ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

phẫu thuật cắt cơ Heller

•
•
V
Vu Huong

phẫu thuật cắt cơ Heller là phương pháp điều trị hiệu quả nhất chứng co thắt tâm vị hiện nay ...

1 of 120
CẮT CƠ HELLER NỘI SOI QUA NGẢ BỤNG: NHÂN MỘT CASE LÂM SÀNG ACHALASIA Vũ Văn Sáng vuvansangmr@gmail.com
2 Rối loạn vận động tại thân thực quản Rối loạn vận động tại cơ LES Rối loạn vận động tại thân thực quản và cơ LES • Co thắt thực quản lan tỏa (DES) • Nutcracker Esophagus • Tăng áp lực cơ LES • Co thắt tâm vị (achalasia) • Vận động thực quản không hiệu quả Achalasia là bệnh gì?
Achalasia là bệnh gì?3 • Co thắt tâm vị là rối loạn vận động TQ nguyên phát đặc trưng bởi cơ LES dãn không đầy đủ và mất sóng nhu động thực quản • Hiếm, 6/100.000 người/năm, #25 – 60 tuổi, phụ nữ trẻ
4
5 Achalasia được chẩn đoán sao? Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer
Achalasia được chẩn đoán sao?6 LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG Nuốt khó Ợ trớ Đau ngực sau xương ức Sụt ký Cảm giác nóng sau xương ức Ho về đêm
7 CẬN LÂM SÀNG Achalasia được chẩn đoán sao? • Mức khí - dịch sau xương ức • Khối mờ lồi phía sau bên phải bóng tim • Vụn thức ăn sau xương ức • Mất bóng hơi dạ dày X quang ngực thẳng - nghiêng
8 Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG X quang TQ cản quang • Thực quản dãn rộng • Mức khí – dịch • Hình ảnh mỏ chim • Mất bóng hơi dạ dày
9 CT scan ngực cản quang đường uống Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG
10 Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG Nội soi TQ – DD – TT
11 Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG HRM – áp lực kế TQ
ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Achalasia, 2013 12
13 PD (balloon dilation) vs. botox • Dữ liệu của Cochrane (6 nc gồm 178 BN): không khác biệt đáng kể hiệu quả giữa PD và botox trong 4 tuần sau lần đầu tiên can thiệp • Vaezi et al: 70 % PD thành công và 32 % botox thành công trong 12 tháng • 3 NC khác t/d BN sau điều trị 12 tháng: 33/47 BN làm PD so với 11/43 BN tiêm botox PD hiệu quả hơn botox trong điều trị achalasia
14 PD vs. Heller myotomy • Áp lực cơ LES <10 mmHg: Heller myotomy > PD • BN sau nong bóng có áp lực cơ LES <10 mmHg có kết quả tương tự phẫu thuật
NỘI DUNG CHÍNH I. Case lâm sàng II. Phẫu thuật cắt cơ Heller 1. Sơ lược giải phẫu các lớp, mạch máu, thần kinh thực quản 2. Tổng quát 3. Chỉ định – chống chỉ định 4. Dụng cụ 5. Nguyên tắc, các bước thực hiện 6. Rủi ro 7. Theo dõi sau phẫu thuật III.Một số vấn đề khác 15
I. CASE LÂM SÀNG 16 BN nữ, 28 tuổi, nhập viện vì nuốt khó 3 năm nay Triệu chứng Tính chất Nuốt khó Xuất hiện #3 năm, xảy ra sau ăn, diễn tiến từ đồ ăn đặc (cơm, thịt, …) tới đồ ăn lỏng (cháo, súp, …); tăng nặng khi sử dụng đồ ăn lạnh; gián đoạn và nặng dần; Đau ngực Xuất hiện #2 năm, BN mô tả cơn đau kiểu co thắt, đau nhất lúc ói, đau sau xương ức, không lan, không liên quan tới vận động gắng sức; Nôn ói Xảy ra sau ăn đặc biệt bữa ăn no, nhiều đồ lỏng, kèm đau ngực, khó thở; Ợ trớ Xuất hiện về đêm, khi BN nằm ngủ, ợ ra đồ ăn bữa trước, vị chua, dịch thức ăn theo đường mũi, miệng ra ngoài khiến BN thức dậy; Ho khan + sốt nhẹ, ớn lạnh Buổi sáng khi thức dậy; Chán ăn Tình trạng ói nhiều làm BN chán ăn, BN không sụt kí;
I. CASE LÂM SÀNG17 Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị 17/09/2015 (cách nv #2 năm) BN khám tại BVTV vì nuốt khó kèm đau ngực Viêm dạ dày – tá tràng/ rối loạn tiêu hóa Nội khoa 31/10 - 03/11/2015 • BN khám tại PKHM vì nuốt khó kèm đau ngực; • chụp x quang DD – TT có thuốc cản quang: thân hang vị vùng bờ cong lớn có h/ảnh nhiễm cứng kèm khuyết thuốc nghi u dạ dày; do đó được chuyển tới BVTV để khảo sát tiếp t/d u vùng thân dạ dày
18
I. CASE LÂM SÀNG19 Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị 31/10 - 03/11/2015 Nội soi TQ – DD – TT: • TQ đọng dịch và thức ăn cũ, không thấy tổn thương • Tâm vị đóng kín, không thấy u sùi, không loét, mở rất kém theo lực đưa máy; • Niêm mạc phình vị xung huyết đỏ, phía bờ cong lớn có 1 nếp ấn ngang vào giữa thân vị, không thay đổi theo nhu động, bề mặt niêm mạc vẫn trơn láng, mềm mại không u sùi (tương ứng vị trí khuyết trên phim dạ dày cản quang) • Clotest (+) CT scan bụng có cq đường uống: • TQ dãn rộng 1/3 dưới kèm nhiều dịch thuốc cản quang ứ đọng, thành dạ dày chưa thấy bất thường Viêm dạ dày – tá tràng HP (+) Nội khoa
20
21
22 Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị 2016 - 2017 BN đi khám tư vì nuốt khó tăng nặng Co thắt tâm vị Nội khoa 07/11/2017 BN tái khám BVTV để phẫu thuật Co thắt tâm vị/ HP (+) Nội khoa 22/11/2017 (nv) BN nhập viện theo lịch hẹn Co thắt tâm vị Phẫu thuật
GHI NHẬN LÚC VÀO KHOA  BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn, không sốt, không ho, không khó thở  Than nuốt khó, nôn sau ăn, đau sau xương ức; bụng mềm xẹp, không có u cục, dịch bất thường  Cân nặng: 54 kg BMI: 21 23
XÉT NGHIỆM CTM:  Hồng cầu: 4.26 M/uL (3.8 – 5.4)  HGB: 11.5 g/dL (12 – 14.5)  HCT: 35.7% (35 – 48)  Bạch cầu: 7.23 K/uL (4.4 – 10.8)  Tiểu cầu: 250 K/uL (150 -450)  TP: 13.8 s (11 – 14.5) TP%: 86% (>70)  INR: 1.10 (0.8 – 1.2) Sinh hóa:  Glucose tĩnh mạch: 4.4 mmol/L (4.1 – 6.1); Ure máu: 3.2 mmol/L; Creatinin máu; eGFR, AST, ALT trong gh bình thường  Na: 136 mmol/L; K: 3,7 mmol/L  Protein máu: 6.5 g/dL (6.6 – 8.3); Albumin máu: 3.4 g/dL 24
25 HÌNH ẢNH HỌC X quang ngực thẳng không thấy bất thường
26 Nhịp xoang đều, tần số 67 lần/phút
HÌNH ẢNH HỌC27 Nội soi TQ – DD – TT:  TQ đoạn 1/3 dưới giãn, tâm vị hẹp, máy soi khó qua  Dạ dày không thấy tổn thương  Lỗ môn vị tròn đều, không hẹp  Tá tràng (đến đoạn D2) không thấy tổn thương
HÌNH ẢNH HỌC CT scan ngực có thuốc cản quang qua đường uống (miệng) 28
29 CT scan ngực có thuốc cản quang qua đường uống (miệng)
30 HÌNH ẢNH HỌC CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang và cản quang qua đường uống (miệng)
CHẨN ĐOÁN: co thắt tâm vị (achalasia) HƯỚNG XỬ TRÍ: phẫu thuật mở cơ vòng dưới TQ (phẫu thuật cắt cơ Heller) nội soi qua ngả bụng 31
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG32 Laparoscopic Heller Myotomy 1. Lịch sử Ernst Heller German-Prussian surgeon 1877 - 1964 • 1914, Heller mô tả tạo hình tâm vị cơ trơn TQ qua ổ bụng (transabdominal extramucosal cardioplasty) • 1956, Rudolph Nissen thực hiện tạo hình tâm vị (Fundoplication) • 1962, J. Dor đề xướng “technique de Heller - Nissen modifiee” – quy trình chống trào ngược sau cắt cơ Heller • 1963, Andre’ Toupet đề xướng kiểu cuốn phình vị bán phần sau • 1991, Dr. Cuschieri et al báo cáo case cắt cơ tâm vị nội soi qua ổ bụng lần đầu tiên
33 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 2. Sơ lược giải phẫu
34
35
36
37 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 3. Tổng quát • Cắt cơ Heller là phương pháp phẫu thuật mở cơ vòng dưới thực quản (LES) nhằm mục đích giải phóng sự bế tắc trong lòng thực quản, cải thiện triệu chứng của achalasia • 75% BN không còn triệu chứng achalasia/ 20 năm • 90% BN không còn triệu chứng achalasia/ 3 năm
38
39 Nhóm nc n Tái phát trào ngược sau 6 tháng P = 0.005 LHM alone 21 10/21 (46.7%) LHM and Dor fundoplication 22 02/22 (9.1%) Richards and colleagues
40 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 4. Nguyên tắc (a) Cắt hoàn toàn các sợi cơ vòng và cơ dọc (b) Cắt cơ đoạn xa đầy đủ để giảm cản trở đồ ăn xuống dạ dày (c) “Undermining” – “bào mòn” lớp cơ cho phép tách cơ TQ rộng ra (d) Ngăn ngừa trào ngược sau mổ
41 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 5. Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định: • BN với chẩn đoán xác định achalasia Chống chỉ định: • Các chống chỉ định của gây mê nội khí quản • Thể trạng BN yếu không chịu được phẫu thuật • BN già yếu, có nhiều bệnh phối hợp • BN ung thư thực quản • Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: - Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột - Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú - Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn - Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng - Bệnh lý rối loạn đông máu - Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn
42 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 6. Dụng cụ • Two monitors • Three 5-mm trocars, two 10- to 12-mm trocars • 30° or 45° laparoscope • Unipolar or bipolar coagulation • Hemostatic device (LigaSure, Ultracision) • Standard laparoscopic instruments for advanced laparoscopic surgery, including fenestrated clamps and endo-Babcock clamp • Liver retractor • Penrose drain • Esophagogastroscope (optional, to identify small lesions)
43 Maryland forcep Harmonic scalpel L – shaped hook Nathanson Hook
44 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 6. Dụng cụ
45 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 7. Các bước thực hiện  Trước phẫu thuật: NPO (nil per os) "nothing through the mouth“  KS dự phòng, dự phòng chống huyết khối  Phương pháp gây mê: mê NKQ (ống NKQ 1 lòng)  BN nằm tư thế Trendelenburg ngược (dốc) Chuẩn bị BN
46 Fernando A. M. Herbella et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer. 2016.
Đặt trocars 47  Port A: đường giữa dưới mũi kiếm xương ức 14 cm: 10 mm, 30° scope  Port B & C: dưới bờ sườn P và T, tạo góc tại đỉnh A #100 – 120o: phẫu tích và khâu  Port D: đường trung đòn P ngang mức port A: nâng gan  Port E: đường trung đòn T: kẹp Babcock và dụng cụ cầm máu Fernando A. M. Herbella et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer. 2016.
48 Andrew Pierre, MD, MSc. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia. 2011. Elsevier Inc.
49 • Port 1 (10 mm): ¼ bụng trên P, dưới – bên dây chằng liềm. Ngang bằng hay ít hơn ½ khoảng cách từ mũi ức tới rốn • Port 2 (10 mm): ngang mức port 1, cách port 1 “3 finger breaths” về bên T • Port 3 (5 mm): cách port 2 “3 finger breaths” phía trên – bên, cạnh bờ sườn T • Port 4 (5 mm): cách port 1 “3 finger breaths” phía trên – bên • Port 5 (5 mm): cực bên bên P ngay trên đường sau phúc mạc được xác định qua nội soi ổ bụng, ngay dưới bờ sườn P Andrew Pierre, MD, MSc. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia. 2011. Elsevier Inc.
50
51 • Bơm carbon dioxide áp lực #15 cm H2O • Nâng thùy trái gan bằng dụng cụ • Bộc lộ vùng nối TQ – dạ dày (tâm vị) • Phụ 1 cầm đèn (T) và dụng cụ vén (P) • PTV giữ 1 dụng cụ vén (T) và harmonic scalpel (hay dụng cụ khác) (P) • Cắt dây chằng gan – vị bằng harmonic scalpel tiếp tục cắt tới tâm vị và trụ hoành P Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và thần kinh lang thang trước grasper
Bất thường giải phẫu: đm gan trái phụ 52 Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và thần kinh lang thang trước
 Babcock kéo dạ dày, gạt mảng mỡ cạnh cơ hoành  Cắt dây chằng gan – vị bằng dao siêu âm (chú ý nhánh gan của lang thang trước)  Cắt màng TQ – hoành (dây chằng hoành – TQ), bộc lộ trụ hoành và TK lang thang trước 53 Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và thần kinh lang thang trước
54
55
56
57
58
59
Tách phúc mạc, màng TQ – hoành phía trên TQ; xác định trụ hoành T và TK X sau60 • Dùng Harmonic scalpel cắt dây chằng hoành – TQ (màng TQ – hoành) ở trước tâm vị • Bộc lộ TQ đoạn xa trong trung thất • Cẩn thận: thần kinh X nhánh trước
61 • Tiếp tục cắt tới góc His, bộc lộ trụ hoành T • Cắt khối mỡ trước tâm vị, bộc lộ cơ TQ và thanh mạc của dạ dày – vùng cắt cơ • Phụ 1 dùng dụng cụ giữ kéo tâm vị bằng cách kẹp thân dạ dày lôi xuống
62
63
64
65
66
67 • Dây lang thang trước bộc lộ sau khi cắt khối mỡ • Chú ý: dùng dao điện cẩn thận tránh tiếp xúc gần trụ phải cơ hoành (dùng lưỡng cự đốt an toàn hơn)
68 Bóc tách hoàn thành, chuẩn bị cắt cơ
69
70 • Pha epinephrine 1 mg (1:1000) + 40 mL normal saline; • Rút 20 mL tiêm vào tâm vị qua kim nội soi TQ – DD Cắt cơ trơn thực quản
71 Bắt đầu cắt cơ từ TQ đoạn xa: • Kẹp 2 bên của lớp cơ, gấp cơ vào trong hàm của Harmonic scalpel • Harmonic scalpel cắt các lớp ngoài thành TQ cắt xuống lớp dưới niêm • Đút (nhét) hàm dưới harmonic vào trong plane giữa lớp dưới niêm và lớp cơ • Tiếp tục cắt lên trên
72 • Dùng Harmonic scalpel cắt lên trên #6 cm • Làm ngược lại: mở rộng cắt cơ xuống dạ dày #2 cm • Khi hoàn thành cắt cơ, PTV lặp lại nội soi TQ • Nếu cơ LES không được cắt đầy đủ, cắt tiếp hướng xuống dạ dày
Cắt cơ trơn thực quản  Đưa Babcock qua port E, kéo dạ dày, bộc lộ thực quản (P)  Đánh dấu độ dài đoạn TQ sẽ cắt, cắt cơ tại hướng 11h, từ tâm vị đi lên #6 cm, đi xuống #2 - 3 cm  Cắt cơ tại vị trí #3cm trên tâm vị: có thể dung hook 90o (tiện lợi khi nâng và cắt cơ vòng) hoặc ultrasonic coagulator (Harmonic scalpel) hoặc dùng Kelly xé (tách) từng lớp cơ  Có thể sử dụng nội soi trong phẫu thuật 73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87 Mục đích Penrose drainage (và các dụng cụ tương tự)? …
88
89
90
91
Cắt những mạch máu vị ngắn  Bộc lộ các mạch máu vị ngắn bằng dụng cụ cố định (port B & C)  Dụng cụ lưỡng cực (port E) để đốt các mạch máu vị ngắn 92
93
94
95
96
Tạo hình tâm vị: cuốn phình vị kiểu Dor  Kiểu Dor có 2 hàng chỉ: hàng bên T và P  Hàng bên T (3 mối) • Mối trên cùng: nối đáy vị, thành TQ và trụ T cơ hoành • 2 mối dưới: nối đáy vị và thành TQ  Phủ đáy vị lên phần TQ vừa xẻ  Hàng bên P (2 – 3 mối chỉ): nối trụ hoành P và đáy vị  2 mối chỉ hỗ trợ: nối phình vị và viền của lỗ thực quản 97 Dor Fundoplication (180° anterior)
98 Đáy vị sau đó được khâu vào trụ hoành (bên trái) và cạnh cắt của cơ TQ
99 Đâm mũi khâu đầu tiên từ đáy vị, qua trụ hoành, qua cạnh cắt cơ và thắt chỉ
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110 • Khâu tiếp các mũi bên T: từ đáy vị sang cạnh cắt cơ TQ • khâu hàng chỉ bên P: từ cạnh cắt cơ TQ tới trụ hoành P
111 • Phủ đáy vị từ trái sang phải • Khâu đáy vị với trụ hoành • Không được rút sonde mũi – dạ dày như thông thường • Nếu sonde mũi – dạ dày được chèn vào, thật cẩn thận không được làm thủng niêm mạc • Dụng cụ được tháo ra và hoàn thành phẫu thuật
112 CHÚ Ý
113 KIỂM TRA SAU MỔ Chụp x quang thực quản cản quang 24h sau phẫu thuật
114 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 8. Biến chứng trong và sau mổ • Nuốt nghẹn tiếp diễn, tái phát • Làm trống thực quản chậm • Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) • Chít hẹp thực quản • Biến chứng thủng (dẫn đến phải mổ NS chuyển mổ hở, tử vong)
115 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 9. Theo dõi sau phẫu thuật • Không được chụp TQ cản quang trước bữa ăn đầu tiên của BN • 24h sau phẫu thuật, cho BN chế độ “clear liquid diet” • BN hầu hết phục hồi bình thường sau 7 – 14 ngày
116 III. CÁC VẤN ĐỀ KHÁC 1. Thời gian mổ 3. Đau sau mổ 2. Máu chảy trong mổ 4. Thời gian nằm viện Phan Đương et al Trung bình 130 phút ± 30 Trung bình 4±1,3 ngày 50 ± 8ml: không đáng kể Thời gian cần thuốc giảm đau sau mổ NS là 2 ± 1,5 ngày
TÓM TẮT  Chẩn đoán achalasia cần những yếu tố nào?  Điều trị achalasia nên dùng phương pháp nong bóng hay phẫu thuật cắt cơ Heller?  Cắt cơ Heller nên được thực hiện qua ngả bụng hay qua ngả ngực?  Có nên thực hiện thêm phẫu thuật chống trào ngược sau khi cắt cơ Heller hoàn tất không?  Sau khi đạt được mục tiêu điều trị, liệu bệnh có tái phát không? 117
Còn BN của chúng ta thì sao? Thời điểm phẫu thuật: 29/11/2017 Thời gian phẫu thuật: 195 phút Quy trình phẫu thuật: BN nằm ngửa đầu cao, đặt sonde dạ dày, gây mê toàn thân (NKQ) Vào bụng bằng 5 trocar thấy dạ dày bình thường, ổ bụng sạch. Tiến hành: Mở thanh mạc phẫu tích bộc lộ trụ P và trụ T cơ hoành Bóc tách và di động 1 phần TQ về phía trên #8 cm Phẫu tích và cắt cơ vòng, cơ dọc TQ lộ niêm mạc lên trên #6 cm Phẫu tích và bóc tách về dạ dày #2cm lộ niêm mạc Nội soi dạ dày kiểm tra trong mổ thấy niêm mạc bình thường, lỗ tâm vị rộng và kín Khâu tạo hình tâm vị (Fundoplication) Khâu các lỗ vết mổ Sau mổ: rút sonde dạ dày, sonde tiểu sau 24h, trung tiện và ăn lỏng sau 72h, không sốt, không có biến chứng sau mổ, ăn uống bình thường không nghẹn, không có trào ngược. Ra viện sau mổ 1 tuần với sự hài lòng. Xuất viện: 06/12/2017 Chi phí (BHYT): 6.000.000 VND 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO  Blair A. Jobe, John G. Hunter, and David I. Watson. Esophagus and Diaphragmatic Hernia. In Schwartz’s Principles of Surgery 10th edition, 2015: 941-1024.  Phan Đương, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến, Đinh Văn Tuyến. 2011. Điều trị co thắt tâm vị bằng phẫu thuật heller qua nội soi ổ bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của Số 4, 2011.  P. Marco Fisichella, Fernando A. M. Herbella, Marco G. Patti, Editors. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer International Publishing Switzerland 2016.  Saurabh Khandelwal • Brant K. Oelschlager. BENIGN ESOPHAGEAL DISORDERs. Maingot’s abdominal operations twelfth edition.  Francisco Schlottmann, Fernando Herbella, Marco E. Allaix, Marco G. Patti. Modern Management of Esophageal Achalasia: From Pathophysiology to Treatment. Current Problems in Surgery, doi:10.1067/j.cpsurg.2018.01.001. 119
120

More Related Content

phẫu thuật cắt cơ Heller

  • 1. CẮT CƠ HELLER NỘI SOI QUA NGẢ BỤNG: NHÂN MỘT CASE LÂM SÀNG ACHALASIA Vũ Văn Sáng vuvansangmr@gmail.com
  • 2. 2 Rối loạn vận động tại thân thực quản Rối loạn vận động tại cơ LES Rối loạn vận động tại thân thực quản và cơ LES • Co thắt thực quản lan tỏa (DES) • Nutcracker Esophagus • Tăng áp lực cơ LES • Co thắt tâm vị (achalasia) • Vận động thực quản không hiệu quả Achalasia là bệnh gì?
  • 3. Achalasia là bệnh gì?3 • Co thắt tâm vị là rối loạn vận động TQ nguyên phát đặc trưng bởi cơ LES dãn không đầy đủ và mất sóng nhu động thực quản • Hiếm, 6/100.000 người/năm, #25 – 60 tuổi, phụ nữ trẻ
  • 4. 4
  • 5. 5 Achalasia được chẩn đoán sao? Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer
  • 6. Achalasia được chẩn đoán sao?6 LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG Nuốt khó Ợ trớ Đau ngực sau xương ức Sụt ký Cảm giác nóng sau xương ức Ho về đêm
  • 7. 7 CẬN LÂM SÀNG Achalasia được chẩn đoán sao? • Mức khí - dịch sau xương ức • Khối mờ lồi phía sau bên phải bóng tim • Vụn thức ăn sau xương ức • Mất bóng hơi dạ dày X quang ngực thẳng - nghiêng
  • 8. 8 Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG X quang TQ cản quang • Thực quản dãn rộng • Mức khí – dịch • Hình ảnh mỏ chim • Mất bóng hơi dạ dày
  • 9. 9 CT scan ngực cản quang đường uống Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG
  • 10. 10 Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG Nội soi TQ – DD – TT
  • 11. 11 Achalasia được chẩn đoán sao? CẬN LÂM SÀNG HRM – áp lực kế TQ
  • 12. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Achalasia, 2013 12
  • 13. 13 PD (balloon dilation) vs. botox • Dữ liệu của Cochrane (6 nc gồm 178 BN): không khác biệt đáng kể hiệu quả giữa PD và botox trong 4 tuần sau lần đầu tiên can thiệp • Vaezi et al: 70 % PD thành công và 32 % botox thành công trong 12 tháng • 3 NC khác t/d BN sau điều trị 12 tháng: 33/47 BN làm PD so với 11/43 BN tiêm botox PD hiệu quả hơn botox trong điều trị achalasia
  • 14. 14 PD vs. Heller myotomy • Áp lực cơ LES <10 mmHg: Heller myotomy > PD • BN sau nong bóng có áp lực cơ LES <10 mmHg có kết quả tương tự phẫu thuật
  • 15. NỘI DUNG CHÍNH I. Case lâm sàng II. Phẫu thuật cắt cơ Heller 1. Sơ lược giải phẫu các lớp, mạch máu, thần kinh thực quản 2. Tổng quát 3. Chỉ định – chống chỉ định 4. Dụng cụ 5. Nguyên tắc, các bước thực hiện 6. Rủi ro 7. Theo dõi sau phẫu thuật III.Một số vấn đề khác 15
  • 16. I. CASE LÂM SÀNG 16 BN nữ, 28 tuổi, nhập viện vì nuốt khó 3 năm nay Triệu chứng Tính chất Nuốt khó Xuất hiện #3 năm, xảy ra sau ăn, diễn tiến từ đồ ăn đặc (cơm, thịt, …) tới đồ ăn lỏng (cháo, súp, …); tăng nặng khi sử dụng đồ ăn lạnh; gián đoạn và nặng dần; Đau ngực Xuất hiện #2 năm, BN mô tả cơn đau kiểu co thắt, đau nhất lúc ói, đau sau xương ức, không lan, không liên quan tới vận động gắng sức; Nôn ói Xảy ra sau ăn đặc biệt bữa ăn no, nhiều đồ lỏng, kèm đau ngực, khó thở; Ợ trớ Xuất hiện về đêm, khi BN nằm ngủ, ợ ra đồ ăn bữa trước, vị chua, dịch thức ăn theo đường mũi, miệng ra ngoài khiến BN thức dậy; Ho khan + sốt nhẹ, ớn lạnh Buổi sáng khi thức dậy; Chán ăn Tình trạng ói nhiều làm BN chán ăn, BN không sụt kí;
  • 17. I. CASE LÂM SÀNG17 Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị 17/09/2015 (cách nv #2 năm) BN khám tại BVTV vì nuốt khó kèm đau ngực Viêm dạ dày – tá tràng/ rối loạn tiêu hóa Nội khoa 31/10 - 03/11/2015 • BN khám tại PKHM vì nuốt khó kèm đau ngực; • chụp x quang DD – TT có thuốc cản quang: thân hang vị vùng bờ cong lớn có h/ảnh nhiễm cứng kèm khuyết thuốc nghi u dạ dày; do đó được chuyển tới BVTV để khảo sát tiếp t/d u vùng thân dạ dày
  • 18. 18
  • 19. I. CASE LÂM SÀNG19 Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị 31/10 - 03/11/2015 Nội soi TQ – DD – TT: • TQ đọng dịch và thức ăn cũ, không thấy tổn thương • Tâm vị đóng kín, không thấy u sùi, không loét, mở rất kém theo lực đưa máy; • Niêm mạc phình vị xung huyết đỏ, phía bờ cong lớn có 1 nếp ấn ngang vào giữa thân vị, không thay đổi theo nhu động, bề mặt niêm mạc vẫn trơn láng, mềm mại không u sùi (tương ứng vị trí khuyết trên phim dạ dày cản quang) • Clotest (+) CT scan bụng có cq đường uống: • TQ dãn rộng 1/3 dưới kèm nhiều dịch thuốc cản quang ứ đọng, thành dạ dày chưa thấy bất thường Viêm dạ dày – tá tràng HP (+) Nội khoa
  • 20. 20
  • 21. 21
  • 22. 22 Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị 2016 - 2017 BN đi khám tư vì nuốt khó tăng nặng Co thắt tâm vị Nội khoa 07/11/2017 BN tái khám BVTV để phẫu thuật Co thắt tâm vị/ HP (+) Nội khoa 22/11/2017 (nv) BN nhập viện theo lịch hẹn Co thắt tâm vị Phẫu thuật
  • 23. GHI NHẬN LÚC VÀO KHOA  BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn, không sốt, không ho, không khó thở  Than nuốt khó, nôn sau ăn, đau sau xương ức; bụng mềm xẹp, không có u cục, dịch bất thường  Cân nặng: 54 kg BMI: 21 23
  • 24. XÉT NGHIỆM CTM:  Hồng cầu: 4.26 M/uL (3.8 – 5.4)  HGB: 11.5 g/dL (12 – 14.5)  HCT: 35.7% (35 – 48)  Bạch cầu: 7.23 K/uL (4.4 – 10.8)  Tiểu cầu: 250 K/uL (150 -450)  TP: 13.8 s (11 – 14.5) TP%: 86% (>70)  INR: 1.10 (0.8 – 1.2) Sinh hóa:  Glucose tĩnh mạch: 4.4 mmol/L (4.1 – 6.1); Ure máu: 3.2 mmol/L; Creatinin máu; eGFR, AST, ALT trong gh bình thường  Na: 136 mmol/L; K: 3,7 mmol/L  Protein máu: 6.5 g/dL (6.6 – 8.3); Albumin máu: 3.4 g/dL 24
  • 25. 25 HÌNH ẢNH HỌC X quang ngực thẳng không thấy bất thường
  • 26. 26 Nhịp xoang đều, tần số 67 lần/phút
  • 27. HÌNH ẢNH HỌC27 Nội soi TQ – DD – TT:  TQ đoạn 1/3 dưới giãn, tâm vị hẹp, máy soi khó qua  Dạ dày không thấy tổn thương  Lỗ môn vị tròn đều, không hẹp  Tá tràng (đến đoạn D2) không thấy tổn thương
  • 28. HÌNH ẢNH HỌC CT scan ngực có thuốc cản quang qua đường uống (miệng) 28
  • 29. 29 CT scan ngực có thuốc cản quang qua đường uống (miệng)
  • 30. 30 HÌNH ẢNH HỌC CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang và cản quang qua đường uống (miệng)
  • 31. CHẨN ĐOÁN: co thắt tâm vị (achalasia) HƯỚNG XỬ TRÍ: phẫu thuật mở cơ vòng dưới TQ (phẫu thuật cắt cơ Heller) nội soi qua ngả bụng 31
  • 32. II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG32 Laparoscopic Heller Myotomy 1. Lịch sử Ernst Heller German-Prussian surgeon 1877 - 1964 • 1914, Heller mô tả tạo hình tâm vị cơ trơn TQ qua ổ bụng (transabdominal extramucosal cardioplasty) • 1956, Rudolph Nissen thực hiện tạo hình tâm vị (Fundoplication) • 1962, J. Dor đề xướng “technique de Heller - Nissen modifiee” – quy trình chống trào ngược sau cắt cơ Heller • 1963, Andre’ Toupet đề xướng kiểu cuốn phình vị bán phần sau • 1991, Dr. Cuschieri et al báo cáo case cắt cơ tâm vị nội soi qua ổ bụng lần đầu tiên
  • 33. 33 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 2. Sơ lược giải phẫu
  • 34. 34
  • 35. 35
  • 36. 36
  • 37. 37 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 3. Tổng quát • Cắt cơ Heller là phương pháp phẫu thuật mở cơ vòng dưới thực quản (LES) nhằm mục đích giải phóng sự bế tắc trong lòng thực quản, cải thiện triệu chứng của achalasia • 75% BN không còn triệu chứng achalasia/ 20 năm • 90% BN không còn triệu chứng achalasia/ 3 năm
  • 38. 38
  • 39. 39 Nhóm nc n Tái phát trào ngược sau 6 tháng P = 0.005 LHM alone 21 10/21 (46.7%) LHM and Dor fundoplication 22 02/22 (9.1%) Richards and colleagues
  • 40. 40 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 4. Nguyên tắc (a) Cắt hoàn toàn các sợi cơ vòng và cơ dọc (b) Cắt cơ đoạn xa đầy đủ để giảm cản trở đồ ăn xuống dạ dày (c) “Undermining” – “bào mòn” lớp cơ cho phép tách cơ TQ rộng ra (d) Ngăn ngừa trào ngược sau mổ
  • 41. 41 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 5. Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định: • BN với chẩn đoán xác định achalasia Chống chỉ định: • Các chống chỉ định của gây mê nội khí quản • Thể trạng BN yếu không chịu được phẫu thuật • BN già yếu, có nhiều bệnh phối hợp • BN ung thư thực quản • Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: - Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột - Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú - Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn - Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng - Bệnh lý rối loạn đông máu - Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn
  • 42. 42 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 6. Dụng cụ • Two monitors • Three 5-mm trocars, two 10- to 12-mm trocars • 30° or 45° laparoscope • Unipolar or bipolar coagulation • Hemostatic device (LigaSure, Ultracision) • Standard laparoscopic instruments for advanced laparoscopic surgery, including fenestrated clamps and endo-Babcock clamp • Liver retractor • Penrose drain • Esophagogastroscope (optional, to identify small lesions)
  • 43. 43 Maryland forcep Harmonic scalpel L – shaped hook Nathanson Hook
  • 44. 44 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 6. Dụng cụ
  • 45. 45 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 7. Các bước thực hiện  Trước phẫu thuật: NPO (nil per os) "nothing through the mouth“  KS dự phòng, dự phòng chống huyết khối  Phương pháp gây mê: mê NKQ (ống NKQ 1 lòng)  BN nằm tư thế Trendelenburg ngược (dốc) Chuẩn bị BN
  • 46. 46 Fernando A. M. Herbella et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer. 2016.
  • 47. Đặt trocars 47  Port A: đường giữa dưới mũi kiếm xương ức 14 cm: 10 mm, 30° scope  Port B & C: dưới bờ sườn P và T, tạo góc tại đỉnh A #100 – 120o: phẫu tích và khâu  Port D: đường trung đòn P ngang mức port A: nâng gan  Port E: đường trung đòn T: kẹp Babcock và dụng cụ cầm máu Fernando A. M. Herbella et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer. 2016.
  • 48. 48 Andrew Pierre, MD, MSc. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia. 2011. Elsevier Inc.
  • 49. 49 • Port 1 (10 mm): ¼ bụng trên P, dưới – bên dây chằng liềm. Ngang bằng hay ít hơn ½ khoảng cách từ mũi ức tới rốn • Port 2 (10 mm): ngang mức port 1, cách port 1 “3 finger breaths” về bên T • Port 3 (5 mm): cách port 2 “3 finger breaths” phía trên – bên, cạnh bờ sườn T • Port 4 (5 mm): cách port 1 “3 finger breaths” phía trên – bên • Port 5 (5 mm): cực bên bên P ngay trên đường sau phúc mạc được xác định qua nội soi ổ bụng, ngay dưới bờ sườn P Andrew Pierre, MD, MSc. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia. 2011. Elsevier Inc.
  • 50. 50
  • 51. 51 • Bơm carbon dioxide áp lực #15 cm H2O • Nâng thùy trái gan bằng dụng cụ • Bộc lộ vùng nối TQ – dạ dày (tâm vị) • Phụ 1 cầm đèn (T) và dụng cụ vén (P) • PTV giữ 1 dụng cụ vén (T) và harmonic scalpel (hay dụng cụ khác) (P) • Cắt dây chằng gan – vị bằng harmonic scalpel tiếp tục cắt tới tâm vị và trụ hoành P Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và thần kinh lang thang trước grasper
  • 52. Bất thường giải phẫu: đm gan trái phụ 52 Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và thần kinh lang thang trước
  • 53.  Babcock kéo dạ dày, gạt mảng mỡ cạnh cơ hoành  Cắt dây chằng gan – vị bằng dao siêu âm (chú ý nhánh gan của lang thang trước)  Cắt màng TQ – hoành (dây chằng hoành – TQ), bộc lộ trụ hoành và TK lang thang trước 53 Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và thần kinh lang thang trước
  • 54. 54
  • 55. 55
  • 56. 56
  • 57. 57
  • 58. 58
  • 59. 59
  • 60. Tách phúc mạc, màng TQ – hoành phía trên TQ; xác định trụ hoành T và TK X sau60 • Dùng Harmonic scalpel cắt dây chằng hoành – TQ (màng TQ – hoành) ở trước tâm vị • Bộc lộ TQ đoạn xa trong trung thất • Cẩn thận: thần kinh X nhánh trước
  • 61. 61 • Tiếp tục cắt tới góc His, bộc lộ trụ hoành T • Cắt khối mỡ trước tâm vị, bộc lộ cơ TQ và thanh mạc của dạ dày – vùng cắt cơ • Phụ 1 dùng dụng cụ giữ kéo tâm vị bằng cách kẹp thân dạ dày lôi xuống
  • 62. 62
  • 63. 63
  • 64. 64
  • 65. 65
  • 66. 66
  • 67. 67 • Dây lang thang trước bộc lộ sau khi cắt khối mỡ • Chú ý: dùng dao điện cẩn thận tránh tiếp xúc gần trụ phải cơ hoành (dùng lưỡng cự đốt an toàn hơn)
  • 68. 68 Bóc tách hoàn thành, chuẩn bị cắt cơ
  • 69. 69
  • 70. 70 • Pha epinephrine 1 mg (1:1000) + 40 mL normal saline; • Rút 20 mL tiêm vào tâm vị qua kim nội soi TQ – DD Cắt cơ trơn thực quản
  • 71. 71 Bắt đầu cắt cơ từ TQ đoạn xa: • Kẹp 2 bên của lớp cơ, gấp cơ vào trong hàm của Harmonic scalpel • Harmonic scalpel cắt các lớp ngoài thành TQ cắt xuống lớp dưới niêm • Đút (nhét) hàm dưới harmonic vào trong plane giữa lớp dưới niêm và lớp cơ • Tiếp tục cắt lên trên
  • 72. 72 • Dùng Harmonic scalpel cắt lên trên #6 cm • Làm ngược lại: mở rộng cắt cơ xuống dạ dày #2 cm • Khi hoàn thành cắt cơ, PTV lặp lại nội soi TQ • Nếu cơ LES không được cắt đầy đủ, cắt tiếp hướng xuống dạ dày
  • 73. Cắt cơ trơn thực quản  Đưa Babcock qua port E, kéo dạ dày, bộc lộ thực quản (P)  Đánh dấu độ dài đoạn TQ sẽ cắt, cắt cơ tại hướng 11h, từ tâm vị đi lên #6 cm, đi xuống #2 - 3 cm  Cắt cơ tại vị trí #3cm trên tâm vị: có thể dung hook 90o (tiện lợi khi nâng và cắt cơ vòng) hoặc ultrasonic coagulator (Harmonic scalpel) hoặc dùng Kelly xé (tách) từng lớp cơ  Có thể sử dụng nội soi trong phẫu thuật 73
  • 74. 74
  • 75. 75
  • 76. 76
  • 77. 77
  • 78. 78
  • 79. 79
  • 80. 80
  • 81. 81
  • 82. 82
  • 83. 83
  • 84. 84
  • 85. 85
  • 86. 86
  • 87. 87 Mục đích Penrose drainage (và các dụng cụ tương tự)? …
  • 88. 88
  • 89. 89
  • 90. 90
  • 91. 91
  • 92. Cắt những mạch máu vị ngắn  Bộc lộ các mạch máu vị ngắn bằng dụng cụ cố định (port B & C)  Dụng cụ lưỡng cực (port E) để đốt các mạch máu vị ngắn 92
  • 93. 93
  • 94. 94
  • 95. 95
  • 96. 96
  • 97. Tạo hình tâm vị: cuốn phình vị kiểu Dor  Kiểu Dor có 2 hàng chỉ: hàng bên T và P  Hàng bên T (3 mối) • Mối trên cùng: nối đáy vị, thành TQ và trụ T cơ hoành • 2 mối dưới: nối đáy vị và thành TQ  Phủ đáy vị lên phần TQ vừa xẻ  Hàng bên P (2 – 3 mối chỉ): nối trụ hoành P và đáy vị  2 mối chỉ hỗ trợ: nối phình vị và viền của lỗ thực quản 97 Dor Fundoplication (180° anterior)
  • 98. 98 Đáy vị sau đó được khâu vào trụ hoành (bên trái) và cạnh cắt của cơ TQ
  • 99. 99 Đâm mũi khâu đầu tiên từ đáy vị, qua trụ hoành, qua cạnh cắt cơ và thắt chỉ
  • 100. 100
  • 101. 101
  • 102. 102
  • 103. 103
  • 104. 104
  • 105. 105
  • 106. 106
  • 107. 107
  • 108. 108
  • 109. 109
  • 110. 110 • Khâu tiếp các mũi bên T: từ đáy vị sang cạnh cắt cơ TQ • khâu hàng chỉ bên P: từ cạnh cắt cơ TQ tới trụ hoành P
  • 111. 111 • Phủ đáy vị từ trái sang phải • Khâu đáy vị với trụ hoành • Không được rút sonde mũi – dạ dày như thông thường • Nếu sonde mũi – dạ dày được chèn vào, thật cẩn thận không được làm thủng niêm mạc • Dụng cụ được tháo ra và hoàn thành phẫu thuật
  • 113. 113 KIỂM TRA SAU MỔ Chụp x quang thực quản cản quang 24h sau phẫu thuật
  • 114. 114 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 8. Biến chứng trong và sau mổ • Nuốt nghẹn tiếp diễn, tái phát • Làm trống thực quản chậm • Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) • Chít hẹp thực quản • Biến chứng thủng (dẫn đến phải mổ NS chuyển mổ hở, tử vong)
  • 115. 115 II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG 9. Theo dõi sau phẫu thuật • Không được chụp TQ cản quang trước bữa ăn đầu tiên của BN • 24h sau phẫu thuật, cho BN chế độ “clear liquid diet” • BN hầu hết phục hồi bình thường sau 7 – 14 ngày
  • 116. 116 III. CÁC VẤN ĐỀ KHÁC 1. Thời gian mổ 3. Đau sau mổ 2. Máu chảy trong mổ 4. Thời gian nằm viện Phan Đương et al Trung bình 130 phút ± 30 Trung bình 4±1,3 ngày 50 ± 8ml: không đáng kể Thời gian cần thuốc giảm đau sau mổ NS là 2 ± 1,5 ngày
  • 117. TÓM TẮT  Chẩn đoán achalasia cần những yếu tố nào?  Điều trị achalasia nên dùng phương pháp nong bóng hay phẫu thuật cắt cơ Heller?  Cắt cơ Heller nên được thực hiện qua ngả bụng hay qua ngả ngực?  Có nên thực hiện thêm phẫu thuật chống trào ngược sau khi cắt cơ Heller hoàn tất không?  Sau khi đạt được mục tiêu điều trị, liệu bệnh có tái phát không? 117
  • 118. Còn BN của chúng ta thì sao? Thời điểm phẫu thuật: 29/11/2017 Thời gian phẫu thuật: 195 phút Quy trình phẫu thuật: BN nằm ngửa đầu cao, đặt sonde dạ dày, gây mê toàn thân (NKQ) Vào bụng bằng 5 trocar thấy dạ dày bình thường, ổ bụng sạch. Tiến hành: Mở thanh mạc phẫu tích bộc lộ trụ P và trụ T cơ hoành Bóc tách và di động 1 phần TQ về phía trên #8 cm Phẫu tích và cắt cơ vòng, cơ dọc TQ lộ niêm mạc lên trên #6 cm Phẫu tích và bóc tách về dạ dày #2cm lộ niêm mạc Nội soi dạ dày kiểm tra trong mổ thấy niêm mạc bình thường, lỗ tâm vị rộng và kín Khâu tạo hình tâm vị (Fundoplication) Khâu các lỗ vết mổ Sau mổ: rút sonde dạ dày, sonde tiểu sau 24h, trung tiện và ăn lỏng sau 72h, không sốt, không có biến chứng sau mổ, ăn uống bình thường không nghẹn, không có trào ngược. Ra viện sau mổ 1 tuần với sự hài lòng. Xuất viện: 06/12/2017 Chi phí (BHYT): 6.000.000 VND 118
  • 119. TÀI LIỆU THAM KHẢO  Blair A. Jobe, John G. Hunter, and David I. Watson. Esophagus and Diaphragmatic Hernia. In Schwartz’s Principles of Surgery 10th edition, 2015: 941-1024.  Phan Đương, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến, Đinh Văn Tuyến. 2011. Điều trị co thắt tâm vị bằng phẫu thuật heller qua nội soi ổ bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của Số 4, 2011.  P. Marco Fisichella, Fernando A. M. Herbella, Marco G. Patti, Editors. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer International Publishing Switzerland 2016.  Saurabh Khandelwal • Brant K. Oelschlager. BENIGN ESOPHAGEAL DISORDERs. Maingot’s abdominal operations twelfth edition.  Francisco Schlottmann, Fernando Herbella, Marco E. Allaix, Marco G. Patti. Modern Management of Esophageal Achalasia: From Pathophysiology to Treatment. Current Problems in Surgery, doi:10.1067/j.cpsurg.2018.01.001. 119
  • 120. 120

Editor's Notes

  • #8: Một đường có mật độ mô nhìn thấy song song với đường viền trung thất phải. hông thấy bóng hơi dạ dày. ở phim bên toàn bộ thực quản giãn và tăng tỉ trọng do các mảnh vụn thức ăn nhỏ
  • #31: Sau khi cho uống thuốc cản quang, ghi nhận giãn toàn bộ thực quản hình ống, hẹp đoạn tâm vị; chưa thấy dày thành, thâm nhiễm mỡ và hạch xung quanh
  • #40: Richards WO, Torquati A, Holzman MD, et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication
  • #41: Gặm nhấm
  • #46: Pierre-Alain Clavien Michael G. Sarr Yuman Fong Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery
  • #52: grasper
  • #67: Sau bước này là lấy fat pad Bước này cho thấy đã cắt dây chằng hoành TQ rồi