ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Placebo és nocebo: Az értelem játékai (Bárdos György)

•Download as PPT, PDF•
•
S
szkbl

Bárdos György előadása a Szkeptikus Klub 2016. február 16-i rendezvényén

1 of 51
Download to read offline
A PLACEBO-HATÁSA PLACEBO-HATÁS prof. Dr. Bárdos György egyetemi tanár, az MTA Doktora ELTE PPK Egészségfejlesztési és Sporttudományi Intézet Szkeptikus Klub 2016. Február 16.
MIMI ISIS AZ AAZ A PLACEBO?PLACEBO?
”Placebonak nevezünk bármely olyan terápiát (ill. bármely terápia összetevőjét), amit szándékosan vagy tudatosan használnak nem- specifikus, pszichológiai vagy pszichofiziológiai terápiás hatása miatt; vagy amit feltételezett terápiás hatása miatt alkalmaznak egy betegnél, tünetnél vagy betegségnél, de nem fejt ki specifikus aktivitást a kezelt állapotra.” (Shapiro and Shapiro, 1997)
• A placebo-válasz olyan testi (vagy testi- lelki) változás, amit a gyógyító környezetben található tárgynak, személynek vagy ott zajló eseménynek tulajdonított szimbolikus jelentés vált ki. Brody, 2000
• Placebonak nevezünk minden olyan anyagot vagy eljárást, ami az érintett tudomása szerint változtatni képes bizonyos tüneteket vagy külső-belső testi észleleteket, ám valójában nem bír az e változásokhoz szükséges farmakológiai vagy specifikus hatással. Ross és Olson, 1981
FOGALMAKFOGALMAK • Placebo-reakció: a placebo-kezelés hatására egy egyénen tapasztalt változások összessége. • Placebo-hatás: egy adott csoport átlagos változása. – Észlelt placebo-hatás: a klinikai vizsgálatok placebo csoportján tapasztalt változások összessége. – Valódi placebo-hatás: a placebót kapó és a semmiféle kezelést nem kapó csoport paraméterei közötti különbségek. Kezelt csoport Placebo csoport Nem kezelt csoport
FOGALMAKFOGALMAK • Placebo-reaktor: olyan személy, aki egy vizsgálatban placebo-választ mutat – pozitív reaktor: a várt irányú választ mutatja – negatív reaktor: a várttal ellentétes irányú választ, pl. terápiás szituációban a tünetek romlását produkálja – nem-reaktor: semmlyen válasz sem ad – mellékhatást-produkáló: placebo mellékhatásokat mutat (új tünetek) • Reaktor személyiség: a placebo-reakciót konzisztensen, vagy legalább a véletlenszerűnél nagyobb valószínűséggel mutató reszponder
FOGALMAKFOGALMAK • Compliance: a terápiás előírások betartása. • Adherence: a terápiában való bennmaradás. • Concordance: az orvossal való együttműködés a terápiában.
A PLACEBO FAJTÁI • Inaktív placebo: farmakológiai értelemben hatóanyagot nem tartalmaz • Aktív (ál- vagy pszeudo-) placebo: van farmakológiai hatása, de ez nincs kapcsolatban a kezelt tünetekkel. • Tökéletlen (impure) placebo: hatásos szer, de a terápiásnál jóval kisebb dózisban.
A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI – Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni? • A placebo-hatás nemcsak szubjektív, hanem objektív változókban is megmutatkozik; • Az önbeszámolók alapján erősebb placebo-hatás tapasztalható, mint az objektív mérések alapján; • A placebo nemcsak pozitív, hanem negatív hatásokkal is járhat (nocebo), ezek együtt is előfordulhatnak; • A placebo gyakran utánozza a (feltételezett) aktív kezelés minden tulajdonságát;
A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI – Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni? • A placebo hatás lokális és általános is lehet. • A kezelés sajátosságai befolyásolják a placebo-hatást (pl. szín, alak, beadás módja); • Az aktív placebo (más kezelésekben hatásos valódi hatóanyag) erősebb placebo-hatást ad, mint az inaktív placebo; • Placebo-hatás nemcsak beteg, hanem egészséges emberekben is mutatkozik;
A PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAIA PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAI Az orvos tulajdonságai • nem, státusz • az orvos elvárásai és szükségletei • gyógyító szuggesztiók • tájékoztatás, információk • orvos-beteg kapcsolat (interakció) A beteg tulajdonságai • orvos-beteg kapcsolat (interakció) • a beteg személyisége és pszichológiai állapota • előzetes tapasztalatok • hiedelmek a betegségről • a betegség tünetei és súlyossága • adherence A gyógyszer tulajdonságai • presztízs • gyógyszerforma • adagolás • alak/méret • szín • egyéb (csomagolás, reklám, stb.) Mikrokontextus • a személyzet jellemzői • az adott kórház/terápiás környezet jellemzői Makrokontextus • betegség- és gyógyulásfogalom • kulturális szimbólumok
A legfontosabb, egymással kölcsönhatásban álló nem-specifikus faktorok - orvos-beteg kapcsolat - a beteg szükségletei és elvárásai - szuggesztiók - a beteg személyisége és pszichológiai állapota - a tünetek/panaszok súlyossága - instrukciók - a gyógyszer érzékszervi tulajdonságai - környezet, kontextus
PLACEBO ELMÉLETEKPLACEBO ELMÉLETEK BIOLÓGIAIBIOLÓGIAI PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI SZOCIÁLISSZOCIÁLIS Kondícionálási Neurokémiai Személyiségvonás i Terápiás Szuggesztiós Szoc. pszichol. Egyéb BorderlinePszichofiziológiai Feed-back Teljes gyógyszerhatás Elvárásos Attribúciós Szignál detekciós Kognitív disszonancia redukció Érzelmi Jelentés alapú
ALAPMECHANIZMUSOK Kondicionálás vs Elvárás • állatoknál megfigyelhető • élettani magyarázat • társítás • tapasztalat szükséges • kioltható • gyakran nem tudatos • kifejezetten emberi • inkább pszichológiai • elvárás • nem kell tapasztalat • elvárás megszűnése • fontos a tudat szerepe
ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI MECHANIZMUSOK?MECHANIZMUSOK? • imitáció • megfigyelés • imagináció (szintézis) • mentális disszonanciák • emóciók-motivációk • tisztán kognitív út • szuggesztiók a kondícionálás speciális esetei?
ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK Az elvárás a jövőbeni eseményekre vagy azok elemeire vonatkozó valószínűségi jóslat. Itt: • annak előrevetítése, hogy a kezelésnek egy meghatározott kimenete lesz; • annak hiedelme, hogy a kezelésnek gyógyuláshoz vagy javuláshoz kell vezetnie.
AMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHETAMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHET • hit (faith) - valami olyanban, amire nincs bizonyíték; • hiedelem (belief) - vmi/vki iránti bizalom; • hit az elvárásokban (beliefs about expectations) – elvárás arról, hogy az elvárás torzíthatja az észlelést.
ELVÁRÁS "Vigyázz, hogy világosat gondolsz-e, vagy sötétet, Mert amit gondoltál, megteremtetted.„ (Weöres Sándor: A teljesség felé, részlet)
ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK • hipotetikus elvárás (ha bevenném ezt a gyógyszert, ez meg az történne velem); • konkrét elvárás (bevettem ezt a gyógyszert, ez-az történik velem): – személyes tapasztalatok (ez a leghatékonyabb) – megfigyeléses tanulás – gyógyító kontextus
SZUGGESZTIÓ "A szuggesztió ... valamilyen vélemény verbális átadása egy másik embernek, azzal a céllal, hogy az ezt elfogadja és magáévá tegye." (Mészáros 1978) Vagyis: verbális és szándékos! Talán érdemes erre korlátozni a szuggesztió (meggyőzés) jelentését, különben mindent meg lehet magyarázni vele...
SZUGGESZTIÓSZUGGESZTIÓ • egy idea közvetlen vagy közvetett átadása; • ami nem jár a fogadó fél kritikus átgondolásával; • de jár a működés, érzékelés, attitűd vagy viselkedés megváltozásával, • tudatosan vagy nem tudatosan adható; • lehet jó vagy rossz irányú; • elindít egy gondolati, stb. szelekciós folyamatot.
HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK?HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK? egy viselkedésminta elővételezése (anticipáció); motiváció, hogy úgy viselkedjünk; a hatásokat egy külső beavatkozásnak tulajdonítjuk; a placebo átveszi a külső tényező jellemzőit ; a placebo megváltoztatja a viselkedést; a változásokat visszacsatoljuk a placebóra. A placebo az elővételezés tárgyiasulttárgyiasult formájává válik
MOTIVÁCIÓK?MOTIVÁCIÓK? Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség- szorongás csökkenésére. • lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében; • lehet a javulás önerősítő érzése. • lehet tudatos vagy tudattala cél-aktiváció és cél-keresés.
TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG? • a kondícionált élmények gyakran tudattalanok; • az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban; • a motivációk egy része rejtett és tudattalan. A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN TUDATTALAN
KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS • a kondicionálásos, tágabb értelemben tanulásos tapasztalat jelentős tényező az elvárások kialakulásában; • a placebo-hatás milyenségét főleg az elvárások határozzák meg; • a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél-keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek neveztük); EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo-hatás
Hogyan alakult ki a placebo? Volt-e 'azelőtt' is, vagy csak aVolt-e 'azelőtt' is, vagy csak a civilizáció termékecivilizáció terméke? A placebo-hatás önálló jelenség,A placebo-hatás önálló jelenség, vagy más jelenség hátán kerültvagy más jelenség hátán került elő?elő?I
EVOLÚCIÓEVOLÚCIÓ Kérdés: valóban csak az adaptív gének maradnak fenn? • semleges gének – nem hathat rájuk szelekció • kapcsolt gének – egy jelentősebb génnel együtt mozognak; • késői gének – csak később kapcsolódnak be, nem hat rájuk a korai szelekció; • antagonisztikus pleiotrópia – fiatal korban adaptív, később káros (pl. öregedés).
KULTÚRAKULTÚRA • azoknak a viselkedési mintázatoknak és mechanizmusoknak az összessége, amelyek az adott környezetben való túlélést biztosítják. – biológiai elemek (pl. immunadaptáció a baktérimflórához) – viselkedési elemek (pl. táplálékszerző és étkezési szokások) – pszichológiai elemek (pl. beszédstílus, kommunikáció, életfelfogás, stb.) – szociális elemek (pl. személyközi kapcsolatok, vallási rednszerek, oktatás, egészségügy, stb.
EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA Kultúrális adaptivitás: • hasznos vagy előnyös viselkedésminták • rugalmasak és változékonyak • generáción belül is változhatnak • tanulással és utánzással adódnak át • sokkal nagyobb variabilitás, mint a biológiai jellegekben
EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA Paradoxon: • a kulturális adaptáció egyik fő feladata a biológiai evolúciós nyomás csökkentése • nem minden kultúrálisan adaptív viselkedés mutat biológiai adaptivitást • egyes kultúrálisan adaptív jellegek kifejezetten maladaptívak biológiai szempontból (pl. étkezési szokások, drog-élvezet, A-típusú viselkedés, stb.)
PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA • nem találtak bizonyítékot a közvetlen biológiai adaptivitásra • két fő szükséglet is van mögötte: szociabilitás és csoport-képzés egyfelől, rendszer-formálás másfelől (szabályok, hagyományok, jelentések, stb.)t. • Itt kapcsolódik az evolúció a kulturához
PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA • az ember társas lény – igény a csoporthoz való tartozásra; • a csoportok hierarchikusak, a vezető tekintélye kiemelkedik: meghatároz, irányt mutat, elfogad, védelmez; • a vezető védelme/elfogadása szorongás-csökkentő hatású; Ilyen speciális (szimbolikus?) vezető lehet az orvos (gyógyító) is – társas megfelelés (acquiescence) igénye!
ELVÁRÁSOK AELVÁRÁSOK A GYAKORLATBANGYAKORLATBAN
"OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT,"OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT, VAGY KÉRDEZZE MEGVAGY KÉRDEZZE MEG KEZELŐORVOSÁT,KEZELŐORVOSÁT, GYÓGYSZERÉSZÉT….."GYÓGYSZERÉSZÉT….."
A betegtájékoztatók szuggesztiós ereje 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 SCORE Percentage Pharmaceutical products Alternative products Pozitív szuggesztiók a farmakológiai, illetve alternatív készítmények betegtájékoztatóiban 1: gyenge 6: igen erős
ROSSZ LEÍRÁS A legkevésbé érthető és egyben a legkisebb valószínűséggel választott leírás (No 8.) "Fájdalom- és lázcsillapítás, enyhe nyugtató hatással. A hatóanyagok az agykéreg alatti fájdalomérző és hőszabályozó központra hatnak."
JÓ LEÍRÁS A legnagyobb valószínűséggel választott gyógyszerhez tartozó leírás (No 11.) "Az XXX filmtabletta gyorsan és hatékonyan enyhíti a fejfájást, migrént, hátfájdalmakat, fogfájást, reumatikus- és izomfájdalmakat, valamint a menstruációs görccsel járó fájdalmat. Hatékonyan csökkenti a megfázással, influenzával és torokfájással együtt járó kellemetlen érzést és csökkenti a fellépő lázat."
MITŐL JÓ??? A legjobb leírások... Az egyetértő résztvevők aránya Nemi különbségek szignifikanciája sok valóban hasznos információt tartalmaznak 55,6% p = 0,216 érthetően vannak megfogalmazva 64,6% p = 0,005 leírják a hatás mechanizmusát is 37,4% p = 0,903 alapján hatásosnak tűnik a gyógyszer 30,5% p = 0,186 részletesen leírják a gyógyszerrel kezelhető panaszokat 65,5% p = 0,516 egyéb 16% p = 0,646
GYÓGYSZERGYÓGYSZER TULAJDONSÁGAITULAJDONSÁGAI Tünet Szín preferencia p (2- sided) fejfájás - 0.194 émelygés - 1.0 ingerlékenység Piros** 0.002 szívdobogás Piros** 0.001 álmosság Fehér*** < 0.001 fáradtság - 0.194 szájszárazság - 0.743 fülzúgás - 0.508 látás zavar Fehér** 0.008 nehézlégzés - 0.746 gyomorégés Fehér* 0.013 hányinger - 1.00 hasi fájdalom - 0.495 egyéb Piros*** < 0.001 Kísérleti felállás: 2 teljesen azonos tartalmú drazsé (200 mg ibuprofen) az egyik fehér, a másik piros mellékhatások jegyzése 10 percen át (felszívódás gyakorlatilag nincs még!) sokféle tünetet sorolnak fel!!!! Jósló tényezők: személyes tapasztalatok elvárások mennyisége szomatizációs hajlam szomatoszenzoros amplifikáció
"A JÓ, A ROSSZ ÉS CSÚF" a jóa csúf a rosszak szívgyógyszermultivitamin C-vitamin húgysav- csökkentő
Edzők és sportolók véleménye a placebóról • Edzők: – 38% eddig soha nem használta – 36% havonta egyszer adja – 10% naponta/hetente alkalmazza • Becsült hatékonyság: – 50% szerint valamelyest hatékony – 79% szerint érdemes használni a jövőben is : • Sportolók: – 28% kipróbálna egy „új italt”, amit az edzője ajánl; – 67% előbb szeretné tudni, hogyan hat; – 60%-ot nem érdekelné, ha kiderülne, hogy placebo. „A lényeg, hogy hatott...”. Brooling és mtsai, 2008
Perceptuális tulajdonságok alapján elvárt hatás sportolók esetében Fájdalom Koncentráció Állóképesség Erő Bérdi M. és mtsi, 2010
ALKOHOL FOGYASZTÁSALKOHOL FOGYASZTÁS „HATÁSAI”„HATÁSAI”  aroma  alkohol  kognitív kontroll  aroma detudta, hogyplacebo kísérlet  alkohol de tudta, hogy placebokísérlet Mit ivott 2. f aktor 1. m 2. f aktor 2. m 2. f aktor 3. m 2. f aktor 4. m 2. f aktor 5. m Amérésekszáma 20,00 40,00 60,00 80,00 Arb.                                                   A csoportok összahasonlítása a2. faktor (Testi tünetek) mentén
Ami az elvárások mögött van:Ami az elvárások mögött van: MOTIVÁCIÓKMOTIVÁCIÓK Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség- szorongás csökkenésére. • lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében; • lehet a javulás önerősítő érzése; • lehet tudatos vagy tudattalan cél-aktiváció és cél-keresés.
Ami az elvárások mögött van:Ami az elvárások mögött van: TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG? • Az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban; • A motivációk egy része rejtett és tudattalan. A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN TUDATTALAN
KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS • a placebo-hatás milyenségét főleg az elvárások határozzák meg; • a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél- keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek nevezték); EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo- hatás
Lényegében az orvostudomány és a gyógyítás tárgyiasult kivonata vagy szimbóluma. Az egészségről és a gyógyulásról alkotott komplex képünk eredménye - a kuruzslók, varázslók, sámánok, természetes gyógyítók és orvosok sok ezer éves tevékenységének leképeződése. Tehát a gyógyító tevékenység’ non-plus-ultra’-ja.
MI SZERINTÜNK AMI SZERINTÜNK A PLACEBO?PLACEBO? • egy tipikusan és specifikusan emberi jelenség; • szociabilitás és tanulás (szükséges de nem elégséges mechanizmusok); • elvárások a kezelésre és a gyógyulásra vonatkozólag; • remény, mint közvetítő emocionális tényező; • erős motiváció (javulni, megfelelni az orvosnak); • az orvos által adott szuggesztiók hatása; A placebo egy 'tárgyiasult szuggesztió', amely az orvost képviseli és szimbolizálja, és amely erősíti a gyógyulási folyamatot
„You get what you see and you see what you get” (Lou Bega)
A gyógyszer, amit felírt, mintha egyáltalán nem csökkentené a vérnyomásomat Ne rám nézzen! Az Ön egészség biztosítója csak a placebo kezelést fedezi KÖSZÖNÖM AKÖSZÖNÖM A FIGYELMET!FIGYELMET!

More Related Content

Placebo és nocebo: Az értelem játékai (Bárdos György)

  • 1. A PLACEBO-HATÁSA PLACEBO-HATÁS prof. Dr. Bárdos György egyetemi tanár, az MTA Doktora ELTE PPK Egészségfejlesztési és Sporttudományi Intézet Szkeptikus Klub 2016. Február 16.
  • 2. MIMI ISIS AZ AAZ A PLACEBO?PLACEBO?
  • 3. ”Placebonak nevezünk bármely olyan terápiát (ill. bármely terápia összetevőjét), amit szándékosan vagy tudatosan használnak nem- specifikus, pszichológiai vagy pszichofiziológiai terápiás hatása miatt; vagy amit feltételezett terápiás hatása miatt alkalmaznak egy betegnél, tünetnél vagy betegségnél, de nem fejt ki specifikus aktivitást a kezelt állapotra.” (Shapiro and Shapiro, 1997)
  • 4. • A placebo-válasz olyan testi (vagy testi- lelki) változás, amit a gyógyító környezetben található tárgynak, személynek vagy ott zajló eseménynek tulajdonított szimbolikus jelentés vált ki. Brody, 2000
  • 5. • Placebonak nevezünk minden olyan anyagot vagy eljárást, ami az érintett tudomása szerint változtatni képes bizonyos tüneteket vagy külső-belső testi észleleteket, ám valójában nem bír az e változásokhoz szükséges farmakológiai vagy specifikus hatással. Ross és Olson, 1981
  • 6. FOGALMAKFOGALMAK • Placebo-reakció: a placebo-kezelés hatására egy egyénen tapasztalt változások összessége. • Placebo-hatás: egy adott csoport átlagos változása. – Észlelt placebo-hatás: a klinikai vizsgálatok placebo csoportján tapasztalt változások összessége. – Valódi placebo-hatás: a placebót kapó és a semmiféle kezelést nem kapó csoport paraméterei közötti különbségek. Kezelt csoport Placebo csoport Nem kezelt csoport
  • 7. FOGALMAKFOGALMAK • Placebo-reaktor: olyan személy, aki egy vizsgálatban placebo-választ mutat – pozitív reaktor: a várt irányú választ mutatja – negatív reaktor: a várttal ellentétes irányú választ, pl. terápiás szituációban a tünetek romlását produkálja – nem-reaktor: semmlyen válasz sem ad – mellékhatást-produkáló: placebo mellékhatásokat mutat (új tünetek) • Reaktor személyiség: a placebo-reakciót konzisztensen, vagy legalább a véletlenszerűnél nagyobb valószínűséggel mutató reszponder
  • 8. FOGALMAKFOGALMAK • Compliance: a terápiás előírások betartása. • Adherence: a terápiában való bennmaradás. • Concordance: az orvossal való együttműködés a terápiában.
  • 9. A PLACEBO FAJTÁI • Inaktív placebo: farmakológiai értelemben hatóanyagot nem tartalmaz • Aktív (ál- vagy pszeudo-) placebo: van farmakológiai hatása, de ez nincs kapcsolatban a kezelt tünetekkel. • Tökéletlen (impure) placebo: hatásos szer, de a terápiásnál jóval kisebb dózisban.
  • 10. A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI – Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni? • A placebo-hatás nemcsak szubjektív, hanem objektív változókban is megmutatkozik; • Az önbeszámolók alapján erősebb placebo-hatás tapasztalható, mint az objektív mérések alapján; • A placebo nemcsak pozitív, hanem negatív hatásokkal is járhat (nocebo), ezek együtt is előfordulhatnak; • A placebo gyakran utánozza a (feltételezett) aktív kezelés minden tulajdonságát;
  • 11. A PLACEBO JELLEMZŐI –A PLACEBO JELLEMZŐI – Mit kell magyarázni?Mit kell magyarázni? • A placebo hatás lokális és általános is lehet. • A kezelés sajátosságai befolyásolják a placebo-hatást (pl. szín, alak, beadás módja); • Az aktív placebo (más kezelésekben hatásos valódi hatóanyag) erősebb placebo-hatást ad, mint az inaktív placebo; • Placebo-hatás nemcsak beteg, hanem egészséges emberekben is mutatkozik;
  • 12. A PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAIA PLACEBO-HATÁS LEGFONTOSABB FAKTORAI Az orvos tulajdonságai • nem, státusz • az orvos elvárásai és szükségletei • gyógyító szuggesztiók • tájékoztatás, információk • orvos-beteg kapcsolat (interakció) A beteg tulajdonságai • orvos-beteg kapcsolat (interakció) • a beteg személyisége és pszichológiai állapota • előzetes tapasztalatok • hiedelmek a betegségről • a betegség tünetei és súlyossága • adherence A gyógyszer tulajdonságai • presztízs • gyógyszerforma • adagolás • alak/méret • szín • egyéb (csomagolás, reklám, stb.) Mikrokontextus • a személyzet jellemzői • az adott kórház/terápiás környezet jellemzői Makrokontextus • betegség- és gyógyulásfogalom • kulturális szimbólumok
  • 13. A legfontosabb, egymással kölcsönhatásban álló nem-specifikus faktorok - orvos-beteg kapcsolat - a beteg szükségletei és elvárásai - szuggesztiók - a beteg személyisége és pszichológiai állapota - a tünetek/panaszok súlyossága - instrukciók - a gyógyszer érzékszervi tulajdonságai - környezet, kontextus
  • 14. PLACEBO ELMÉLETEKPLACEBO ELMÉLETEK BIOLÓGIAIBIOLÓGIAI PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI SZOCIÁLISSZOCIÁLIS Kondícionálási Neurokémiai Személyiségvonás i Terápiás Szuggesztiós Szoc. pszichol. Egyéb BorderlinePszichofiziológiai Feed-back Teljes gyógyszerhatás Elvárásos Attribúciós Szignál detekciós Kognitív disszonancia redukció Érzelmi Jelentés alapú
  • 15. ALAPMECHANIZMUSOK Kondicionálás vs Elvárás • állatoknál megfigyelhető • élettani magyarázat • társítás • tapasztalat szükséges • kioltható • gyakran nem tudatos • kifejezetten emberi • inkább pszichológiai • elvárás • nem kell tapasztalat • elvárás megszűnése • fontos a tudat szerepe
  • 16. ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK PSZICHOLÓGIAIPSZICHOLÓGIAI MECHANIZMUSOK?MECHANIZMUSOK? • imitáció • megfigyelés • imagináció (szintézis) • mentális disszonanciák • emóciók-motivációk • tisztán kognitív út • szuggesztiók a kondícionálás speciális esetei?
  • 17. ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK Az elvárás a jövőbeni eseményekre vagy azok elemeire vonatkozó valószínűségi jóslat. Itt: • annak előrevetítése, hogy a kezelésnek egy meghatározott kimenete lesz; • annak hiedelme, hogy a kezelésnek gyógyuláshoz vagy javuláshoz kell vezetnie.
  • 18. AMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHETAMI MÉG EZEK MÖGÖTT IS LEHET • hit (faith) - valami olyanban, amire nincs bizonyíték; • hiedelem (belief) - vmi/vki iránti bizalom; • hit az elvárásokban (beliefs about expectations) – elvárás arról, hogy az elvárás torzíthatja az észlelést.
  • 19. ELVÁRÁS "Vigyázz, hogy világosat gondolsz-e, vagy sötétet, Mert amit gondoltál, megteremtetted.„ (Weöres Sándor: A teljesség felé, részlet)
  • 20. ELVÁRÁSOKELVÁRÁSOK • hipotetikus elvárás (ha bevenném ezt a gyógyszert, ez meg az történne velem); • konkrét elvárás (bevettem ezt a gyógyszert, ez-az történik velem): – személyes tapasztalatok (ez a leghatékonyabb) – megfigyeléses tanulás – gyógyító kontextus
  • 21. SZUGGESZTIÓ "A szuggesztió ... valamilyen vélemény verbális átadása egy másik embernek, azzal a céllal, hogy az ezt elfogadja és magáévá tegye." (Mészáros 1978) Vagyis: verbális és szándékos! Talán érdemes erre korlátozni a szuggesztió (meggyőzés) jelentését, különben mindent meg lehet magyarázni vele...
  • 22. SZUGGESZTIÓSZUGGESZTIÓ • egy idea közvetlen vagy közvetett átadása; • ami nem jár a fogadó fél kritikus átgondolásával; • de jár a működés, érzékelés, attitűd vagy viselkedés megváltozásával, • tudatosan vagy nem tudatosan adható; • lehet jó vagy rossz irányú; • elindít egy gondolati, stb. szelekciós folyamatot.
  • 23. HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK?HOGYAN MŰKÖDNEK AZ ELVÁRÁSOK? egy viselkedésminta elővételezése (anticipáció); motiváció, hogy úgy viselkedjünk; a hatásokat egy külső beavatkozásnak tulajdonítjuk; a placebo átveszi a külső tényező jellemzőit ; a placebo megváltoztatja a viselkedést; a változásokat visszacsatoljuk a placebóra. A placebo az elővételezés tárgyiasulttárgyiasult formájává válik
  • 24. MOTIVÁCIÓK?MOTIVÁCIÓK? Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség- szorongás csökkenésére. • lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében; • lehet a javulás önerősítő érzése. • lehet tudatos vagy tudattala cél-aktiváció és cél-keresés.
  • 25. TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG? • a kondícionált élmények gyakran tudattalanok; • az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban; • a motivációk egy része rejtett és tudattalan. A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN TUDATTALAN
  • 26. KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS • a kondicionálásos, tágabb értelemben tanulásos tapasztalat jelentős tényező az elvárások kialakulásában; • a placebo-hatás milyenségét főleg az elvárások határozzák meg; • a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél-keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek neveztük); EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo-hatás
  • 27. Hogyan alakult ki a placebo? Volt-e 'azelőtt' is, vagy csak aVolt-e 'azelőtt' is, vagy csak a civilizáció termékecivilizáció terméke? A placebo-hatás önálló jelenség,A placebo-hatás önálló jelenség, vagy más jelenség hátán kerültvagy más jelenség hátán került elő?elő?I
  • 28. EVOLÚCIÓEVOLÚCIÓ Kérdés: valóban csak az adaptív gének maradnak fenn? • semleges gének – nem hathat rájuk szelekció • kapcsolt gének – egy jelentősebb génnel együtt mozognak; • késői gének – csak később kapcsolódnak be, nem hat rájuk a korai szelekció; • antagonisztikus pleiotrópia – fiatal korban adaptív, később káros (pl. öregedés).
  • 29. KULTÚRAKULTÚRA • azoknak a viselkedési mintázatoknak és mechanizmusoknak az összessége, amelyek az adott környezetben való túlélést biztosítják. – biológiai elemek (pl. immunadaptáció a baktérimflórához) – viselkedési elemek (pl. táplálékszerző és étkezési szokások) – pszichológiai elemek (pl. beszédstílus, kommunikáció, életfelfogás, stb.) – szociális elemek (pl. személyközi kapcsolatok, vallási rednszerek, oktatás, egészségügy, stb.
  • 30. EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA Kultúrális adaptivitás: • hasznos vagy előnyös viselkedésminták • rugalmasak és változékonyak • generáción belül is változhatnak • tanulással és utánzással adódnak át • sokkal nagyobb variabilitás, mint a biológiai jellegekben
  • 31. EVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRAEVOLÚCIÓ ÉS KULTÚRA Paradoxon: • a kulturális adaptáció egyik fő feladata a biológiai evolúciós nyomás csökkentése • nem minden kultúrálisan adaptív viselkedés mutat biológiai adaptivitást • egyes kultúrálisan adaptív jellegek kifejezetten maladaptívak biológiai szempontból (pl. étkezési szokások, drog-élvezet, A-típusú viselkedés, stb.)
  • 32. PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA • nem találtak bizonyítékot a közvetlen biológiai adaptivitásra • két fő szükséglet is van mögötte: szociabilitás és csoport-képzés egyfelől, rendszer-formálás másfelől (szabályok, hagyományok, jelentések, stb.)t. • Itt kapcsolódik az evolúció a kulturához
  • 33. PLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURAPLACEBO, EVOLÚCIÓ, KULTURA • az ember társas lény – igény a csoporthoz való tartozásra; • a csoportok hierarchikusak, a vezető tekintélye kiemelkedik: meghatároz, irányt mutat, elfogad, védelmez; • a vezető védelme/elfogadása szorongás-csökkentő hatású; Ilyen speciális (szimbolikus?) vezető lehet az orvos (gyógyító) is – társas megfelelés (acquiescence) igénye!
  • 35. "OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT,"OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT, VAGY KÉRDEZZE MEGVAGY KÉRDEZZE MEG KEZELŐORVOSÁT,KEZELŐORVOSÁT, GYÓGYSZERÉSZÉT….."GYÓGYSZERÉSZÉT….."
  • 36. A betegtájékoztatók szuggesztiós ereje 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 SCORE Percentage Pharmaceutical products Alternative products Pozitív szuggesztiók a farmakológiai, illetve alternatív készítmények betegtájékoztatóiban 1: gyenge 6: igen erős
  • 37. ROSSZ LEÍRÁS A legkevésbé érthető és egyben a legkisebb valószínűséggel választott leírás (No 8.) "Fájdalom- és lázcsillapítás, enyhe nyugtató hatással. A hatóanyagok az agykéreg alatti fájdalomérző és hőszabályozó központra hatnak."
  • 38. JÓ LEÍRÁS A legnagyobb valószínűséggel választott gyógyszerhez tartozó leírás (No 11.) "Az XXX filmtabletta gyorsan és hatékonyan enyhíti a fejfájást, migrént, hátfájdalmakat, fogfájást, reumatikus- és izomfájdalmakat, valamint a menstruációs görccsel járó fájdalmat. Hatékonyan csökkenti a megfázással, influenzával és torokfájással együtt járó kellemetlen érzést és csökkenti a fellépő lázat."
  • 39. MITŐL JÓ??? A legjobb leírások... Az egyetértő résztvevők aránya Nemi különbségek szignifikanciája sok valóban hasznos információt tartalmaznak 55,6% p = 0,216 érthetően vannak megfogalmazva 64,6% p = 0,005 leírják a hatás mechanizmusát is 37,4% p = 0,903 alapján hatásosnak tűnik a gyógyszer 30,5% p = 0,186 részletesen leírják a gyógyszerrel kezelhető panaszokat 65,5% p = 0,516 egyéb 16% p = 0,646
  • 40. GYÓGYSZERGYÓGYSZER TULAJDONSÁGAITULAJDONSÁGAI Tünet Szín preferencia p (2- sided) fejfájás - 0.194 émelygés - 1.0 ingerlékenység Piros** 0.002 szívdobogás Piros** 0.001 álmosság Fehér*** < 0.001 fáradtság - 0.194 szájszárazság - 0.743 fülzúgás - 0.508 látás zavar Fehér** 0.008 nehézlégzés - 0.746 gyomorégés Fehér* 0.013 hányinger - 1.00 hasi fájdalom - 0.495 egyéb Piros*** < 0.001 Kísérleti felállás: 2 teljesen azonos tartalmú drazsé (200 mg ibuprofen) az egyik fehér, a másik piros mellékhatások jegyzése 10 percen át (felszívódás gyakorlatilag nincs még!) sokféle tünetet sorolnak fel!!!! Jósló tényezők: személyes tapasztalatok elvárások mennyisége szomatizációs hajlam szomatoszenzoros amplifikáció
  • 41. "A JÓ, A ROSSZ ÉS CSÚF" a jóa csúf a rosszak szívgyógyszermultivitamin C-vitamin húgysav- csökkentő
  • 42. Edzők és sportolók véleménye a placebóról • Edzők: – 38% eddig soha nem használta – 36% havonta egyszer adja – 10% naponta/hetente alkalmazza • Becsült hatékonyság: – 50% szerint valamelyest hatékony – 79% szerint érdemes használni a jövőben is : • Sportolók: – 28% kipróbálna egy „új italt”, amit az edzője ajánl; – 67% előbb szeretné tudni, hogyan hat; – 60%-ot nem érdekelné, ha kiderülne, hogy placebo. „A lényeg, hogy hatott...”. Brooling és mtsai, 2008
  • 43. Perceptuális tulajdonságok alapján elvárt hatás sportolók esetében Fájdalom Koncentráció Állóképesség Erő Bérdi M. és mtsi, 2010
  • 44. ALKOHOL FOGYASZTÁSALKOHOL FOGYASZTÁS „HATÁSAI”„HATÁSAI”  aroma  alkohol  kognitív kontroll  aroma detudta, hogyplacebo kísérlet  alkohol de tudta, hogy placebokísérlet Mit ivott 2. f aktor 1. m 2. f aktor 2. m 2. f aktor 3. m 2. f aktor 4. m 2. f aktor 5. m Amérésekszáma 20,00 40,00 60,00 80,00 Arb.                                                   A csoportok összahasonlítása a2. faktor (Testi tünetek) mentén
  • 45. Ami az elvárások mögött van:Ami az elvárások mögött van: MOTIVÁCIÓKMOTIVÁCIÓK Az egyén vágya a gyógyulásra, vagy a betegség- szorongás csökkenésére. • lehet a beteg együttműködési készsége a gyógyítóval a gyógyulása érdekében; • lehet a javulás önerősítő érzése; • lehet tudatos vagy tudattalan cél-aktiváció és cél-keresés.
  • 46. Ami az elvárások mögött van:Ami az elvárások mögött van: TUDATOSSÁG?TUDATOSSÁG? • Az elvárások sokszor implicitek, azaz nem jelennek meg (tisztán) a tudatban; • A motivációk egy része rejtett és tudattalan. A PLACEBO-HATÁS SZINTE MINDEN ELEME LEHET TELJESEN VAGY RÉSZBEN TUDATTALAN
  • 47. KOMPLEX MEGKÖZELÍTÉSKOMPLEX MEGKÖZELÍTÉS • a placebo-hatás milyenségét főleg az elvárások határozzák meg; • a hatékonyságot, a placebo-hatás erősségét és tartósságát elsősorban a cél-aktiváció és cél- keresés (azaz a motivációk) állítják be, és erősítik (korábban cél-tételezésnek nevezték); EREDMÉNY: erős szomatikus élmény, fokozott figyelem a pozitív tünetekre, és jó placebo- hatás
  • 48. Lényegében az orvostudomány és a gyógyítás tárgyiasult kivonata vagy szimbóluma. Az egészségről és a gyógyulásról alkotott komplex képünk eredménye - a kuruzslók, varázslók, sámánok, természetes gyógyítók és orvosok sok ezer éves tevékenységének leképeződése. Tehát a gyógyító tevékenység’ non-plus-ultra’-ja.
  • 49. MI SZERINTÜNK AMI SZERINTÜNK A PLACEBO?PLACEBO? • egy tipikusan és specifikusan emberi jelenség; • szociabilitás és tanulás (szükséges de nem elégséges mechanizmusok); • elvárások a kezelésre és a gyógyulásra vonatkozólag; • remény, mint közvetítő emocionális tényező; • erős motiváció (javulni, megfelelni az orvosnak); • az orvos által adott szuggesztiók hatása; A placebo egy 'tárgyiasult szuggesztió', amely az orvost képviseli és szimbolizálja, és amely erősíti a gyógyulási folyamatot
  • 50. „You get what you see and you see what you get” (Lou Bega)
  • 51. A gyógyszer, amit felírt, mintha egyáltalán nem csökkentené a vérnyomásomat Ne rám nézzen! Az Ön egészség biztosítója csak a placebo kezelést fedezi KÖSZÖNÖM AKÖSZÖNÖM A FIGYELMET!FIGYELMET!