trí mong muốn - Lưu ý, chiều dài guidewire sử dụng phải hơn  50cm, guidewire đưa vào tối đa 40cm, chừa đoạn ngoài da 3-5 cm - Rút guidewire nhẹ nhàng - Kiểm tra catheter bơm rút máu tốt 8. Luồn catheter. Kiểm tra catheter thông tốt 47
  • 48. Khâu mũi chữ U 9. Khâu cố định. Sát khuẩn. Dán cố định Dán cố định 48
  • 49. 10. Kiểm tra vị trí Catheter bằng XQ và siêu âm Đầu Catheter 49
  • 50. 50

Editor's Notes

  • #21: Vị trí ngang mức van 3 lá, áp lực TM không thay đồi khi thay đồi tư thế, dao động chỉ khoảng 1-2 mmHg. Trong khi nếu BN đứng thẳng, ALTM ở chân khoảng 80-90mmHg, và ALTM ở TMC trên trở nên âm