�ݺ�ߣ

poli (metabole) stoornissen in de psychiatrie nu en straks, en de Nurse Practitioner concurreren met huisarts en ziekenhuis? Een visie van Julian Hulst

inleiding Onderwerp: het uitbreiden van de poli metabole stoornissen, hoe en waarom? Aanleiding: metabool syndroom bij antipsychotica Handout: artikel van Wim van Oven over het hoe en waarom van screening Peerassessment: aandachtspunten ter evaluatie van de presentatie

Opbouw van de presentatie Hoe het begon: metabool syndroom en antipsychotica Situatie in GGZ Drenthe Screening en de poli metabole stoornissen Evaluatie van de poli: onderzoek Zorgvernieuwing en taakverschuiving

Opbouw vervolg Nieuwe poli metabole stoornissen GGZ Hoe werkt dat? Epd, screening & verwijzing Wie betaalt dat? DBC’s, ICD-9 De rol van de Nurse Practitioner hierin De belanghebbers: Win 4 Vragen en discussie met stellingen

Hoe het begon Patiënten met schizofrenie / bipolaire stoornis hebben een kortere levensverwachting (-20%) is -15 jaar 1, Grotere kans op: Diabetes Hart-vaat ziekten Hypertensie Long emfyseem Oorzaken 1 : Slechte eetgewoonten Obesitas Roken Alcohol en drugs gebruik Antipsychotica ? Suicide!! Schizofrenie: 10% Bipolair: 6-19% 1 Peet et al. Brit J Psych (2004) ,184 (suppl.47), s102-s105 2 Angst et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003 Aug;13 Suppl 2:S43-50.

HVZ bij mensen met schizofrenie Toenemende bezorgdheid over de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit: voornaamste doodsoorzaak. 34% bij mannen, 31% bij vrouwen Dit is 2x hoger dan de algemene bevolking!

Hoe komt dit? Van de patiënten met antipsychotica blijkt ruim 30% obesitas te hebben, ook dit is een verdubbeling van het gemiddelde Daarnaast roken veel patiënten Redenen zijn: lifestyle door ziekte, genetische aanleg, a-typische antipsychotica, sociaal-economische status

Obesitas 1 miljoen mensen in Nederland lijden aan obesitas (Bmi>30)

Overgewicht op ‘t Psychosencircuit (n=297) Obesitas: 23,9 % (71) Overgewicht: 61,6 % (183) Ernstige obesitas: 7,7 % (23) Morbide obesitas: 3,0 % (9) De situatie in GGZ Drenthe : Onderzoek door W. van Oven

Prevalentie obesitas: Psychosencircuit versus Nederlandse bevolking Prevalentie obesitas bij lft. 35-64 jaar: Vrouwen Ps.circuit: 41% Bevolking: 13% Mannen Ps.circuit: 23% Bevolking: 12% Seidell, 2002

Conclusies Diseasemanagement t.a.v. Metabool Syndroom Obesitas veel hoger t.o.v. norm groep Vrouwen zijn dikker dan mannen Metabool syndroom verdubbeling t.o.v. normgroep Mannen kwetsbaarder dan vrouwen Beide risico’s nemen toe met de duur van de behandeling

Total bodyscan viserale adipositas wat zijn de gevolgen?

Insulineresistentie kern van metabole aandoeningen Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94. atherosclerose centrale obesitas dyslipidemie hypertensie type 2 diabetes verstoorde fibrinolyse hyperinsulinemie microalbuminurie INSULINE RESISTENTIE

Gemiddelde Verandering in Gewicht met Antipsychotica *4-6 weken gepoolde data (Marder SR, Schizophr Res 2003;61:123-36.). † Geextrapoleerd van 6-weken data. Geschatte Gewichtverandering na 10 Weken op “Standaard dosering” Haloperidol Polyfarmacie Risperidone Chloorpromazine Olanzapine Clozapine Thioridazine/ Mesoridazine Placebo Molindone Flufenazine Ziprasidone Gewicht verandering (kg) Adapted from: Allison DB, et al. Am J Psych. 1999; 156:1686-1696. 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 Quetiapine † Aripiprazole *

Criteria metabool syndroom  5,6  5,6 Glucose mmol/L) >1,7 >1,7 Triglyceriden (mmol/L) Man <1,04 Vrouw <1,29 Man <1,04 Vrouw <1,29 HDL (mmol/L)  130/90  130/90 Bloeddruk Man  94 Vrouw  80 Verplicht criterium Man >102 Vrouw >88 Buikomvang (cm) IDF (1 + 2 uit 4) ATP-III (3 uit 5) Criteria

Prevalentie metabool syndroom populatie psychosencircuit GGZ Drenthe (26%) % N=307 Bron: Diseagemanagement psychosencircuit GGZ Drenthe H. Maenhout 16,1 3,6 16,1 43,4 8,2 3,6 8,0 13,4 43,4 8,0 8,2 13,4 Volgens “adjusted ATP-3 criteria Metabool Syndroom Bron: VU Amsterdam 2004

Detectie antipsychotica bijwerkingen (zie handout) t.a.v. METABOOL SYNDROOM PARAMETERS * Ivm Ned 1 e lijns praktijk, geen OGTT, maar combinatie nuchter glucose, HbA1c ** Tbv zeldzame, gevaarlijke hyperosmolaire diabetische ontsporing *** MS veranderingen betreffen slechts Triglyceriden en HDL, overige parameters vetspectrum relevant voor cardiovasculaire risico inschatting **** Triglyceriden bepaling sterk afhankelijk nuchtere bepaling (min 12 uur) + + + + + + Somatische (naam+dosering) Psychiatrisch (naam+dosering) Co-medicatie + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + *** Vetspectrum Tot Chol mmol/ l **** Triglyceriden mmol/l HDL mmol/l LDL mmol/l Ratio Tot Chol / HDL + + + + + + + + +** + + Glucose metabolisme -nu. Gluc (mmol/l) -HbA1c ( %)* + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Gewicht (kg) Lengte (cm) bmi Buikomvang (cm) Biometrische gegevens + + + + + + + + + + Bloeddruk (RR mmHg) Pols (frequentie, regulair equaal) + + + + + + Life style - roken (aantal sigaretten/dag) - bewegingsarmoede (- / ± /+) + + + + + + Anamnese HVZ / DM Familie anamnese HVZ / DM Nadien jaarlijks 1 jr 6 mnd 3 mnd 1 mnd Nul meting

Screening en de poli metabole stoornissen

Lichamelijke screening BMI>30 Risico criteria AT III Ander antipsychoticum Switch antipsychoticum Ja Evaluatie na 3 en 6 maand Interventie succesvol continueren Interventie niet succesvol Risico-analyse en behandeling RR, diabetes, vetstofwisselingsstoornis Interventie Evaluatie na 3 en 6 maand continueren Nee Health 4 You Diëtist PMT Health 4 You Diëtist PMT Apotheker Internist Beleid bij overgewicht en metabool syndroom Psychosencircuit GGZ Noord Drenthe

Voedingsadviezen en beweging (dietetiek en fysiotherapie) www.voedingswijzer.nl

Bewegen en gezond afvallen zijn de belangrijkste interventies bij overgewicht. Dit is bij de doelgroep niet altijd makkelijk en bij een metabool syndroom moet er vaak meer gebeuren.

Secundaire Preventie van hart-vaat ziekten Niet alle risicofactoren zijn in gunstige zin te beïnvloeden. Richt de aandacht vooral op de te interveniëren risicofactoren met het hoogste rendement.

Co-medicatie ter behandeling van symptomen metabool syndroom Orale antidiabetica Insulines Antiphypertensiva Statines www.artsennet.nl

Evaluatie van de poli:onderzoek Management van het cardiovasculaire risico bij gebruikers van a-typische antipsychotica met een metabool syndroom. Is de interventie effectief? Hierin wil ik de metingen en labresultaten vanaf 2004 van de poli systematisch onderzoeken op de reductie van individuele risicofactoren en een schatting van de totale risicoreductie maken, (zie bijlage 2 van het jaarplan) Vanaf mei ’08 zal ik hier intensief mee bezig zijn als onderdeel van mijn opleiding tot Nurse Practitioner

Zorgvernieuwing en taakverschuiving Den Haag, december 2007

Aanbevelingen uit dit rapport: zorgverlener en instelling

Aanbeveling Ministerie en zorgverzekeraar:

Verbetertraject “niet alleen de geest, maar ook het lichaam” van ministerie VWS Onderdeel van Zorg voor Beter Zorg voor Beter stimuleert organisaties in de langdurende zorg om te werken aan kwaliteitsverbetering en duurzaamheid van de zorg. Dit om iedereen nu én in de toekomst goede zorg te kunnen garanderen. Zorg voor Beter is een initiatief van het ministerie van VWS . ZonMw heeft de regie. Vilans en TNO-Kwaliteit van Leven voeren uit.

Goede Voorbeelden van verbetertraject “niet alleen de geest maar ook het lichaam”. Psychiatrie Plus: Speciale afdeling in verpleeghuis (GGZ Nijmegen) GGZ Nijmegen heeft ruim een jaar geleden in samenwerking met verpleeghuis Joachim en Anna een afdeling opgezet voor chronisch psychiatrische patiënten (volwassenen inclusief ouderen). 12 juni 2007 Somatisch team, metabole polikliniek (GGZ Noord-Holland Noord) In Noord-Holland is een somatisch team verbonden aan de GGZ, dat bestaat uit een aantal huisartsen, een internist en een neuroloog. In eerste instantie is het somatische team bedoeld voor de klinisch opgenomen patiënten van het APZ, maar op indicatie kunnen ook ambulante patiënten op consult bij de internist en neuroloog. 12 juni 2007 Disease management schizofrenie (GGZ Noord-Drenthe ) Het project Disease management schizofrenie is een raamwerk van jaarlijkse evaluaties om het ziekteproces van een groep mensen te volgen. Deze uitvoerige jaarlijkse beoordeling bevat ook lichamelijk onderzoek. 12 juni 2007 Polikliniek en skillslab binnen Medische dienst (GGZ Eindhoven) Bij de diabetespolikliniek kunnen GGZ-cliënten binnen het tijdsbestek van één dag medisch-somatisch onderzoek en behandeling krijgen. Het betreffende team is multidisciplinair (onder meer diëtiste, pedicure, huisarts, internist). Voorafgaand aan de start van de poli zijn het afgelopen jaar de klinische patiënten gescreend op diabetes. 12 juni 2007 Zorgprogramma Somatiek en Psyche (GGZ Delfland) GGZ Delfland ontwikkelt in samenwerking met de consultatieve dienst van drie algemene ziekenhuizen een klinisch ambulant centrum voor integrale zorg. Het centrum van dit zorgprogramma, Somatiek en Psyche, is bedoeld voor patiënten van algemene ziekenhuizen en voor GGZ-cliënten (MedPsych). 12 juni 2007 Screening binnen Doorbraakproject Schizofrenie (De Geestgronden) Een sociaal psychiatrische verpleegkundige verricht een somatische screening (lichamelijk onderzoek, anamnese en aanvullend laboratoriumonderzoek). Ook vindt een ontwikkeling van het klinische pad plaats om ambulante cliënten te screenen en te behandelen, inclusief polikliniek somatiek. 12 juni 2007 Screening binnen Doorbraakprogramma Schizofrenie (GGZ Dijk en Duin) Recent zijn hulpverleners begonnen met het screenen van stabiele (chronische) cliënten met schizofrenie binnen het Doorbraak Schizofrenieproject. 12 juni 2007 Screening van psychiatrische cliënten (IMPROVE R, Delta Psychiatrisch Centrum) IMPROVE R staat voor IMprove Medication Management and Somatic conditions of chronic PsychiatRic Outpatients with a multidisciplinary interVEntion in Rotterdam. Ambulante patiënten met een chronische psychiatrische stoornis worden door de eigen behandelaar of een speciaal getrainde verpleegkundige aan de hand van een vragenlijst geïnterviewd over lichamelijke klachten en somatisch belastende levensgewoonten. 12 juni 2007

conclusie: We zien toenemend aandacht voor metabole screening bij antipsychotica Het ministerie zet flink in op preventie, medicatieveiligheid, kwaliteit van leven, chronische patiënten, zorgvernieuwing en taakverschuiving. maar wat gebeurt er na de screening?

Onderzoek bij mensen die stemmingsstabilisators gebruiken El-Khatib et al, Seizure 2007 106 Epilepsie pati ë nten met VPA 1,5 jaar gevolgd Gewichtstoename 56% (v) en 28% (m) Gemiddelde toename 8,8 kg (v) en 7,9 kg (m) Significante toename WH-ratio Toename glucose, triglyceriden, daling HDL Bowden et al, Am J Psychiatry 2006 155 BP pati ë nten met Li/LTG/Placebo

Lithium Placebo Lamotrigine bij obese patienten werd een significante toename in gewicht gezien vanaf week 20 Bowden et al, 2006

Somatische screening en therapie-monitoring systeem bij psychofarmacagebruik (SSTS) Johan Arends (bijlage 3 jaarplan) Projectgroep ingesteld door RvB voor protocollering van screening bij patiënten van GGZ Drenthe die medicatie gebruiken met metabole bijwerkingen (dus ook buiten psychosecircuit) Intensieve samenwerking met apotheker/farmacoloog, somatische dienst en psychosencircuit.

Nieuwe poli (metabole) bijwerkingen psychofarmaca Brede, systematische screening op complicaties en metabole stoornissen bij gebruik van alle risicoverhogende psychofarmaca binnen GGZ Drenthe. Koppeling protocollen aan EPD en dig. Formularium. Laagdrempelige doorverwijzing door psychiater, SPV, B-verpleegkundige of huisartsnaar de poli. Poli brengt o.a het cardiovasculair risico in kaart, verwijst en behandelt de best beïnvloedbare factoren en overlegt met behandelaar. Poli komt in alle gewesten van GGZ, dus ook Beilen, Emmen, Hoogeveen (om een groter bereik te realiseren).

Wie betaalt dat? Hiervoor moeten afspraken komen met de zorgverzekeraar. De behandelaar vult diagnoses in aangereikt door de poli op As 3 (somatiek). Hiermee ontstaat een multidisciplinaire (deel)DBC die ook voor ambulante cliënten lab, behandeling en doorverwijzing voor fysio en dieëtetiek mogelijk maakt.

Bruikbare ICD 9 codes: Metabool syndroom (syndroom X): 277.7 Obesitas 287.00 – 287.01 Essentiele hypertensie : 401.0 – 401.09 Hypertensie: 997.91 Cardiovasculaire aandoening: 414.00 – 414.07 Screening van lipidenstoornissen : V77.91 Screening cholesterol, Screening van hypercholesterolemie, Screening van hyperlipidemie�� Andere hyperlipidemie : 272.4 (Alpha-lipoproteinemie, Combined hyperlipidemie, Hyperlipidemie NOS, Hyperlipoproteinemie NOS) Verhoogde nuchtere glucose : 790.21 afwijkende glucose tolerantie test (orale): 790.22 andere abnormale glucose : 790.29 (Abnormale glucose NOS, Abnormale niet-nuchtere glucose, Pre-diabetes NOS)�� Diabetes mellitus : 648.0 [0-4]�� ICD-10 ��: drug-induced obesity (E66.1)

De rol van de Nurse Practitioner hierin De NP is een verpleegkundig specialist die geprotocolleerde taken van de arts kan overnemen. Voordelen zijn o.a. de lage drempel, hogere specialisatiegraad, de lagere kosten, de tijd en ervaring om te ondersteunen en motiveren.

Naast de landelijke standaardenvan NHG, CBO is er nu een speciale richtlijn, die landelijk mogelijk gezaghebbend zal worden, door Wim van Oven Het handboek voor de jonge woudloper heet: Somatisch medische interventies bij metabole stoornissen bij schizofrenie (bijlage 1 jaarplan)

De spin in het web NP Poli metabole stoornissen Psychiater SPV’er Diëtiste fysiotherapeut Vpk begeleider specialist Somatisch arts Apotheker psycholoog

voorbeeld van een NP cardiovasculaire zorg Onderzoek naar effectiviteit van de risicopreventie voor behalen streefwaarden risicofactoren HVZ door huisarts en specialist in reguliere zorg versus reguliere zorg + NP als gespecialiseerd begeleider. ( UMC Utrecht 2007 ) Deze NP stelt met de patiënt per risicofactor een individueel behandelplan op, met doelstellingen en acties. Vergelijking na 14 maanden. Deze groep had al gediagnosticeerd vaatlijden

De belanghebbers: Win 4 met dan aan Felix van der Wissel, huisarts/orthopeed ideale zorgstelsel: Uitgangspunt is de ‘Win-4’ nastreven (samenwerkingsmodel): De patiënt : Korte lijnen en goede kwaliteit. Zorgaanbieder : Werk satisfactie en financiële prikkel De Financier : Doelmatigheid met behoud van kwaliteit Overheid : Doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg

Ingevuld voor de nieuwe poli met NP: Patiënt : gezonder en langer leven en betere therapietrouw waardoor kwaliteitsverbetering Zorgaanbieder : effectievere behandeling, hogere werktevredenheid, carrière-uitdaging. Financier : doelmatige preventieve zorg, goedkoper dan huisarts en specialist. Overheid : betere toegang tot kwaliteitszorg voor kwetsbare doelgroep op doelmatige wijze, - Model is goed te exporteren.

Stelling: Een poli metabole stoornissen GGZ en andere bijwerkingen, waarin een NP de screening, begeleiding en geprotocolleerde behandeling doet, is dus een win-4 situatie. Vragen?

Stellingen 1 Te dik is toch eigen schuld? Minder eten en harder werken! De farmaceut is verantwoordelijk voor de bijwerkingen en kosten daarvan. Wint de patiënt en de maatschappij bij langer leven? De patiënt kan beter naar zij eigen huisarts / cardioloog.

Stellingen 2 Een NP metabole stoornissen kan beter op huisbezoek dan een poli doen (bemoeizorg!) Een NP kan nooit eindverantwoordelijk zijn voor een (deel)behandeling.

Julian Hulst, Nurse Practitioner i.o. Hartelijk dank voor uw aandacht!

Factsheet reservedia Er zijn zo’n 100.000 mensen met schizofrenie in NL kosten zo’n half miljard, evenveel als diabetes. Zo’n 30% hiervan heeft obesitas Gemiddelde levensverwachting 15 jaar korter, dus waarschijnlijk: de obese patiënt zeker 30 jaar korter door HVZ.

Minister Klink, 2de Kamer 15 november 2007: “ Ik hecht heel sterk aan de innovatie en het opschuiven van de zorg van de tweede naar de eerste lijn” “ Tevens wil ik de belemmeringen die uit het systeem voortvloeien in kaart brengen. Op die manier wordt ervoor gezorgd dat er in de randvoorwaardelijke sfeer niets in de weg staat. Als ik daarvoor een keten-dbc of een anderhalve keten-dbc nodig heb, zal ik die zeker inzetten” “ Doordat men de expertise uit de tweedelijnszorg inzet om in een gezamenlijke taakverdeling de eerstelijnszorg te verbeteren en de patiënten daarmee maximaal te bedienen, vind ik een prachtig initiatief. Dit past precies bij de logistieke innovaties die ik in het kader van het innovatieprogramma noemde”

�ݺ�ߣ

Poli (Metabole) Stoornissen In De Psychiatrie

More Related Content

Poli (Metabole) Stoornissen In De Psychiatrie

Editor's Notes