Reperimento e identificazione del donatore di organi e tessuti
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Sergio Vesconi 36属 Corso Nazionale TPM Imola, 9-12 dicembre 2014
Reperimento e identificazione del donatore di organi e tessuti
- 1. REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE DI ORGANI E TESSUTI 36属 CORSO NAZIONALE PER COORDINATORI ALLA DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI 9-12 dicembre 2014 Imola - Hotel Molino Rosso Sergio Vesconi
- 2. sin donante non hay transplante Lidentificazione del potenziale donatore (PD) 竪 il prerequisito per arrivare alleffettiva donazione, al prelievo e quindi al trapianto
- 3. REPERIMENTO E IDENTIFICAZIONE DEL DONATORE DI ORGANI E TESSUTI obiettivi della presentazione: COSA CERCARE DOVE CERCARE QUANTI POTENZIALI DONATORI POSSIAMO ATTENDERCI DI TROVARE? COME Costruire un programma di quality assurance Indicare iniziative utili al miglioramento
- 4. Identificazione del potenziale donatore (PD) PD multiorgano +/- tessuti a cuore battente (DBD) PD multiorgano a cuore fermo (DCD) PD multitessuto a cuore fermo (DCD) PD cornee a cuore fermo (DCD)
- 5. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) PD multiorgano Paziente con devastante lesione cerebrale (primitiva-secondaria) ricoverato in TI e sottoposto a VM, il cui quadro clinico evolve verso la morte che viene accertata con metodo neurologico (BD)
- 6. Dialogo tra un Coordinatore dei trapianti e un Direttore di rianimazione CR: 束Come mai non avete avuto nessun donatore questanno?損 Dir: 束Ti assicuro, tutti i potenziali donatori noi li accertiamo e li proponiamo per la donazione. Non ne scappa uno. E che questanno non abbiamo avuto un solo potenziale donatore損
- 7. LESIONE NEUROLOGICAACUTA PRIMO SOCCORSO TERAPIA INTENSIVADEGENZA RIABILITAZIONE ACC ACC MORTE ENCEFALICA IL PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE ACC
- 8. LESIONE NEUROLOGICAACUTA PRIMO SOCCORSO TERAPIA INTENSIVADEGENZA RIABILITAZIONE ACC ACC AMN MORTE ENCEFALICA IL PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE NON OPPOSIZIONEPRELIEVO ORGANI E TESSUTI OPPOSIZIONEMORGUE
- 10. Imminent Brain Death (IBD) IBD-GCS definisce un paziente in coma profondo, ventilato meccanicamente, ricoverato in terapia intensiva con danno cerebrale catastrofico ed irreversibile di origine nota che ad una valutazione neurologica ottenga il punteggio di 3 nella scala GCS, ovvero mancata apertura degli occhi, assenza di risposta motoria e assenza di risposta verbale, e nel quale si documenti lassenza di TRE o pi湛 riflessi cranici.
- 11. Imminent Brain Death (IBD) IBD-FOUR definisce un paziente con le medesime condizioni cliniche che ad una valutazione neurologica con scala FOUR* ottiene un punteggio di zero, ovvero presenta mancata apertura degli occhi allo stimolo doloroso, mancata risposta al dolore o stato mioclonico generalizzato, assenza dei riflessi pupillari, corneali e tussigeno e assenza di respirazione spontanea. * Full Outline of UnResponsiveness (de Groot,2011)
- 12. Studio Accord 2014 CIRCA IL 40% DEI PAZIENTI CHE MUOIONO IN T.I. PER LESIONE CEREBRALE ACUTA VA INCONTRO A MORTE CEREBRALE= E UN POTENZIALE DONATORE
- 13. Italia, 2007-2011 numero pmp % DACL TI 27.490 93 Brain Death 10.976 37 38,9 Donatori effettivi 5.792 19,7 53,2
- 14. dati registro italiano 2007-11 andamento processo diagnosi-accertamento- donazione DALC BD diagnosi BD accertata Donatori effettivi 41,8 38,9 21,1 100
- 16. Indicatori attivit di procurement indicatore indicatore fattori valutazione Popolazione di riferimento PROC 0 DACL pmp 93 (valore medio Italia) Identificazione PD organi PROC 2 AME/DACL < 20% insufficiente 21-40% adeguato > 40% eccellente Efficienza globale di procurement PROC 1 Donatori effettivi/DACL TI < 15% insufficiente 16-30% adeguato > 30% eccellente
- 17. Identificazione potenziale donatore: cosa dobbiamo contare n属 Decessi in T.I. con LCA = 20 30 % decessi in TI = ca 90/pmp n属 di Accertamenti con standard neurologico (AME) = 40% dei DLCA = 36 pmp
- 18. LESIONE NEUROLOGICAACUTA PRIMO SOCCORSO TERAPIA INTENSIVADEGENZA RIABILITAZIONE ACC ACC MORTE ENCEFALICA PERCORSO DEL NEUROLESO GRAVE ANNO RICOVERI DECESSI DCLA AME V. ATTESI
- 19. Processo donazione Morte encefalica accertata (BD) DELTA valori attesi vs valori osservati = Silent brain death
- 20. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Decessi TI DACL TI BD Don effettivi 100 24.3 8.7 4.5 3.5 atteso osservato 1,5
- 21. Italia 2011 (GdL CNT) Decessi totali TI 24.733 100 24.733 osservato atteso DACL TI 6.105 24,3% 24,3% 4.946-8.656 (20-35%) Brain Death 2.126 8,7% 34,8% 2473-4328 (50%) Donatori effettivi 1.123 4,5% 52,8% 1484-2597 (60%)
- 22. tasso di conversione DACL>>BD>>Donatore in funzione et Registro italiano
- 23. Azioni proattive
- 24. Azioni proattive
- 25. Identificazione PD fuori TI Monitorare attraverso rilevazione dati SDO pertinenti Importanza del donatore anziano rispetto alle policy di non accettazione Basso indice di utilizzo, ma contributo non trascurabile allattivit di trapianto Aspetti etici-desistenza terapeutica Gestione rapporti famigliari Disponibilit posti letto in T.I.
- 26. Potenziale donazione fuori TI Decessi con lesioni cerebrali (SDO) Indicatori pi湛 calibrati SDO: codice neurologico ICD 9 in 1属-2属 posizione Decessi DACL < 3 giorni Et ( p.e < 85 anni) DACL fuori TI E-R: 270/ 14.000 decessi: 2% Lombardia: 600/ 38.000 decessi: 1,6%
- 27. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) distinguiamo: PD multiorgano +/- tessuti DBD PD multiorgano DCD (cuore fermo) PD multitessuto (DCD) PD cornee (DCD)
- 28. Donatore (multi)-organo DCD Classificazione di Maastricht Categoria 1 e 2: uncontrolled DCD Esperienza Alba Pavia Indicatori: definizione della potenzialit di donazione: n. decessi ACC in H (P.S. e U.O.) con caratteristiche cliniche di idoneit per et, patologia, SDO Audit
- 29. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) PD multiorgano +/- tessuti DBD PD multiorgano DCD (cuore fermo) PD multitessuto (DCD) Potenzialit: n. decessi ACC in H (P.S. e U.O.) con caratteristiche cliniche di idoneit per et, patologia, SDO Audit PD cornee (DCD)
- 30. Identificazione e riconoscimento del potenziale donatore (PD) PD multiorgano +/- tessuti DBD PD multiorgano DCD (cuore fermo) PD multitessuto (DCD) PD cornee (DCD): Potenzialit: 20% dei decessi globali H Monitoraggio per U.O. Monitoraggio attivazione procedure Audit
- 31. CONCLUSIONI 1 Il monitoraggio prospettico delle morti con lesioni cerebrali acute (DACL) in T.I. si conferma lo strumento pi湛 efficace per unobiettiva valutazione della potenzialit di donazione. Attualmente la possibilit di incrementare la donazione a cuore battente (DBD) 竪 subordinato al ricovero in T.I. dei pazienti con gravi lesioni cerebrali acute e legata allatteggiamento verso la procedura di accertamento della morte con standard neurologico.
- 32. CONCLUSIONI 2 Le marcate differenze nel tasso di donazione nelle diverse regioni possono derivare anche dalle sensibili differenze nei modelli di gestione del paziente neuroleso grave . La disseminazione dei modelli pi湛 sostenibili di gestione di questi soggetti, che comprendano lidentificazione sistematica dei potenziali donatori, contribuisce al miglioramento sia dei risultati clinici sia della potenzialit di donazione. In questo senso la donazione di organi diventa un valore aggiunto di qualit nel trattamento dei pazienti con grave cerebro lesione acuta.
Editor's Notes
- #4: Obiettivi generali della presentazione, con particolare riferimento al programma di quality assurance ovvero di valutazione della peformance in ambito trapiantologico individuare criticit e proporre correttivi. Sottolineare che il programma di QA 竪 compito del coordinatore locale allinterno della propria organizzazione sanitaria, che deve farsi carico del tema (per esempio obiettivo della direzione strategica).
- #5: Distingue per comodit espositiva i diversi tipi di Potenziale Donatore (PD) a seconda del processo (DBD: donation brain death), DCD (donation cardiac death)
- #10: Non esistono criteri clinici sufficientemente validi in termini di sensibilit e di specificit in grado di predire se il paz. Cerebroleso andr verso la BD. Sono stati identificati segni clinico-strumentali positivamente associati con levoluzione verso la BD. Particolare rilievo al segno Alcuni autori hanno proposto il termine di imminent brain death (soprattutto allo scopo di definire il pool di pazienti in base al quale misurare e monitorare il processo di identificazione del PD e di donazione)
- #11: In letteratura viene introdotto il concetto di Imminent brain death, soprattutto per definire lindicatore di efficienza del processo di donazione, considerando il numero dei pazienti con IBD come denominatore (numero dei potenziali donatori). IBD che pu嘆 tenere conto del GCS e dei riflessi di tronco ovvero del sistema FOUR, proposto da de Groot e Vijdicks. Entrambi mostrano una buona performance in termini di sensibilit e specificit, ma si riferiscono ovviamente ai pazienti ricoverati in TI e sottoposti a Ventilazione meccanica.
- #12: In letteratura viene introdotto il concetto di Imminent brain death, soprattutto per definire lindicatore di efficienza del processo di donazione, considerando il numero dei pazienti con IBD come denominatore (numero dei potenziali donatori). IBD che pu嘆 tenere conto del GCS e dei riflessi di tronco ovvero del sistema FOUR, proposto da de Groot e Vijdicks. Entrambi mostrano una buona performance in termini di sensibilit e specificit, ma si riferiscono ovviamente ai pazienti ricoverati in TI e sottoposti a Ventilazione meccanica.
- #13: Lo studio europeo Accord (2014, 1600 pazienti con grave cerebrolesione, in15 paesi, 66 ospedali ) descrive la perdita percentuale per le singole fasi del processo a partire anche dalla mancata intubazione/ricovero in TI dei pazienti con gravi neurolesioni.
- #14: Dal registro: dati di DACL TI, BD e donatori, espressi come pmp, e in percentuale rispetto al valore di precedente: 37 竪 il 38,9% di 93, come 19,7 竪 il 53,2% di 37, consente di identificare altri possibili elementi di valutazione di performance, in particolare la % di donatori effettivi sul totale dei BD, tra il 50 e il 60%
- #15: Riassume alcuni dati:Fatto 100 il numero dei DACL in TI, dai dati registro italiano risulta che nel 41,8 % viene diagnosticata la BD, accertata nel 39,9 con effettiva donazione nel 21,1%
- #16: tabella con i dati del registro. Cumulativi per i 5 anni, per regione, numero DACL, % dei DACL registrati, per pmp, numero delle BD individuate con diagnosi clinica, accertate con CAM, valori in % del totale, e dati di donatori effettivi pmp. Da sottolineare la ampie variazioni regionali a partire dal dato iniziale, DACL TI, che varia da 148 a 65, senza spiegazioni epidemiologiche (codifica SDO? Politiche di ricovero?, ?) in generale il dato DACL potrebbe essere ricompreso tra il 20 e il 35% dei decessi in TI globali, tenendo conto delle caratteristiche specifiche
- #17: Indicatori Procurement: abbreviato in PROC 1,2 ecc, utilizzati per valutare le fasi di processo particolarmente mirati alla fase dellidentificazione del PD, accanto intervalli di riferimento per definire la performance. Il dato di PROC 0 tiene contro dei valori registrati dal Registro italiano 2007-11
- #18: Si rivedono le fasi del processo per identificare le possibili cause di interruzione del processo, partendo dalla diagnosi clinica di BD in TI (ovviamente questa 竪 la precondizione). Il mancato riconoscimento del quadro clinico di BD (anche per ragioni di natura organizzativa o per presenza di condizioni di esclusione pregiudiziale alleventuale donazione) 竪 una delle principali cause di blocco del processo: in Italia il dato di BD 竪 di circa 37 pmp, a fronte di valori attesi di cirac 50 pmp. Ogni passaggio pu嘆 essere monitorato con specifiche rilevazioni
- #20: Il fenomeno della silen brain death pu嘆 essere quindi definito dalla differenza tra valori attesi e osservati di BD partendo da numero dei DACL in TI, tenendo anche conto della variabilit
- #21: Il grafico mostra la possibile perdita di BD e donatori effettivi
- #22: La stima 竪 confermata dai dati del gruppo di lavoro CNT 2011: dato di DACL (24,3 % dei decessi totali TI) 竪 in linea con latteso, si conferma la perdita di segnalazione di BD che 竪 pari al 35% a fronte di un atteso di circa 3.000 (se BD fosse il 50% dei DACL), con non meno di 1500 donatori effettivi, mantenendo le stesse performance. Il dato 竪 coerente con un tasso di BD nazionale del 50 pmp: 3.000/anno, ma potrebbe anche essere pi湛 basso, tenendo conto delle precedenti osservazioni.
- #24: Il tema 竪 affrontato ottimamente nel documento di benchmark sul processo di procurement della ONT
- #25: Che pende in esame il subprocesso 1 sullidentificazione del PD fuori dalla TI nel contesto del percorso clinico del grave neuroelso.
- #26: da sottolineare alcuni elementi: rilevare il fenomeno, tenendo conto che pur con un relativo basso indice di efficienza, il processo di donazione nel soggetto anziano ha un valore significativo in termini numerici, ma il percorso clinico 竪 segnato da fattori di policy ospedaliera
- #27: Il fenomeno deve essere monitorato con opportuni strumenti, partendo dalla SDO, con tutti i limiti della codifica. In dettaglio, usando come indicatore i decessi con ICD9 neurologici in 1-2 posizione, con ricovero breve, con et < 85 anni, si evidenzia come si sia di fronte a un fenomeno non trascurabile, in ER 270 in un anno, circa 600 in Lombardia.
- #28: Per quanto riguarda la DCD occorre definire la potenzialit di donazione, analizzando i dati SDO sullo storico per definire il numero e le caratteristiche del case mix:
- #29: Nella nostre realt attualmente si fa riferimento alla DCD della categoria 1 e 2 di Maastricht, che definisce i soggetti con ACC intra o extraospedaliero (cd non controllato, meglio non atteso)
- #30: Per la donazione multitessuto a cuore fermo, analoghe considerazioni, definire il potenziale di donazione
- #31: Per la donazione di cornee, definire la potenzialit: secondo dati internazionali, 20% come indicatore globale (comprende gi tutte le cause di non donazione), utile il monitoraggio anche delle cause di non attivazione delle procedure per evidenziare motivazioni non valide ecc e individuare i correttivi.
- #35: Si rivedono le fasi del processo per identificare le possibili cause di interruzione del processo, partendo dalla diagnosi clinica di BD in TI (ovviamente questa 竪 la precondizione). Il mancato riconoscimento del quadro clinico di BD (anche per ragioni di natura organizzativa o per presenza di condizioni di esclusione pregiudiziale alleventuale donazione) 竪 una delle principali cause di blocco del processo: in Italia il dato di BD 竪 di circa 37 pmp, a fronte di valori attesi di cirac 50 pmp. Ogni passaggio pu嘆 essere monitorato con specifiche rilevazioni