Professionalism 7 29-2015 #3
- 1. プロフェッショナリズムを理解する 国立病院機構長崎医療センター 総合診療科?総合内科 向原圭 Becoming a physician 資質?能力基盤型教育の文脈で
- 3. 日本国民の医師に対する信頼度 ISSP国際比較調査 2011年11月～12月 対象：全国の16歳以上の国民 調査有効数 1,306人 回収率 72.6% 13％ 47 28 4 1 4 4 4 28 47 13 0 10 20 30 40 50 無回答 わからない そうは思わない どちらかというとそうは思わない どちらともいえない どちらかといえばそう思う そう思う % 村田ひろ子 日本人の健康意識と医療制度に対する態度 ～ISSP国際比較調査（健康） ?日本の結果から 放送研究と調査 MAY 2012 46-61 「医師は信頼できる」
- 4. 医療におけるプロフェッショナリズムとは、理想とする医療のかたち とその提供方法、そのために医療専門職に求められる価値観とそれに 関連したコンピテンシーおよび具体的な診療活動を社会に宣言するこ と、そしてその実現へ向けて個人、チーム、組織として行動し、社会 からの信頼を得ることである。 プロフェッショナリズムの定義 #1 ? Wynia MK et al. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 2014 ;89:712-4. ? Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.
- 6. プロフェッショナルとしての価値観 １．患者中心のケア ２．限りある資源の活用 ３．卓越の追及 ４．誠実と説明責任 Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.
- 7. プロフェッショナルとしての価値観 ４．誠実と説明責任 ?誠実 ー 私利私欲をまじえず，真心をもって人や物事 に対すること．また，そのさま． ?説明責任 ー 説明の必要な事柄、また、説明を求めら れた事柄について当事者が十分な説明を為すべき責任． デジタル大辞泉 小学館
- 8. 社会契約 （医療）プロフェッション 社会 学会／団体 個々の医師 患者 一般市民 政府 政治家 公務員 経営者 期待 義務 外的影響 医療システム 規制の枠組み メディア Cruess RL., Cruess SR., Steinert Y. 2009
- 9. 価値観 個々の医師，現場のチームに求められる 資質能力（例） 患者中心のケア Patient-centered Care PC1. 個々の患者に対してアクセス、包括性、継続性を保証し、診療する PC2. 特定の危険因子を共有する患者集団を同定し、地域全体で介入する PC3. 患者の情報に関して確実なコミュニケーションを保証する PC4. コンサルテーションを依頼する、受ける PC5. システム内、間においてケアをコーディネートする 有限資源の活用 (Fair and Ethical Stewardship of) Limited Resources LR1. 害を与えない、不必要なケアを提供しない、同じ効果であればより 費用が少ないケアを提供する LR2. 医療資源の不均等に気づき、公平なケアにコミットする、社会的弱 者のニーズを尊重する LR3. 有限資源の活用を目的としてケアをコーディネートする 卓越の追求 Pursuit of Excellence PE1. 日常診療の疑問を基に文献を活用する PE2. 文献アップデートを生涯学習に活用する PE3. 成長のためにリフレクション（振り返り／省察）を活用する PE4. フィードバックを通して学び、改善する PE5. 同僚に対する教育に貢献する PE6. リサーチ等、学術活動について原則、方法論を学び、実践する 誠実と説明責任 Integrity and Accountability IA1. エラーの開示、守秘義務の遵守、不適切なギフトの拒否等により、 患者との適切な信頼関係を維持する IA2. 診療に影響する恐れのある製薬?医療機器企業との関係を避ける IA3. 障がいのある、又は能力に欠ける同僚を支援する 医療専門職に求められる価値観と資質能力
- 10. PC1 個々の患者に対してアクセス、包括性、継続性を保証し、診療する PC1-MK 専門知識を習得し、患者に適用する PC1-IG 患者の視点を含めた効率的な情報収集を通して問題点を同定し、鑑別診 断を挙げる PC1-SDM 患者、家族と関係を構築し、診療計画について話し合う PC1-P 検査、治療手技を安全に施行する PC1-PIP 個々の患者に対して根拠に基づく予防医療を実践する PC1-CD 慢性疾患の患者を診療する PC1-EC 急性期の患者を診療する PC1-CCM 日常的な症候を有する患者を診療する PC1-MUS 医学的に説明できない症状の患者を診療する PC1-R リハビリテーション中の患者を診療する PC1-PC 緩和ケアを適切に実施する PC3 患者の情報に関して確実なコミュニケーションを保証する PC3-MR 診療録を効果的に記載する PC3-TC チーム内で効果的にコミュニケーションを取る 個々の医師，および現場のチームに求められる資質能力（例）【補足】
- 11. アンプロフェッショナルな行動につながるリスクがあるストレス要因 個人的 ?満たされないニーズ（疲労、空腹、安全の危険、孤独、悲しみ） ?能力の問題 ?動揺（家族または人間関係の問題、大事な試験） ?身体的疾患 ?心理的、精神的問題／薬物乱用／パーソナリティ障害 対人的 ?以前の個人間の関係性における問題 ?考え方が一致しない又は共有されていない／臨床的な意見の不一致 ?役割、責任、能力の理解が不十分 ?頻繁でない、遅れた、又は不正確なコミュニケーション ?問題解決型ではなく相手を責める会話のパターン ?言語の壁 ?権力の勾配 状況的 ?仕事の量が過剰 ?強い感情を惹起する臨床的状況（死、外傷、大病の子ども、産科救急、外科的 事故、暴力的な患者、怒っている家族、無効な蘇生） ?不十分な監督 ?バックアップの欠落 組織的 ?非効率的な仕事の流れ ?人員不足 ?スタッフトレーニングの不足 ?過剰な官僚主義?相反する規則や手続き ?経済的圧力 ?新しいツールやテクノロジー ?頑固なヒエラルキー ?アンプロフェッショナルな行動を推進するリーダーや組織文化 Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014のTable 11-4を一部意訳して引用
- 12. 個人の「回復力」を強くする 個人の「回復力」を弱くする ?役割に対する関心を維持する ?大小に関わらず成功を祝う ?仕事の時間を制限する ?個人的知識の限界を受容する ?生涯学習にコミットする ?支持的な関係に参加する ?同僚と定期的にコンタクトを取る ?仕事環境をコントロールする ?リフレクションを実践する ?役割に対して過度な期待をする ?ルーチン／単純なケースに退屈する ?時間に関係なく呼び出される ?仕事以外の時間に価値を置かない ?対人関係より仕事を優先する ?生涯学習のために時間を費やさない ?運動しない ?リフレクションの時間を確保しない Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014の Figure 2-5を一部意訳して引用） 図2-5: 個人の健康と「回復力」に関連した資質と活動
- 13. 自己実現 承認 所属 安全 生理 チームとしてお互い に支援する Maslow AH. A theory of human motivation. Psychological Review 1943;50(4):370-396.
- 14. 個人主義的言説 1. 診療能力は個人が習得し、所有する資質である 2. 診療能力は文脈に依存せず、時間と場所に関係しない 3. 診療能力はいつかは達成するべき静的状態のことである 集団主義的言説 1. 診療能力は現場の状況に参加することにより達成される 2. 診療能力は人と人工物のネットワークに分布している 3. 診療能力は時間と場所に依存して恒常的に変化する多数のお互いに連結 した一連の行動のことである 診療能力（コンピテンス）に関する異なる言説 「チームとしての診療能力」の概念を支持する Lingard L. Rethinking competence in the context of teamwork. In: Hodges B and Lingard L (Editors) The Question of Competence. Reconsidering Medical Education in the Twenty-First Century. ILR Press An Imprint of Cornell University Press Ithaca and London 2012
- 15. 特徴 例 価値観の明確な言語化 ?利害関係者の意見を取り入れた組織の ミッションと目的 ?システムと構造に影響を与える価値観 期待される行動を支持するように システムや構造を変える ?期待される行動を促すための雇用や オリエンテーション ?質改善活動のための時間の確保 ?アンプロフェッショナルな行動に対する 確りとした方針 ?患者中心、チーム基盤型診療やその他の 価値観を支持する施設環境 ?パフォーマンスに対する定期的な フィードバック ?期待される行動を促すための報酬体系 システム 強い関係性を育てる ?関係性中心のケアモデルの適用 ?アクセスが容易なリーダーシップ、 職員との定期的な会話 ?組織としての価値観を反映した職員間の 関係性を促す Cunningham AT et al. BMJ Qual Saf 2011 Apr 20(4):351-8. （Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014のTable 12-2を一部意訳して引用） プロフェッショナリズムを促進する医療機関の共通した特徴
- 16. 価値観 医療機関に求められる資質能力 患者中心のケア ?時宜を得たケアへのアクセスを保証する ?コミュニケーション技法の継続的学習を支援する ?意思決定の患者との共有をサポートする ?組織管理に患者?家族代表が関与する手段を確立する 有限資源の活用 ?患者にとって価値が低いケアを提供させない ?患者集団のケアにおいて有限資源の活用を促す ?異文化に関するコンピテンシー、健康格差を小さくする質改善活動を 支援する 卓越の追求 ?教育プログラムおよび組織の質改善にシステムレベルで投資する ?改善の明確な指標を確立し、継続的にモニターする 誠実と説明責任 ?エラーの開示、障害のある又は能力に欠ける同僚の支援に関して組織 としてサポートする ?利益相反、守秘義務の遵守に関して確りした方針を採用する 医療専門職に求められる価値観と関連する資質能力（例） Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7 のTable1を一部改変
- 17. 価値観 専門職団体に求められる資質能力 患者中心のケア ?患者中心のケアを提供できるための医師の時間を尊重する診療報酬 体系を主張する ?公衆衛生、健康に関する社会利益のために活動する ?患者のケアへの関与、チームワークに関するコンピテンシーの継続 的な学習を積極的に推進する 有限資源の活用 ?有限資源の活用のためのツール開発と活用に投資する ?ケア格差の省察を促すツールを開発し、質や資源活用のばらつきを 少なくする 卓越の追求 ?ケアの質の測定方法、妥当な診療指針を開発し、活用する ?目標を高く定め、システムレベルの活動を支援する ?科学知識の進歩に貢献する 誠実と説明責任 ?プロフェッショナリズム文化を促すための団体の方針を定める ?専門職としての標準を開発する事業に参加し、その標準を満たさな いメンバーへの対応方法を確立する ?パフォーマンスデータの開示にコミットする ?利益相反の方針を定める ?利益相反へ対応する際、患者への利益を指針とする 医療専門職に求められる価値観と関連する資質能力（例） Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7 のTable1を一部改変
- 18. 専門研修開始第一日目に求められる主要な診療活動（例） 1. 患者と関係を構築しながら、患者の視点を含めて病歴を聴取し、身体診察を実施する 2. 診察の後、優先順位を付けて鑑別診断を挙げる 3. 日常的に頻用される検査を適切に実施し、解釈する 4．基本的なオーダー、処方を入力する 5．正確に、焦点を絞り、文脈に沿った診療録を適切に記載する 6．口頭で患者についてプレゼンテーションする 7．臨床上の疑問を定式化し、文献を検索する 8．ケアの移行期において責任を持って申し送りを伝える、受ける 9．職種間チームのメンバーとして協働する 10．至急、緊急な状況にあり、対応が必要な患者を認識する 11．検査、処置に対するインフォームドコンセントを得る 12．一般的な手技を施行する 13．システムの欠陥を同定し、安全と改善の文化に貢献する AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency 2014
- 20. １．医療におけるプロフェッショナリズムとは、理想とする医療のか たちとその提供方法、そのために医療専門職に求められる価値観とそ れに関連したコンピテンシーおよび具体的な診療活動を社会に宣言す ること、そしてその実現へ向けて個人、チーム、組織として行動し、 社会からの信頼を得ることである。 ２．プロフェッショナリズムは「現実離れした理想的な抽象概念」で はなく，日常の中で具体的行動で発揮され，知識，判断，スキルの学 習が必要である。 要点#1 ? Wynia MK et al. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 2014 ;89:712-4. ? Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7.
- 22. プロフェッショナリズムの実践のためのステップ Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014 具体的行動 状況の評価 選択肢の同定選択肢の分析 プロフェッショナリズムの価値観 知識 判断 スキル
- 23. 練習なし ルーチンの練習 ‘静的’経験 注意深い意図的な練習 ‘動的’経験 適度な負荷と フィードバック 同じプロセスの継続的繰り返し 時間 専 門 的 ス キ ル Ericsson KA 2004 練習と専門的スキルの獲得 ＊Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism 2014 でEricsson KA 2004からの引 用として描かれている図を一部修飾して転載 適度な負荷と フィードバック 適度な負荷と フィードバック
- 24. 時間，練習，経験 エキスパート 一人前 一人前の手前 少し進んだ初心者 初心者 スキル獲得のドレフュス?モデル Dreyfus SE and Dreyfus HL. 1980. Carraccio CL et al. Acad Med 2008;83:761-7, Holmboe 2014
- 25. 文脈が 欠落した 考え方 患者に 関する 相反 満たされ てない ニーズ 満たされ てない ニーズ 価値観に 関する 相反 価値観に 関する 相反 価値観に 関する 相反 患者に 関する 相反 患者に 関する 相反 満たされ てない ニーズ 満たされ てない ニーズ 時間の 圧力 新しい 状況 初心者 少し進んだ初心者／ 一人前の手前 一人前 エキスパート 時間の 圧力 Levinson W et al. Understanding Medical Professionalism McGrawHill Education Medical 2014
- 26. 患者中心のケア PC4 コンサルテーションを依頼する、受ける レベル1 大きな欠陥あり レベル2 初心者 レベル3 独り立ちの手前 レベル4 独り立ちしてよい レベル5 エキスパート 必要な時にコンサ ルテーションを依 頼しない コンサルタントを 受ける際、又はコ ンサルトを求める 際、他の人の意見 を聞かない コンサルテーショ ンを依頼する際、 臨床上の疑問、目 的を明確にしない コンサルテーショ ンを受けるが、タ イミングが悪い、 診療計画について の提案が大雑把で 具体的でない コンサルテーショ ンを依頼する際、 臨床上の疑問、目 的を明確にする シンプルな問題を 抱える患者に関す る コ ン サ ル テ ー ションをタイミン グ良く受け、診療 計画についての具 体的な提案をする コンサルタントか らの提案を比較検 討し、患者に有効 なケアを提供する 複雑な問題を抱え る患者に関するコ ンサルテーション をタイミング良く 受け、診療計画に ついての具体的な 提案をする コンサルテーショ ンの効果的な依頼、 受諾についてロー ルモデルとして教 育する 達成する時期 医学部／医科大学 卒業時 初期研修修了時 専門研修修了時 資質能力におけるマイルストーン（育成指標）の例 ACGME ABIM The Internal Medicine Milestone Project October 2014
- 27. レベル１．診療活動を実践することを許されない 1a. 知識?スキルが十分でなく、診療の観察は許されない 1b. 知識は十分でスキルもいくらかあり、診療の観察は許される レベル２．直接監督下のみ，診療活動を実践することを許される 2a. 指導者と一緒に診療活動を行う 2b. 指導者が同じ部屋にいて必要なときはすぐに手助けする レベル３．間接監督下において，診療活動を実践することを許される 3a. 指導者はすぐ近くの場所にいて、全ての所見をその場でチェックする 3b. 指導者はすぐ近くの場所にいて、重要な所見のみ、その場でチェックする 3c. 指導者は離れた場所にいて、所見は後でチェックする レベル４．監督なしで，診療活動を実践することを許される レベル５．他の学習者による診療活動の実践を監督することを許される プロフェッショナルとしての診療活動の信頼度評価スケール（案） Chen HC et al. Acad Med 2015;90:431-6
- 28. 学習者の パフォーマンス 現場での学習者 の能力レベルに よる 現場での指導者 の能力レベルに よる 適切な監督レベル 安全で効果的な 患者中心の診療 ‘質の高い診療と監督のための責任ある評価’の方程式 Kogan JR. et al. Reconceptualizing variable rater assessments as both an educational and clinical care problem. Acad Med 20014;89:721-7
- 29. 日付 年 月 日 学習者の氏名 評価者の氏名 プロフェッショナルと しての診療活動 関連する資質能力 信頼度 評価スコア レベル1 レベル2 レベル 3 レベル4 レベル5 学習者自身の振り返り 具体的行動に焦点を当 てたフィードバック 次の学習課題への具体 的計画 検査、処置に対するインフォームドコンセントを得る PC1-MK, PC1-SDM
- 30. 実践コミュニティ 社会的インタラクション 正統的周辺参加 正式な参加 既存の個人としての アイデンティティ 社会的交流 個人として、そして プロフェッショナル としてのアイデン ティティ 交渉 ↓ 受容 妥協 拒否 “Who you are” “Who you become” 学生 ↓ 研修医／専攻医 ↓ 医師 遺伝子 性別?人種 性格 経験 宗教／文化 階級 教育 その他 Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00
- 31. 社会的交流 既存の個人としての アイデンティティ 個人として、そして プロフェッショナル としての アイデンティティ ヒエラルキー や権力関係を 学ぶ 言葉を学ぶ 曖昧さを受容する ことを学ぶ 関心の切り離し 初心の忘却，冷笑 ジョーク，恫喝， 脅し，無視，沈黙 能力の習得 役割を演じる ことを学ぶ 満足， 喜び 不安， 恐怖， ストレス Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00
- 32. 社会的交流 既存の個人としての アイデンティティ 個人として、そして プロフェッショナル としての アイデンティティ 正式な教育 自己評価 学習環境 医療制度， システム 家族，友人 「世間」から の隔離 シンボル， 儀式 患者，仲間， 医療専門職 からの扱い ロールモデル， メンター 意識的 振り返り ／省察 無意識的 習得 無意識的 習得 意識的 振り返り ／省察 臨床的，非臨床的 体験 Cruess RL, et al. A schematic representation of the professional identify formation and socialization of medical students and residents: a guide for medical educators. Acad Med. 2015;90:00-00
- 33. 自分自身 変化に対する視点 行動考え 根本的な概念の枠組み リフレクション（振り返り／省察）の概念モデル 注意深い，批判的，探究的，反復的 「 リ フ レ ク シ ョ ン を 定 義 す る 」 主 要 な 構 成 要 素 外 的 要 素 文脈 きっかけ その他 「リフレクションを洗練する、リフレクションへ影響を与える」 Nguyen QD et al. What is reflection?: A conceptual analysis of major definitions and a proposal of a five- component model. Med Educ 2014;48:1179-89
- 34. 患者との 関係 チーム（周囲の 人々）との関係 診療の場 学習環境 外的システム ?政策 ?診療報酬 ?健康の社会経済的 決定要因 プロフェッショナリズム システムの視点 Lesser CS et al. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010;304:2732-7. 1. 個人の能力の開発 2. リーダーシップ、支持的な組織文化の形成 3. システム改善へ向けた活動 1 2 3
- 36. 13% ( )% 未来2011