ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Peran dan Fungsi Verifikator Internal

•
•
Dokter Tekno
Dokter Tekno

Dokumen tersebut membahas tentang peran dan fungsi verifikator internal dalam pencegahan fraud dan penyelesaian dispute klaim di BPJS Kesehatan. Secara ringkas, dokumen tersebut menjelaskan tentang tugas verifikator internal untuk melakukan verifikasi klaim, mendeteksi potensi fraud, serta proses penyelesaian dispute klaim melalui berbagai tingkatan pertemuan.

Convert to study guideBETA

Transform any presentation into a summarized study guide, highlighting the most important points and key insights.

1 of 24
Downloaded 58 times
Peran Dan Fungsi Verifikator Internal Dalam Pencegahan Fraud serta Dispute Klaim
OUTLINE 1. Tugas dan Kompetensi Verifikator Internal 2. Pencegahan Fraud 3. Penyelesaian Dispute Klaim 4. Keseimpulan
Kompetensi Verifikator Internal 1. Memahami Sistem INA-CBG 2. Memahami Koding (ICD-10 dan ICD 9CM) 3. Lebih baik yang berlatar belakang medis (Perawat atau Dokter) 4. Menguasai Regulasi terkait implementasi JKN
Peran dan Fungsi Verifikator Internal
Pelayanan Rekam Medis (Resume) E-Klaim Instalasi Rekam Medis Verifikator Internal Proses Klaim Resume Vedika Potensi FRAUD/ Potensi DISPUTE Bisnis Proses Vidi (logic Verifikasi terstandart) Vclaim
Mengapa ada Potensi Fraud dalam JKN? Penyebab fraud (Shahriari, 2001) : 1.Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan 2.Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai 3.Kekurangan pasokan peralatan medis 4.Inefisiensi dalam sistem 5.Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan 6.Tenaga medis bergaji rendah 7.Faktor budaya Ketidaktahuan Adanya peluang Pemahaman yang belum baik ttg kapitasi & INA CBG Belum ada sanksi Belum ada sistem/upaya pencegahan fraud
Sesuai dengan Permenkes 36 Tahun 2015 : 1. Kejadian fraud oleh peserta 2. Kejadian fraud oleh penyelenggaran program dalam hal ini petugas BPJS Kesehatan atau pembayar asurasi lain/asuransi private 3. Kejadian fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (pemberi pelayan kesehatan seperti dokter, perawat, farmasis, atau lainnya) atau Institusi pelayanan kesehatan, institusi penelitian kesehatan) 4. Kejadian fraud oleh penyedia obat dan alat kesehatan JKN PESERTA BPJS PENYEDIA OBAT & ALKES PROVIDER Pelaku Kejadian Fraud
Potensi Kecurangan di FKRTL 1 Upcoding 2 Type of room change 3 Unnecessary treatment 4 No Medical Value 5 Service Unbundling or Fragmentation 6 Phantom Prosedur 7 Standard of care 8 Cancelled Service 9 Readmisi 10 Phantom Billing 11 Inflated Bills 12 Repeat billing 13 Length of Stay 14 Cloning 15 Penggunaan Ventilator berlebih 16 Iur Biaya 17 Self Referral TOTAL NO TIPE FRAUD Phantom Biling Data tidak sesuai antara yang terdapat dalam Rekam Medis dengan data pengajuan klaim. Pasien tidak di rawat inap ditagihkan menjadi rawat inap Upcoding  Tindakan yang ditagihkan tidak sesuai dengan diagnosa DPJP/laporan operasi  Penentuan kode diagnosa utama tidak sesuai dengan kondisi pasien  Penambahan diagnosis/prosedur yang tidak sesuai dengan kondisi riil
Manajemen Rumah Sakit • Membentuk Tim Anti-Fraud dalam JKN • Penguatan tim verifikator/investigator/auditor internal pada SPI • Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO/PPK/CP • Membentuk Tim Edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan • Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan dan memperbaiki potensi Fraud • Memberlakukan sistem remunerasi berbasis kinerja untuk pembagian jasa • Evaluasi pembiayaan dan mutu pelayanan post-claim memanfaatkan data SIMRS dan feedback klaim Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (1)
Membentuk Tim Anti-Fraud di setiap RS, yang terdiri dari unsur SPI, Komite Medik, Perekam Medik, Koder, dan unsur lain yang terkait KETUA SPI KOMITE MEDIK PEREKAM MEDIK KODER FARMASI DLL SEKRETARIS Tim Anti-Fraud di Rumah Sakit
Dokter • Edukasi tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi Fraud • Memberikan pemahaman mengenai sistem pembiayaan dalam JKN dan penggunaan sistim coding yg berlaku • Menyusun dan meningkatkan ketaatan dalam implementasi SPO/PPK/CP • Menulis dan memberikan resume medis secara benar, jelas, lengkap dan tepat waktu Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (2)
Koder a) Edukasi tentang potensi fraud serta upaya pencegahannya b) Pelatihan dan edukasi coding yang benar c) Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya. d) Meningkatkan interaksi petugas koder dengan DPJP atau staf klinis dalam memastikan diagnosis dan prosedur Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (3)
Strategi Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehatan (1) Pencegahan dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit Tujuan Umum : Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Tujuan Khusus • Mengidentifikasi kegiatan yang beresiko tinggi menjadi tindakan kecuranan atau penyalahgunaan dari regulasi maupun sistem yang ada dalam implementasi JKN • Mencegah pelaku potensial melakukan penyimpangan dalam pelaksanaan JKN untuk mendapatkan keuntungan • memperkuat pengendalian di internal faskes
Tugas Tim Anti-Fraud :  Mensosialisasikan perubahan dan budaya kerja yang baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya  Mendorong pelaksanaan Good Corporate dan Good Clinical Governance  Melakukan upaya pencegahan fraud  Monitoring dan evaluasi  Pelaporan Dalam melakukan tugasnya, Tim Anti Fraud bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
PENANGANAN FRAUD KECUR ANGA N BPJSK DINKES KEMKES KPK Tim Bersama dlm Penanganan Kecurangan JKN KECURANGAN SEBELUM TIM BERSAMA SESUDAH TIM BERSAMA
Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN Pokja Pencegahan Pokja Deteksi Pokja Penyelesaian • menyusun pedoman pencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan oleh fasilitas kesehatan • Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dlm pedoman pencegahan kecurangan JKN - menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut - Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedomandeteksi kecurangan dalam JKN - melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan piloting • menyusun pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan, tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan • Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN
MEKANISME PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM INA-CBG
Dasar Hukum Permenkes No. 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN Permenke No. 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Klinis (Clinical Advisori) SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.51 Tahun 2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
PMK No. 28 Tahun 2014 BAB. VII Monitoring, Evaluasi dan Penanganan Keluhan
Dasar Masalah Masalah Administratif Masalah Jenis Perawatan Perbedaan persepsi tentang ICD Masalah Medis
Tahapan Penyelesaian Masalah Tim Monev Pusat & Kemkes Tim Monev Profinsi Cara musyawarah Tim Monev Kab/Kota
SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016 TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat Waktu (hari kerja) Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari
Kesimpulan 1. Sebelum melakukan koding sebaiknya dilakukan evaluasi diagnosis yang akan dikoding 2. Tetapkan kode sesuai dengan aturan koding yang berlaku 3. Lakukan analisis post klaim 4. Lakukan sosialisasi koding secara internal
TERIMA KASIH 24 Untuk Indonesia yang lebih sehat JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

More Related Content

Peran dan Fungsi Verifikator Internal

  • 1. Peran Dan Fungsi Verifikator Internal Dalam Pencegahan Fraud serta Dispute Klaim
  • 2. OUTLINE 1. Tugas dan Kompetensi Verifikator Internal 2. Pencegahan Fraud 3. Penyelesaian Dispute Klaim 4. Keseimpulan
  • 3. Kompetensi Verifikator Internal 1. Memahami Sistem INA-CBG 2. Memahami Koding (ICD-10 dan ICD 9CM) 3. Lebih baik yang berlatar belakang medis (Perawat atau Dokter) 4. Menguasai Regulasi terkait implementasi JKN
  • 5. Pelayanan Rekam Medis (Resume) E-Klaim Instalasi Rekam Medis Verifikator Internal Proses Klaim Resume Vedika Potensi FRAUD/ Potensi DISPUTE Bisnis Proses Vidi (logic Verifikasi terstandart) Vclaim
  • 6. Mengapa ada Potensi Fraud dalam JKN? Penyebab fraud (Shahriari, 2001) : 1.Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan 2.Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai 3.Kekurangan pasokan peralatan medis 4.Inefisiensi dalam sistem 5.Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan 6.Tenaga medis bergaji rendah 7.Faktor budaya Ketidaktahuan Adanya peluang Pemahaman yang belum baik ttg kapitasi & INA CBG Belum ada sanksi Belum ada sistem/upaya pencegahan fraud
  • 7. Sesuai dengan Permenkes 36 Tahun 2015 : 1. Kejadian fraud oleh peserta 2. Kejadian fraud oleh penyelenggaran program dalam hal ini petugas BPJS Kesehatan atau pembayar asurasi lain/asuransi private 3. Kejadian fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (pemberi pelayan kesehatan seperti dokter, perawat, farmasis, atau lainnya) atau Institusi pelayanan kesehatan, institusi penelitian kesehatan) 4. Kejadian fraud oleh penyedia obat dan alat kesehatan JKN PESERTA BPJS PENYEDIA OBAT & ALKES PROVIDER Pelaku Kejadian Fraud
  • 8. Potensi Kecurangan di FKRTL 1 Upcoding 2 Type of room change 3 Unnecessary treatment 4 No Medical Value 5 Service Unbundling or Fragmentation 6 Phantom Prosedur 7 Standard of care 8 Cancelled Service 9 Readmisi 10 Phantom Billing 11 Inflated Bills 12 Repeat billing 13 Length of Stay 14 Cloning 15 Penggunaan Ventilator berlebih 16 Iur Biaya 17 Self Referral TOTAL NO TIPE FRAUD Phantom Biling Data tidak sesuai antara yang terdapat dalam Rekam Medis dengan data pengajuan klaim. Pasien tidak di rawat inap ditagihkan menjadi rawat inap Upcoding  Tindakan yang ditagihkan tidak sesuai dengan diagnosa DPJP/laporan operasi  Penentuan kode diagnosa utama tidak sesuai dengan kondisi pasien  Penambahan diagnosis/prosedur yang tidak sesuai dengan kondisi riil
  • 9. Manajemen Rumah Sakit • Membentuk Tim Anti-Fraud dalam JKN • Penguatan tim verifikator/investigator/auditor internal pada SPI • Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO/PPK/CP • Membentuk Tim Edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan • Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan dan memperbaiki potensi Fraud • Memberlakukan sistem remunerasi berbasis kinerja untuk pembagian jasa • Evaluasi pembiayaan dan mutu pelayanan post-claim memanfaatkan data SIMRS dan feedback klaim Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (1)
  • 10. Membentuk Tim Anti-Fraud di setiap RS, yang terdiri dari unsur SPI, Komite Medik, Perekam Medik, Koder, dan unsur lain yang terkait KETUA SPI KOMITE MEDIK PEREKAM MEDIK KODER FARMASI DLL SEKRETARIS Tim Anti-Fraud di Rumah Sakit
  • 11. Dokter • Edukasi tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi Fraud • Memberikan pemahaman mengenai sistem pembiayaan dalam JKN dan penggunaan sistim coding yg berlaku • Menyusun dan meningkatkan ketaatan dalam implementasi SPO/PPK/CP • Menulis dan memberikan resume medis secara benar, jelas, lengkap dan tepat waktu Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (2)
  • 12. Koder a) Edukasi tentang potensi fraud serta upaya pencegahannya b) Pelatihan dan edukasi coding yang benar c) Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya. d) Meningkatkan interaksi petugas koder dengan DPJP atau staf klinis dalam memastikan diagnosis dan prosedur Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (3)
  • 13. Strategi Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehatan (1) Pencegahan dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit Tujuan Umum : Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Tujuan Khusus • Mengidentifikasi kegiatan yang beresiko tinggi menjadi tindakan kecuranan atau penyalahgunaan dari regulasi maupun sistem yang ada dalam implementasi JKN • Mencegah pelaku potensial melakukan penyimpangan dalam pelaksanaan JKN untuk mendapatkan keuntungan • memperkuat pengendalian di internal faskes
  • 14. Tugas Tim Anti-Fraud :  Mensosialisasikan perubahan dan budaya kerja yang baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya  Mendorong pelaksanaan Good Corporate dan Good Clinical Governance  Melakukan upaya pencegahan fraud  Monitoring dan evaluasi  Pelaporan Dalam melakukan tugasnya, Tim Anti Fraud bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
  • 15. PENANGANAN FRAUD KECUR ANGA N BPJSK DINKES KEMKES KPK Tim Bersama dlm Penanganan Kecurangan JKN KECURANGAN SEBELUM TIM BERSAMA SESUDAH TIM BERSAMA
  • 16. Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN Pokja Pencegahan Pokja Deteksi Pokja Penyelesaian • menyusun pedoman pencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan oleh fasilitas kesehatan • Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dlm pedoman pencegahan kecurangan JKN - menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut - Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedomandeteksi kecurangan dalam JKN - melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan piloting • menyusun pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan, tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan • Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN
  • 18. Dasar Hukum Permenkes No. 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN Permenke No. 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Klinis (Clinical Advisori) SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.51 Tahun 2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
  • 19. PMK No. 28 Tahun 2014 BAB. VII Monitoring, Evaluasi dan Penanganan Keluhan
  • 21. Tahapan Penyelesaian Masalah Tim Monev Pusat & Kemkes Tim Monev Profinsi Cara musyawarah Tim Monev Kab/Kota
  • 22. SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016 TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat Waktu (hari kerja) Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari
  • 23. Kesimpulan 1. Sebelum melakukan koding sebaiknya dilakukan evaluasi diagnosis yang akan dikoding 2. Tetapkan kode sesuai dengan aturan koding yang berlaku 3. Lakukan analisis post klaim 4. Lakukan sosialisasi koding secara internal
  • 24. TERIMA KASIH 24 Untuk Indonesia yang lebih sehat JAMINAN KESEHATAN NASIONAL