際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Pelatihan Accident Investigation Training

Download as PPT, PDF
Ali Fuad R
Ali Fuad R

Model TapRoot Cause Tree Diagram

1 of 98
Downloaded 44 times
PEMAHAMAN ACCIDENT INVESTIGATION TAP ROOT CAUSE TREE DIAGRAM
Safety Minute Emergency Exit Evacuation Procedure Safety Item for Today
Agenda Pelatihan Training Accident Investigation Pentingnya K3 Jenis Bahaya Investigasi Kecelakaan Metode TapRoot Cause Studi Kasus
Why Do We Need SAFETY ?
Why Do We Need SAFETY ?
Why Do We Need SAFETY ?
Why Do We Need SAFETY ?
KESELAMATAN KERJA Keselamatan Kerja berupaya mengendalikan luka dan kerusakan properti di lingkungan atau situasi yang berkaitan dengan pekerjaan. Fokus Keselamatan Kerja adalah : 1. Mengenali hazard, keselamatan kerja, menganalisa, mengendalikan dan mengevaluasi. 2. Mendapatkan dukungan manajemen dan partisipasi pekerja bagi pelaksanaan program
3. Menjalankan inspeksi dan pemeliharaan atas mesin, alat, fasilitas kerja, dan prosedur kerja. 4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan atas mesin, alat, fasilitas dalam program agar dapat mengenali hazard keselamatan di tempat kerja, melaporkan, dan mengendalikannya. 5. Menjalankan investigasi kecelakaan kerja. KESELAMATAN KERJA
Beberapa Pengertian 1. Kecelakaan kerja ialah suatu kejadian yg tidak dikehendaki dan tdk diduga semula yg menimpa tenaga kerja dan orang lain ditempat kerja 2. Kejadian berbahaya lain (near misses) ialah suatu kejadian yg potensial yg dpt menyebabkan kecelakaan kerja 3. Analisa Kecelakaan Kerja ialah hasil pengkajian terhadap suatu kecelakaan dan atau gabungan kecelakaan yg dilakukan utk menemukan sebab utama kecelakaan sehingga dpt diberikan syarat syarat perbaikan agar kejadian kecelakaan yg sejenis tdk terulang kembali, sekaligus dpt ditetapkan subyek hukum yg bertanggung jawab terhadap kecelakaan tsb
MISI : Melindungi Karyawan dari Kecelakaan dan Luka Di Perusahaan yang dilindungi adalah : Ketrampilan Karyawan. Caranya : Mengenali dan memperbaiki kondisi kerja dan praktek kerja yang keliru (Unsafe Condisions and Unsafe Acts) KESELAMATAN KERJA (SAFETY)
BAHAYA HAZARDS KIMIAWI FISIS LISTRIK MEKANIS BIOLOGIS FIRE TOXIC POLUSI SHORT CIRCUIT FIRE ELECTRIC SHOCK FAUNA STRESS GETARAN TEKANAN RADIASI SUHU BISING FLORA MESIN ALAT ANGKUT BEJANA TEKAN PSYCHOLOGY ERGONOMI BEBAN KERJA IRITASI JENIS-JENIS BAHAYA
BAHAYA ? RISIKO ? JENIS-JENIS BAHAYA
Cepat Tepat Selamat & Sehat Mengurangi Kecelakaan & Penyakit Akibat Kerja
Kondisi Aman (safe) Suatu kondisi dimana semua bahaya yang ada sudah diidentifikasi dan dikontrol (dikendalikan), agar tidak menyebabkan terjadinya kecelakaan. Dampak Kecelakaan (loss) 1. Harm to people / Injury 2. Damage to Property 3. Loss to process 4. Liability loss 5. Environment Damage
Tindakan Berbahaya 70% Sebab Lain 10% Lingkungan Berbahaya 20% 70 % - Tindakan Berbahaya 10 % - Lain-2. 20 % - Lingkungan Berbahaya.
Sumber BAHAYA TENAGA KERJA PERALATAN KERJA LINGKUNGAN KERJA BAHAN KERJA
KESEHATAN ( Fisik & Jiwa) PENGETAHUAN KETRAMPILAN TANGGUNG JAWAB Potensi NEGATIF SIKAP & PERILAKU Potensi POSITIF
K E R U G I A N K E C E L A K A A N P E N Y E B A B L A N G S U N G P E N Y E B A B D A S A R K U R A N G K O N T R O L Faktor Manusia. Faktor Kerja / Peralatan Tindakan tdk Aman. Keadaan tdk Aman Kurang Program. Tdk ikut Standart
Penyebab Dasar : Faktor Personil : Lemahnya pengetahuan korban (lack of knowledge). Lemahnya ketrampilan korban (lack of skill). Faktor Pekerjaan : Tidak memadainya kepemimpinan atau supervisi Tidak memadainya per-alatan kerja dan proses pemeliharaan atau perawatan.
Faktor Individu Faktor Pekerjaan Faktor Manajemen Kemampuan fisik dan mental pekerja tidak memadai Kurangnya pengetahuan Kurangnya keterampilan Stres akibat kerja Kurangnya motivasi kerja Kurangnya pengawasan/ kepemimpinan yang lemah Rekayasa teknik tidak memadai Peralatan kerja tidak memadai Perawatan peralatan yang tidak memadai Prosedur bekerja aman tidak memadai Peralatan yang rusak/ aus tetap digunakan Penyalahgunaan peralatan Program K3 tidak memadai/ tidak efektif Standar operasional prosedur (SOP) tidak sesuai Kurangnya kepatuhan terhadap standar Kurangnya pelatihan Tidak ada inspeksi dan evaluasi Tidak ada audit Budaya keselamatan yang apatis Manajemen bersikap acuh tak acuh Komunikasi K3 yang buruk Investigasi kecelakaan yang buruk dan dangkal Penyebab dasar ->faktor individu, pekerjaan, & manajemen.
Penyebab Langsung : Tindakan Membahayakan (Un Safe Action) : Korban memperbaiki baut body / rangka mesin sambil duduk jigang di atas bordes, dan korban tidak sadar bahwa kaki kiri masuk di area gerakan mesin robot. Kondisi Membayakan (Un Safe Condition) : Cover Pengaman Mesin Robot tidak ada (di pindah ke depan, krn yang depan pecah).
Tindakan Tidak Aman Kondisi Tidak Aman Bekerja tanpa disertai izin kerja Tidak peduli pada peringatan Kegagalan untuk bekerja dengan aman Mengoperasikan peralatan melebihi kecepatan yang ditentukan Tidak menggunakan perangkat keselamatan Menggunakan peralatan yang rusak/ tidak layak Penggunaan peralatan tidak tepat Menggunakan APD yang tidak layak/ tidak memakai APD Cara memuat material tidak tepat Penempatan material/ alat bukan di tempat semestinya Teknik pengangkatan tidak tepat Posisi kerja tidak ergonomis Mengoperasikan peralatan yang sedang diperbaiki/ dipelihara Di bawah pengaruh alkohol/ obat-obatan terlarang Bercanda ketika kerja Pengaman/ pembatas di area kerja tidak memadai APD tidak memadai/ tidak sesuai dengan jenis pekerjaan Peralatan rusak/ cacat Ruang kerja sempit/ terbatas Tanda peringatan/ rambu K3 tidak memadai Bahaya kebakaran dan ledakan Tata graha (housekeeping) tidak memadai Paparan bahan kimia berbahaya dan beracun Paparan kebisingan Paparan radiasi Paparan suhu ekstrem Kurangnya pencahayaan dan ventilasi Penyebab langsung -> perilaku tidak aman (unsafe action) & kondisi tidak aman (unsafe condition).
HUKUM HEINRICH Pengertian dari angka tersebut Perhatian Dari dibalik setiap kecelakaan serius (meninggal or cidera serius), terdiri atas 29 kecelakaan dengan cidera ringan dan 300 nyaris cidera" dari setiap kejadian. * Heinrich's law: A theory put forward by the American engineer H.W. Heinrich, extracted from analysis of statistics on labor accidents Meninggal, Cidera serius 1 Cidera ringan 29 Nyaris cidera 300 1:29:300
Memprediksi bahaya Sumber bahaya Kecelakaan Nyaris cidera Sesuai identifikasi - Menjaga keselamatan Batas menghindar Memprediksi bahaya artinya membaca Apa yang akan terjadi berikutnya" dari kondisi sekarang." Maka diperlukan untuk menghadapi berbagai kondisi bahaya saat bekerja. Tinggi Rendah Sensitivity to danger
ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu memodifikasi proses, metode atau materi untuk mengurangi potensi bahaya / kecelakaan ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu mengganti materi, Zat atau Proses dengan yang tidak atau kurang berdampak / berbahaya ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu menyingkirkan atau memisahkan potensi bahaya yang mungkin terjadi dengan cara memberi perlindungan, menyimpan di suatu tempat pada ruang atau waktu terpisah ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu menyesuaikan waktu dan kondisi dg proses administrasi, misal membuat SOP atau Working Instruction ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu memberi pelatihan yang memadai untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan guna mengurangi resiko terkena dampak bahaya ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu menyediakan APD yang sesuai dan memadai bagi semua karyawan guna menghindari keparahan dari dampak bahaya yang mungkin terjadi
Serangkaian kegiatan u/ mengadakan penyelidikan terhadap kejadian kecelakaan yang merupakan bagian penting program pencegahan kecelakaan Prinsip penyelidikan dan analisa kecelakaan adalah untuk menemukan data dan fakta bukan mencari kesalahan ANALISA KECELAKAAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEBIJAKAN PEMERINTAH SISTIM HUBUNGAN INDUSTRIAL Kegagalan Manajemen Faktor Manusia Faktor Situasional Faktor Lingkungan Kecelakaan Kerugian Ekonomis Non Ekonomis Langsung Cost Property Market Tdk Langsung SDM Company image Sosial Kematian/cacat Psikologi Rasa aman Negara Masyarakat Perusahaan Pekerja
Human error Design failure Management failure Component failure External failure EVALUASI K3 Causes of Accident Consequences of Accident Accident Injuries Damage Production loss Quality problems Environmental loss Accident Process Safety analysis Accident investigation
THE THREE BASIC CAUSES Poor management safety policy & decision Personal factors, Environmental factors Unsafe act Unsafe condition Indirect Causes Unplanned release of energy and/or hazardous material Basic causes accident
INVESTIGASI Investigasi merupakan bagian yang penting dari pencegahan kecelakaan Identifikasi dari suatu kasus kecelakaan dapat membantu pencegahan terhadap kecelakaan yang sejenis Investigasi dapat juga menimbulkan hasil yang tidak sesuai jika hasilnya tidak disebar luaskan dan didiskusikan dengan pengawas lini atau pimpinan unit
PENYELIDIKAN KECELAKAAN ho, Siapa yang mendapat luka / kecelakaan hen, Kapan kecelakaan terjadi hy, Mengapa kecelakaan terjadi hat, Apa yang terjadi dan apa faktor pendukungnya here, Dimana kecelakaan terjadi Bagaimana hasilnya dan tindakan perbaikannya Dilaksanakan dengan memenuhi kriteria sbb
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Ketentuan & syarat K3 mengikuti perkemb ilmu pengetahuan, tehnik & teknologi Penerapan ketentuan & syarat K3 sejak tahap rekayasa Penyel pengawasan & pemantauan pelak K3 STANDARISASI Standar K3 maju akan menentukan tkt kemajuan pelak K3 INSPEKSI / PEMERIKSAAN Suatu kegiatan pembuktian sejauh mana kondisi tempat kerja masih memenuhi ketentuan & persyaratan K3 LANGKAH PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA (Menurut ILO)
RISET TEKNIS, MEDIS, PSIKOLOGIS & STATISTIK Riset/penelitian untuk menunjang tkt kemajuan bid K3 sesuai perkemb ilmu pengetahuan, tehnik & teknologi PENDIDIKAN & LATIHAN Peningkatan kesadaran, kualitas pengetahuan & ketrampilan K3 bagi TK PERSUASI Cara penyuluhan & pendekatan di bid K3, bukan melalui penerapan & pemaksaan melalui sanksi- sanksi LANGKAH PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA (Menurut ILO)
ASURANSI Insentif finansial utk meningkatkan pencegahan kec dgn pembayaran premi yg lebih rendah terhdp peusahaan yang memenuhi syarat K3 PENERAPAN K3 DI TEMPAT KERJA Langkah-langkah pengaplikasikan di tempat kerja dlm upaya memenuhi syarat-syarat K3 di tempat kerja LANGKAH PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA (Menurut ILO)
LANGKAH PENYELIDIKAN 1. Tanggap terhadapkeadaan darurat . Segera menujutempat kejadian . Lokalisir tempat kejadian . Upayakan penyelamatan/bila perlu 2. Kumpulkan keterangan& informasi 3. Analisasebab yang penting : . Kenali kerusakan dan cidera . Temukan faktor kerjamaupun tindakan . Tentukanpenyebab utama
4. Kembangkandan ambil tindakan perbaikan . Segera menujutempat kejadian . Lokalisir tempat kejadian . Upayakan penyelamatan/bila perlu 5. Tinjauanulang rekomendasi dan temuan 6. Lanjutkan tindakan yang efektif 7. Buat laporansegera LANGKAH PENYELIDIKAN
ANALISIS KASUS KECELAKAAN Kecelakaan merupakan disfungsi sistim Analisis kasus kecelakaan mencari sumber disfungsi elementer Kecelakaan kecil dan insiden perlu dianalisis apabila mpy potensi utk menimbulkan kecelakaan besar Setiap kecelakaan mpy penyebab banyak Penyebab dasar dpt menunjukkan disfungsi manajemen Analisis kasus kecelakaan hrs mencari penyebabnya sampai tugas dan fungsi manajemen yang kurang berjalan dapat diperbaiki Kecelakaan sbg kegagalan sistim
TUJUAN ANALISA KECELAKAAAN 1.Menggambarkan apa yang sebenarnya terjadi 2.Menentukan sebab yang sebenarnya 3.Mengukur resiko 4.Mengembangkan tindakan kontrol 5.Menentukan kecederungan/trend 6.Menunjukan peran serta
STEP ANALISIS KESELAMATAN KERJA Phase Tujuan Metode yang dipakai Identifikasi bahaya Mencari gambaran macam dari potensi bahaya Menemukan obyek-obyek yg relevan thd analisis yg rinci Mendptkan gambaran yg rinci dr faktor bahaya dan faktor yg mengkontribusi Checklist Studi bahaya kemampuan operasi (HAZOP) Analisa kesalahan manusia Analisa efek dan model kesalahan Analisa keselamatan kerja Model kecelakaan Mendapatkan pengertian yg mendalam ttg mekanisme terjadinya potensi kecelakaan Mendapatkan dasar kuantifikasi frekuensi kecelakaan Menemukan penyebab kecelakaan Analisa pohon kesalahan (FTA) Analisa pohon kejadian (ETA) Analisa konsekuensi penyebab (CCA) Estimasi resiko Mengestimasi dan membedakan frekuensi kesalahan Mengestimasi dan membedakan konsekuensi kecelakaan FTA, ETA, CCA
SASARAN ANALISA KECELAKAAAN Mencegah agar kecelakaan serupa tidak terjadi OBYEK PENYELIDIKAN POTENSI BAHAYA PENYEBAB KECELAKAAN
SUBYEK/PENGANALISA 1. Pengawas Lini/Lini Supervisor mengapa ? sangat berkepentingan . Banyaktahutentang orangdan kondisi . Pahambagaimana& dimanasumber info . Adalahpengambiltindakan . Memperolehmanfaat dari analisa kecelakaan , al : * penunjukanperan serta * meningkatkanproduktivitas * menekan biayaproduksi * menunjukan adanyakontrol
2. Manajer Madya dalamhal khusus . Kerugianyang besar ataukejadian yang sangat membahayakan . Wilayah/wawasan beberapa pengawas . Tindakanperbaikandengan biayabesar ataujangkauan yangluas 3. Tenaga Ahli . Untukhal-hal yang memerlukan pengetahuankhusus, situasi yang rumit 4. Safety Committee P2K3 SUBYEK/PENGANALISA
ORANG MESIN MATERIAL METODE SUMBER BAHAYA / KECELAKAAN KEBIASAAN TIDAK AMAN REKAYASA MESIN YG POTENSI BAHAYA REWARD & PUNISHMENT INSPEKSI REGULER SISTEM PENGAMAN AUTO SENSOR SISTEM LO-TO (Lock-out ; Tag-out) SUPPORT TIM MAINTENANCE PERAN ATASAN (BRIEFING & KONTROL) KETRAMPILAN K-3 TANGGUNG JAWAB TIAP KARYW Langkah Analisa Kecelakaan CAIRAN - GAS PADAT - SERBUK MSDS - PENANGANAN KHUSUS
FORMULIR LAPORAN SUMBER BAHAYA - - Pada Tanki B3 di Ruang Boiler belum ada tanggul pencegah bila terjadi kebocoran tangki / meluapnya chemical - Terdapat chemical boiler berbentuk powder saat penimbangan dapat tertiup angin mengenai operator - - Pembuatan tanggul pengaman yang aman - penimbangan chemical powder diruang tertutup dan operator menggunakan maskerenai operator
TINDAKAN PROAKTIF Penyelidikan dan analisis insiden/kejadian hampir celaka, Job safety analysis Preliminary hazards analysis Reliability analysis Pencegahan primer (sebelum kejadian)
TINDAKAN PROAKTIF Memprediksi bahaya Mempersiapkan alarm Peralatan pengendalian (pemadam kebakaran, rescue, pengendalian pencemaran) Mempersiapkan prosedur dan latihan keadaan darurat Pencegahan sekunder Pencegahan terulangnya kejadian mll penyelidikan / analisis kecelakaan Pencegahan tertier Pencegahan berkembangnya suatu kejadian ke arah yg tidak dapat dikendalikan, dengan :
LAPORAN KECELAKAAN Alasan keengganan melaporkan kecelakaan . Takut tindakan disiplin . Khawatir catatan penilaiannegatif (konduite) . Khawatir akan reputasi . Takut diobati . Tidak menyukai petugasmedik . Menghindari terhentinyapekerjaan . Ingin menjagacatatanpribadi yang bersih . Menghindari pertanyaan . Melindungi tingkahlakuoranglain . Tidak memahami pentingnya laporan kecelakaan
KEBERHASILAN PENCEGAHAN KECELAKAAN DITENTUKAN : 1. Kemampuan pengelolaanlingkungan kerja 2. Kemampuan pengelolaan metode operasi 3. Pendidikan, training, instruksi dan disiplin 4. Penyelidikan dan analisa kecelakaan (ditentukan olehsistemlaporan yang baik)
IDENTIFIKASI DATA DAN FAKTA a. Cidera (nature of injury) b. bagian tubuhyangcidera(part of body) c. Sumber cidera(source of injury) d. Tipe kecelakaan (accident type) e. kondisi berbahaya(hazardous condition) f. penyebabkecelakaan(agencyof accident) g. penyebabkhususkecelakaan (agencyof accident part) h. Kejadian tidak aman (unsafe act)
CONTOH KASUS Seorang pengemudi traktor ditugaskan untuk memindahkan barang produksi yang telah disusun diatas sebuah trailer dgn menariknya dg traktor ke tempat lain. Pengemudi traktor tsb mengalami kesulitan waktu menggandengkan trailer tadi dgn traktor, krn ternyata traktor dan trailer tidak sama tinggi dan alat utk menyambungkan keduanya tidak cocok. Hal ini disebabkan traktor yg dipakainya pd waktu itu bkn traktor yg biasanya, krn traktor yg biasa dipakai ternyata sedang rusak. Krn itu digunakanya traktor lain utk mengganti traktor yg rusak tsb. Krn kesulitan utk menggandeng, maka pengemudi traktor turun utk memeriksa kesulitan. Sebelum turun, ia lupa memasang rem tangan dan tidak mematikan mesin traktor. Kebetulan traktor tempat berhenti agak landai. Pada waktu itu ia sedang berada diantara traktor dan trailer, tanpa diketahuinya traktor mulai bergerak mundur. Pengemudi tsb terjepit antara traktor dan trailer shg mengalami cidera.
Pelatihan Accident Investigation Training
Traktor yg biasa rusak Traktor lain Sulit digandeng Ada diantara traktor & trailer Mesin tdk dimatikan Rem tdk dipasang Tempat landai Traktor mundur Pengemudi cidera Pemeliharaan ? Pelatihan ? Standar alat ? Prosedur kerja ? Instruksi kerja ?
8. Kejatuhan benda 9. Tertimbun 10. Kerja tangan 11. Perkakas tangan 12. Hewan 13. dll
55 WHAT IS A ROOT CAUSE ANALYSIS PROCESS Root Cause Analysis is a formalized and systematic approach to determining the underlying reasons for an incident. Root cause analysis is similar to removing weeds. The symptoms are readily apparent, but you must dig down to the roots to find solutions that will make sure the problem does not reoccur.
Definition Root cause analysis (RCA) is a class of problem solving methods aimed at identifying the root causes of problems or events. RCA is based on the belief that problems are best solved by attempting to correct or eliminate root causes, as opposed to merely addressing the immediately obvious symptoms. Root cause analysis (RCA) adalah metode pemecahan masalah yang bertujuan mengidentifikasi akar masalah atau kejadian. RCA didasarkan pada keyakinan bahwa masalah paling baik diselesaikan dengan mencoba untuk memperbaiki atau menghilangkan akar penyebab untuk mengetahui gejala secara jelas.
Principles of RCA? Aiming corrective actions at root causes is more effective than just treating the symptoms of a problem. To be effective, RCA must be performed systematically and conclusions must be backed up by evidence. There is usually more than one root cause for any given problem and therefore there may be more than one corrective action.
General process for performing root cause analysis 1. Define the problem. 2. Gather data/evidence. 3. Identify issues that contributed to the problem. 4. Find root causes. Identify which causes to remove or change to prevent repeated problem. 5. Develop solution recommendations that effectively prevent repeating the problem. 6. Implement the recommendations / changes. 7. Observe the recommended solutions/changes to ensure effectiveness of eliminating the problem.
Pelatihan Accident Investigation Training
Cause Mapping of Root Cause Analysis ROOT refers to the causes beneath the surface. It is the system of causes that shows all the options for solutions. Do not focus on a single cause as this can limit the solutions set resulting in missing a better solution. A Cause Map provides a simple visual look at all the elements that produced the problem.
Three Basis Steps of Cause Mapping 1. Define the issue by its impact to overall goals 2. Analyze the cause in a visual map. 3. Prevent or mitigate any negative impact of the goals by selecting the most effective solutions.
Pelatihan Accident Investigation Training
5 whys Tap Root Fishbone or Ishikawa Diagram Chart and/or Graphs Why? Why? Why? Why? Why? Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Product Processes Procedures People The Problem Promotion Detail Detail Detail Policies Detail Detail Detail Price Detail Detail Detail Place/Plant Detail Detail Detail 80% 10% 5% 5% 50% 25 0 0% Incidences Tools for RCA
7 Best Practices to Remember 1. Your root cause analysis is only as good as the info you collect. 2. Your knowledge (or lack of it) can get in the way of a good root cause analysis. 3. You have to understand what happened before you can understand why it happened. 4. Interviews are not about asking questions. 5. You cant solve all human performance problems with discipline, training, and procedures. 6. Often people cant see effective corrective actions even if they can find the root cause. 7. All investigations do not need to be equal (but some steps cant be skipped.
Pelatihan Accident Investigation Training
Ishikawa or Fishbone Diagram (Cause and effect) Problem Method Machine Materials Environment Management System Man
Brain storm possible causes Problem Method Machine Materials Environment Management System Man Cause A Cause B Cause C Cause D Cause E Cause F
Tap Root Collect Information Understand what happened Identify problems which caused the incident Analyze each problems root cause Search for systemic, cultural & organizational causal factors Propose corrective actions Present lessons learnt to management to obtain support for the proposed corrective actions
1) Your root cause analysis is only as good as the information you collect 2) Your knowledge (not only the lack of it) can get in the way of a good root cause analysis 3) You have to understand what happened before you can understand why it happened 4) Interviews are NOT about asking questions TapRooT速 Best Practices
5) You cant solve all human performance problems with discipline, training, and procedures 6) Often, people cant see effective corrective actions even if they can find the root causes 7) All investigations are NOT equal (some investigation steps cant be skipped) TapRooT速 Best Practices
Pelatihan Accident Investigation Training
Dont assume Ask what happened not why Expect more than one root cause Human error is just the starting point of a root cause analysis Search for root causes that can be fixed Summary
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Hasil Root Cause Fault Tree Analysis
Langkah Proses Investigasi
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
No Root Cause Correcrive Action PIC Due Date Proposed Correctve Action
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Incident Report
ORANG MESIN MATERIAL METODE Analisa Kecelakaan
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training
Pelatihan Accident Investigation Training

More Related Content

Pelatihan Accident Investigation Training

  • 2. Safety Minute Emergency Exit Evacuation Procedure Safety Item for Today
  • 3. Agenda Pelatihan Training Accident Investigation Pentingnya K3 Jenis Bahaya Investigasi Kecelakaan Metode TapRoot Cause Studi Kasus
  • 4. Why Do We Need SAFETY ?
  • 5. Why Do We Need SAFETY ?
  • 6. Why Do We Need SAFETY ?
  • 7. Why Do We Need SAFETY ?
  • 8. KESELAMATAN KERJA Keselamatan Kerja berupaya mengendalikan luka dan kerusakan properti di lingkungan atau situasi yang berkaitan dengan pekerjaan. Fokus Keselamatan Kerja adalah : 1. Mengenali hazard, keselamatan kerja, menganalisa, mengendalikan dan mengevaluasi. 2. Mendapatkan dukungan manajemen dan partisipasi pekerja bagi pelaksanaan program
  • 9. 3. Menjalankan inspeksi dan pemeliharaan atas mesin, alat, fasilitas kerja, dan prosedur kerja. 4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan atas mesin, alat, fasilitas dalam program agar dapat mengenali hazard keselamatan di tempat kerja, melaporkan, dan mengendalikannya. 5. Menjalankan investigasi kecelakaan kerja. KESELAMATAN KERJA
  • 10. Beberapa Pengertian 1. Kecelakaan kerja ialah suatu kejadian yg tidak dikehendaki dan tdk diduga semula yg menimpa tenaga kerja dan orang lain ditempat kerja 2. Kejadian berbahaya lain (near misses) ialah suatu kejadian yg potensial yg dpt menyebabkan kecelakaan kerja 3. Analisa Kecelakaan Kerja ialah hasil pengkajian terhadap suatu kecelakaan dan atau gabungan kecelakaan yg dilakukan utk menemukan sebab utama kecelakaan sehingga dpt diberikan syarat syarat perbaikan agar kejadian kecelakaan yg sejenis tdk terulang kembali, sekaligus dpt ditetapkan subyek hukum yg bertanggung jawab terhadap kecelakaan tsb
  • 11. MISI : Melindungi Karyawan dari Kecelakaan dan Luka Di Perusahaan yang dilindungi adalah : Ketrampilan Karyawan. Caranya : Mengenali dan memperbaiki kondisi kerja dan praktek kerja yang keliru (Unsafe Condisions and Unsafe Acts) KESELAMATAN KERJA (SAFETY)
  • 15. Kondisi Aman (safe) Suatu kondisi dimana semua bahaya yang ada sudah diidentifikasi dan dikontrol (dikendalikan), agar tidak menyebabkan terjadinya kecelakaan. Dampak Kecelakaan (loss) 1. Harm to people / Injury 2. Damage to Property 3. Loss to process 4. Liability loss 5. Environment Damage
  • 16. Tindakan Berbahaya 70% Sebab Lain 10% Lingkungan Berbahaya 20% 70 % - Tindakan Berbahaya 10 % - Lain-2. 20 % - Lingkungan Berbahaya.
  • 18. KESEHATAN ( Fisik & Jiwa) PENGETAHUAN KETRAMPILAN TANGGUNG JAWAB Potensi NEGATIF SIKAP & PERILAKU Potensi POSITIF
  • 19. K E R U G I A N K E C E L A K A A N P E N Y E B A B L A N G S U N G P E N Y E B A B D A S A R K U R A N G K O N T R O L Faktor Manusia. Faktor Kerja / Peralatan Tindakan tdk Aman. Keadaan tdk Aman Kurang Program. Tdk ikut Standart
  • 20. Penyebab Dasar : Faktor Personil : Lemahnya pengetahuan korban (lack of knowledge). Lemahnya ketrampilan korban (lack of skill). Faktor Pekerjaan : Tidak memadainya kepemimpinan atau supervisi Tidak memadainya per-alatan kerja dan proses pemeliharaan atau perawatan.
  • 21. Faktor Individu Faktor Pekerjaan Faktor Manajemen Kemampuan fisik dan mental pekerja tidak memadai Kurangnya pengetahuan Kurangnya keterampilan Stres akibat kerja Kurangnya motivasi kerja Kurangnya pengawasan/ kepemimpinan yang lemah Rekayasa teknik tidak memadai Peralatan kerja tidak memadai Perawatan peralatan yang tidak memadai Prosedur bekerja aman tidak memadai Peralatan yang rusak/ aus tetap digunakan Penyalahgunaan peralatan Program K3 tidak memadai/ tidak efektif Standar operasional prosedur (SOP) tidak sesuai Kurangnya kepatuhan terhadap standar Kurangnya pelatihan Tidak ada inspeksi dan evaluasi Tidak ada audit Budaya keselamatan yang apatis Manajemen bersikap acuh tak acuh Komunikasi K3 yang buruk Investigasi kecelakaan yang buruk dan dangkal Penyebab dasar ->faktor individu, pekerjaan, & manajemen.
  • 22. Penyebab Langsung : Tindakan Membahayakan (Un Safe Action) : Korban memperbaiki baut body / rangka mesin sambil duduk jigang di atas bordes, dan korban tidak sadar bahwa kaki kiri masuk di area gerakan mesin robot. Kondisi Membayakan (Un Safe Condition) : Cover Pengaman Mesin Robot tidak ada (di pindah ke depan, krn yang depan pecah).
  • 23. Tindakan Tidak Aman Kondisi Tidak Aman Bekerja tanpa disertai izin kerja Tidak peduli pada peringatan Kegagalan untuk bekerja dengan aman Mengoperasikan peralatan melebihi kecepatan yang ditentukan Tidak menggunakan perangkat keselamatan Menggunakan peralatan yang rusak/ tidak layak Penggunaan peralatan tidak tepat Menggunakan APD yang tidak layak/ tidak memakai APD Cara memuat material tidak tepat Penempatan material/ alat bukan di tempat semestinya Teknik pengangkatan tidak tepat Posisi kerja tidak ergonomis Mengoperasikan peralatan yang sedang diperbaiki/ dipelihara Di bawah pengaruh alkohol/ obat-obatan terlarang Bercanda ketika kerja Pengaman/ pembatas di area kerja tidak memadai APD tidak memadai/ tidak sesuai dengan jenis pekerjaan Peralatan rusak/ cacat Ruang kerja sempit/ terbatas Tanda peringatan/ rambu K3 tidak memadai Bahaya kebakaran dan ledakan Tata graha (housekeeping) tidak memadai Paparan bahan kimia berbahaya dan beracun Paparan kebisingan Paparan radiasi Paparan suhu ekstrem Kurangnya pencahayaan dan ventilasi Penyebab langsung -> perilaku tidak aman (unsafe action) & kondisi tidak aman (unsafe condition).
  • 24. HUKUM HEINRICH Pengertian dari angka tersebut Perhatian Dari dibalik setiap kecelakaan serius (meninggal or cidera serius), terdiri atas 29 kecelakaan dengan cidera ringan dan 300 nyaris cidera" dari setiap kejadian. * Heinrich's law: A theory put forward by the American engineer H.W. Heinrich, extracted from analysis of statistics on labor accidents Meninggal, Cidera serius 1 Cidera ringan 29 Nyaris cidera 300 1:29:300
  • 25. Memprediksi bahaya Sumber bahaya Kecelakaan Nyaris cidera Sesuai identifikasi - Menjaga keselamatan Batas menghindar Memprediksi bahaya artinya membaca Apa yang akan terjadi berikutnya" dari kondisi sekarang." Maka diperlukan untuk menghadapi berbagai kondisi bahaya saat bekerja. Tinggi Rendah Sensitivity to danger
  • 26. ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu memodifikasi proses, metode atau materi untuk mengurangi potensi bahaya / kecelakaan ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu mengganti materi, Zat atau Proses dengan yang tidak atau kurang berdampak / berbahaya ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu menyingkirkan atau memisahkan potensi bahaya yang mungkin terjadi dengan cara memberi perlindungan, menyimpan di suatu tempat pada ruang atau waktu terpisah ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu menyesuaikan waktu dan kondisi dg proses administrasi, misal membuat SOP atau Working Instruction ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu memberi pelatihan yang memadai untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan guna mengurangi resiko terkena dampak bahaya ELIMINASI. SUBSTITUSI. PEMISAHAN. ADMINISTRASI. PELATIHAN. ALAT PELINDUNG DIRI. Yaitu menyediakan APD yang sesuai dan memadai bagi semua karyawan guna menghindari keparahan dari dampak bahaya yang mungkin terjadi
  • 27. Serangkaian kegiatan u/ mengadakan penyelidikan terhadap kejadian kecelakaan yang merupakan bagian penting program pencegahan kecelakaan Prinsip penyelidikan dan analisa kecelakaan adalah untuk menemukan data dan fakta bukan mencari kesalahan ANALISA KECELAKAAN
  • 28. PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEBIJAKAN PEMERINTAH SISTIM HUBUNGAN INDUSTRIAL Kegagalan Manajemen Faktor Manusia Faktor Situasional Faktor Lingkungan Kecelakaan Kerugian Ekonomis Non Ekonomis Langsung Cost Property Market Tdk Langsung SDM Company image Sosial Kematian/cacat Psikologi Rasa aman Negara Masyarakat Perusahaan Pekerja
  • 29. Human error Design failure Management failure Component failure External failure EVALUASI K3 Causes of Accident Consequences of Accident Accident Injuries Damage Production loss Quality problems Environmental loss Accident Process Safety analysis Accident investigation
  • 30. THE THREE BASIC CAUSES Poor management safety policy & decision Personal factors, Environmental factors Unsafe act Unsafe condition Indirect Causes Unplanned release of energy and/or hazardous material Basic causes accident
  • 31. INVESTIGASI Investigasi merupakan bagian yang penting dari pencegahan kecelakaan Identifikasi dari suatu kasus kecelakaan dapat membantu pencegahan terhadap kecelakaan yang sejenis Investigasi dapat juga menimbulkan hasil yang tidak sesuai jika hasilnya tidak disebar luaskan dan didiskusikan dengan pengawas lini atau pimpinan unit
  • 32. PENYELIDIKAN KECELAKAAN ho, Siapa yang mendapat luka / kecelakaan hen, Kapan kecelakaan terjadi hy, Mengapa kecelakaan terjadi hat, Apa yang terjadi dan apa faktor pendukungnya here, Dimana kecelakaan terjadi Bagaimana hasilnya dan tindakan perbaikannya Dilaksanakan dengan memenuhi kriteria sbb
  • 33. PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Ketentuan & syarat K3 mengikuti perkemb ilmu pengetahuan, tehnik & teknologi Penerapan ketentuan & syarat K3 sejak tahap rekayasa Penyel pengawasan & pemantauan pelak K3 STANDARISASI Standar K3 maju akan menentukan tkt kemajuan pelak K3 INSPEKSI / PEMERIKSAAN Suatu kegiatan pembuktian sejauh mana kondisi tempat kerja masih memenuhi ketentuan & persyaratan K3 LANGKAH PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA (Menurut ILO)
  • 34. RISET TEKNIS, MEDIS, PSIKOLOGIS & STATISTIK Riset/penelitian untuk menunjang tkt kemajuan bid K3 sesuai perkemb ilmu pengetahuan, tehnik & teknologi PENDIDIKAN & LATIHAN Peningkatan kesadaran, kualitas pengetahuan & ketrampilan K3 bagi TK PERSUASI Cara penyuluhan & pendekatan di bid K3, bukan melalui penerapan & pemaksaan melalui sanksi- sanksi LANGKAH PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA (Menurut ILO)
  • 35. ASURANSI Insentif finansial utk meningkatkan pencegahan kec dgn pembayaran premi yg lebih rendah terhdp peusahaan yang memenuhi syarat K3 PENERAPAN K3 DI TEMPAT KERJA Langkah-langkah pengaplikasikan di tempat kerja dlm upaya memenuhi syarat-syarat K3 di tempat kerja LANGKAH PENANGGULANGAN KECELAKAAN KERJA (Menurut ILO)
  • 36. LANGKAH PENYELIDIKAN 1. Tanggap terhadapkeadaan darurat . Segera menujutempat kejadian . Lokalisir tempat kejadian . Upayakan penyelamatan/bila perlu 2. Kumpulkan keterangan& informasi 3. Analisasebab yang penting : . Kenali kerusakan dan cidera . Temukan faktor kerjamaupun tindakan . Tentukanpenyebab utama
  • 37. 4. Kembangkandan ambil tindakan perbaikan . Segera menujutempat kejadian . Lokalisir tempat kejadian . Upayakan penyelamatan/bila perlu 5. Tinjauanulang rekomendasi dan temuan 6. Lanjutkan tindakan yang efektif 7. Buat laporansegera LANGKAH PENYELIDIKAN
  • 38. ANALISIS KASUS KECELAKAAN Kecelakaan merupakan disfungsi sistim Analisis kasus kecelakaan mencari sumber disfungsi elementer Kecelakaan kecil dan insiden perlu dianalisis apabila mpy potensi utk menimbulkan kecelakaan besar Setiap kecelakaan mpy penyebab banyak Penyebab dasar dpt menunjukkan disfungsi manajemen Analisis kasus kecelakaan hrs mencari penyebabnya sampai tugas dan fungsi manajemen yang kurang berjalan dapat diperbaiki Kecelakaan sbg kegagalan sistim
  • 39. TUJUAN ANALISA KECELAKAAAN 1.Menggambarkan apa yang sebenarnya terjadi 2.Menentukan sebab yang sebenarnya 3.Mengukur resiko 4.Mengembangkan tindakan kontrol 5.Menentukan kecederungan/trend 6.Menunjukan peran serta
  • 40. STEP ANALISIS KESELAMATAN KERJA Phase Tujuan Metode yang dipakai Identifikasi bahaya Mencari gambaran macam dari potensi bahaya Menemukan obyek-obyek yg relevan thd analisis yg rinci Mendptkan gambaran yg rinci dr faktor bahaya dan faktor yg mengkontribusi Checklist Studi bahaya kemampuan operasi (HAZOP) Analisa kesalahan manusia Analisa efek dan model kesalahan Analisa keselamatan kerja Model kecelakaan Mendapatkan pengertian yg mendalam ttg mekanisme terjadinya potensi kecelakaan Mendapatkan dasar kuantifikasi frekuensi kecelakaan Menemukan penyebab kecelakaan Analisa pohon kesalahan (FTA) Analisa pohon kejadian (ETA) Analisa konsekuensi penyebab (CCA) Estimasi resiko Mengestimasi dan membedakan frekuensi kesalahan Mengestimasi dan membedakan konsekuensi kecelakaan FTA, ETA, CCA
  • 41. SASARAN ANALISA KECELAKAAAN Mencegah agar kecelakaan serupa tidak terjadi OBYEK PENYELIDIKAN POTENSI BAHAYA PENYEBAB KECELAKAAN
  • 42. SUBYEK/PENGANALISA 1. Pengawas Lini/Lini Supervisor mengapa ? sangat berkepentingan . Banyaktahutentang orangdan kondisi . Pahambagaimana& dimanasumber info . Adalahpengambiltindakan . Memperolehmanfaat dari analisa kecelakaan , al : * penunjukanperan serta * meningkatkanproduktivitas * menekan biayaproduksi * menunjukan adanyakontrol
  • 43. 2. Manajer Madya dalamhal khusus . Kerugianyang besar ataukejadian yang sangat membahayakan . Wilayah/wawasan beberapa pengawas . Tindakanperbaikandengan biayabesar ataujangkauan yangluas 3. Tenaga Ahli . Untukhal-hal yang memerlukan pengetahuankhusus, situasi yang rumit 4. Safety Committee P2K3 SUBYEK/PENGANALISA
  • 44. ORANG MESIN MATERIAL METODE SUMBER BAHAYA / KECELAKAAN KEBIASAAN TIDAK AMAN REKAYASA MESIN YG POTENSI BAHAYA REWARD & PUNISHMENT INSPEKSI REGULER SISTEM PENGAMAN AUTO SENSOR SISTEM LO-TO (Lock-out ; Tag-out) SUPPORT TIM MAINTENANCE PERAN ATASAN (BRIEFING & KONTROL) KETRAMPILAN K-3 TANGGUNG JAWAB TIAP KARYW Langkah Analisa Kecelakaan CAIRAN - GAS PADAT - SERBUK MSDS - PENANGANAN KHUSUS
  • 45. FORMULIR LAPORAN SUMBER BAHAYA - - Pada Tanki B3 di Ruang Boiler belum ada tanggul pencegah bila terjadi kebocoran tangki / meluapnya chemical - Terdapat chemical boiler berbentuk powder saat penimbangan dapat tertiup angin mengenai operator - - Pembuatan tanggul pengaman yang aman - penimbangan chemical powder diruang tertutup dan operator menggunakan maskerenai operator
  • 46. TINDAKAN PROAKTIF Penyelidikan dan analisis insiden/kejadian hampir celaka, Job safety analysis Preliminary hazards analysis Reliability analysis Pencegahan primer (sebelum kejadian)
  • 47. TINDAKAN PROAKTIF Memprediksi bahaya Mempersiapkan alarm Peralatan pengendalian (pemadam kebakaran, rescue, pengendalian pencemaran) Mempersiapkan prosedur dan latihan keadaan darurat Pencegahan sekunder Pencegahan terulangnya kejadian mll penyelidikan / analisis kecelakaan Pencegahan tertier Pencegahan berkembangnya suatu kejadian ke arah yg tidak dapat dikendalikan, dengan :
  • 48. LAPORAN KECELAKAAN Alasan keengganan melaporkan kecelakaan . Takut tindakan disiplin . Khawatir catatan penilaiannegatif (konduite) . Khawatir akan reputasi . Takut diobati . Tidak menyukai petugasmedik . Menghindari terhentinyapekerjaan . Ingin menjagacatatanpribadi yang bersih . Menghindari pertanyaan . Melindungi tingkahlakuoranglain . Tidak memahami pentingnya laporan kecelakaan
  • 49. KEBERHASILAN PENCEGAHAN KECELAKAAN DITENTUKAN : 1. Kemampuan pengelolaanlingkungan kerja 2. Kemampuan pengelolaan metode operasi 3. Pendidikan, training, instruksi dan disiplin 4. Penyelidikan dan analisa kecelakaan (ditentukan olehsistemlaporan yang baik)
  • 50. IDENTIFIKASI DATA DAN FAKTA a. Cidera (nature of injury) b. bagian tubuhyangcidera(part of body) c. Sumber cidera(source of injury) d. Tipe kecelakaan (accident type) e. kondisi berbahaya(hazardous condition) f. penyebabkecelakaan(agencyof accident) g. penyebabkhususkecelakaan (agencyof accident part) h. Kejadian tidak aman (unsafe act)
  • 51. CONTOH KASUS Seorang pengemudi traktor ditugaskan untuk memindahkan barang produksi yang telah disusun diatas sebuah trailer dgn menariknya dg traktor ke tempat lain. Pengemudi traktor tsb mengalami kesulitan waktu menggandengkan trailer tadi dgn traktor, krn ternyata traktor dan trailer tidak sama tinggi dan alat utk menyambungkan keduanya tidak cocok. Hal ini disebabkan traktor yg dipakainya pd waktu itu bkn traktor yg biasanya, krn traktor yg biasa dipakai ternyata sedang rusak. Krn itu digunakanya traktor lain utk mengganti traktor yg rusak tsb. Krn kesulitan utk menggandeng, maka pengemudi traktor turun utk memeriksa kesulitan. Sebelum turun, ia lupa memasang rem tangan dan tidak mematikan mesin traktor. Kebetulan traktor tempat berhenti agak landai. Pada waktu itu ia sedang berada diantara traktor dan trailer, tanpa diketahuinya traktor mulai bergerak mundur. Pengemudi tsb terjepit antara traktor dan trailer shg mengalami cidera.
  • 53. Traktor yg biasa rusak Traktor lain Sulit digandeng Ada diantara traktor & trailer Mesin tdk dimatikan Rem tdk dipasang Tempat landai Traktor mundur Pengemudi cidera Pemeliharaan ? Pelatihan ? Standar alat ? Prosedur kerja ? Instruksi kerja ?
  • 54. 8. Kejatuhan benda 9. Tertimbun 10. Kerja tangan 11. Perkakas tangan 12. Hewan 13. dll
  • 55. 55 WHAT IS A ROOT CAUSE ANALYSIS PROCESS Root Cause Analysis is a formalized and systematic approach to determining the underlying reasons for an incident. Root cause analysis is similar to removing weeds. The symptoms are readily apparent, but you must dig down to the roots to find solutions that will make sure the problem does not reoccur.
  • 56. Definition Root cause analysis (RCA) is a class of problem solving methods aimed at identifying the root causes of problems or events. RCA is based on the belief that problems are best solved by attempting to correct or eliminate root causes, as opposed to merely addressing the immediately obvious symptoms. Root cause analysis (RCA) adalah metode pemecahan masalah yang bertujuan mengidentifikasi akar masalah atau kejadian. RCA didasarkan pada keyakinan bahwa masalah paling baik diselesaikan dengan mencoba untuk memperbaiki atau menghilangkan akar penyebab untuk mengetahui gejala secara jelas.
  • 57. Principles of RCA? Aiming corrective actions at root causes is more effective than just treating the symptoms of a problem. To be effective, RCA must be performed systematically and conclusions must be backed up by evidence. There is usually more than one root cause for any given problem and therefore there may be more than one corrective action.
  • 58. General process for performing root cause analysis 1. Define the problem. 2. Gather data/evidence. 3. Identify issues that contributed to the problem. 4. Find root causes. Identify which causes to remove or change to prevent repeated problem. 5. Develop solution recommendations that effectively prevent repeating the problem. 6. Implement the recommendations / changes. 7. Observe the recommended solutions/changes to ensure effectiveness of eliminating the problem.
  • 60. Cause Mapping of Root Cause Analysis ROOT refers to the causes beneath the surface. It is the system of causes that shows all the options for solutions. Do not focus on a single cause as this can limit the solutions set resulting in missing a better solution. A Cause Map provides a simple visual look at all the elements that produced the problem.
  • 61. Three Basis Steps of Cause Mapping 1. Define the issue by its impact to overall goals 2. Analyze the cause in a visual map. 3. Prevent or mitigate any negative impact of the goals by selecting the most effective solutions.
  • 63. 5 whys Tap Root Fishbone or Ishikawa Diagram Chart and/or Graphs Why? Why? Why? Why? Why? Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Product Processes Procedures People The Problem Promotion Detail Detail Detail Policies Detail Detail Detail Price Detail Detail Detail Place/Plant Detail Detail Detail 80% 10% 5% 5% 50% 25 0 0% Incidences Tools for RCA
  • 64. 7 Best Practices to Remember 1. Your root cause analysis is only as good as the info you collect. 2. Your knowledge (or lack of it) can get in the way of a good root cause analysis. 3. You have to understand what happened before you can understand why it happened. 4. Interviews are not about asking questions. 5. You cant solve all human performance problems with discipline, training, and procedures. 6. Often people cant see effective corrective actions even if they can find the root cause. 7. All investigations do not need to be equal (but some steps cant be skipped.
  • 66. Ishikawa or Fishbone Diagram (Cause and effect) Problem Method Machine Materials Environment Management System Man
  • 67. Brain storm possible causes Problem Method Machine Materials Environment Management System Man Cause A Cause B Cause C Cause D Cause E Cause F
  • 68. Tap Root Collect Information Understand what happened Identify problems which caused the incident Analyze each problems root cause Search for systemic, cultural & organizational causal factors Propose corrective actions Present lessons learnt to management to obtain support for the proposed corrective actions
  • 69. 1) Your root cause analysis is only as good as the information you collect 2) Your knowledge (not only the lack of it) can get in the way of a good root cause analysis 3) You have to understand what happened before you can understand why it happened 4) Interviews are NOT about asking questions TapRooT速 Best Practices
  • 70. 5) You cant solve all human performance problems with discipline, training, and procedures 6) Often, people cant see effective corrective actions even if they can find the root causes 7) All investigations are NOT equal (some investigation steps cant be skipped) TapRooT速 Best Practices
  • 72. Dont assume Ask what happened not why Expect more than one root cause Human error is just the starting point of a root cause analysis Search for root causes that can be fixed Summary
  • 75. Hasil Root Cause Fault Tree Analysis
  • 83. No Root Cause Correcrive Action PIC Due Date Proposed Correctve Action