ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Pediatrik kbb anestezisi2

•Download as PPTX, PDF•
•
Ümit Yılmaz
Ümit Yılmaz

ent pediatric anestesia

1 of 50
Download to read offline
PEDİATRİK KBB ANESTEZİSİ DR.ÜMİT YILMAZ MODERATÖR: PROF.DR.İSMAİL TOPÇU
Çocuk Minyatür Bir Erişkin Değildir  Baş-boyun/vücut hacminin oranı  Yenidoğanda %30  Erişkinde %10  İşlevsel açıdan da önemli farklar var
• Pediatrik hastalar baş ve boyun anatomilerinin küçük/farklı olması, metabolizmalarının erişkin hastalardan farklılık göstermesi, farmakolojik farklılıklar nedeniyle , bu hastalara ayrı klinik disiplinle yaklaşılmalı. • Pediatri içinde de, yenidoğan , çocuk(1-12 yaş) ve adolesan gruplarının ayrı özelliklere sahip olacağı unutulmamalı
Pediatrik hasta psikolojisi • Genelikle aile ve çocuk olabildiğince kısa süreli hastanede kalmak isterler. • Hag ve Dundee tarafından yapılan bir çalışmada ameliyathaneye huzursuz , ağlayarak giren çocuklarda operasyonun daha kanamalı olduğu belirtilmiştir. • Bu nedenle operasyon hakkında nerede, ne şartlarda yapılacağı kısa bir şekilde anlatılmaya çalışılmalıdır(resim, çizimler, ameliyat senaryosu).
Pediatrik hastada anestezi açısından fizyolojik farklılıklar • Bebeklerde ve çocuklarda metabolizma hızları erişkinlere göre daha yüksek • Diyafram bebeğin temel ventilasyon kasıdır. Bebek diyafram kası erişkine göre daha erken yorulur. • Akciğerler kolaylıkla kollabe olabilir. • Kardiyak output yüksektir ve erişkinlerle kıyaslandığında vücut yüzeyi daha büyüktür. • Ter, buharlaşma ile ısı kaybı daha fazla olabilir.
Pediatrik hastada anestezi açısından fizyoloji ve anatomisi • Yenidoğanda baş gövde oranı büyüktür. • Kafa, kısa boyun nedeniyle toraks üzerine oturmuş gibi görünür. • Bebeklerin orantısal olarak dilleri daha büyüktür, dolayısıyla hava yolu orofarenks düzeyinde dardır. • Bu durum maskeyle ventilasyonu ve laringoskopiyi zorlaştırır.
Pediatrik hastada anestezi açısından fizyoloji ve anatomisi • Pediatrik larinks daha yüksek yerleşimli servikal 1-4 vertebralara arasında , erişkinde3-6 • Krikoid kartilaj erişkinde c6-7 seviyesinde iken yeni doğanda c4 seviyesindedir.Bu nedenle epiglot ucu yumuşak damak seviyesinin arkasına kadar uzanır. • Epiglot erişkine göre dar, uzun, gevşek ve açılıdır. % 50 sinde epiglot omega şeklindedir. • Bebek ve küçük çocuklarda hava yolunun en dar kısmı krikoid kıkırdak düzeyindedir(çocuklarda subglottik alan, erişkinde glottis).
Pediatrik kbb anestezisi2
FARKLILIK OLUMSUZ ETKİ YAPILACAK Büyük oksiput Başın fleksiyonu ve hava yolunda kink Omuzların altına havlu koy Büyük epiglot Hava yolu obstrüksiyonu, özellikle tonus zayıfken Orofarengeal veya nazofarengeal airway gerektirebilir Büyük adenoid Entübasyon sırasında kanayabilir İnvaziv işlemleri azalt U şeklinde sert epiglot Vokal kordları görüntülemeyi zorlaştırır Entübasyon için düz bleyd kullan Yüksek larinks Vokal kordları görüntülemeyi zorlaştırır Glottik açıklığı görmek için nazikçe krikoid bası uygula Daha dar krikoid halka(<5 yas) Kord vokallerin altında hava yolunun en dar yeri Kafsız tüp kullan Daha dar ve kısa trakea Tüpün ana bronşlara gitmesi kolay Tüpün optimal yerini tespit ederek sıkıca sabitle ÇOCUK VE ERİŞKİNDEKİ ANATOMİK FARKLILIKLAR
Pediatrik hastada premedikasyon • Operasyon öncesi dikkatli anamnez alınmalı ▫ Aileden ve/veya çocuğun kendisinden, • Sistemik hastalıklar sorgulanıp muayene edilmeli • Nadir konjenital sendromları düşündürecek bulgu ve belirtiler gözden kaçırılmamalı • Rutin laboratuar testleri(hg, kanama/pıhtılaşma testleri, biokimya) incelenmeli • Hastanın kan grubu incelenmesi, • Operasyondaki kanama 10 mlt/kg aşacağı bekleniyorsa kan grubuna mutlaka bakılmalı
Pediatrik hastada premedikasyon • 10 ay ile 5 yaş arası çocuklar ebeveynlerine yapışırlar ve anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon gerektirebilir. • Pre-medikasyon için IM, IV, Oral yolun dışında, rektal, nazal, sublingual yolda tercih edilebilir. • Premedikasyon için ▫ Midazolam(dormicum); IM, IV, oral, sublingual, rektal , nazal yol ile kullanılabilir. ▫ Cerrahiden 15-20 dk öncesi 0.5-0.75 mg/kg midazolam verilebilir. Sedasyon sağlarken minimal respiratuar depresyon oluşturur. ▫ Kloralhidrat (25-50 mg/kg PO veya rektal) pediyatristler veya radyologlar tarafından işlem öncesi kullanılan bir ilaçtır. Minimal respiratuar depresyona neden olabilir.
Premedikasyon-aç bırakma kuralları Besin tipi Aç bırakma kuralları (saat) Berrak sıvılar 2 Anne sütü 4 İnek sütü-formül mama 6 Katı gıda 8
Anestezi öncesi aşı • Anestezi ve cerrahi stres, bağışıklık sistemini etkiler. Aşı sonrası cerrahi girişim yapılan çocuklarda ciddi postoperatif komplikasyon geliştiğini bildiren yayınlar mevcut. • Aşıdan hemen sonra anestezi alan çocuklarda aşı etkisinin daha az, komplikasyon riskinin ise daha yüksek olduğu düşünülmektedir. • Son kılavuzlarda elektif cerrahi öncesi ▫ Difteri, boğmaca, tetanoz gibi inaktif aşılardan sonra 1 hafta ▫ Polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak gibi canlı aşılardan sonra 2 hafta ertelenmesi önerilmekte(3-4 hafta)
Üst solunum yolu enfeksiyonu • Operasyon öncesi ÜSYE varlığında, bu durumun anestezi için risk oluşturma ihtimali tartışmalı. • Birçok yazar, ÜSYE varlığında larengospazm, bronkospazm ve hipoksemi gibi komplikasyonların daha sık görüldüğünü belirtir • Özellikle <2 yaş enfeksiyonu olan çocuklarda, ÜSYE bağlı komplikasyon sıklığı artmakta • Bazı araştırmalar enfeksiyon sonrası 6 haftaya kadar hava yolu reaktivitesinin devam ettiğini iddia eder • Genel yaklaşım enfeksiyon varlığında sistemik belirtiler var ise operasyonun 3-6 hafta ertelenmesidir
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON Hipertansiyonu olmayan hastalarda; • Sistolik kan basıncının 80-90 mmHg’e • Ortalama arteriyel basıncın(OAB) 50-65 mmHg’e düşmesi Hipertansiyonu olan hastalarda; • Bazal OAB’da %30’luk düşüş olarak tanımlanır. • Amaç kanamayı ve kan transfüzyon ihtiyacını azaltarak kansız ameliyat sahası yaratmaktır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON Özelikle;  Endoskopik sinus cerrahisinde  Orta kulak mikrocerrahisinde  Rinoplasti ameliyatlarında  Oro-maksillo-fasial cerrahide kullanılır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON Kullanılacak ajanlar; • Uygulanması kolay olmalı, • Etki başlangıcı kısa olmalı • Uygulamanın kesilmesi ile etkinin kaybolması hızlı olmalı • Toksik metabolitleri olmamalı • Eliminasyonu hızlı olmalı • Vital organlar üzerindeki etkiler göz ardı edilebilir, tahmin edilebilir ve doz bağımlı olmalıdır.
Kontrollü hipotansiyonda kullanılan ilaçlar • İnhalasyon ajanlar ▫ Sevoflurane ▫ İzoflurane • Opioidler ▫ Remifentanil(ultiva) • Vasodilatörler ▫ Na nitroprussid ▫ Nitrogliserin ▫ Alprostadil ▫ Ca kanal blokerleri ▫ fenoldopam
Kontrollü hipotansiyonda kullanılan ilaçlar • Otonom sinir sistemi inhibitörleri ▫ Trimethafan kamsilat ▫ Klonidin ▫ Labetalol ▫ Esmolol • ACE inhibitörleri ▫ Kaptopril ▫ Enalapril
Pediatrik kbb anestezisi2
OPERASYON-ENTÜBASYON • Pediatrik anestezi’de de, erişkin anestezisinde olduğu gibi kan basıncı, solunum , hastanın hareketsizliği gibi parametrelere dikkat edilmelidir. • Bebek ve çocukların baş ve dilleri erişkinlere göre daha büyük, nazal pasajları dar, larenksleri öne ve sefale yönlenmiş, epiglot uzun, boyun ve trakeaları kısadır. • Pediatrik hastalarda entübasyonları sırasında düz bleydli laringoskoplar anatomik yapıya daha uygun olduklarından tercih edilmektedir.
Laringoskopide bleyd seçimi yaş bleyd Prematür- yenidoğan Miller 0 6-8 aya kadar bebekler Miller 0-1 9 ay- 2 yaş Miller 1 2-5 yaş Miller 1-1,5 Macintosh 1 5 yaştan büyük Macintosh 2 Miller 2 Adolesandan erişkine kadar Macintosh 3 Miller 2
İNDUKSİYON • İnhalasyonla induksiyon, hızlı-seri İV induksiyon gerekmedikçe, pediyatrik hastalarda en uygun yaklaşımdır. • Bu amaçla nitroz oksit veya sevoflurane gibi inhalant anestezikler kullanılabilir. • 8 yaşından büyük çocuklarda sıklıklar iv tercih edilir. • İV İnduksiyonda propofol(3-4 mg/kg) veya tiyopental(4-6mg/kg) kullanılabilir.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON • Büyük çocuklara baş altına yerleştirilen bir örtü ile ‘sniffing’ (koklama) pozisyonu verilir. • Bebek ve küçük çocuklarda oksiput büyük olduğu için skapulalar arasına küçük bir havlu yerleştirmek yardımcı olacaktır. • Laringoskopi sırasında, bleydin ucu epiglotu kaldırmak için kullanılır. • Glottisten karinaya kadar olan mesafe term yenidoğanda yaklaşık 1 cm’dir.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON • Pediatrik endotrakeal tüpler tüp ucundan 2 cm yukarıda yer alan tek bir siyah çizgiye ve 3 cm yukarda yer alan çift siyah çizgiye sahiptirler. Bu çizgiler vokal kordlardan geçirilirken gözlenmeli • Entübasyon sırasında direnç ile karşılaşılıyorsa, yarım numara küçük tüp denenmeli • Entübasyondan sonra, göğsün bilateral ve eşit miktarda ekspanse olduğu ve oskültasyonla solunum seslerinin bilateral ve eşit olduğuu değerlendirilmeli • 10 cmH2O basınçtan daha düşük basınçlarda kaçak var ise bir büyük boy tüpe değiştirilmeli
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON • Baş ve vücudun her değişimden sonra solunum seslerinin bilateral ve eşit olduğunu doğrulamak için göğüs oskültasyonu yapılmalıdır. • Başın fleksiyonu ile tüpün herhangi bir ana bronşa ilerlemesine yol açabilir, ekstansiyonu ekstübasyona neden olabilir. • Endotrakeal tüpler güvenli bir şekilde tespit edilmeli ve gingivaya en yakın sayı tespit mesafesi olarak not edilmeli • Bu mesafeden herhangi bir değişiklik olması tüpün migrasyonunu gösterecektir.
• İdame tedavisinde genellikle inhalasyon ajanlar tercih edilmekte. • Kas gevşeticiler endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak için sıklıkla kullanılmaktadır. • Anormal hava yolu olan bebeklerde kas gevşeticilerin kullanımı kontraendike olabilir. • Çocuklarda kas gevşetici olarak depolarizan ajanlara dikkat edilmeli, gereğinde non depolarizan ajanla entübasyon yapılması önerilmektedir.
• Süksinilkolin depolarizan nöromuskuler bloker • Pediatrik hastalar yetişkinlere oranla daha yüksek dağılım volümüne sahip oldukları için kg başına daha yüksek suksinilkoline ihtiyaç duyar. • Çocuklarda yetişkinlere kıyasla suksinilkolin sonrası, kardiyak aritmi, hiperkalemi ve malign hipertermiye eğilim vardır. • Acil entübasyon ve hızlı induksiyon durumlarında rokuronyum(esmeron)(0.6-1.2 mg/kg) tercih edilebilecek en iyi ajan olduğu bildirilmektedir.
ekstübasyon • Çoğu olguda uyanmadan sonra trakea ekstübe edilir. Ekstübasyondan önce çocuğun amaçlı aktivite (endotrakeal tüpe uzanması gibi), göstermesi veya gözlerini açması gerekir. • Bebeklerde kalça fleksiyonu ve güçlü bir şekilde yüzünü buruşturma uyanma için iyi bir göstergedir.
Erken ekstübasyon • Derin anestezide de ekstübe edilebilir. • KBB açısından uyanma sırasında tüpün reaksiyonuna bağlı öksürüğün istenmediği reaktif hava yolu olan çocuklarda yapılabilir • Anormal hava yolu olan veya yakın zamanda yemek yemiş çocuklarda derin anestezide ekstübasyon yapılmaz
Post-operatif bulantı-kusma • Bulantı-kusma, operasyon bitiminde ve sonrasında önlenmedi gereken sorunlardandır ve karın içi basıncının artması ile cerrahi-girişim yerinde kanamaya neden olabilir. • Çoçuklarda postop % 70 sıklıkla görülmektedir. • Opioid ilaçların yan etkisi olarak sıklıkla görülmekte. İnduksiyon için profolol tercih edilmeli. • 5-oh triptamin antagonistleri(ondansetron(zofran), granisetron(kytril)) bulantı-kusmayı önleyebilir. • Dehidratasyon da bulantı kusma yapabilir.intraop yeterli sıvı alımı sağlanmalı.(cerrahi boyunca 20 ml/kg hartman solüsyonu(na laktat))
Post-operatif ağrı • Pediatrik operasyonların bitiminde, hastanın ağrı duyması ile gelişen huzursuzluk, ağlamanın kanama ile direk bağlantısı vardır. • En önemli ağrı sorunu, tonsillektomi sonrası görülmektedir. • Ağrının giderilmesinde sistemik veya lokal tedaviler kullanılabilir. • Premedikasyon aşamasında, morphine gibi güçlü analjezikler, sublingual veya parenteral olarak uygulanabilir
POST-OPERATİF AĞRI • Steroidler, per-operatif dönemde parenteral uygulanabilir , ancak ağrı kesici etkileri azdır. • İboprufen, rofecoxib gibi NSAİD’ler denenebilir. • Tonsillektomi sonrası ağrıyı azaltmak için diseksiyon başlamadan peritonsiller bölgeye(plikalara, dil köküne) lokal anestezik veya steroid enjeksiyonları yapılabilir. • Bazı çalışmalarda operasyon sonrası tonsiller fossa ya da steroid enjeksiyonu yapılarak post-op ağrının azaltılabildiği belirtilmektedir. • Bazı çalışmalarda , ağrı açısından steroid enjeksiyonu ile plasebo arasında fark olmadığı belirtilmiştir.
POST-OPERATİF AĞRI • Bupivacaine enjeksiyonun post-op ağrıyı belirgin ölçüde azaltığını gösteren çalışmalar vardır. • Hung t. ve ark. tarafından, bupivacaine ile ıslatılmış bir gazlı bezin operasyon sonrası tonsiller fossada bekletilmesinin analjezik olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. • Post-op ağrı kesici olarak bupivacaine için olumsuz görüşler de mevcuttur. • Kaygusuz İ. Ve ark.’ da sadece post-op lidokain spray kullanımının, deksametasone ve bupivacaine göre ağrıyı azaltmada daha etkili olabileceği belirtilmiştir.
LARİNGOSPAZM • Glottik kas spazmı sonucu üst solunum yollarının refleks olarak kapanmasıdır. • Ekstübasyon sonrası hava yolu obstrüksiyonlarının %40’ı laringospazma bağlıdır. • Çocuklarda %0.04-14 arasındadır. İlk 9 yaşta %1,7, 1-3 ay arasındaki infantlarda %2,82 oranında bildiirlmiştir. • Laringospazma bağlı kardiyak arrest %0,5 , postobstrüktiv negatif basınçlı pulmöner ödem %4, pulmoner aspirasyon %3, bradikardi %6 , oksijen desatürasyonu %61 olarak belirtilmiştir.
Laringospazm-mekanizma • Laringeal reflekslerin çoğu, superior laringeal sinirin internal dalındaki afferent liflerin uyarılması ile gelişir. • Bu refleksler yutma sırasında havayollarını koruyan laringeal kasların kontraksiyonunu kontrol eder. • Laringospazm, anormal uyarılar ile laringeal kapanma refleksinin inhibisyonunun kaybına sekonder olarak da gelişebilir
Laringospazm-klinik bulgular • Parsiyel laringospazm bir miktar hava girişi varlığı ve inspiratuar stridor ile anlaşılırken; • Komplet laringospazmda hava girişi ve solunum sesleri olmaz. • Her iki durumda da havayolu obstrüksiyon bulguları olarak trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoks hareketleri izlenirken, uzayan vakalarda oksihemoglobin desaturasyonu, bradikardi ve santral siyanoz gelişir. • Ayırıcı tanıda; bronkospazm ve supraglottik obstrüksiyon, soluk tutma, paradoksal vokal kord hareketi, psikolojik laringospazm düşünülmelidir.
Laringospazm-risk faktörleri Anesteziye bağlı faktörler: • İnduksiyon ve uyanma döneminde yetersiz derinlikte anestezi • İv induksiyon amaçlı kullanılan barbitüratlar • Ketamine bağlı hipersalivasyon • Derin anestezi altında ekstübe edilen çocuklarda desflurane kullanımı Hastaya bağlı faktörler  ÜSYE , aktif astım gibi irritabl havayolu olan çocuklarda  Sigara dumanına maruz kalan çocuklarda(normalin 10 katı sıklıkla)  Hava yolu anomalisi, obezite, osas, gastroözefageal reflü, uykuda boğulur gibi olma öyküsü olan çocuklarda
Laringospazm-risk faktörleri Cerrahiye bağlı faktörler  Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası (%21-26) en yüksek laringospazm sıklığına sahiptir.  Tiroid cerrahisinde süperior laringeal süperior hasarına bağlı  Paratiroid glandların iyatrojenik alınmasıyla hipokalsemiye bağlı olarak gelişebilir
Laringospazmın önlenmesi Anestezi induksiyonu aşamasında Risk faktörlerinin belirlenmesi Antikolinerjik ve benzodiazepinler ile premedikasyon Sevofluran indüksiyonundan 2 dk sonra iv kanül yerleştirilmesi Yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra trakeal entübasyon Uyanma aşamasında Sekresyon ve kanın nazik aspirasyonu Hastaya lateral pozisyon verilmesi inhalasyon anesteziklerinin kesilmesi Lidokain 1 mg/kg iv veya propofol 0,25-0,5 mg/kg iv Hastanın gözlerini açmasını ve spontan uyanmasını bekle
Laringospazm tedavi algoritması Uyaranın belirlenmesi ve uzaklaştırılması (kan, mukus, sekresyon) Nazal/oral havayolu yerleştirilmesi Boyunun ekstansiyonu / çene asma manevrasının uygulanması sırasında laringospazm noktasına bası, Ağzının açılarak yüz maskesinin yerleştirilmesi %100 O2 ile pozitif basınçlı ventilasyon Laringospazm düzelmez ise anestezinin derinleştirilmesi: propofol 0,25-0,8 mg/ kg iv Laringospazm düzelmez ise Süksinilkolin 0,1-3 mg/kg veya 3-4 mg/kg im maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyon
Adenoidektomi ve tonsillektomi Preop değerlendirme  Ayrıntılı anamnez  Üsye sıklığı > gelişen hava yolu aktivitesi haftalarca sürebilir.  Uyku apnesi varlığı> bu hastalarda perioperatif komplikasyon riski %20 çıktığı bildirilmiştir.  Maske ventilasyon ve endotrakeal entübasyon güçlüğü açısından tonsillerin büyüklüğü değerlendirilmeli  Hematokrit ve koagulasyon parametreleri
Anestezi yönetimi • Adenotonsillektomi hastasında en uygun premedikasyon ajanları midazolam ve klonidin • Tıkayıcı uyku apnesi, aralıklı tıkanması veya çok büyük tonsil durumunda sedatif premedikasyondan kaçınılmalı • Geneılikle inhalasyon indüksiyon tercih edilir. • Hava yolunu az irrite edecek ajanlar kullanılmalı(sevofluran, propofol) • Trakeal entübasyonda derin inhalasyon anesteziği altında veya kısa etkili non- depolarizan kas gevşetici eşliğinde yapılmalı
Anestezi yönetimi • Aspirasyonun önlenmesi açısından kaflı endotrakeal tüpler veya supraglottik alan gaz kompreslerle tıkanmalı. • Flexible, spiralli LMA bu vakalarda mükemmel havayolu güvenliği sağlar, uyanma esnasında öksürük ve laringospazm insidansını azaltır. • Derlenme hızlı olmalı, hasta ekstübe edildikten sonra kendisi hava yollarındaki kan ve sekresyonları etkin olarak uzaklaştırabilmeli • Pratikte daha çok uyanık ekstübasyon yapılıyor. Yapılan çalışmalarda uyanık veya derin ekstübasyon arasında havayolu komplikasyon insidansı arasında fark bulunmamıştır. • Uyanma sırasında 0.5 mg/kg propofol laringospazm önlemede etkin olduğu bildirilmiş. • Derlenme odasında tonsil pozisyonunda(yan yatar ve kafa hafif aşağıda) monitorize 60 dk izlenmeli • Kanama kontrolü sonrası servise çıkarılmalı.
Anestezi yönetimi • Kanaması olan hasta yeniden cerrahi gerekli ise koagulasyon test edilmeli,kan grubu tayini ve uygunluk için testler yapılmalı • İnduksiyondan önce hasta çok iyi hidrate edilmeli • Tam monitorizasyon , çalışan damar yolu ve zor hava yolu için gerekli tüm ekipman sağlanmadan indüksiyona geçilmemeli • Hasta hafis baş aşağı pozisyonda iken, krikoid bası eşliğinde hızlı indüksiyon aspirasyonu önler. • Entübasyon sonrası nazogastrik ile mideden yutulan kanlar aspire edilmeli.
Post-operatif dönem • Tonsillektomi sonrası bulantı insidansı %30-65 arası • Çok şiddetli kusmalar oral alımı engelleyip dehidratasyona neden olabilir. • 0,1-0,15 mg/kg dozunda ondansetron tek başına veya dekstametazon ile kullanılması bulantı- kusmayı azaltığı gösterilmiştir. • Meperidinden kaçınılması, midenin boşaltılması, azot protoksitin erken kesilmesi, uygun antiemetik, rejim kullanılması, hastanın iyi hidrate edilmesi ve hastanın erken postop sıvı alımına zorlanmaması bulantı-kusmayı azaltabilir.
Post-operatif dönem • En ciddi komplikasyon kanama, %0,1-8,1 • Yeniden cerrahi gerektiren kanama %0,3-0,6 • %75’i cerrahiden sonraki ilk 6 saat • Ağrı adenoidektomi sonrası minimal iken tonsillektomi sonrası şiddetli • İntraop verilen dekstametazon, bulantı-kusma ve postop ağrıyı azaltırken, ödeme bağlı rahatsızlığı da azaltır. • Opioidler ve klonidin, analjezi amaçlı kullanılabilir ama uyku apnesi olan hastalarda dikkat edilmeli. • Asetaminofen , diğer aneljeziklerin ve opioidlerin dozunun azaltılmasında yararlı. • NSAİD kullanımı postop kanama riski nedeniyle tartışmalı
Post-operatif dönem • Adenoidektomi yapılan hastalar tam uyandıktan sonra aynı gün içinde taburcu edilebilir • Tonsillektomi geçiren hastalar erken kanamalar açısından en az 6 saat gözlenmeli • Taburculuk öncesi belirgin bulantı-kusma olmamalı, ağrıları uygun ilaçla kesilmiş olmalı • Uyku apneli çocuklar aynı gün taburculuğu dikkatli değerlendirilmeli, bu hastalarda normal fizyolojik solunum ameliyattan hemen sonra normale dönmez.
Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası yatış gerektiren durumlar. (amerikan otolaringoloji ve baş-boyun cerrahisi akademisi pediatrik otolaringoloji komitesi önerileri).(tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası aşağıdaki kriterlenden birinin varlığı yatış gerektirir.) 3 yaş ve altındaki çocuklar Hastada veya ailesinde tanımlanmış kanama bozukluğu olmasa dahi koagulasyon değerlerinin anormal olması Hastanın preoperatif riskini artıran herhangi bir sistemik hastalığı olması Herhangi bir havayolu anomalisinin varlığı Peritonsiller abse endikasyonu ile yapılan cerrahiler sonrası Acil olarak hastaneye dönebilme imkanının olmadığı durumlar Hastanın evdeki gözleminin yetersiz olabileceği durumlar
Miringotomi ve tüp yerleştirilmesi • Genellikle kısa bir işlem • Maske yoluyla inhalasyon anesteziği, nitröz oksit, oksijen karışımı anestezi için yeterli • Özel endikasyon yoksa premedikasyon önerilmez(çünkü kullanılan ajanların etkileri cerrahi işlemden uzun sürer) • Günümüzde bu hastalarda sıklıkla sevofluran kullanılmakta. Geç uyanma , laringospazm, desaturasyon, bradikardi, disritmi daha az.

More Related Content

Pediatrik kbb anestezisi2

  • 1. PEDÄ°ATRÄ°K KBB ANESTEZÄ°SÄ° DR.ÃœMÄ°T YILMAZ MODERATÖR: PROF.DR.Ä°SMAÄ°L TOPÇU
  • 2. Çocuk Minyatür Bir EriÅŸkin DeÄŸildir ï‚— BaÅŸ-boyun/vücut hacminin oranı ï‚— YenidoÄŸanda %30 ï‚— EriÅŸkinde %10 ï‚— Ä°ÅŸlevsel açıdan da önemli farklar var
  • 3. • Pediatrik hastalar baÅŸ ve boyun anatomilerinin küçük/farklı olması, metabolizmalarının eriÅŸkin hastalardan farklılık göstermesi, farmakolojik farklılıklar nedeniyle , bu hastalara ayrı klinik disiplinle yaklaşılmalı. • Pediatri içinde de, yenidoÄŸan , çocuk(1-12 yaÅŸ) ve adolesan gruplarının ayrı özelliklere sahip olacağı unutulmamalı
  • 4. Pediatrik hasta psikolojisi • Genelikle aile ve çocuk olabildiÄŸince kısa süreli hastanede kalmak isterler. • Hag ve Dundee tarafından yapılan bir çalışmada ameliyathaneye huzursuz , aÄŸlayarak giren çocuklarda operasyonun daha kanamalı olduÄŸu belirtilmiÅŸtir. • Bu nedenle operasyon hakkında nerede, ne ÅŸartlarda yapılacağı kısa bir ÅŸekilde anlatılmaya çalışılmalıdır(resim, çizimler, ameliyat senaryosu).
  • 5. Pediatrik hastada anestezi açısından fizyolojik farklılıklar • Bebeklerde ve çocuklarda metabolizma hızları eriÅŸkinlere göre daha yüksek • Diyafram bebeÄŸin temel ventilasyon kasıdır. Bebek diyafram kası eriÅŸkine göre daha erken yorulur. • AkciÄŸerler kolaylıkla kollabe olabilir. • Kardiyak output yüksektir ve eriÅŸkinlerle kıyaslandığında vücut yüzeyi daha büyüktür. • Ter, buharlaÅŸma ile ısı kaybı daha fazla olabilir.
  • 6. Pediatrik hastada anestezi açısından fizyoloji ve anatomisi • YenidoÄŸanda baÅŸ gövde oranı büyüktür. • Kafa, kısa boyun nedeniyle toraks üzerine oturmuÅŸ gibi görünür. • Bebeklerin orantısal olarak dilleri daha büyüktür, dolayısıyla hava yolu orofarenks düzeyinde dardır. • Bu durum maskeyle ventilasyonu ve laringoskopiyi zorlaÅŸtırır.
  • 7. Pediatrik hastada anestezi açısından fizyoloji ve anatomisi • Pediatrik larinks daha yüksek yerleÅŸimli servikal 1-4 vertebralara arasında , eriÅŸkinde3-6 • Krikoid kartilaj eriÅŸkinde c6-7 seviyesinde iken yeni doÄŸanda c4 seviyesindedir.Bu nedenle epiglot ucu yumuÅŸak damak seviyesinin arkasına kadar uzanır. • Epiglot eriÅŸkine göre dar, uzun, gevÅŸek ve açılıdır. % 50 sinde epiglot omega ÅŸeklindedir. • Bebek ve küçük çocuklarda hava yolunun en dar kısmı krikoid kıkırdak düzeyindedir(çocuklarda subglottik alan, eriÅŸkinde glottis).
  • 9. FARKLILIK OLUMSUZ ETKÄ° YAPILACAK Büyük oksiput Başın fleksiyonu ve hava yolunda kink Omuzların altına havlu koy Büyük epiglot Hava yolu obstrüksiyonu, özellikle tonus zayıfken Orofarengeal veya nazofarengeal airway gerektirebilir Büyük adenoid Entübasyon sırasında kanayabilir Ä°nvaziv iÅŸlemleri azalt U ÅŸeklinde sert epiglot Vokal kordları görüntülemeyi zorlaÅŸtırır Entübasyon için düz bleyd kullan Yüksek larinks Vokal kordları görüntülemeyi zorlaÅŸtırır Glottik açıklığı görmek için nazikçe krikoid bası uygula Daha dar krikoid halka(<5 yas) Kord vokallerin altında hava yolunun en dar yeri Kafsız tüp kullan Daha dar ve kısa trakea Tüpün ana bronÅŸlara gitmesi kolay Tüpün optimal yerini tespit ederek sıkıca sabitle ÇOCUK VE ERÄ°ÅžKÄ°NDEKÄ° ANATOMÄ°K FARKLILIKLAR
  • 10. Pediatrik hastada premedikasyon • Operasyon öncesi dikkatli anamnez alınmalı â–« Aileden ve/veya çocuÄŸun kendisinden, • Sistemik hastalıklar sorgulanıp muayene edilmeli • Nadir konjenital sendromları düşündürecek bulgu ve belirtiler gözden kaçırılmamalı • Rutin laboratuar testleri(hg, kanama/pıhtılaÅŸma testleri, biokimya) incelenmeli • Hastanın kan grubu incelenmesi, • Operasyondaki kanama 10 mlt/kg aÅŸacağı bekleniyorsa kan grubuna mutlaka bakılmalı
  • 11. Pediatrik hastada premedikasyon • 10 ay ile 5 yaÅŸ arası çocuklar ebeveynlerine yapışırlar ve anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon gerektirebilir. • Pre-medikasyon için IM, IV, Oral yolun dışında, rektal, nazal, sublingual yolda tercih edilebilir. • Premedikasyon için â–« Midazolam(dormicum); IM, IV, oral, sublingual, rektal , nazal yol ile kullanılabilir. â–« Cerrahiden 15-20 dk öncesi 0.5-0.75 mg/kg midazolam verilebilir. Sedasyon saÄŸlarken minimal respiratuar depresyon oluÅŸturur. â–« Kloralhidrat (25-50 mg/kg PO veya rektal) pediyatristler veya radyologlar tarafından iÅŸlem öncesi kullanılan bir ilaçtır. Minimal respiratuar depresyona neden olabilir.
  • 12. Premedikasyon-aç bırakma kuralları Besin tipi Aç bırakma kuralları (saat) Berrak sıvılar 2 Anne sütü 4 Ä°nek sütü-formül mama 6 Katı gıda 8
  • 13. Anestezi öncesi aşı • Anestezi ve cerrahi stres, bağışıklık sistemini etkiler. Aşı sonrası cerrahi giriÅŸim yapılan çocuklarda ciddi postoperatif komplikasyon geliÅŸtiÄŸini bildiren yayınlar mevcut. • Aşıdan hemen sonra anestezi alan çocuklarda aşı etkisinin daha az, komplikasyon riskinin ise daha yüksek olduÄŸu düşünülmektedir. • Son kılavuzlarda elektif cerrahi öncesi â–« Difteri, boÄŸmaca, tetanoz gibi inaktif aşılardan sonra 1 hafta â–« Polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak gibi canlı aşılardan sonra 2 hafta ertelenmesi önerilmekte(3-4 hafta)
  • 14. Ãœst solunum yolu enfeksiyonu • Operasyon öncesi ÃœSYE varlığında, bu durumun anestezi için risk oluÅŸturma ihtimali tartışmalı. • Birçok yazar, ÃœSYE varlığında larengospazm, bronkospazm ve hipoksemi gibi komplikasyonların daha sık görüldüğünü belirtir • Özellikle <2 yaÅŸ enfeksiyonu olan çocuklarda, ÃœSYE baÄŸlı komplikasyon sıklığı artmakta • Bazı araÅŸtırmalar enfeksiyon sonrası 6 haftaya kadar hava yolu reaktivitesinin devam ettiÄŸini iddia eder • Genel yaklaşım enfeksiyon varlığında sistemik belirtiler var ise operasyonun 3-6 hafta ertelenmesidir
  • 15. KONTROLLÃœ HÄ°POTANSÄ°YON Hipertansiyonu olmayan hastalarda; • Sistolik kan basıncının 80-90 mmHg’e • Ortalama arteriyel basıncın(OAB) 50-65 mmHg’e düşmesi Hipertansiyonu olan hastalarda; • Bazal OAB’da %30’luk düşüş olarak tanımlanır. • Amaç kanamayı ve kan transfüzyon ihtiyacını azaltarak kansız ameliyat sahası yaratmaktır.
  • 16. KONTROLLÃœ HÄ°POTANSÄ°YON Özelikle;  Endoskopik sinus cerrahisinde  Orta kulak mikrocerrahisinde  Rinoplasti ameliyatlarında  Oro-maksillo-fasial cerrahide kullanılır.
  • 17. KONTROLLÃœ HÄ°POTANSÄ°YON Kullanılacak ajanlar; • Uygulanması kolay olmalı, • Etki baÅŸlangıcı kısa olmalı • Uygulamanın kesilmesi ile etkinin kaybolması hızlı olmalı • Toksik metabolitleri olmamalı • Eliminasyonu hızlı olmalı • Vital organlar üzerindeki etkiler göz ardı edilebilir, tahmin edilebilir ve doz bağımlı olmalıdır.
  • 18. Kontrollü hipotansiyonda kullanılan ilaçlar • Ä°nhalasyon ajanlar â–« Sevoflurane â–« Ä°zoflurane • Opioidler â–« Remifentanil(ultiva) • Vasodilatörler â–« Na nitroprussid â–« Nitrogliserin â–« Alprostadil â–« Ca kanal blokerleri â–« fenoldopam
  • 19. Kontrollü hipotansiyonda kullanılan ilaçlar • Otonom sinir sistemi inhibitörleri â–« Trimethafan kamsilat â–« Klonidin â–« Labetalol â–« Esmolol • ACE inhibitörleri â–« Kaptopril â–« Enalapril
  • 21. OPERASYON-ENTÃœBASYON • Pediatrik anestezi’de de, eriÅŸkin anestezisinde olduÄŸu gibi kan basıncı, solunum , hastanın hareketsizliÄŸi gibi parametrelere dikkat edilmelidir. • Bebek ve çocukların baÅŸ ve dilleri eriÅŸkinlere göre daha büyük, nazal pasajları dar, larenksleri öne ve sefale yönlenmiÅŸ, epiglot uzun, boyun ve trakeaları kısadır. • Pediatrik hastalarda entübasyonları sırasında düz bleydli laringoskoplar anatomik yapıya daha uygun olduklarından tercih edilmektedir.
  • 22. Laringoskopide bleyd seçimi yaÅŸ bleyd Prematür- yenidoÄŸan Miller 0 6-8 aya kadar bebekler Miller 0-1 9 ay- 2 yaÅŸ Miller 1 2-5 yaÅŸ Miller 1-1,5 Macintosh 1 5 yaÅŸtan büyük Macintosh 2 Miller 2 Adolesandan eriÅŸkine kadar Macintosh 3 Miller 2
  • 23. Ä°NDUKSÄ°YON • Ä°nhalasyonla induksiyon, hızlı-seri Ä°V induksiyon gerekmedikçe, pediyatrik hastalarda en uygun yaklaşımdır. • Bu amaçla nitroz oksit veya sevoflurane gibi inhalant anestezikler kullanılabilir. • 8 yaşından büyük çocuklarda sıklıklar iv tercih edilir. • Ä°V Ä°nduksiyonda propofol(3-4 mg/kg) veya tiyopental(4-6mg/kg) kullanılabilir.
  • 24. ENDOTRAKEAL ENTÃœBASYON • Büyük çocuklara baÅŸ altına yerleÅŸtirilen bir örtü ile ‘sniffing’ (koklama) pozisyonu verilir. • Bebek ve küçük çocuklarda oksiput büyük olduÄŸu için skapulalar arasına küçük bir havlu yerleÅŸtirmek yardımcı olacaktır. • Laringoskopi sırasında, bleydin ucu epiglotu kaldırmak için kullanılır. • Glottisten karinaya kadar olan mesafe term yenidoÄŸanda yaklaşık 1 cm’dir.
  • 25. ENDOTRAKEAL ENTÃœBASYON • Pediatrik endotrakeal tüpler tüp ucundan 2 cm yukarıda yer alan tek bir siyah çizgiye ve 3 cm yukarda yer alan çift siyah çizgiye sahiptirler. Bu çizgiler vokal kordlardan geçirilirken gözlenmeli • Entübasyon sırasında direnç ile karşılaşılıyorsa, yarım numara küçük tüp denenmeli • Entübasyondan sonra, göğsün bilateral ve eÅŸit miktarda ekspanse olduÄŸu ve oskültasyonla solunum seslerinin bilateral ve eÅŸit olduÄŸuu deÄŸerlendirilmeli • 10 cmH2O basınçtan daha düşük basınçlarda kaçak var ise bir büyük boy tüpe deÄŸiÅŸtirilmeli
  • 26. ENDOTRAKEAL ENTÃœBASYON • BaÅŸ ve vücudun her deÄŸiÅŸimden sonra solunum seslerinin bilateral ve eÅŸit olduÄŸunu doÄŸrulamak için göğüs oskültasyonu yapılmalıdır. • Başın fleksiyonu ile tüpün herhangi bir ana bronÅŸa ilerlemesine yol açabilir, ekstansiyonu ekstübasyona neden olabilir. • Endotrakeal tüpler güvenli bir ÅŸekilde tespit edilmeli ve gingivaya en yakın sayı tespit mesafesi olarak not edilmeli • Bu mesafeden herhangi bir deÄŸiÅŸiklik olması tüpün migrasyonunu gösterecektir.
  • 27. • Ä°dame tedavisinde genellikle inhalasyon ajanlar tercih edilmekte. • Kas gevÅŸeticiler endotrakeal entübasyonu kolaylaÅŸtırmak için sıklıkla kullanılmaktadır. • Anormal hava yolu olan bebeklerde kas gevÅŸeticilerin kullanımı kontraendike olabilir. • Çocuklarda kas gevÅŸetici olarak depolarizan ajanlara dikkat edilmeli, gereÄŸinde non depolarizan ajanla entübasyon yapılması önerilmektedir.
  • 28. • Süksinilkolin depolarizan nöromuskuler bloker • Pediatrik hastalar yetiÅŸkinlere oranla daha yüksek dağılım volümüne sahip oldukları için kg başına daha yüksek suksinilkoline ihtiyaç duyar. • Çocuklarda yetiÅŸkinlere kıyasla suksinilkolin sonrası, kardiyak aritmi, hiperkalemi ve malign hipertermiye eÄŸilim vardır. • Acil entübasyon ve hızlı induksiyon durumlarında rokuronyum(esmeron)(0.6-1.2 mg/kg) tercih edilebilecek en iyi ajan olduÄŸu bildirilmektedir.
  • 29. ekstübasyon • ÇoÄŸu olguda uyanmadan sonra trakea ekstübe edilir. Ekstübasyondan önce çocuÄŸun amaçlı aktivite (endotrakeal tüpe uzanması gibi), göstermesi veya gözlerini açması gerekir. • Bebeklerde kalça fleksiyonu ve güçlü bir ÅŸekilde yüzünü buruÅŸturma uyanma için iyi bir göstergedir.
  • 30. Erken ekstübasyon • Derin anestezide de ekstübe edilebilir. • KBB açısından uyanma sırasında tüpün reaksiyonuna baÄŸlı öksürüğün istenmediÄŸi reaktif hava yolu olan çocuklarda yapılabilir • Anormal hava yolu olan veya yakın zamanda yemek yemiÅŸ çocuklarda derin anestezide ekstübasyon yapılmaz
  • 31. Post-operatif bulantı-kusma • Bulantı-kusma, operasyon bitiminde ve sonrasında önlenmedi gereken sorunlardandır ve karın içi basıncının artması ile cerrahi-giriÅŸim yerinde kanamaya neden olabilir. • Çoçuklarda postop % 70 sıklıkla görülmektedir. • Opioid ilaçların yan etkisi olarak sıklıkla görülmekte. Ä°nduksiyon için profolol tercih edilmeli. • 5-oh triptamin antagonistleri(ondansetron(zofran), granisetron(kytril)) bulantı-kusmayı önleyebilir. • Dehidratasyon da bulantı kusma yapabilir.intraop yeterli sıvı alımı saÄŸlanmalı.(cerrahi boyunca 20 ml/kg hartman solüsyonu(na laktat))
  • 32. Post-operatif aÄŸrı • Pediatrik operasyonların bitiminde, hastanın aÄŸrı duyması ile geliÅŸen huzursuzluk, aÄŸlamanın kanama ile direk baÄŸlantısı vardır. • En önemli aÄŸrı sorunu, tonsillektomi sonrası görülmektedir. • AÄŸrının giderilmesinde sistemik veya lokal tedaviler kullanılabilir. • Premedikasyon aÅŸamasında, morphine gibi güçlü analjezikler, sublingual veya parenteral olarak uygulanabilir
  • 33. POST-OPERATÄ°F AÄžRI • Steroidler, per-operatif dönemde parenteral uygulanabilir , ancak aÄŸrı kesici etkileri azdır. • Ä°boprufen, rofecoxib gibi NSAÄ°D’ler denenebilir. • Tonsillektomi sonrası aÄŸrıyı azaltmak için diseksiyon baÅŸlamadan peritonsiller bölgeye(plikalara, dil köküne) lokal anestezik veya steroid enjeksiyonları yapılabilir. • Bazı çalışmalarda operasyon sonrası tonsiller fossa ya da steroid enjeksiyonu yapılarak post-op aÄŸrının azaltılabildiÄŸi belirtilmektedir. • Bazı çalışmalarda , aÄŸrı açısından steroid enjeksiyonu ile plasebo arasında fark olmadığı belirtilmiÅŸtir.
  • 34. POST-OPERATÄ°F AÄžRI • Bupivacaine enjeksiyonun post-op aÄŸrıyı belirgin ölçüde azaltığını gösteren çalışmalar vardır. • Hung t. ve ark. tarafından, bupivacaine ile ıslatılmış bir gazlı bezin operasyon sonrası tonsiller fossada bekletilmesinin analjezik olarak kullanılabileceÄŸi belirtilmiÅŸtir. • Post-op aÄŸrı kesici olarak bupivacaine için olumsuz görüşler de mevcuttur. • Kaygusuz Ä°. Ve ark.’ da sadece post-op lidokain spray kullanımının, deksametasone ve bupivacaine göre aÄŸrıyı azaltmada daha etkili olabileceÄŸi belirtilmiÅŸtir.
  • 35. LARÄ°NGOSPAZM • Glottik kas spazmı sonucu üst solunum yollarının refleks olarak kapanmasıdır. • Ekstübasyon sonrası hava yolu obstrüksiyonlarının %40’ı laringospazma baÄŸlıdır. • Çocuklarda %0.04-14 arasındadır. Ä°lk 9 yaÅŸta %1,7, 1-3 ay arasındaki infantlarda %2,82 oranında bildiirlmiÅŸtir. • Laringospazma baÄŸlı kardiyak arrest %0,5 , postobstrüktiv negatif basınçlı pulmöner ödem %4, pulmoner aspirasyon %3, bradikardi %6 , oksijen desatürasyonu %61 olarak belirtilmiÅŸtir.
  • 36. Laringospazm-mekanizma • Laringeal reflekslerin çoÄŸu, superior laringeal sinirin internal dalındaki afferent liflerin uyarılması ile geliÅŸir. • Bu refleksler yutma sırasında havayollarını koruyan laringeal kasların kontraksiyonunu kontrol eder. • Laringospazm, anormal uyarılar ile laringeal kapanma refleksinin inhibisyonunun kaybına sekonder olarak da geliÅŸebilir
  • 37. Laringospazm-klinik bulgular • Parsiyel laringospazm bir miktar hava giriÅŸi varlığı ve inspiratuar stridor ile anlaşılırken; • Komplet laringospazmda hava giriÅŸi ve solunum sesleri olmaz. • Her iki durumda da havayolu obstrüksiyon bulguları olarak trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoks hareketleri izlenirken, uzayan vakalarda oksihemoglobin desaturasyonu, bradikardi ve santral siyanoz geliÅŸir. • Ayırıcı tanıda; bronkospazm ve supraglottik obstrüksiyon, soluk tutma, paradoksal vokal kord hareketi, psikolojik laringospazm düşünülmelidir.
  • 38. Laringospazm-risk faktörleri Anesteziye baÄŸlı faktörler: • Ä°nduksiyon ve uyanma döneminde yetersiz derinlikte anestezi • Ä°v induksiyon amaçlı kullanılan barbitüratlar • Ketamine baÄŸlı hipersalivasyon • Derin anestezi altında ekstübe edilen çocuklarda desflurane kullanımı Hastaya baÄŸlı faktörler  ÃœSYE , aktif astım gibi irritabl havayolu olan çocuklarda  Sigara dumanına maruz kalan çocuklarda(normalin 10 katı sıklıkla)  Hava yolu anomalisi, obezite, osas, gastroözefageal reflü, uykuda boÄŸulur gibi olma öyküsü olan çocuklarda
  • 39. Laringospazm-risk faktörleri Cerrahiye baÄŸlı faktörler  Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası (%21-26) en yüksek laringospazm sıklığına sahiptir.  Tiroid cerrahisinde süperior laringeal süperior hasarına baÄŸlı  Paratiroid glandların iyatrojenik alınmasıyla hipokalsemiye baÄŸlı olarak geliÅŸebilir
  • 40. Laringospazmın önlenmesi Anestezi induksiyonu aÅŸamasında Risk faktörlerinin belirlenmesi Antikolinerjik ve benzodiazepinler ile premedikasyon Sevofluran indüksiyonundan 2 dk sonra iv kanül yerleÅŸtirilmesi Yeterli anestezi derinliÄŸi saÄŸlandıktan sonra trakeal entübasyon Uyanma aÅŸamasında Sekresyon ve kanın nazik aspirasyonu Hastaya lateral pozisyon verilmesi inhalasyon anesteziklerinin kesilmesi Lidokain 1 mg/kg iv veya propofol 0,25-0,5 mg/kg iv Hastanın gözlerini açmasını ve spontan uyanmasını bekle
  • 41. Laringospazm tedavi algoritması Uyaranın belirlenmesi ve uzaklaÅŸtırılması (kan, mukus, sekresyon) Nazal/oral havayolu yerleÅŸtirilmesi Boyunun ekstansiyonu / çene asma manevrasının uygulanması sırasında laringospazm noktasına bası, AÄŸzının açılarak yüz maskesinin yerleÅŸtirilmesi %100 O2 ile pozitif basınçlı ventilasyon Laringospazm düzelmez ise anestezinin derinleÅŸtirilmesi: propofol 0,25-0,8 mg/ kg iv Laringospazm düzelmez ise Süksinilkolin 0,1-3 mg/kg veya 3-4 mg/kg im maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyon
  • 42. Adenoidektomi ve tonsillektomi Preop deÄŸerlendirme  Ayrıntılı anamnez  Ãœsye sıklığı > geliÅŸen hava yolu aktivitesi haftalarca sürebilir.  Uyku apnesi varlığı> bu hastalarda perioperatif komplikasyon riski %20 çıktığı bildirilmiÅŸtir.  Maske ventilasyon ve endotrakeal entübasyon güçlüğü açısından tonsillerin büyüklüğü deÄŸerlendirilmeli  Hematokrit ve koagulasyon parametreleri
  • 43. Anestezi yönetimi • Adenotonsillektomi hastasında en uygun premedikasyon ajanları midazolam ve klonidin • Tıkayıcı uyku apnesi, aralıklı tıkanması veya çok büyük tonsil durumunda sedatif premedikasyondan kaçınılmalı • Geneılikle inhalasyon indüksiyon tercih edilir. • Hava yolunu az irrite edecek ajanlar kullanılmalı(sevofluran, propofol) • Trakeal entübasyonda derin inhalasyon anesteziÄŸi altında veya kısa etkili non- depolarizan kas gevÅŸetici eÅŸliÄŸinde yapılmalı
  • 44. Anestezi yönetimi • Aspirasyonun önlenmesi açısından kaflı endotrakeal tüpler veya supraglottik alan gaz kompreslerle tıkanmalı. • Flexible, spiralli LMA bu vakalarda mükemmel havayolu güvenliÄŸi saÄŸlar, uyanma esnasında öksürük ve laringospazm insidansını azaltır. • Derlenme hızlı olmalı, hasta ekstübe edildikten sonra kendisi hava yollarındaki kan ve sekresyonları etkin olarak uzaklaÅŸtırabilmeli • Pratikte daha çok uyanık ekstübasyon yapılıyor. Yapılan çalışmalarda uyanık veya derin ekstübasyon arasında havayolu komplikasyon insidansı arasında fark bulunmamıştır. • Uyanma sırasında 0.5 mg/kg propofol laringospazm önlemede etkin olduÄŸu bildirilmiÅŸ. • Derlenme odasında tonsil pozisyonunda(yan yatar ve kafa hafif aÅŸağıda) monitorize 60 dk izlenmeli • Kanama kontrolü sonrası servise çıkarılmalı.
  • 45. Anestezi yönetimi • Kanaması olan hasta yeniden cerrahi gerekli ise koagulasyon test edilmeli,kan grubu tayini ve uygunluk için testler yapılmalı • Ä°nduksiyondan önce hasta çok iyi hidrate edilmeli • Tam monitorizasyon , çalışan damar yolu ve zor hava yolu için gerekli tüm ekipman saÄŸlanmadan indüksiyona geçilmemeli • Hasta hafis baÅŸ aÅŸağı pozisyonda iken, krikoid bası eÅŸliÄŸinde hızlı indüksiyon aspirasyonu önler. • Entübasyon sonrası nazogastrik ile mideden yutulan kanlar aspire edilmeli.
  • 46. Post-operatif dönem • Tonsillektomi sonrası bulantı insidansı %30-65 arası • Çok ÅŸiddetli kusmalar oral alımı engelleyip dehidratasyona neden olabilir. • 0,1-0,15 mg/kg dozunda ondansetron tek başına veya dekstametazon ile kullanılması bulantı- kusmayı azaltığı gösterilmiÅŸtir. • Meperidinden kaçınılması, midenin boÅŸaltılması, azot protoksitin erken kesilmesi, uygun antiemetik, rejim kullanılması, hastanın iyi hidrate edilmesi ve hastanın erken postop sıvı alımına zorlanmaması bulantı-kusmayı azaltabilir.
  • 47. Post-operatif dönem • En ciddi komplikasyon kanama, %0,1-8,1 • Yeniden cerrahi gerektiren kanama %0,3-0,6 • %75’i cerrahiden sonraki ilk 6 saat • AÄŸrı adenoidektomi sonrası minimal iken tonsillektomi sonrası ÅŸiddetli • Ä°ntraop verilen dekstametazon, bulantı-kusma ve postop aÄŸrıyı azaltırken, ödeme baÄŸlı rahatsızlığı da azaltır. • Opioidler ve klonidin, analjezi amaçlı kullanılabilir ama uyku apnesi olan hastalarda dikkat edilmeli. • Asetaminofen , diÄŸer aneljeziklerin ve opioidlerin dozunun azaltılmasında yararlı. • NSAÄ°D kullanımı postop kanama riski nedeniyle tartışmalı
  • 48. Post-operatif dönem • Adenoidektomi yapılan hastalar tam uyandıktan sonra aynı gün içinde taburcu edilebilir • Tonsillektomi geçiren hastalar erken kanamalar açısından en az 6 saat gözlenmeli • Taburculuk öncesi belirgin bulantı-kusma olmamalı, aÄŸrıları uygun ilaçla kesilmiÅŸ olmalı • Uyku apneli çocuklar aynı gün taburculuÄŸu dikkatli deÄŸerlendirilmeli, bu hastalarda normal fizyolojik solunum ameliyattan hemen sonra normale dönmez.
  • 49. Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası yatış gerektiren durumlar. (amerikan otolaringoloji ve baÅŸ-boyun cerrahisi akademisi pediatrik otolaringoloji komitesi önerileri).(tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası aÅŸağıdaki kriterlenden birinin varlığı yatış gerektirir.) 3 yaÅŸ ve altındaki çocuklar Hastada veya ailesinde tanımlanmış kanama bozukluÄŸu olmasa dahi koagulasyon deÄŸerlerinin anormal olması Hastanın preoperatif riskini artıran herhangi bir sistemik hastalığı olması Herhangi bir havayolu anomalisinin varlığı Peritonsiller abse endikasyonu ile yapılan cerrahiler sonrası Acil olarak hastaneye dönebilme imkanının olmadığı durumlar Hastanın evdeki gözleminin yetersiz olabileceÄŸi durumlar
  • 50. Miringotomi ve tüp yerleÅŸtirilmesi • Genellikle kısa bir iÅŸlem • Maske yoluyla inhalasyon anesteziÄŸi, nitröz oksit, oksijen karışımı anestezi için yeterli • Özel endikasyon yoksa premedikasyon önerilmez(çünkü kullanılan ajanların etkileri cerrahi iÅŸlemden uzun sürer) • Günümüzde bu hastalarda sıklıkla sevofluran kullanılmakta. Geç uyanma , laringospazm, desaturasyon, bradikardi, disritmi daha az.