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Polmonite nosocomiale ruolo dell'infettivologo

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Dino Sgarabotto
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TERAPIA ANTINFETTIVA DELLA POLMONITE NOSOCOMIALE IL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
Polmonite nosocomiale Le polmoniti nosocomiali sono al 2 posto tra le infezioni nosocomiali e la pi湛 frequente infezione in terapia intensiva. (Bowton DL. Chest 1999; Kollef M. JAMA 1993; Richards MJ, CCM 1999) La polmonite del paziente ventilato (ventilator-associated pneumonia, VAP) ha unincidenza dell8-28% ed 竪 associata ad aumento della degenza, della mortalit e dei costi. (Warren DK, CCM 2003; Safdar N, CCM 2005; Fagon JY, Chest 1993) La terapia empirica 竪 indispensabile perch竪 la diagnosi eziologica 竪 complessa e lesito degli esami colturali tardivo; ma un trattamento inappropriato 竪 un fattore indipendente di mortalit (Kollef MH, Chest 1999; Intensive Care Med 2001; Iregui M, Chest 2002; Soriano A, Clin Infect Dis 2000)
Criteri per la scelta della terapia antibiotica Immediata (dopo esecuzione di esami microbiologici) Basata su criteri clinici e anamnestici: gravit precedente uso di antibiotici esordio della polmonite early VAP (< 4 giorni): da batteri responsabili di polmonite extraospedaliera: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus meticillino-sensibili (MSSA) late VAP (> 4 giorni) (o VAP in pz con fattori di rischio per patogeni multiresistenti): Pseudomonas aeruginosa, S. aureus meticillinoresistenti (MRSA), Acinetobacter spp. (Rello J, Chest 1993; Trouillet JL, Am J Respir Crit Care Med 1998)
Patogenesi della HAP Fattori inerenti all'ospite Patologie associate Fattori ambientali occasionali Interventi chirurgici Farmaci Dispositivi chiururgici Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori inerenti al patogeno Tossine pirogene Tossine citopatiche Distruzione ciliare Iperadesione alle mucose Colonizzazione batterica (orofaringea, gastrica, polmonare) Polmonite nosocomiale Aspirazione di secrezioni respiratorie
Diagnosi di VAP Sospetto clinico di VAP Infiltrato nuovo o persistente alla radiografia del torace + 2 criteri fra i seguenti: - Secrezioni purulente endotracheali - Temperatura elevata > 38属C - Aumento della necessit di FiO2 - Aumento (>11.000) o riduzione (< 3500) dei Globuli Bianchi Aspirato endotracheale Diagnosi di VAP Considerare l'esecuzione di una broncoscopia in caso di paziente immunodepresso
Torres A et al. Clin Infect Dis. 2010;51:S48-S53
Punti essenziali in cui l'infettivologo ha un ruolo La monoterapia e la de-escalation therapy nella polmonite nosocomiale 竪 possibile solo se l'eziologia 竪 da cocchi Gram-positivi La durata delle terapia pu嘆 essere di una settimana solo se l'eziologia 竪 da cocchi Gram positivi Con Bacilli Gram negativi MDR, la terapia 竪 di combinazione, la de-escalation si riduce alla sospensione della copertura antistafilo, e la durata di solito 竪 di 2 settimane
Cocchi Gram positivi Bisogna tenere presente la presenza di Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente e di MRSA (e non solo MSSA) di cui alcuni con MIC per Vanco > 1 Penicilline e cefalosporine non sono pi湛 attive Ruolo per levofloxacina e linezolid Cefalosporine di 5属 generazione: ceftarolina, di prossima introduzione clinica; promettente ma esperienze cliniche per ora limitate
Vancomicina o Linezolid? Zephyr Study (2012): "For the treatment of MRSA nosocomial pneumonia, clinical response was significantly higher with linezolid than with vancomycin, although 60-day mortality was similar Despite better clinical and microbiologic responses, mortality was not lower in linezolidtreated patients, which contrasts with previously published findings Tolerability profiles of both agents appeared to be equivalent, although nephrotoxicity was more
Considerazioni aggiuntive (personali) MRSA con MIC per Vanco > 1, e possibile fenomeno della tolleranza/effetto batteriostatico e non battericida per Vanco Ceftaroline 竪 attiva contro l'MRSA ma 竪 registrato per ora solo per le CAP e non per HAP Come tratteremo una HAP da MRSA con grave piastrinopenia e insufficienza renale?
Bastoncelli Gram negativi Pseudomonas aeruginosa MDR, Acinetobacter baumanni MDR, Klebsiella pneumoniae ESBL o KPC, Escherichia coli ESBL, Enterobacter cloacae AMP-C, Stenotrophomonas malttophilia sensibile o resistente al cotrimoxazolo Ceftazidime e meropenem a dosi doppie rispetto allo standard, associazione con Colistina (dosaggi aggiornati 2013), talora utilizzo della rifampicina, utilizzo del cefepime (ampc), alternative al cotrimoxazolo (cefta, tigeciclina e levofloxacina) Nei pazienti colonizzati noti, l'eziologia 竪 di solito la stessa
Pseudomonas aeruginosa MDR Verificare se la resistenza a Ceftazidime 竪 >16 o >64: nel primo caso 竪 possibile superare la resistenza raddoppiando le dosi e utilizzando l'infusione continua ogni 12 ore Sarebbe utile avere la stessa informazione per il Meropenem (per ora non viene definita se la MIC > 16 o > 64) Utilit dell'associazione con Rifampicina 10 mg/Kg/die divisa in 2 o 3 somministrazioni, se si usa la Colimicina
Come si usa la Colimicina Dose di carico: 3,5 x (peso corporeo x 2) x 30.000 UI Dose di mantenimento: 3,5 x (Clearance della creatinina x 1,5 + 30) x 30.000 UI da suddividere in 2 o 3 somministrazioni Le membrane dialitiche portano via la Colistina dal circolo ematico per in Emodialisi e in CVVH le dosi sono alte e non basse
Escherichia e Klebsiella ESBL + Fare attenzione alla sensibilit del Meropenem (che vogliamo usare) ma anche a quella dellErtapenem Se resistente a Ertapenem (spesso nella Klebsiella che in realt non 竪 ESBL+ ma 竪 una KPC), significa che la resistenza ai carbanemici pu嘆 emergere dopo la somministrazione di poche dosi di Meropenem In quel caso il Meropenem va protetto con l'associazione con Colimicina o un'aminoglicoside
Klebsiella pneumoniae KPC+ Si utilizza l'associazione di Meropenem (dosaggio raddoppiato), Tigeciclina, Colimicina (dosi del Sanford 2013) Per l'Acinetobacter MDR, si utilizza la stessa associazione Se resistente alla Colimicina si usa lo stesso, ma si raddoppia la dose di Tigeciclina
Enterobacter cloacae AMP-C + Le resistenze assomigliano a quelle dell'ESBL, ma la sensibilit alle Cefalo di 4属 generazione (Cefepime) 竪 conservata Fenotipicamente sospettabile se Resistente alle Cefalo di 3属 e Sensibile alle Cefalo di 4属 Va confermata con test genotipici Ora che dobbiamo limitare l'uso dei carbapenemici, sarebbe importante riconoscerla ogni volta che 竪 possibile La resistenza AMP-C non 竪 limitata all'Enterobacter
Stenotrophomonas maltophilia Quasi sempre sensibile al cotrimoxazolo ad alto dosaggio (come per Pneumocystis) Nei soggetti allergici, si procede a desensibilizzazione in 4-6 ore partendo da 1 milionesimo della dose che si vuol somministrare Di solito (ma va verificato in vitro) 竪 sensibile anche a Ceftazidime, Levofloxacina e Tigeciclina
Importanza della microbiologia Le informazioni microbiologiche sono di fondamentale importanza Ma isolamento e antibiogramma sono disponibili dopo 48-72 ore Se questi tempi potessero essere abbreviati a 24 ore, la correzione della terapia empirica sarebbe quasi immediata e verrebbe facilitato il compito dei clinici
Conclusioni La terapia antibiotica della HAP 竪 molto complessa sia nella fase empirica che in quella mirata Il Gap fra terapia empirica e mirata va ridotto se vogliamo avere risultati migliori Se non avremo nuovi antibiotici contro i Bastoncelli Gram negativi MDR, sar difficile migliorare la mortalit delle HAP
Bibliografia essenziale Sanford Antibiotic Therapy 2013 ATS and IDSA Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 Torres A et al.: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia CID 2010; 51: S48-S53 Wunderink RA et al.: Linezolid in MethicillinResistantStaphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. CID 2012; 54: 621-629
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Polmonite nosocomiale ruolo dell'infettivologo

  • 1. TERAPIA ANTINFETTIVA DELLA POLMONITE NOSOCOMIALE IL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova
  • 2. Polmonite nosocomiale Le polmoniti nosocomiali sono al 2 posto tra le infezioni nosocomiali e la pi湛 frequente infezione in terapia intensiva. (Bowton DL. Chest 1999; Kollef M. JAMA 1993; Richards MJ, CCM 1999) La polmonite del paziente ventilato (ventilator-associated pneumonia, VAP) ha unincidenza dell8-28% ed 竪 associata ad aumento della degenza, della mortalit e dei costi. (Warren DK, CCM 2003; Safdar N, CCM 2005; Fagon JY, Chest 1993) La terapia empirica 竪 indispensabile perch竪 la diagnosi eziologica 竪 complessa e lesito degli esami colturali tardivo; ma un trattamento inappropriato 竪 un fattore indipendente di mortalit (Kollef MH, Chest 1999; Intensive Care Med 2001; Iregui M, Chest 2002; Soriano A, Clin Infect Dis 2000)
  • 3. Criteri per la scelta della terapia antibiotica Immediata (dopo esecuzione di esami microbiologici) Basata su criteri clinici e anamnestici: gravit precedente uso di antibiotici esordio della polmonite early VAP (< 4 giorni): da batteri responsabili di polmonite extraospedaliera: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus meticillino-sensibili (MSSA) late VAP (> 4 giorni) (o VAP in pz con fattori di rischio per patogeni multiresistenti): Pseudomonas aeruginosa, S. aureus meticillinoresistenti (MRSA), Acinetobacter spp. (Rello J, Chest 1993; Trouillet JL, Am J Respir Crit Care Med 1998)
  • 4. Patogenesi della HAP Fattori inerenti all'ospite Patologie associate Fattori ambientali occasionali Interventi chirurgici Farmaci Dispositivi chiururgici Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori inerenti al patogeno Tossine pirogene Tossine citopatiche Distruzione ciliare Iperadesione alle mucose Colonizzazione batterica (orofaringea, gastrica, polmonare) Polmonite nosocomiale Aspirazione di secrezioni respiratorie
  • 5. Diagnosi di VAP Sospetto clinico di VAP Infiltrato nuovo o persistente alla radiografia del torace + 2 criteri fra i seguenti: - Secrezioni purulente endotracheali - Temperatura elevata > 38属C - Aumento della necessit di FiO2 - Aumento (>11.000) o riduzione (< 3500) dei Globuli Bianchi Aspirato endotracheale Diagnosi di VAP Considerare l'esecuzione di una broncoscopia in caso di paziente immunodepresso
  • 6. Torres A et al. Clin Infect Dis. 2010;51:S48-S53
  • 7. Punti essenziali in cui l'infettivologo ha un ruolo La monoterapia e la de-escalation therapy nella polmonite nosocomiale 竪 possibile solo se l'eziologia 竪 da cocchi Gram-positivi La durata delle terapia pu嘆 essere di una settimana solo se l'eziologia 竪 da cocchi Gram positivi Con Bacilli Gram negativi MDR, la terapia 竪 di combinazione, la de-escalation si riduce alla sospensione della copertura antistafilo, e la durata di solito 竪 di 2 settimane
  • 8. Cocchi Gram positivi Bisogna tenere presente la presenza di Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente e di MRSA (e non solo MSSA) di cui alcuni con MIC per Vanco > 1 Penicilline e cefalosporine non sono pi湛 attive Ruolo per levofloxacina e linezolid Cefalosporine di 5属 generazione: ceftarolina, di prossima introduzione clinica; promettente ma esperienze cliniche per ora limitate
  • 9. Vancomicina o Linezolid? Zephyr Study (2012): "For the treatment of MRSA nosocomial pneumonia, clinical response was significantly higher with linezolid than with vancomycin, although 60-day mortality was similar Despite better clinical and microbiologic responses, mortality was not lower in linezolidtreated patients, which contrasts with previously published findings Tolerability profiles of both agents appeared to be equivalent, although nephrotoxicity was more
  • 10. Considerazioni aggiuntive (personali) MRSA con MIC per Vanco > 1, e possibile fenomeno della tolleranza/effetto batteriostatico e non battericida per Vanco Ceftaroline 竪 attiva contro l'MRSA ma 竪 registrato per ora solo per le CAP e non per HAP Come tratteremo una HAP da MRSA con grave piastrinopenia e insufficienza renale?
  • 11. Bastoncelli Gram negativi Pseudomonas aeruginosa MDR, Acinetobacter baumanni MDR, Klebsiella pneumoniae ESBL o KPC, Escherichia coli ESBL, Enterobacter cloacae AMP-C, Stenotrophomonas malttophilia sensibile o resistente al cotrimoxazolo Ceftazidime e meropenem a dosi doppie rispetto allo standard, associazione con Colistina (dosaggi aggiornati 2013), talora utilizzo della rifampicina, utilizzo del cefepime (ampc), alternative al cotrimoxazolo (cefta, tigeciclina e levofloxacina) Nei pazienti colonizzati noti, l'eziologia 竪 di solito la stessa
  • 12. Pseudomonas aeruginosa MDR Verificare se la resistenza a Ceftazidime 竪 >16 o >64: nel primo caso 竪 possibile superare la resistenza raddoppiando le dosi e utilizzando l'infusione continua ogni 12 ore Sarebbe utile avere la stessa informazione per il Meropenem (per ora non viene definita se la MIC > 16 o > 64) Utilit dell'associazione con Rifampicina 10 mg/Kg/die divisa in 2 o 3 somministrazioni, se si usa la Colimicina
  • 13. Come si usa la Colimicina Dose di carico: 3,5 x (peso corporeo x 2) x 30.000 UI Dose di mantenimento: 3,5 x (Clearance della creatinina x 1,5 + 30) x 30.000 UI da suddividere in 2 o 3 somministrazioni Le membrane dialitiche portano via la Colistina dal circolo ematico per in Emodialisi e in CVVH le dosi sono alte e non basse
  • 14. Escherichia e Klebsiella ESBL + Fare attenzione alla sensibilit del Meropenem (che vogliamo usare) ma anche a quella dellErtapenem Se resistente a Ertapenem (spesso nella Klebsiella che in realt non 竪 ESBL+ ma 竪 una KPC), significa che la resistenza ai carbanemici pu嘆 emergere dopo la somministrazione di poche dosi di Meropenem In quel caso il Meropenem va protetto con l'associazione con Colimicina o un'aminoglicoside
  • 15. Klebsiella pneumoniae KPC+ Si utilizza l'associazione di Meropenem (dosaggio raddoppiato), Tigeciclina, Colimicina (dosi del Sanford 2013) Per l'Acinetobacter MDR, si utilizza la stessa associazione Se resistente alla Colimicina si usa lo stesso, ma si raddoppia la dose di Tigeciclina
  • 16. Enterobacter cloacae AMP-C + Le resistenze assomigliano a quelle dell'ESBL, ma la sensibilit alle Cefalo di 4属 generazione (Cefepime) 竪 conservata Fenotipicamente sospettabile se Resistente alle Cefalo di 3属 e Sensibile alle Cefalo di 4属 Va confermata con test genotipici Ora che dobbiamo limitare l'uso dei carbapenemici, sarebbe importante riconoscerla ogni volta che 竪 possibile La resistenza AMP-C non 竪 limitata all'Enterobacter
  • 17. Stenotrophomonas maltophilia Quasi sempre sensibile al cotrimoxazolo ad alto dosaggio (come per Pneumocystis) Nei soggetti allergici, si procede a desensibilizzazione in 4-6 ore partendo da 1 milionesimo della dose che si vuol somministrare Di solito (ma va verificato in vitro) 竪 sensibile anche a Ceftazidime, Levofloxacina e Tigeciclina
  • 18. Importanza della microbiologia Le informazioni microbiologiche sono di fondamentale importanza Ma isolamento e antibiogramma sono disponibili dopo 48-72 ore Se questi tempi potessero essere abbreviati a 24 ore, la correzione della terapia empirica sarebbe quasi immediata e verrebbe facilitato il compito dei clinici
  • 19. Conclusioni La terapia antibiotica della HAP 竪 molto complessa sia nella fase empirica che in quella mirata Il Gap fra terapia empirica e mirata va ridotto se vogliamo avere risultati migliori Se non avremo nuovi antibiotici contro i Bastoncelli Gram negativi MDR, sar difficile migliorare la mortalit delle HAP
  • 20. Bibliografia essenziale Sanford Antibiotic Therapy 2013 ATS and IDSA Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 Torres A et al.: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia CID 2010; 51: S48-S53 Wunderink RA et al.: Linezolid in MethicillinResistantStaphylococcus aureus Nosocomial Pneumonia: A Randomized, Controlled Study. CID 2012; 54: 621-629
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