際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Patient preparation for minimally invasive geynecologic surgery

Marmara University School of Medicine
Marmara University School of Medicine

Counseling the patients before minimally invasive gynecologic surgery

1 of 88
Download to read offline
Minimal 聴nvazif Jinekolojik Cerrahi i巽in Hasta Haz脹rl脹脹 Dr Tevfik Yoldemir BSc MA PhD tevfikyoldemir yoldemirtevfik
HASTA CERRAH EK聴P AMEL聴YATHANE
Kendinizin, ameliyat ekibinizin ve ameliyathanenin haz脹rlanmas脹 Endikasyonlar脹n, kontraendikasyonlar脹n, komplikasyonlar脹n anlat脹lmas脹 Zamanlaman脹n konuulmas脹 Dan脹manl脹k verilmesi Hastan脹n bilgilendirmesi, ekibin bilgilendirmesi OR kontollerinin yap脹lmas脹 Ekibin kontrollerinin yap脹lmas脹 2 YIL NCES聴NDE B聴R HAFTA NCES聴NDE B聴R GN NCES聴NDE AMEL聴YAT GNNDE
Kendinizi, ameliyat ekibinizi ve ameliyathaneyi haz脹rlay脹n Bilgi, beceri, yetkinlik kazan脹n. G旦z, el, ayak koordinasyonu kazan脹n. nce g旦zlem, sonra supervizyon alt脹nda eitim ve sonras脹nda yaln脹z 巽al脹ma Kurslara, at旦lyelere, kat脹l脹n; pelvik trainer egzersizlerini yap脹n. Videolar izleyin. Yeterli bir tecr端be i巽in 4-7 sene gerekir. Deneyimli bir anestezi uzman脹 ile 巽al脹脹n. Ameliyat odas脹n脹 laparoskopik cerrahiye ergonomik tasarlay脹n. Laparoskopik cerrahi i巽in bir ekip oluturun. 2 YIL NCES聴NDE
LAVH Deneyim ve komplikasyonlar Am J Obstet Gynecol 2002;187:1008-12
renme erisi J Am Assoc Gynecol Laparosc 9(3):339345, 2002
Histerektomi tiplerine g旦re komplikasyonlar European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 98 ; 2001) 231-236
Histerektomi tiplerine g旦re komplikasyonlar European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 98 ;2001) 231賊-236
Laparoskopik cerrahide laparotomiye ge巽i 2530 jinekolojik laparoskopi 159 (6.3%) laparotomiye ge巽mi Risk fakt旦rleri (OR; 95% CI) ; Cerrah deneyimi (2.43; 1.38, 4.17), Laparoskopinin zorluk derecesi (3.19; 1.20, 5.10), 30 kg/m2 dan fazla VKI (2.45; 1.40, 4.41), Malignancy 端phesi (17.45; 7.32, 43.57), Laparotom脹 旦yk端s端 (1.34; 1.02, 1.78), Adhezyon varl脹脹 (2.30; 1.37, 3.76), intraoperatif teknik zorluk (17.86; 7.32, 43.57) Seviye 1 laparoskopik ilemler (0.42; 0.12, 1.37) Seviye 2 laparoskopik ilemler (0.39; 0.72, 0.93). J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(4):469473, 2003
Cerrahi b旦lge enfeksiyonu 433 a巽脹k 116 LH 407 RH 30 MIGS den LT 4.2% t端m cerrahi b旦lge enf. (A巽脹k 6.5%, laparoskopik 0% ve robotik 2.2%) SURGICAL INFECTIONS Volume 16, Number X, 2015
Cuff kapatmaya g旦re eviserasyon European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158 (2011) 308313
Vaginal dehisans risk fakt旦rleri Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons AprilJune 2015 Volume 19 Issue 2 e2013.00351
Cuff dehisans 10/ 7039 4.93% TLH, 0.29% VH, 0.12% TAH. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 311317
Cuff dehisans脹 Histerektomi Ins脹dans; TLH 0.75% (95% CI 0.091.4), LAVH 0.46% [95% CI 0.01.10]; TAH 0.38% [95% CI 0.16 0.61]; VH 0.11%, [95% CI 0.0 0.32]) 10 y脹ll脹k k端m端latif insidans; TLH 1.35% (95% CI 0.722.3) vs TAH 9.1, vs VH 17.2, vs LAVH 4.9 artm脹 risk oran脹 Obstet Gynecol 2011;118:794801
Cuff dehisans脹 total laparoskopik (n-3,573) 23 (0.64%), abdominal (n-4,291) 9 (0.2%), vaginal (n-4,534) histerektomi 6 (0.13%) Obstet Gynecol 2012;120:51623
Cuff kapat脹lmas脹 261 TLH + VCC vaginal yol / 210 TLH + VCC laparoskopik s端t端r. 1-0 polyglactin vaginal ayr脹lma (3.4%), Dehisans (1.27%), vajen tepesinde kanama (1.91%), vaginal lekelenme (19.32%), granulasyon (1.27%), cuff enfeksiyonu (1.49%), sar脹ms脹 vaginal ak脹nt脹 (6.16%). Panperitonitis 3 2 Others 1 3 Uterineweight, g 199.50(401,270) 172.00(27888) 0.012b Distribution of uterineweight <200g 122 122 200g, <400g 111 69 400g 28 19 Operation time, min 85.77(45290) 76.74(40220) <0.001b Blood loss, ml 103.42(30700) 126.43(301,300) 0.056b Variablesaregiven asmean 8 SD, n (%) or median. p valueswereobtained from: a Studentst test, b Mann-Whitney U test, or c 2 test. Table 3. Complications Complications Vaginal approach (n = 261) Abdominal approach (n = 210) p value Major complications, n (%) Bladder injury 1(0.4) 0 1.000 Ureteral injury 0 1(0.5) 0.446 Major vessel injury 0 0 0.697 Transfusion 4(1.5) 2(1.0) 0.697 Abdominal bleeding 0 0 Intestinal obstruction 0 1(0.5) 0.446 Cuff-related complications, n (%) Cuff disruption (partially) 11(4.2) 5(2.4) 0.316 Dehiscence 3(1.1) 3(1.4) 1.000 Vaginal vault bleeding 6(2.3) 3(1.4) 0.737 Granulation 3(1.1) 3(1.4) 1.000 Cuff infection 5(2.3) 2(1.0) 0.308 Vaginal spotting 56(21.5) 35(16.7) 0.199 Yellowish vaginal discharge 17(6.5) 12(5.7) 0.848 Vaginal vault prolapse 0 0 Gynecol Obstet Invest 2011;71:163169
Endikasyonlar脹n, kontraendikasyonlar脹n, komplikasyonlar脹n anlat脹lmas脹 Zamanlaman脹n konuulmas脹 Tedavi se巽eneklerinin verilmesi Hastan脹n fark脹ndal脹脹n脹n salan脹lmas脹 Ger巽ek巽i beklentilerin anlat脹lmas脹 Komplikasyon oranlar脹 ve tedavi ekillerinin anlat脹lmas脹 ikayetlerin tekrarlamas脹 ve dier olumsuz durumlar脹n anlat脹lmas脹 Ameliyat zamanlamas脹 tercihen mens sonras脹nda Genital enfeksiyonlar脹n tedavisi Preoperatif deerlendirme- kesin kontraendikasyonlar脹 belirlenmesi Ba, boyun, akcier ve kalbin muayenesi Kar脹n muayenesi, n旦roloji muayenesi, vital bulgular脹n kaydedilmesi B聴R HAFTA NCES聴NDE
Mekanik barsak temizlii 380 Sadece a巽 kalma, 2 g端n minimal lifli diyet, 2 g端n minimal lifli diyet ve oral sodium picosulphate Obstet Gynecol 2013;121:53846 73 / 73 MBP var / MBP yok Obstet Gynecol 2014;123:5627)
MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
MBP vs rectal enema Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
Bat脹na girite komplikasyon klasik laparoskopi, 8324; 3 barsak yaralanmas脹 a巽脹k laparoskopi, 1562; 2 barsak yaralanmas脹 Acta Obstet Gynecol Scand 2003: 82: 1125-1129
A巽脹k veya kapal脹 giri American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 634-8
A巽脹k veya kapal脹 giri American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 634-8
nceki laparotomi sonras脹 adezyon Midline 58/102 Pfannenstiel 70/258 Jinekolojik nedenli midline 109/259 Obstetrik nedenli t端m kesiler 12/55 Obstet Gynecol 1995;85:269-72
Laparotomi sonras脹 LS 307 Adezyolizis 195 adezyon alan脹nda, 146 hastada 45 (14.7%) umbilikusu i巽ine almayan 旦n duvar adezyonu 31 (10.1%) umbilikusu i巽ine alan 旦n duvar adezyonu 119 (38.8%) intrapelvik adezyon 41 hastada (13.4%) komplikasyon 4 barsak, 2 uriner hasar, 2 LT ge巽i Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010) 17, 480486
Abdominal duvar adezyonlar脹 LT vs LS 215, 124 ge巽irilmi abdominal cerrahi , 91 cerrahisi yok. 45 旦nceki laparoskopi 17/29 (59%) midline vertikal kesi 11/39 (28%) suprapubik transvers insizyon 96% omentumu i巽ermekte, 29% barsak i巽ermekte J Am Assoc Gynecol Laparosc 4(3):353-356, 1997
Postoperatif peritoneal adezyonlar Laparotomi sonras脹 %90 Tekrar hastaneye yat脹 %5-20. A巽脹k histerektomi Tekrar hastaneye yat脹 %15,6 A巽脹k adneksial cerrahi Tekrar hastaneye yat脹 %23,9 The American Journal of Surgery (2011) 201, 111121
Laparoskopide komplikasyonlar 70,607 3.6/1000 komplikasyon, maj旦r 1.4/1000 Barsak komplikasyonu 0.6/1000 Ureter komplikasyonu 0.3/1000 Mesane komplikasyonu 0.3/1000 Damar komplikasyonu 0.1/1000 Obstet Gynecol 1997;89:108-22.
Laparoskopi komplikasyonlar脹 32,205 Tan脹sal 0.6 / 1000 Operatif 12.6 / 1000 Barsak komplikasyonu 0.6 / 1000 Insizyonel herni 0.3/1000 Uriner komplikasyon 2.5/1000 Major vaskuler komplikasyon 0.1/1000 Obstet Gynecol 1999;94:94 8.
Komplikasyonlar Minor komplikasyonlar 1/1000-26/1000 Major komplikasyonlar 6/1000-84/1000 Barsak 0.6/1000-5/1000 聴ntraoperat脹f tan脹 42.9%, kolon 40.2%, tan脹 konulma s端resi 4.4 g端n Uriner 0.2/1000-17/1000 Herni 0.9/1000-1/10000 Major vaskuler 0.1/1000-4/10000 Laparotomiye d旦n端 2.15% (maj旦r ilemler 2% min旦r ilemler 1.2%) Mortalite 4.4/100,000 CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 45, Number 2, 469480
LAVH J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147153, 2003
Vaka say脹s脹 J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147153, 2003
Deneyim J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147153, 2003
LASH 1706 5 (0.3%) intraoperatif ; 20 (1.2%) postoperatif komplikasyon Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 183189
Mortalite Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 352359
Tromboembolizm 849 1 DVT 4 PE 1 DVT+PE Obstet Gynecol 2010;116:95661
Venoz tromboemboli LH 60,013 1% VTE Obstet Gynecol 2011;117:136774
Elektrocerrahi komplikasyonlar脹 25.6% (70/273) [ trokar ve veresss 41.8% (114/273)] 61.6% (154/250) barsak yaralanmalar脹 intraoperatif tan脹 al脹r; 5.2% (13/250) ilk 48 saatte 10.4% (26/250) 3. ve sonraki g端nlerde 1.2% - 2.4% Primer onar脹m tutmama olas脹l脹脹 3.6% (16/450) mortalite Elektrik hasar脹na bal脹 barsak perforasyonu semptomlar脹 (4-10 g端nler) Travmaya bal脹 perforasyon (genellikle ilk 12-36 saatte) 10% Hasar ilk 3 g端n ve sonras脹nda dahi tan脹 almaz Gynecology and Minimally Invasive Therapy (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gmit.2014.05.004
Barsak yaralanmas脹 474,063 604 (1 / 769 ) Histerektomi (1 / 256 ) Ince barsak (166 / 354 ) Veress inesi veya trokar yerletirme (201/366, yaralanmalar脹n 55%) Mortalite 1/125 Tan脹s脹 konulmayan barsak yaralanmas脹nda mortalite 1/31 Obstet Gynecol 2015;125:140717
Barsak yaralanmas脹 Laparoskopiye bal脹 gastrointestinal hasar 0揃13 % (430 / 329 935) barsak perforasyonu 0揃22 %(66 /29 532) 聴nce barsak yaralanmas脹 (55揃8 %), kal脹n barsak yaralanmas脹 (38揃6 %). 66揃8 % laparoskopi s脹ras脹nda veya ilk 24 saat i巽inde Trokar veya Veress inesine bal脹 (41揃8 %), koagulasyon veya laser (25揃6 %) 68揃9 % vakada adhezyon veya ge巽irilmi laparotomi British Journal of Surgery 2004; 91: 12531258
Vaginal cuff dehisans脹 331 TLH Vaginal yol, 75 (22.7 %) 1 (1.3%) Laparoscopic separe, 90 (27.2 %) 3 (3.3%) Laparoskopik kontin端, 166 (50.2 %) 4 (2.4%) Gynecol Surg (2012) 9:393400
Ureter yaralanmalar脹 2491 70 vaka LAVH 14/70 6 intraoperatif (8.6%) 49 postoperatif (70%) OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Volume 58, Number 12
Adneksial kitlelerin LS y旦netimi 396 8% komplikasyon ( beraberinde histerektomi varsa, k端巽端k kitle) 25% laparotomiye ge巽i (b端y端k kitle, ge巽mi histerektomi, gen巽 ya) %25 Kitle r端pt端r端 (ge巽mi veya beraberinde histerektomi, gen巽 ya) Hastanede uzun s端re kalma (ge巽mi veya beraberinde histerektomi, b端y端k kitle, geirilim abdominal operasyon) %2 malignancy Obstet Gynecol 2003;102:24351
Patient preparation for minimally invasive geynecologic surgery
Predicting the risk of malignancy in adnexal masses Simple Rules - International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group Am J Obstet Gynecol 2016;214:424-437
Am J Obstet Gynecol 2016;214:424-437
Assessment of Different Neoplasias in the adneXa (ADNEX) model http://www.iotagroup.org/adnexmodel/site%20iota.html
Kistektomide istemsiz y脹rt脹lma 263 ovaryen kist 16.6% adneksektomi 7.4% & konservatif k脹stektomi 29.5% Am J Obstet Gynecol 2009;200:237.e1-237.e3.
Frozen doruluu 243 FS for ovarian tumours noted an accuracy rate of 98.5% for malignant tumours but only 78.6% for borderline tumours. Gynecol Oncol. 2001; 81(2): 230-2 Utilizing FS to determine tumour grade is also less sensitive with accuracy of only 88.6% in 260 endometrial cancers. BJOG 2001; 108(8): 798-803
Endometrioma rekurans脹 stripping 50/315 (15.9%) 60 ayda k端m端latif rekurans 31.7% Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 1120-1124
Endometriozis rekurans脹 311 2 y脹l rekurans oran脹 5.7% Evre I-II ; 14.4% Evre IIIIV 4.6% 2030 ya grubu ve 13.1% >30ya grubu European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 121 (2005) 216219
Bilateral endometrioma eksizyonu 126 Postop ovaryen yetmezlik 2.4% American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 4215
Endometrioma eksizyonu sonras脹 rek端rans 30.4% (68/ 224) nceki medikal tedavi, en b端y端k kistin 巽ap脹 Human Reproduction Vol.21, No.8 pp. 21712174, 2006
Endometriozis cerrahisi sonras脹 rek端rans Fertil SterilO 2010;93:71621
Endometriozis rek端rans riskleri Human Reproduction Update, Vol.15, No.4 pp. 441461, 2009
Derin endometriozis - rekurans Journal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, 508-513
Salpingo-ovaryoliz sonras脹 adezyon 90 40.2% tekrar adezyon J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):172176, 2003
EP LS den LT ge巽i 201 LS , 28 LS den LTye (12.2%) Deneyim, serbest s脹v脹 miktar脹, BMI>30 kg/m2 Arch Gynecol Obstet (2005) 273: 3234
LM komplikasyonlar脹 Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010; 50: 385390
Myom sarkom olas脹l脹脹 Myomda sarkomat旦z deiim 1.3-8.1/1000 Insidental uterin malignancy 0.9-5/1000 Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 386389
Morselator yaralanmalar脹 1992-2012 55 vaka Journal of Minimally Invasive Gynecology (2014) 21, 48649
Myomektomi sonras脹 adezyon 108 + 296 uterin kesi SLL adhezyon 48 / 296 (16.2%) Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:331337
Adezyon 旦nleme LM Fertil SterilO 2008;89:124753
Adezyon 旦nleme LM Fertil SterilO 2008;89:124753
Laparotomiye ge巽i i巽in risk fakt旦rleri Journal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, 312-31
Herni 3560 extraumbilical 10 mm trokar 1/429 (0.23%) 12 mm trokar 5/161 (3.1 %) AM J OBSTET GVNECOL 1993;168:1493-5
Hastan脹n bilgilendirmesi, ekibin bilgilendirmesi Deneyimli anestezi uzman脹na bilgi verin Hastaya 8 saatlik a巽l脹k 旦nerin G旦bek delii ve pannik端l alt脹n脹n iyice temizlenmesini 旦nerin Adezyoliz veya derin infiltran endometriozis cerrahisi yap脹lacaksa aksamdan fleet soda; a巽脹k d脹k脹lama yoksa sabah 06 da fleet enema 旦nerebilirsiniz Ekip ve siz uykunuzu iyi al脹n脹z. B聴R GN NCES聴NDE
OR kontrollerini yap脹n脹z Ekibin kontrollerini yap脹n脹z Onamlar脹n kontrol ediniz Cerrahi tipine, s端resine g旦re antibiotik profilaksisi, antikoagulasyon s端re, tip ve dozunu belirlenleyiniz Hasta ameliyathaneye gelmeden t端m cihaz, el aletlerini kontrol ediniz Vaka 旦ncesi doru el y脹kaman脹n yap脹lmas脹na dikkat ediniz Obez veya 巽ok ince kad脹nlarda, ge巽irilmi ameliyat脹 olan hastalarda bat脹na giri eklini belirleyiniz Yeterli say脹da trokar, yedek el aletleri, s端t端r materyallerinin bulunmas脹n脹 kontrol ediniz Laparotomi setinin ORda bulunmas脹ndan emin olunuz 聴leri d端zey cerrahilerin ilk vaka al脹nmas脹na dikkat ediniz AMEL聴YAT GNNDE
Caprini risk modeli Her biri 1 puan Ya 4160 i bacaklar (mevcut) Varik旦z venler Obesite (VKI > 25 kg/m2) Minor cerrahi Medical patient currently at bed rest Major cerrahi 旦yk端 hikayesi (< 1 ay) pneumoni i巽eren ciddi akcier rahats脹zl脹脹 (< 1 ay) Oral kontraseptif veya hormone replasman tedavisi Gebelik veya postpartum (< 1 ay) A巽脹klanamayan 旦l端 doum, tekrarlayan d端端k (> 3), prematur doum veya gelime gerilii olan bebek 旦yk端s端 Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
Caprini risk modeli Her biri 2 puan Ya 6174 Malignancy (旦nceki veya mevcut) Laparoskopik cerrahi (> 45 dk) Yataa bal脹 hasta (> 72 sa) Santral venoz giri Major cerrahi (> 45 dk) Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
Caprini risk modeli Her biri 3 puan Ya > 75 DVT/PE 旦yk端s端 Pozitif factor V Leiden Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) Pozitif Prothrombin 20210A Pozitif lupus anticoagulant Dier konjenital veya edinsel trombofililer Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
Antitrombotik profilaksi Olduk巽a d端端k (< 0.5%, Caprini skor, 0) D端端k (1.5%, Caprini skor, 12 ) Orta (~ 3.0%; Caprini skor, 34) Y端ksek (~6.0%; Caprini skor, 5) Erken ambulasyon intermittent pneumatic compression (IPC) LMWH, low-dose UFH veya IPC LMWH veya low-dose UFH + elastik 巽orap veya IPC Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
VTE 旦nlemede Doz Y端ksek Y端ksek doz (tedavi dozu): enoxaparin 1 mg/kg BID veya 1.5 mg/kg QD dalteparin 100 IU/kg BID veya 200 IU/kg QD IV UFH ( aPTT normalin 1.5- 2 kat脹 olacak ekilde) Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
VTE 旦nlemede Doz Orta Orta doz: enoxaparin 40 mg BID Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
VTE 旦nlemede Doz D端端k d端端k doz (profilaktik doz): enoxaparin 30 mg BID veya 40 mg QD dalteparin 5000 IU QD UFH 50007500 IU BID Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
Cerrahi yer enfeksiyonu - AB profilaksi Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
聴la巽lar脹n tekrarlanma aral脹klar脹 Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
Postop enfeksiyon Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
Postop enfeksiyon Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
Cerrahi alan enfeksiyonu 13,822 Postop sel端lit 1.6% (221 kad脹n). Derin veya organ boluunda enfeksiyon 1.1% (154 kad脹n) Am J Obstet Gynecol 2013;209:490.e1-9.
Taburculuk 旦nerileri VH TLH LAVH LASH HS LM LDIE
Dikkatiniz i巽in teekk端r ederim. tevfikyoldemir yoldemirtevfik

More Related Content

Patient preparation for minimally invasive geynecologic surgery

  • 1. Minimal 聴nvazif Jinekolojik Cerrahi i巽in Hasta Haz脹rl脹脹 Dr Tevfik Yoldemir BSc MA PhD tevfikyoldemir yoldemirtevfik
  • 3. Kendinizin, ameliyat ekibinizin ve ameliyathanenin haz脹rlanmas脹 Endikasyonlar脹n, kontraendikasyonlar脹n, komplikasyonlar脹n anlat脹lmas脹 Zamanlaman脹n konuulmas脹 Dan脹manl脹k verilmesi Hastan脹n bilgilendirmesi, ekibin bilgilendirmesi OR kontollerinin yap脹lmas脹 Ekibin kontrollerinin yap脹lmas脹 2 YIL NCES聴NDE B聴R HAFTA NCES聴NDE B聴R GN NCES聴NDE AMEL聴YAT GNNDE
  • 4. Kendinizi, ameliyat ekibinizi ve ameliyathaneyi haz脹rlay脹n Bilgi, beceri, yetkinlik kazan脹n. G旦z, el, ayak koordinasyonu kazan脹n. nce g旦zlem, sonra supervizyon alt脹nda eitim ve sonras脹nda yaln脹z 巽al脹ma Kurslara, at旦lyelere, kat脹l脹n; pelvik trainer egzersizlerini yap脹n. Videolar izleyin. Yeterli bir tecr端be i巽in 4-7 sene gerekir. Deneyimli bir anestezi uzman脹 ile 巽al脹脹n. Ameliyat odas脹n脹 laparoskopik cerrahiye ergonomik tasarlay脹n. Laparoskopik cerrahi i巽in bir ekip oluturun. 2 YIL NCES聴NDE
  • 5. LAVH Deneyim ve komplikasyonlar Am J Obstet Gynecol 2002;187:1008-12
  • 6. renme erisi J Am Assoc Gynecol Laparosc 9(3):339345, 2002
  • 7. Histerektomi tiplerine g旦re komplikasyonlar European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 98 ; 2001) 231-236
  • 8. Histerektomi tiplerine g旦re komplikasyonlar European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 98 ;2001) 231賊-236
  • 9. Laparoskopik cerrahide laparotomiye ge巽i 2530 jinekolojik laparoskopi 159 (6.3%) laparotomiye ge巽mi Risk fakt旦rleri (OR; 95% CI) ; Cerrah deneyimi (2.43; 1.38, 4.17), Laparoskopinin zorluk derecesi (3.19; 1.20, 5.10), 30 kg/m2 dan fazla VKI (2.45; 1.40, 4.41), Malignancy 端phesi (17.45; 7.32, 43.57), Laparotom脹 旦yk端s端 (1.34; 1.02, 1.78), Adhezyon varl脹脹 (2.30; 1.37, 3.76), intraoperatif teknik zorluk (17.86; 7.32, 43.57) Seviye 1 laparoskopik ilemler (0.42; 0.12, 1.37) Seviye 2 laparoskopik ilemler (0.39; 0.72, 0.93). J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(4):469473, 2003
  • 10. Cerrahi b旦lge enfeksiyonu 433 a巽脹k 116 LH 407 RH 30 MIGS den LT 4.2% t端m cerrahi b旦lge enf. (A巽脹k 6.5%, laparoskopik 0% ve robotik 2.2%) SURGICAL INFECTIONS Volume 16, Number X, 2015
  • 11. Cuff kapatmaya g旦re eviserasyon European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158 (2011) 308313
  • 12. Vaginal dehisans risk fakt旦rleri Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons AprilJune 2015 Volume 19 Issue 2 e2013.00351
  • 13. Cuff dehisans 10/ 7039 4.93% TLH, 0.29% VH, 0.12% TAH. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 311317
  • 14. Cuff dehisans脹 Histerektomi Ins脹dans; TLH 0.75% (95% CI 0.091.4), LAVH 0.46% [95% CI 0.01.10]; TAH 0.38% [95% CI 0.16 0.61]; VH 0.11%, [95% CI 0.0 0.32]) 10 y脹ll脹k k端m端latif insidans; TLH 1.35% (95% CI 0.722.3) vs TAH 9.1, vs VH 17.2, vs LAVH 4.9 artm脹 risk oran脹 Obstet Gynecol 2011;118:794801
  • 15. Cuff dehisans脹 total laparoskopik (n-3,573) 23 (0.64%), abdominal (n-4,291) 9 (0.2%), vaginal (n-4,534) histerektomi 6 (0.13%) Obstet Gynecol 2012;120:51623
  • 16. Cuff kapat脹lmas脹 261 TLH + VCC vaginal yol / 210 TLH + VCC laparoskopik s端t端r. 1-0 polyglactin vaginal ayr脹lma (3.4%), Dehisans (1.27%), vajen tepesinde kanama (1.91%), vaginal lekelenme (19.32%), granulasyon (1.27%), cuff enfeksiyonu (1.49%), sar脹ms脹 vaginal ak脹nt脹 (6.16%). Panperitonitis 3 2 Others 1 3 Uterineweight, g 199.50(401,270) 172.00(27888) 0.012b Distribution of uterineweight <200g 122 122 200g, <400g 111 69 400g 28 19 Operation time, min 85.77(45290) 76.74(40220) <0.001b Blood loss, ml 103.42(30700) 126.43(301,300) 0.056b Variablesaregiven asmean 8 SD, n (%) or median. p valueswereobtained from: a Studentst test, b Mann-Whitney U test, or c 2 test. Table 3. Complications Complications Vaginal approach (n = 261) Abdominal approach (n = 210) p value Major complications, n (%) Bladder injury 1(0.4) 0 1.000 Ureteral injury 0 1(0.5) 0.446 Major vessel injury 0 0 0.697 Transfusion 4(1.5) 2(1.0) 0.697 Abdominal bleeding 0 0 Intestinal obstruction 0 1(0.5) 0.446 Cuff-related complications, n (%) Cuff disruption (partially) 11(4.2) 5(2.4) 0.316 Dehiscence 3(1.1) 3(1.4) 1.000 Vaginal vault bleeding 6(2.3) 3(1.4) 0.737 Granulation 3(1.1) 3(1.4) 1.000 Cuff infection 5(2.3) 2(1.0) 0.308 Vaginal spotting 56(21.5) 35(16.7) 0.199 Yellowish vaginal discharge 17(6.5) 12(5.7) 0.848 Vaginal vault prolapse 0 0 Gynecol Obstet Invest 2011;71:163169
  • 17. Endikasyonlar脹n, kontraendikasyonlar脹n, komplikasyonlar脹n anlat脹lmas脹 Zamanlaman脹n konuulmas脹 Tedavi se巽eneklerinin verilmesi Hastan脹n fark脹ndal脹脹n脹n salan脹lmas脹 Ger巽ek巽i beklentilerin anlat脹lmas脹 Komplikasyon oranlar脹 ve tedavi ekillerinin anlat脹lmas脹 ikayetlerin tekrarlamas脹 ve dier olumsuz durumlar脹n anlat脹lmas脹 Ameliyat zamanlamas脹 tercihen mens sonras脹nda Genital enfeksiyonlar脹n tedavisi Preoperatif deerlendirme- kesin kontraendikasyonlar脹 belirlenmesi Ba, boyun, akcier ve kalbin muayenesi Kar脹n muayenesi, n旦roloji muayenesi, vital bulgular脹n kaydedilmesi B聴R HAFTA NCES聴NDE
  • 18. Mekanik barsak temizlii 380 Sadece a巽 kalma, 2 g端n minimal lifli diyet, 2 g端n minimal lifli diyet ve oral sodium picosulphate Obstet Gynecol 2013;121:53846 73 / 73 MBP var / MBP yok Obstet Gynecol 2014;123:5627)
  • 19. MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 20. MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 21. MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 22. MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 23. MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 24. MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 25. MBP vs no MBP Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 26. MBP vs rectal enema Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) doi 10.1016/j.jmig.2015.04.003
  • 27. Bat脹na girite komplikasyon klasik laparoskopi, 8324; 3 barsak yaralanmas脹 a巽脹k laparoskopi, 1562; 2 barsak yaralanmas脹 Acta Obstet Gynecol Scand 2003: 82: 1125-1129
  • 28. A巽脹k veya kapal脹 giri American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 634-8
  • 29. A巽脹k veya kapal脹 giri American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 634-8
  • 30. nceki laparotomi sonras脹 adezyon Midline 58/102 Pfannenstiel 70/258 Jinekolojik nedenli midline 109/259 Obstetrik nedenli t端m kesiler 12/55 Obstet Gynecol 1995;85:269-72
  • 31. Laparotomi sonras脹 LS 307 Adezyolizis 195 adezyon alan脹nda, 146 hastada 45 (14.7%) umbilikusu i巽ine almayan 旦n duvar adezyonu 31 (10.1%) umbilikusu i巽ine alan 旦n duvar adezyonu 119 (38.8%) intrapelvik adezyon 41 hastada (13.4%) komplikasyon 4 barsak, 2 uriner hasar, 2 LT ge巽i Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010) 17, 480486
  • 32. Abdominal duvar adezyonlar脹 LT vs LS 215, 124 ge巽irilmi abdominal cerrahi , 91 cerrahisi yok. 45 旦nceki laparoskopi 17/29 (59%) midline vertikal kesi 11/39 (28%) suprapubik transvers insizyon 96% omentumu i巽ermekte, 29% barsak i巽ermekte J Am Assoc Gynecol Laparosc 4(3):353-356, 1997
  • 33. Postoperatif peritoneal adezyonlar Laparotomi sonras脹 %90 Tekrar hastaneye yat脹 %5-20. A巽脹k histerektomi Tekrar hastaneye yat脹 %15,6 A巽脹k adneksial cerrahi Tekrar hastaneye yat脹 %23,9 The American Journal of Surgery (2011) 201, 111121
  • 34. Laparoskopide komplikasyonlar 70,607 3.6/1000 komplikasyon, maj旦r 1.4/1000 Barsak komplikasyonu 0.6/1000 Ureter komplikasyonu 0.3/1000 Mesane komplikasyonu 0.3/1000 Damar komplikasyonu 0.1/1000 Obstet Gynecol 1997;89:108-22.
  • 35. Laparoskopi komplikasyonlar脹 32,205 Tan脹sal 0.6 / 1000 Operatif 12.6 / 1000 Barsak komplikasyonu 0.6 / 1000 Insizyonel herni 0.3/1000 Uriner komplikasyon 2.5/1000 Major vaskuler komplikasyon 0.1/1000 Obstet Gynecol 1999;94:94 8.
  • 36. Komplikasyonlar Minor komplikasyonlar 1/1000-26/1000 Major komplikasyonlar 6/1000-84/1000 Barsak 0.6/1000-5/1000 聴ntraoperat脹f tan脹 42.9%, kolon 40.2%, tan脹 konulma s端resi 4.4 g端n Uriner 0.2/1000-17/1000 Herni 0.9/1000-1/10000 Major vaskuler 0.1/1000-4/10000 Laparotomiye d旦n端 2.15% (maj旦r ilemler 2% min旦r ilemler 1.2%) Mortalite 4.4/100,000 CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 45, Number 2, 469480
  • 37. LAVH J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147153, 2003
  • 38. Vaka say脹s脹 J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147153, 2003
  • 39. Deneyim J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):147153, 2003
  • 40. LASH 1706 5 (0.3%) intraoperatif ; 20 (1.2%) postoperatif komplikasyon Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 183189
  • 41. Mortalite Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 352359
  • 42. Tromboembolizm 849 1 DVT 4 PE 1 DVT+PE Obstet Gynecol 2010;116:95661
  • 43. Venoz tromboemboli LH 60,013 1% VTE Obstet Gynecol 2011;117:136774
  • 44. Elektrocerrahi komplikasyonlar脹 25.6% (70/273) [ trokar ve veresss 41.8% (114/273)] 61.6% (154/250) barsak yaralanmalar脹 intraoperatif tan脹 al脹r; 5.2% (13/250) ilk 48 saatte 10.4% (26/250) 3. ve sonraki g端nlerde 1.2% - 2.4% Primer onar脹m tutmama olas脹l脹脹 3.6% (16/450) mortalite Elektrik hasar脹na bal脹 barsak perforasyonu semptomlar脹 (4-10 g端nler) Travmaya bal脹 perforasyon (genellikle ilk 12-36 saatte) 10% Hasar ilk 3 g端n ve sonras脹nda dahi tan脹 almaz Gynecology and Minimally Invasive Therapy (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gmit.2014.05.004
  • 45. Barsak yaralanmas脹 474,063 604 (1 / 769 ) Histerektomi (1 / 256 ) Ince barsak (166 / 354 ) Veress inesi veya trokar yerletirme (201/366, yaralanmalar脹n 55%) Mortalite 1/125 Tan脹s脹 konulmayan barsak yaralanmas脹nda mortalite 1/31 Obstet Gynecol 2015;125:140717
  • 46. Barsak yaralanmas脹 Laparoskopiye bal脹 gastrointestinal hasar 0揃13 % (430 / 329 935) barsak perforasyonu 0揃22 %(66 /29 532) 聴nce barsak yaralanmas脹 (55揃8 %), kal脹n barsak yaralanmas脹 (38揃6 %). 66揃8 % laparoskopi s脹ras脹nda veya ilk 24 saat i巽inde Trokar veya Veress inesine bal脹 (41揃8 %), koagulasyon veya laser (25揃6 %) 68揃9 % vakada adhezyon veya ge巽irilmi laparotomi British Journal of Surgery 2004; 91: 12531258
  • 47. Vaginal cuff dehisans脹 331 TLH Vaginal yol, 75 (22.7 %) 1 (1.3%) Laparoscopic separe, 90 (27.2 %) 3 (3.3%) Laparoskopik kontin端, 166 (50.2 %) 4 (2.4%) Gynecol Surg (2012) 9:393400
  • 48. Ureter yaralanmalar脹 2491 70 vaka LAVH 14/70 6 intraoperatif (8.6%) 49 postoperatif (70%) OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Volume 58, Number 12
  • 49. Adneksial kitlelerin LS y旦netimi 396 8% komplikasyon ( beraberinde histerektomi varsa, k端巽端k kitle) 25% laparotomiye ge巽i (b端y端k kitle, ge巽mi histerektomi, gen巽 ya) %25 Kitle r端pt端r端 (ge巽mi veya beraberinde histerektomi, gen巽 ya) Hastanede uzun s端re kalma (ge巽mi veya beraberinde histerektomi, b端y端k kitle, geirilim abdominal operasyon) %2 malignancy Obstet Gynecol 2003;102:24351
  • 51. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses Simple Rules - International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group Am J Obstet Gynecol 2016;214:424-437
  • 52. Am J Obstet Gynecol 2016;214:424-437
  • 53. Assessment of Different Neoplasias in the adneXa (ADNEX) model http://www.iotagroup.org/adnexmodel/site%20iota.html
  • 54. Kistektomide istemsiz y脹rt脹lma 263 ovaryen kist 16.6% adneksektomi 7.4% & konservatif k脹stektomi 29.5% Am J Obstet Gynecol 2009;200:237.e1-237.e3.
  • 55. Frozen doruluu 243 FS for ovarian tumours noted an accuracy rate of 98.5% for malignant tumours but only 78.6% for borderline tumours. Gynecol Oncol. 2001; 81(2): 230-2 Utilizing FS to determine tumour grade is also less sensitive with accuracy of only 88.6% in 260 endometrial cancers. BJOG 2001; 108(8): 798-803
  • 56. Endometrioma rekurans脹 stripping 50/315 (15.9%) 60 ayda k端m端latif rekurans 31.7% Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 1120-1124
  • 57. Endometriozis rekurans脹 311 2 y脹l rekurans oran脹 5.7% Evre I-II ; 14.4% Evre IIIIV 4.6% 2030 ya grubu ve 13.1% >30ya grubu European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 121 (2005) 216219
  • 58. Bilateral endometrioma eksizyonu 126 Postop ovaryen yetmezlik 2.4% American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 4215
  • 59. Endometrioma eksizyonu sonras脹 rek端rans 30.4% (68/ 224) nceki medikal tedavi, en b端y端k kistin 巽ap脹 Human Reproduction Vol.21, No.8 pp. 21712174, 2006
  • 60. Endometriozis cerrahisi sonras脹 rek端rans Fertil SterilO 2010;93:71621
  • 61. Endometriozis rek端rans riskleri Human Reproduction Update, Vol.15, No.4 pp. 441461, 2009
  • 62. Derin endometriozis - rekurans Journal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, 508-513
  • 63. Salpingo-ovaryoliz sonras脹 adezyon 90 40.2% tekrar adezyon J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):172176, 2003
  • 64. EP LS den LT ge巽i 201 LS , 28 LS den LTye (12.2%) Deneyim, serbest s脹v脹 miktar脹, BMI>30 kg/m2 Arch Gynecol Obstet (2005) 273: 3234
  • 65. LM komplikasyonlar脹 Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010; 50: 385390
  • 66. Myom sarkom olas脹l脹脹 Myomda sarkomat旦z deiim 1.3-8.1/1000 Insidental uterin malignancy 0.9-5/1000 Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 386389
  • 67. Morselator yaralanmalar脹 1992-2012 55 vaka Journal of Minimally Invasive Gynecology (2014) 21, 48649
  • 68. Myomektomi sonras脹 adezyon 108 + 296 uterin kesi SLL adhezyon 48 / 296 (16.2%) Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:331337
  • 69. Adezyon 旦nleme LM Fertil SterilO 2008;89:124753
  • 70. Adezyon 旦nleme LM Fertil SterilO 2008;89:124753
  • 71. Laparotomiye ge巽i i巽in risk fakt旦rleri Journal of Minimally Invasive Gynecology (2005) 12, 312-31
  • 72. Herni 3560 extraumbilical 10 mm trokar 1/429 (0.23%) 12 mm trokar 5/161 (3.1 %) AM J OBSTET GVNECOL 1993;168:1493-5
  • 73. Hastan脹n bilgilendirmesi, ekibin bilgilendirmesi Deneyimli anestezi uzman脹na bilgi verin Hastaya 8 saatlik a巽l脹k 旦nerin G旦bek delii ve pannik端l alt脹n脹n iyice temizlenmesini 旦nerin Adezyoliz veya derin infiltran endometriozis cerrahisi yap脹lacaksa aksamdan fleet soda; a巽脹k d脹k脹lama yoksa sabah 06 da fleet enema 旦nerebilirsiniz Ekip ve siz uykunuzu iyi al脹n脹z. B聴R GN NCES聴NDE
  • 74. OR kontrollerini yap脹n脹z Ekibin kontrollerini yap脹n脹z Onamlar脹n kontrol ediniz Cerrahi tipine, s端resine g旦re antibiotik profilaksisi, antikoagulasyon s端re, tip ve dozunu belirlenleyiniz Hasta ameliyathaneye gelmeden t端m cihaz, el aletlerini kontrol ediniz Vaka 旦ncesi doru el y脹kaman脹n yap脹lmas脹na dikkat ediniz Obez veya 巽ok ince kad脹nlarda, ge巽irilmi ameliyat脹 olan hastalarda bat脹na giri eklini belirleyiniz Yeterli say脹da trokar, yedek el aletleri, s端t端r materyallerinin bulunmas脹n脹 kontrol ediniz Laparotomi setinin ORda bulunmas脹ndan emin olunuz 聴leri d端zey cerrahilerin ilk vaka al脹nmas脹na dikkat ediniz AMEL聴YAT GNNDE
  • 75. Caprini risk modeli Her biri 1 puan Ya 4160 i bacaklar (mevcut) Varik旦z venler Obesite (VKI > 25 kg/m2) Minor cerrahi Medical patient currently at bed rest Major cerrahi 旦yk端 hikayesi (< 1 ay) pneumoni i巽eren ciddi akcier rahats脹zl脹脹 (< 1 ay) Oral kontraseptif veya hormone replasman tedavisi Gebelik veya postpartum (< 1 ay) A巽脹klanamayan 旦l端 doum, tekrarlayan d端端k (> 3), prematur doum veya gelime gerilii olan bebek 旦yk端s端 Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
  • 76. Caprini risk modeli Her biri 2 puan Ya 6174 Malignancy (旦nceki veya mevcut) Laparoskopik cerrahi (> 45 dk) Yataa bal脹 hasta (> 72 sa) Santral venoz giri Major cerrahi (> 45 dk) Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
  • 77. Caprini risk modeli Her biri 3 puan Ya > 75 DVT/PE 旦yk端s端 Pozitif factor V Leiden Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) Pozitif Prothrombin 20210A Pozitif lupus anticoagulant Dier konjenital veya edinsel trombofililer Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
  • 78. Antitrombotik profilaksi Olduk巽a d端端k (< 0.5%, Caprini skor, 0) D端端k (1.5%, Caprini skor, 12 ) Orta (~ 3.0%; Caprini skor, 34) Y端ksek (~6.0%; Caprini skor, 5) Erken ambulasyon intermittent pneumatic compression (IPC) LMWH, low-dose UFH veya IPC LMWH veya low-dose UFH + elastik 巽orap veya IPC Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
  • 79. VTE 旦nlemede Doz Y端ksek Y端ksek doz (tedavi dozu): enoxaparin 1 mg/kg BID veya 1.5 mg/kg QD dalteparin 100 IU/kg BID veya 200 IU/kg QD IV UFH ( aPTT normalin 1.5- 2 kat脹 olacak ekilde) Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
  • 80. VTE 旦nlemede Doz Orta Orta doz: enoxaparin 40 mg BID Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
  • 81. VTE 旦nlemede Doz D端端k d端端k doz (profilaktik doz): enoxaparin 30 mg BID veya 40 mg QD dalteparin 5000 IU QD UFH 50007500 IU BID Ginekologia Polska 2016; 87, 11: 773779
  • 82. Cerrahi yer enfeksiyonu - AB profilaksi Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
  • 83. 聴la巽lar脹n tekrarlanma aral脹klar脹 Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
  • 84. Postop enfeksiyon Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
  • 85. Postop enfeksiyon Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Volume 2015, Article ID 614950, 8 pages
  • 86. Cerrahi alan enfeksiyonu 13,822 Postop sel端lit 1.6% (221 kad脹n). Derin veya organ boluunda enfeksiyon 1.1% (154 kad脹n) Am J Obstet Gynecol 2013;209:490.e1-9.
  • 87. Taburculuk 旦nerileri VH TLH LAVH LASH HS LM LDIE
  • 88. Dikkatiniz i巽in teekk端r ederim. tevfikyoldemir yoldemirtevfik