pdfcoffee.com_pembahasan-kasus-sulit-yang-terjadi-di-rumah-sakit-pdf-free.pdf
0 likes22 views
Dokumen ini membahas permasalahan dan solusi terkait dispute klaim kesehatan di rumah sakit, terutama dalam konteks sistem INA-CBG dan koding medis. Ditekankan pentingnya pemahaman yang baik terhadap koding ICD-9 dan ICD-10, serta prosedur administrasi yang benar untuk mencegah klaim yang pending atau dispute. Berbagai langkah dan regulasi terkait penyelesaian klaim juga disampaikan, termasuk contoh kasus dan rincian tugas petugas verifikasi di rumah sakit.
![2
1 3
Admission DPJP PU Koder Akuntansi KC BPJS
# SEP # Kelengkapan
Resume Medis
# Laporan Tindakan
# Entry Diagnosis
Prosedur
# Entry R/
# Entry Lab
# Entry Radiologi
# Kelengkapan
dokumen klaim
# Check list
# Koding &
Gruping
# Verifikasi &
Rekapitulasi
# Kirim Klaim
ke BPJS
# Verifikasi BPJS
UNIT ADMISI UNIT RAWAT INAP BPJS
Verifikator
Internal
# Verifikasi
dokumen Klaim
Office [2]1](https://image.slidesharecdn.com/pdfcoffee-241018062848-8b006bd7/85/pdfcoffee-com_pembahasan-kasus-sulit-yang-terjadi-di-rumah-sakit-pdf-free-pdf-28-320.jpg)
![際際滷 28
Office [2]1 Microsoft Office User; 24/09/2018](https://image.slidesharecdn.com/pdfcoffee-241018062848-8b006bd7/85/pdfcoffee-com_pembahasan-kasus-sulit-yang-terjadi-di-rumah-sakit-pdf-free-pdf-29-320.jpg)
pdfcoffee.com_pembahasan-kasus-sulit-yang-terjadi-di-rumah-sakit-pdf-free.pdf
- 2. 2 Kriteria Kasus- kasus Sulit di RS - Kasus pending - Kasus dispute - Kasus medis jarang - Kode ICD 9 CM DAN 10 SULIT
- 3. 3
- 4. 4
- 6. PERMASA LAHAN INACBG KODER DOKTER IT/EHR MANAJEMEN Kurang udate Aturan Koding Belum ada pedoman Koding yang Lengkap Beban Kerja Penulisan Dx dan Px Tidak Spesifik Penulisan Singkatan Tidak Standar Tulisan sulit dibaca resume medIS tidak lengkap Resume Medis Kertas Link Ehr & INACBG Ketidak sesuaian Billing dengan Resume Medis Fishbone ANALISIS Diagram PERMASALAHAN INACBG Kurang Koord dng DPJP Kurang Pemahaman ttg INACBG Strategic Purchasing inefisiensi Belum EMR PPK Clinical Patways Tinggiya ALOS
- 7. 7
- 8. 8
- 9. PERMASALAHAN DAPAT TERJADI PESERTA FASKES PESERTA BPJS KESEHATAN BPJS KESEHATAN FASKES BPJS KESEHATAN ASOSIASI FASKES
- 10. KELUHAN ATAS DISPUTE KLAIM Fasilitas Kesehat an BPJS Keseha tan Perhimpun an/Organis asi Profesi Dokter Spesialis SUMBER KELUHAN
- 11. Dispute Klaim JKN Koding Medis Administrasi Dispute
- 12. SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Dalam Penyelenggaraan JKN Klaim atas pelayanan kesehatan yang belum dapat disetujui pembayarannya oleh BPJS Kesehatan dikarenakan adanya ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan fasilitas kesehatan atas klaim tersebut berdasarkan berita acara pengajuan klaim. Dispute Klaim
- 13. JENIS DISPUTE KLAIM Dispute Koding Dispute Medis Dispute Administrasi Dispute atas klaim pelayanan kesehatan karena adanya ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKRTL) terkait tata koding INA-CBG. Dispute atas klaim pelayanan kesehatan karena adanya ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL terkait masalah medis (medical advice) yang tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) atau belum adanya PPK Dispute atas klaim pelayanan kesehatan karena adanya ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKRTL) terkait administrasi klaim. SE Diryan BPJS Kesehatan No. 51/2016
- 14. SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Dalam Penyelenggaraan JKN Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat Waktu (hari kerja) Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari SLA BPJS Kesehatan
- 15. Proses DIspuTE/Pending Klaim Revisi : # Tim Casemix # Unit Pelayanan # Dep. Medik BPJS UNIT KLAIM Dokumen Pending Klaim BPJS Administrasi Koding Medis Revisi : # Koder Unit RM # Tim Casemix Revisi : # Unit Klaim # Tim Casemix UNIT KLAIM
- 16. Tagihan pending Dokter Koder Admin ruangan Verifikator Resume tidak lengkap Belum memahami koding Prosedur tidak dikoding Tidak melampirkan berkas klaim yang dalam sesuai Salah koding Kurang pemahaman mengenai diagnosis dan pengobatan Penghapusan diagnosis yang tidak dilakukan prosedur Kombinasi diagnosis yang tidak sesuai Tulisan kurang terbaca Alasan pending kurang jelas Perlu dicantumkan identitas verifikator KAjIAN Pending Klaim Down code Biling tidak sesuai
- 17. 17 SOLUSI
- 18. 09/10/2020 18 Petugas Administrasi Klaim RS Memastikan berkas klaim lengkap Dokter Koder Grouper Melengkapi Resume Medis Menterjemahkan Diagnosis & Prosedur menjadi kode ICD Menterjemahkan kode ICD menjadi Grup INACBG Verifikator Internal Rumah Sakit Melakukan verifikasi sesuai ketentan sebelum diajukan ke BPJS Verifikator BPJS Rumah Sakit
- 19. Permasalahan verifikasi internal No Permasalahan 1 Prosedur tidak diinput 2 Pemeriksaan penunjang tidak diinput 3 Terapi tidak diinput 4 Pemeriksaan fisik tidak diinput 5 Diagnosa Sekunder tidak diinput 6 Diagnosa suspek 7 Diagnosa Utama tidak tepat 8 Diagnosa Utama >1 9 Konsul tidak diinput 10 Diagnosa Utama tidak lengkap 11 Diagnosa Utama tidak ada 12 Anamnesa tidak lengkap 13 Jumlah jam pemasangan ventilator tidak ada
- 20. 09/10/2020 20 1.Memahami Sistem INACBG 2.Memahami Koding ICD- 10 & ICD-9CM 3.Lebih baik berlatar belakang Medis (Perawat & Dokter) Perekam Medis 4.Menguasai Regulasi terkait Implementasi JKN
- 21. 21 TuGAs pOKOK VERIfIKATOR INTERNAl Rs Memverifikasi data kelengkapan Resume Medis pasien dan pemeriksaan penunjang
- 22. 22 Memverifikasi kesesuaian diagnosis dan tindakan dengan koding-koding penyakit dan prosedur.
- 23. 23 Memverifika si kesesuaian data tagihan (Billing) dengan penyakit dan tindakan
- 24. 09/10/2020 24 Melakukan penyesuaian atau koreksi klaim yang tidak sesuai pelayanan yang didapatkan pasien dengan bukti pelayanan yang di klaimkan ke BPJS. Melakukan penyesuaian atau koreksi klaim yang tidak sesuai pelayanan yang didapatkan pasien dengan bukti pelayanan yang di klaimkan ke BPJS.
- 25. 09/10/2020 25
- 26. SE : HK.02.01/MENKES/125/2017 Tentang Tenaga Verifikator Internal di FKRTL 09/10/2020 26
- 27. ALUR KLAIM JKN di RS Pelayanan RI dan RJ Koding Penyakit & Prosedur oleh Koder Unit RM Verifikator Internal Berkas Klaim + Hasil Grouping dikirim ke Adm Klaim Pengajuan Klaim Online (emr) Koding dan grouping dilkerjakan di unit pelayanan (Rawat Jalan & Inap) Koder RM Unit Klaim BPJS Dispute/ Pending Klaim PU # KMKB # Kualitas Pengisian Resume Medis Penyiapan berkas pendukung klaim oleh Pengadministrasian Umum Kelengkapan Dokumen Klaim / Check list Monitoring pasien JKN yg sdh atau belum di klaim Data entry & Grouping INA-CBG online EHR oleh Petugas RM Verifikator Internal Di Ruang Rawat Koder RM
- 28. 2 1 3 Admission DPJP PU Koder Akuntansi KC BPJS # SEP # Kelengkapan Resume Medis # Laporan Tindakan # Entry Diagnosis Prosedur # Entry R/ # Entry Lab # Entry Radiologi # Kelengkapan dokumen klaim # Check list # Koding & Gruping # Verifikasi & Rekapitulasi # Kirim Klaim ke BPJS # Verifikasi BPJS UNIT ADMISI UNIT RAWAT INAP BPJS Verifikator Internal # Verifikasi dokumen Klaim Office [2]1
- 29. 際際滷 28 Office [2]1 Microsoft Office User; 24/09/2018
- 30. 2 1 3 4 Admission DPJP Adm RJ Koder Keuangan KC BPJS # SEP # Entry Diagnosis Prosedur # Entry R/ # Entry Lab # Entry Radiologi # Kelengkapan dokumen klaim # Koding & Gruping # Verifikasi & Rekaitulasi # Kirim Klaim ke BPJS # Verifikasi BPJS UNIT ADMISI UNIT RAWAT JALAN BPJS KEUANGAN Office1
- 31. 際際滷 29 Office1 Microsoft Office User; 24/09/2018
- 33. Klaim INA-CBG Koding & Grouping RJTL di Unit Rawat Jalan Data Klaim Melengkapi berkas Validasi Episode Rawat Jalan Koder Perekam Medis Melakukan verifikasi Pengabsahan final Pembayaran Klaim Accounting Koding & Grouping RM BPJS 1 Menyiapkan Berkas : SEP Resume Medis Nota Biaya Bukti Layanan PU 2 3 4
- 34. RJ IGD RI Radiologi R.Operasi ICU Lab Rehab Gizi Farmasi Rekam Medis Direksi Fasilitas SDM Pengadaan IT Profesi Rekam Medis Rekam Medis 3 - 4 - 3
- 36. ALUR PENGAJUAN KLAIM Pengajuan Klaim Chek Kelengkapan Administrasi Verifikasi klaim BA Pembayaran Diskusi Internal RS layak Tdk layak Sortir sesuai permasalaha nnya Diskusikan dgn BPJS Kes Sepakat Tidak sepakat Email ke PPJK Jamkes2018@gmail. com
- 37. ALUR DISPUTE KLAIM Dispute klaim Dari RS Ka. Pus PPJK Disposisi Diskusi Tim Tarif Sortir sesuai permasalaha nnya Diskusikan dgn OP BPJS Kes Sepakat Balas disposisi
- 38. Upaya Penyelesaian Dispute Klaim Melalui pertemuan rutin antara PPJK Kemenkes dengan BPJS Kesehatan dengan melibatkan rumah sakit dan organisasi profesi kedokteran membahas kasus-kasus dispute klaim Hasil kesepakatan penyelesaian klaim dituangkan dalam bentuk berita acara yang ditandatangani oleh Kemenkes dan BPJS, berlaku untuk menyelesaikan kasus yang dinyatakan pending
- 39. Upaya Penyelesaian Dispute Klaim Pertemuan antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan Perhimpunan/ Organisasi Profesi Dokter Spesialis terkait : Surat Edaran Sekjen Kemenkes Tentang Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBG Nomor HK 03.03/X/1185/2015 berisi penyelesaian 36 kasus pending klaim Surat Edaran Menkes Nomor. HK.03.03/Menkes/63/2016 Tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional berisi penyelesaian 58 kasus pending klaim Surat Edaran Menkes Nomor. HK.03.03/Menkes/518/2016 Tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional berisi penyelesaian 74 kasus pending klaim
- 40. Upaya Penyelesaian Dispute Klaim Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian Dispute Klaim No. 401/BA/2017 dan No. KS.02.02/3/1201/2017 9 kasus medis dan 18 kasus koding Surat Edaran BPJS Kesehatan tentang Penyelesaian Klaim INA- CBG Berdasarkan Temuan SPI Tahun 2016 Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG No. JP.02.03/3/1906/2017 dan No. 780/BA/1217 165 kasus koding, 10 kasus medis, dan 7 kasus administrasi Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2018 No. JP.02.03/3/2411/2018 dan No. 620/BA/1118 208 kasus koding, 63 kasus medis, dan 10 kasus administrasi Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019 No. JP.02.03/3/1693/2020 dan No. 411/BA/ 0720 210 kasus koding, 69 kasus medis, dan 11 kasus administrasi
- 41. Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG Jenis Dispute Tahun 2017 No. JP.02.03/3/1906/ 2018 No. 780/BA/1217 Tahun 2018 No. JP.02.03/3/4211/ 2018 No. 620/BA/1118 Tahun 2019 No. JP.02.03/3/1693/2020 No. 4110/BA/0720 Koding 165 208 210 Medis 10 63 69 Administrasi 7 10 11 Total 182 281 290
- 43. 1.Merupakan keputusan bersama yang disepakati oleh Kementrian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan Perhimpunan Profesi Dokter Spesialis terkait. 2.Menjadi acuan dalam menyelesaikan permasalahan klaim INA-CBG yang pembayarannya masih tertunda (pending) dan dalam proses verifikasi Penyelesaian Dispute Klaim (Berita Acara)
- 44. 3. Penyelesaian terhadap masing masing jenis permasalahan tidak dapat diberlakukan ataupun disetarakan untuk permasalahan klaim yang tidak sesuai dengan tabel diagnosis dan atau prosedur pada lampiran berita acara. 4. Apabila terdapat permasalahan klaim diluar yang tercantum dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA-CBG ini atau permasalahan klaim serupa dikemudian hari agar ditindaklanjuti sesuai Surat Edaran Nomor 51 Tahun 2016 tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional
- 45. Contoh Dispute Klaim Pending kode yg sesuai I50.1
- 48. No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut Verifikator Keterangan 1 Dx : Sepsis Ds : Penumonia Rs mengkoding A41.9 Septicaemia, unspecified J18.9 Pneum onia, unspecified Menurut Verifikator dikoding cukup A40.3 septicaemi a due to streptococ cus pneumonia e TTD Dir. RS TTD Verifikator NB/ Kontak RS HP : Email :
- 49. CONTOH KASUS DALAM BERITA ACARA KESEPAKATAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN KLAIM JKN TAHUN 2019
- 50. KASUS KODING
- 51. Kode I20-I25 dengan I10-I15 Aspek Koding Ischemic heart diseases Ischaemic (I20- I25) Note : For morbidity, duration as used in categories I21I25 refers to the interval elapsing between onset of the ischaemic episode and admission to care. For mortality, duration refers to the interval elapsing between onset and death. Includes : with mention of hypertension (I10I15) Use additional code, if desired, to identify presence of hypertension. Perhatian Khusus : Berdasarkan Permenkes No.76 tahun 2016 Bab. III Kaidah Koding INA-CBG Poin (a) Jika dalam ICD 10 terdapat catatan Use additional code, if desired, to identify specified condition maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan kondisi pasien.
- 53. 51 I10-I15 tidak bisa/ tidak boleh menjadi diagnosa utama apabila diagnosis sekunder nya adalah I20-I25 I20-I25 menjadi diagnosa utama ,sedangkan I10-I15 menjadi diagnosa sekunder sebagai additional code.
- 54. Kasus Keganasan yang mendapatkan terapi obat kanker intravena Kode tindakan pemasangan implantable chemoport Aspek Koding : ICD 9 CM Tahun 2010 : 86.07 Insertion of totally implantable vascular access device (VAD) Totally implantes port Excludes : insertion of totally implantable infusion pump (86.06) Koding yang digunakan adalah 86.07.
- 56. KASUS MEDIS
- 57. Heart Failure Aspek Medis : Penegakkan diagnosa Heart Failure harus disertai dengan pemeriksaan echocardiography. Episode pemeriksaan echocardiography seperti : 1. Tindakan echocardiography paling lama dilakukan 1 tahun 2. Tindakan echocardiography yang < 1 tahun dapat dilakukan dengan indikasi : dicurigai ketika ada simptom, misal dalam 3 atau 6 bulan perlu dilakukan echocardiography kembali dengan keluhan seperti sesak perburukan, pasca operasi, pasca PTCA dan yang lainnya. Perhatian Khusus : -
- 58. Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) Aspek Medis Penegakkan diagnosa PPOK harus disertai dengan hasil pemeriksaan spirometri. Pemeriksaan spirometri untuk diagnosis PPOK hanya dilakukan pertama kali untuk penegakkan diagnosis PPOK Evaluasi diperlukan pada pasien PPOK paling cepat 6 bulan Jika pasien di diagnosis PPOK dan telah dilakukan spirometri sebelumnya, maka hasil spirometri sebelumnya (riwayat spirometri) perlu dilihat kembali Perhatian Khusus : -
- 59. Injeksi Intravitreal Aspek Medis : Indikasi dilakukan tindakan Injeksi Intravitreal adalah salah satu dari kriteria dibawah ini : a. Wet Age Macular Degeneration b. Retinopathy Diabeticum c. Central Retinal Vein Occlusions (CRVO)/ Branch Retinal Vein Occlusions (BRVO) d. Chorroidal Neovascularisasi e. Uveitis Posterior f. Endophthalmitis g. Cystoid Macular Edema h. Retinopathy of Prematurity (ROP) Perhatian Khusus : - Tindakan Injeksi intravitreal menggunakan kode 14.79 (Other Operation on Vitreos)
- 60. Polisomnography Aspek Medis : 1. Tindakan Polisomnography diklaimkan rawat inap 2. Klaim Polisomnography menggunakan kode diagnosa utama Z03,- jika pasien dirawat tujuannya hanya untuk tindakan Polisomnography 3. Tindakan Polisomnography yang disertai dengan diagnosis penyerta lain menjadi indikasi rawat inap dan diklaimkan rawat inap, 4. Syarat ruangan tindakan dan kompetensi tenaga kesehatan sesuai rekomendasi dari PDPI. Perhatian Khusus :
- 61. Tindakan Repair Hernia dan Adhesiolysis intestine Aspek Medis : Tindakan Repair Hernia dan Adhesiolysis intestine sesuai atauran ICD 9 CM Tahun 2010 dari kode 54 Other operations on abdominal region ada keterangan exclude : hernia repair (53.00-53.9) 54 Other operations on abdominal region Includes: operations on: epigastric region flank groin region hypochondrium inguinal region loin region pelvic cavity mesentery omentum peritoneum retroperitoneal tissue space Code also any application or administration of an adhesion barrier substance (99.77) Excludes: hernia repair (53.00-53.9) obliteration of cul-de-sac (70.92) retroperitoneal tissue dissection (59.00-59.09) skin and subcutaneous tissue of abdominal wall (86.01 -86.99) Perhatian Khusus : Penjelasan dari Perhimpunan Ahli Bedah Indonesia (PABI) adalah : tindakan Lysis adhesion merupakan bagian dari herniorrhapy (include)jika perlengketan atau adhesion adalah bawaan dari hernia, apabila adhesionnya terjadi di tempat lain atau dilokasi selain hernianya maka dikoding terpisah
- 62. Odontectomy Aspek Medis : Kriteria rawat inap tindakan Odontektomi sesuai keputusan Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) Nomor : 01/DPK/V/2018 bahwa : a. Kriteria klasifikasi gigi impaksi yang memerlukan tindakan Odontektomi sebagai lampiran A-1 yang merupakan hasil diskusi bersama antara Dewan Pertimbangan Klinis dan PABMI menjadi pedoman klinis Odontektomi dalam penyelenggaraan JKN sesuai kendali mutu dan kendali biaya. b. Kasus tindakan Odontektomi tanpa komorbiditas tidak diperlukan rawat inap untuk persiapan preoperasi Perhatian Khusus : Kriteria dari DPK
- 63. CONTOH KASUS ADMINISTRASI DALAM BERITA ACARA KESEPAKATAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN KLAIM JKN TAHUN 2019 Perihal Administrasi : Episode Klaim Solusi Administrasi : Satu episode rawat inap adalah satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang operasi. Jika pasien kontrol rawat jalan yang dilakukan setelah pasien keluar atau pulang dari rawat inap di RS: 1. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang berbeda maka episode kontrol tersebut merupakan episode baru rawat jalan. 2. Jika kontrol rawat jalan pada hari yang sama dengan tanggal pulang maka satu episode dengan rawat inap
- 64. Kesimpulan : 1.Penulisan diagnosa/prosedur harus spesifik dan jelas sesuai ICD 2.Hindari singkatan2 yang tidak standar 3.Diskusikan dengan klinisi jika ada istilah2 diagnosa/prosedur yang tidak jelas 4.Lakukan evaluasi post klaim secara berkala. 5.Review Pre Klaim.
- 65. 63
- 66. 64
- 67. 65