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PsA Management
EULAR recommendations
2019 update
Hiroki Ozawa

Today’s paper
今回のテーマは先日発表された
PsAのEULAR recommendationsです！
Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:700-712.

Q. PsAマネジメントの変更点は？
Answer
? 単/少関節炎, 多関節炎, 付着部炎, 軸性病変など, 主な病型を把握
した上での治療アルゴリズムの推奨
? bDMARDs, JAK阻害剤, PDE4阻害剤の位置づけが追加
? 減薬についての記載が追加

? EULAR standardised operating procedureで施行
? 2011の初版, 2015のupdateに続く4年ぶりのupdate
? 2015-2018年発表の文献についてのシステマティック?レビュー
? 乾癬の皮膚病変を対象とする臨床試験は除外
↓
? 6個の包括的原則 (overarching principles)
? 12個の推奨 (recommendation)
Methods

2015からの変更点
（後述）

4段階の
治療アルゴリズム
Phase I
病型の認識と初期治療
Phase II
csDMARDsの導入
Phase III
bDMARDsの選択
JAKi, PDE4iの位置づけ
Phase IV
難治例での
b/tsDMARDsスイッチング

Research Agenda
（今回は省略）

A
乾癬性関節炎は、不均一で重症化する可能性のある疾患であり、
集学的治療が必要となる場合がある。
(Unchanged)

B
乾癬性関節炎の患者の治療は最善の治療を目指すべきであり、有効性、安全性、費
用を考慮して、患者とリウマチ専門医とのshared decision makingに基づくものでな
ければならない。
(Unchanged)

C
リウマチ専門医は、乾癬性関節炎患者の筋骨格系の症状を主にケアすべき専門家で
ある。臨床的に重要な皮膚病変がある場合には、リウマチ専門医と皮膚科専門医が
診断と管理を共同で行うべきである。
(Unchanged)

D
乾癬性関節炎患者の治療の第一の目標は、症状のコントロール、構造的損傷の予防、
機能の正常化、社会参加などを通じて、健康に関連した生活の質を最大化すること
である；炎症の消失はこれらの目標を達成するための重要な要素である。
(Unchanged)

E
乾癬性関節炎患者の管理では、各筋骨格系の症状に配慮し、それに応じて治療を決
定する必要がある。
(New)

F
乾癬性関節炎の患者を管理する際には、筋骨格系以外の症状（皮膚、眼、消化管）
を考慮に入れるべきである；メタボリックシンドローム、心血管疾患、うつ病など
の併存疾患も考慮に入れるべきである。
(Rephrased)

うつ病や倦怠感といった精神症状は、
その頻度や患者への影響が大きく、明記された
“乾癬の治療には皮膚科医?膠原病科医に加えて、
精神科医とのチームであたるべき”
The psychosocial burden of psoriatic arthritis.
Semin Arthritis Rheum 2017;47:351–60.
? 疲労は、患者の主観的な重要度では、痛みに次いで第2位
? 疲労は、皮膚乾癬、圧痛関節、付着部炎、性別（女性）、
教育レベルとの関連が大きかった
Fatigue in psoriatic arthritis - a cross-sectional study of 246
patients from 13 countries.
Joint Bone Spine 2016;83:439–43.

4段階の
治療アルゴリズム
×
12
recommendation
Phase I
Phase II
csDMARDsの導入
Phase III
bDMARDsの選択
Phase IV
難治例での
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 12
1 1
1
11
12
12

Overarching principles E
乾癬性関節炎患者の管理では、各筋骨格系の症状
に配慮し、それに応じて治療を決定する必要があ
る。
(New)
Phase I
多関節炎（>4腫脹関節）
（＋指趾炎）
単/少関節炎
付着部炎軸性病変が主体
4つのドメインから
主病変を判断

Recommendation 1
治療は、定期的な疾患活動性の評価と適切な治療
の調整により、目標とする寛解あるいはその代わ
りに低疾患活動性に到達することを目指すべきで
ある。
Level of evidence, Grade of Recommendation, Level of
agreement
1b A 9.4 (1.0)
Rephrased
Phase I
治療反応としての“改善”は活動性の50%低下とする。
1 1
1

Recommendation 2
NSAIDsは、筋骨格系の徴候や症状を緩和
するために使用してよい。
1b A 9.6 (0.8)
Rephrased
2
Phase I
? 乾癬の皮膚病変では有効性が示されていない。
? 末梢性関節炎が存在する場合、疾患活動性が持続する
場合には、DMARDsを使用しないNSAID単剤療法は1ヶ
月を超えてはならず、他の治療の可能性を考慮すべき。
? 軸性病変または付着部炎が主な場合、NSAID治療の期間
は、4週間までに既に改善傾向にある場合に限り、12週
間まで延長してもよい。
Ann Rheum Dis 2017;76:978–91.

Recommendation 3
糖質コルチコイドの局所注射は、乾癬性関節炎の
補助療法として考慮すべきである*；糖質コルチコ
イドの全身投与は、有効かつ最も少ない用量でな
ら注意して使用してよい?。
3b*, 4? C 9.5 (1.1)
Renumbered
3
※ 軸性病変にはステロイドは使用しない
Phase I
Ann Rheum Dis 2017;76:978–91.

Recommendation 4
多関節炎患者では、csDMARDを迅速に?開始すべ
きである*。関連する皮膚病変がある場合はMTXが
好ましい*。
1b* 5? B 9.5 (0.8)
Modified
Phase I
4
※ 炎症性腸疾患やぶどう膜炎がある場合には、
TNF阻害剤がより好ましい
csDMARDs: MTX、SSZまたはLEF
Phase II
csDMARDsの導入
「迅速に」は、臨床症状の重症度や併存疾患に見合ったcsDMARDを迅速に開始することを意味し、遅延は2週間を超
えてはならない。
「関連する皮膚病変」とは、広範囲（体表面積の10％を超える）か、患者にとって重要（小範囲の乾癬でも、生活
の質に重大な影響を与えるもの [例：顔面/手/足/生殖器など] ）と定義

PsAでのMTXの使用を裏付けるデータは少ないが
有効性、費用対効果から上位に推奨された
A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis.
Rheumatology 2012;51:1368–77.
Etanercept and methotrexate as monotherapy or in combination for psoriatic arthritis:
primary results from a randomized, controlled phase III trial.
Arthritis Rheumatol 2019;71:1112–24.
数少ないMTX×PsAのRCTだ
が
有意差を出せなかった
SEAM-PsA studyMIPA study

Recommendation 5
単関節炎や少関節炎の患者で、特に構造的損傷や、
ESR/CRP高値、指趾炎、爪病変などの予後不良因子
がある場合には、csDMARDを検討すべきである。
4 C 9.3 (1.0)
New
Phase I
5
Phase II
csDMARDsの導入
?指趾炎は、関節炎と同様に治療されるべきであり、多関節疾患と関連している場合は、多関節炎と同様に治療さ
れるべきである。
?注意すべきことは、NSAIDsは指趾炎では有効性が実証されていない。

爪病変が新たに予後不良因子として追加された
Tailored approach to early psoriatic arthritis patients: clinical and ultrasonographic predictors for structural joint damage.
Clin Rheumatol 2015;34:307–13.

LDI = Leeds Dactylitis Index
指趾炎に対してもMTXは一定の効果あり
Etanercept and methotrexate as monotherapy or in combination for psoriatic arthritis: primary results from a randomized, controlled phase III trial.
Arthritis Rheumatol 2019;71:1112–24.
SEAM-PsA study

末梢性関節炎の患者で、少なくとも1つの
csDMARDで効果が不十分な場合は、bDMARDによ
る治療を開始すべきである；関連する皮膚病変が
ある場合は、IL-17阻害剤またはIL-12/23阻害剤が好
ましい。
1b B 9.4 (1.1)
Modified and merged
6
Recommendation 6Phase III
bDMARDsの選択
What changed?
bDMARDsは皮膚病変があればIL-17i または IL-12/23iで、
それ以外の場合には並列の扱い
※ bDMARDs: ここではTNF阻害剤（オリジナルとバイオシミラーの両方）とIL-17とIL-12/23経路を標的とした薬剤が
含まれる。
※TNF阻害剤はMTXにadd-onとして使用する。
※炎症性腸疾患やぶどう膜炎がある場合には、TNF阻害剤(モノクローナル抗体)がより好ましい。

関節病変ではIXE (IL-17i)とADA (TNFi)は同等
皮膚病変ではIXE > ADA
A head-to-head comparison of the efficacy and safety of ixekizumab and adalimumab in biological-na?ve patients
with active psoriatic arthritis: 24-week results of a randomised, open-label, blinded-assessor trial.
Ann Rheum Dis 2020;79:123–31.
SPIRIT-H2H
ACR 50 and PASI100 ACR 50 PASI100

Ustekinumab (IL-12/23i)も関節?皮膚ともに有効
関節は比較的有効性が低いが、TNFi/IL-17iとのH2H studyはなし
Efficacy and safety of the anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, ustekinumab, in patients with active psoriatic arthritis despite conventional non-biological and biological anti-tumour necrosis
factor therapy: 6-month and 1-year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised PSUMMIT 2 trial.
Ann Rheum Dis 2014;73:990–9.
PSUMMIT 2 trial

皮膚乾癬についてはIL-12/23i, IL-17i > TNFi
VOYAGE2
J Am Acad Dermatol 2017;76:418–31.
J Am Acad Dermatol 2017;76:e69:60–9.
CLEAR
GSK (IL-23i) vs. ADA (TNFi) SEC (IL-17i) vs. USK (IL12/23i)
N Engl J Med 2017;376:1551–60.
RSK (IL-23i) vs. USK (IL12/23i)

末梢性関節炎を有する患者で、少なくとも1つの
csDMARDおよび少なくとも1つのbDMARDに対する
反応が不十分な場合、またはbDMARDが適切でな
い場合には、JAK阻害剤を検討してもよい。
1b B 9.2 (1.3)
New
7
bDMARDsの選択

関節病変ではTOFとADAは同等
皮膚病変ではやや劣るか
Tofacitinib or adalimumab versus placebo for psoriatic arthritis.
N Engl J Med 2017;377:1537–50.
OPAL Broaden phase 3

TOF: TNF阻害剤の不応例でも十分な有効性あり
Tofacitinib or adalimumab versus placebo for psoriatic arthritis.
N Engl J Med 2017;377:1537–50.
OPAL Beyond

Filgotinib (JAK1i)も関節?皮膚病変ともに有効と見込まれる
Efficacy and safety of filgotinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with active psoriatic arthritis
(EQUATOR): results from a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial.
Lancet 2018;392:2367–77.
EQUATOR

少なくとも1つのcsDMARDに対する反応が不十分
な患者で?、bDMARDもJAK阻害剤も適切ではなく、
軽症の場合には*、PDE4阻害剤を考慮してよい。
5*, 1b? B 8.5 (1.9)
Modified
８
bDMARDsの選択
アプレミラストの位置づけとしては、比較的軽度の疾患
を持つ患者や他の薬剤が禁忌とされている患者、特に慢
性感染症の患者などの治療によいとされた

APRは比較的軽症例で安全に使いたいとき、という位置づけ
Ann Rheum Dis 2016;75:490–8.
? ACR70のような大きな効果は、アプレミラストを用いた臨床試験ではほとんど見られず、プラセボと差がない
こともある。
? X線についてのデータはまだ不足しており、予後不良因子を有する患者には適していない可能性がある。
? 少関節炎を対象としたアプレミラストの無作為化比較試験が現在進行中。
ACTIVE
Ann Rheum Dis 2018;77:690–8.

明確な付着部炎があり、NSAIDsや糖質コルチコイ
ドの局所注射に十分な反応が得られない患者では、
bDMARDによる治療を検討すべきである。
1b B 9.3 (0.9)
Modified
9
bDMARDsの選択
What changed?
bDMARDsとしてひとくくりになった（以前はまずTNFi）
ここでの「付着部炎」は、付着部の痛みではなく炎症の
ことを指しており、他の根本的な原因（例えば、併存す
る広汎性疼痛症候群など）があるトリガーポイントの痛
みを過剰に治療しないように、「明確な (unequivocal)」と
いう用語が追加された。

主病変が軸椎病変で、活動性があり、NSAIDsの効
果が不十分な患者では、bDMARDによる治療を検
討すべきである。現在の臨床ではTNF阻害剤が第
一選択だが、関連する皮膚病変がある場合にはIL-
17阻害剤が好ましいかもしれない。
1b B 9.7 (0.6)
Modified
bDMARDsの選択
What changed?
IL-17の位置づけが追加された
10
? 炎症性腸疾患やぶどう膜炎を併発している場合には、TNFi（モノクローナル抗体）が好ましい。
? IL-12/23iおよびアバタセプトは、軸性病変が主な患者には適さない。

SecukinumabはaxSpAで有効性を示しており、
軸性病変が主のPsAでも有効性を示している
MAXIMISE
Secukinumab improves axial manifestations in patients with psoriatic arthritis and inadequate response to NSAIDs: primary analysis of phase 3 trial.
ACR/ARP Annual Meeting, 2019.

bDMARDで十分な効果が得られなかった患者、ま
たはbDMARDに耐性がない患者には、他のbDMARD
またはtsDMARDへの切り替えを検討すべきである*。
同一クラス内での一回のスイッチを含めてよい?。
1b* 4? C 9.5 (1.2)
Modified
Recommendation 11
What changed?
b/tsDMARDsが増え、記載がまとめられた
11
Phase IV
難治例での
11
? まず同じクラス内でのスイッチも考慮可能
? 現在のアルゴリズムにおけるabataceptの位置づけは、効果が比較的低いことを考慮し、他のbDMARDsが失敗した
後の使用に限定すべきとなっている。

PsAでのabataceptの有効性は大きくなく
皮膚病変への有効性も小さい
ASTRAEA
Secukinumab improves axial manifestations in patients with psoriatic arthritis and inadequate response to NSAIDs: primary analysis of phase 3 trial.
ACR/ARP Annual Meeting, 2019.
乾癬病変への影響は軽微なものにとどまった。
PASI 50 (24週目) ABT 26.7％ vs. placebo 19.6％

寛解が持続している患者では、慎重に
DMARDsの漸減を検討してもよい。
4 C 9.5 (0.9)
New
Recommendation 12
12 12
12
taperingは、持続的寛解の場合にのみ適切
ここでは完全寛解（疾患活動性が低いのではなく）が少
なくとも6ヵ月連続すること定義されている

EULAR procedure vs. GRADE
“GRADEの方法論は、利用可能なエビデンスの質を適切に判断するために広く使われており、
高く評価されているが、EULARの専門家は、GRADEは方法論自体を重視しすぎており、臨床
家が未だに指針を求めている、一般的に普及しているが調査が不十分な臨床シナリオを軽
視する傾向があると感じている。後者の良い例として、MTXを第一選択薬として使用する
ことが挙げられる。MTXを第一選択薬として使用することには十分な臨床的証拠がないこ
とは認識しているが、レジストリを含む長期的な臨床経験や、TICOPA試験やSEAM-PsA試験
などの最近の有望な結果など、長期的な肯定的な臨床経験、広く普及している知名度、治
療費の低さを理由に、MTXを第一選択薬として推奨している。エビデンスに基づいた医療
の一般原則に基づいて作成されたこの実践的な推奨事項は、科学的証拠が不足している点
が多いとはいえ、リウマチ専門医がPsA患者のすべての患者に対して、またあらゆる臨床シ
ナリオにおいて、最も適切で費用対効果の高い薬物治療を選択する際に役立つものと考え
ている。”
Discussion

CQ. PsAマネジメントの変更点は？
Answer
? 単/少関節炎, 多関節炎, 付着部炎, 軸性病変など, 主な病型を把握
した上での治療アルゴリズムの推奨
? bDMARDs, JAK阻害剤, PDE4阻害剤の位置づけが追加
? 減薬についての記載が追加

狠狠撸

PsA - EULAR recommendations 2019 update

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Editor's Notes