�ݺ�ߣ

Editor's Notes

1. Wanneer therapie? Cognitieve gedragstherapie: oefeningen om te leren anders tegen problematische situaties aan te kijken en er anders mee om te gaan. Het is een gezamenlijke onderneming van cliënt en therapeut, waarin de laatste de situatie creëert, waarin de cliënt verandering kan aanbrengen in zijn gedrag en zijn gevoelens. Het problematisch gedrag/gevoel wordt in kaart gebracht en samen zoeken cliënt en therapeut naar passende oefeningen om het gedrag /de gevoelens in gewenste richting te veranderen. Via de techniek van huiswerk is cliënt ook buiten de sessies "in proces". Hierbij is invoelend vermogen bij de therapeut van het grootste belang om cliënt te stimuleren om tot een zodanige zelfexplicitering te komen dat denken, voelen en handelen bij de cliënt tot integratie komt. De cliëntgericht therapeut focust op de belemmeringen om spontaan tot gewenst gedrag te komen en werkt in het hier en nu. Psychotherapie kan heel goed naast een biologische benadering. Vult elkaar aan en heeft goede effectiviteitsscores. De psychotherapeut maakt werk van diagnostiek om zicht te krijgen op de pathologie, de belemmerende factoren, de sterke en zwakke kanten, de persoonlijkheid, flexibiliteit, contact met gevoelens, reflectief vermogen, etc. Psychodiagnostiek is daarbij een hulpmiddel. De behandeling vindt methodisch plaats. Voorwaarden voor Pt. 1. cl. is bereid uit te gaan van een psychologische verklaring voor zijn problemen 2. cl. moet in staat zijn om aan de werkwijze van een psychotherapeutische techniek mee te doen (enige reflectie: stil kunnen staan bij de problematiek; therapietrouw en bereidheid tot oefenen) 3. Pt. moet beter werken dan pillen, of duidelijk meerwaarde hebben.
2. de afdeling ouderen houdt zich bezig met de derde en de vierde levensfase.
3. Niet uniek voor ouderen, maar duidelijk meer voorkomend ; kenmerkend voor ouderen. Zingeving wordt bewuster een thema, heb ik vaak de indruk. “Waar is het eigenlijk allemaal nog voor nodig!” Iedereen heeft steun aan patronen. Ouderen houden zich er graag aan vast, terwijl de soms immense veranderingen ze tot wijziging van die patronen uitnodigt.
4. Men komt met somatische klachten bij de huisarts, die vervolgens niks vindt. Neiging om stevig door te zoeken. Op den duur vind je dan toch vanalles. Echter de klachten verdwijnen niet echt. Geheugen en concentratiestoornis hoog correllerend Vermijden: “Buiten is het koud”; “het waait vandaag te hard.” “Als je zo oud bent als ik hoef je niet meer zo nodig naar de stad.” Therapeutisch nihilisme: als je oud bent is het niet meer de moeite waard om iets aan je gedrag te veranderen Zoon, dochter, goede vriendin zet de huisarts op het spoor van de oudere Het ontbreekt de oudere soms aan basisvaardigheden als een praatje maken; nee zeggen; contact maken; luisteren; etc.
5. Frailty: beperkt zelfredzaam, belastbaar en mobiel Soc. Situatie: kinderen op afstand; vrienden overleden; veranderde woonomgeving; Polyfarmacy: minder hoge dosering nodig van chronische medicatie; Medicatie opschonen Stigma: dat wordt ook door de oudere in stand gehouden: “Huiskamerproject? Da’s voor oude mensen!” Relogiositeit: van oudsher?... Opnieuw?.... Relatieprobleem wordt onontkoombaar. Sexualiteitsbeleving vrouw verschilt steeds meer van dat van de man. Toedekken: maar wel blijven afwegen!
6. Te dement om zinvol afspraken mee te maken? Hoe zit het met het gehoor? Heeft de oudere zijn gehoorapparaat in? Zit er ook een batterijtje in? Staat het wel aan? Hoe oud is die bril? Oudere hoeft niet meer zo nodig. En als hij meedoet valt ie snel uit: ziekte, vergeten, dood, vakantie bij de kinderen, oppasverplichtingen… Ethiek bemoeizorger: soms moet je doorpakken; soms de regels van de zelfbeschikking even aan je laars lappen; de privacy even vergeten. DSM is voor enkelvoudige problematiek ideaal. Veel diagnoses bij een oudere. V&V circuit.
7. Bart van der Zee stelde deze adviezen al in de jaren 80 op
8. Een psychotherapie volgens het boekje is in de gewone volwassenenzorg al moeilijk; bij ouderen moet je extra flexibel zijn om de doelsteling te behalen.
9. Angst als symptoom van depressie beginnende dementie of een delier Vermijden: pas ziek geweest; heup gebroken Hoeven niet meer te werken of te reizen Onbekende omgeving: niet op tijd bij de wc bijv. of voor brand; of voor die hysterische buurvrouw, die komt opdagen etc.
10. Symptomen van depressie als vermoeidheid, traagheid, anhedonie etc. worden vaak beschouwd als normaal voor ouderen of als passend bij een dementie bijv. concentratieverlies en vergeetachtigheid
11. Belangrijk om via een beginsuccesje jezelf te bewijzen. Een gunst bewijzen, die direct tot resultaat leidt bv.
12. Drukte, onzekerheid, alcohol Pas op voor teveel prikkels. Niet in een groep wonen bijv.
13. COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE Wat is het? CGT wordt gevormd door een onderling samenhangend geheel van psychologische behandelmethoden voor emotionele stoornissen en problemen. Cognitieve gedragstherapie is een geïntegreerde behandeling die in de afgelopen 10-15 jaar is voortgekomen vanuit de al langer bestaande gedragstherapie en cognitieve therapie. Beide methoden sluiten goed op elkaar aan. In de gedragstherapie, die rondom 1950-1960 ontstond, ligt de nadruk op het wijzigen van gedragspatronen die emotionele problemen in stand houden. In de cognitieve therapie, die zo’n 10-15 jaar later ontstond, ligt de nadruk op het wijzigen van de manier van denken die patiënten hanteren Geleidelijk aan heeft men vastgesteld dat zowel cognitieve therapie als gedragstherapie hun waarde hebben en dat zij heel goed in combinatie met elkaar kunnen worden toegepast. Binnen deze combinatie ligt de nadruk soms op een cognitieve en soms meer op een gedragsmatige werkwijze. Heel vaak zijn cognitieve en gedragsmatige methoden met elkaar verweven. Uiteraard is cognitieve gedragstherapie een gezamenlijke onderneming van cliënt en therapeut, waarin de therapeut de situatie creëert, waarin de cliënt verandering kan aanbrengen in zijn gedrag en zijn gevoelens. Het problematische gedrag wordt in kaart gebracht en samen zoeken cliënt en therapeut naar passende oefeningen om het gedrag/de gevoelens in de gewenste richting te veranderen. Via de techniek van huiswerk is cliënt ook buiten de sessies ‘in proces’. Er is veel effectonderzoek gedaan naar deze psychotherapeutische stroming en men kan concluderen dat het werkt.
14. Depressie: 13% van de mannen en 20% van de vrouwen krijgt een depressie in zijn leven Bij ouderen wordt deze minder goed herkend vanwege het feit dat er anderen symptomen op de voorgrond staan. Hoe werkt het? Cognitieve gedragstherapie bij depressie heeft verschillende kanten en is vooral gericht op het gedrag (gedragsactivatie) en de denkwereld van de patiënt (cognitieve therapie). Omwille van de kans op nieuwe depressieve episodes omvat de behandeling ook het aanleren van technieken voor het omgaan met terugval (terugvalpreventie). Gedragsactivatie: Een van de kernsymptomen van depressie is het verlies van interesse en plezier in activiteiten. Hierdoor wordt men dus steeds minder actief. Het gaat niet alleen om de vervelende klussen, ook aangename activiteiten schieten erbij in. Naarmate de depressie ernstiger wordt, neemt de inactiviteit doorgaans toe. Samen met de hulpverlener worden de activiteiten die nog wel plaats hebben geïnventariseerd. Daarna wordt door hulpverlener en patiënt samen een actieplan opgesteld, waarbij stapsgewijs het aantal activiteiten wordt opgevoerd. Vanwege de sombere stemming heeft men bij depressie dikwijls de neiging om vervelende situaties uit de weg te gaan. Samen met de hulpverlener zal men leren het vermijdingsgedrag tijdig te herkennen en indien gewenst te vervangen door een actieve aanpak. Cognitieve therapie: Naast een verminderd activiteitenpatroon wordt de depressie ook gekenmerkt door een negatieve visie op de eigen persoon, de omgeving en de toekomst. Het gaat hier niet steeds om realistische opvattingen. Men vindt zichzelf minderwaardig, ziet de toekomst uiterst negatief tegemoet en ervaart de wereld als bedreigend. Cognitieve therapie is de benadering binnen de CGT die nadrukkelijk is gericht op het opsporen en het beïnvloeden van zulke disfunctionele denkpatronen. Meer in het bijzonder gaat het om het bewerken van de automatische negatieve gedachten, disfunctionele leefregels en meer algemeen negatieve opvattingen over zichzelf en anderen. Terugvalpreventie: De cliënt wordt hierin geleerd de symptomen van depressie tijdig te herkennen, alsook een aantal vaardigheden aangeleerd krijgen om zelf aan de slag te gaan wanneer de klachten later opnieuw zouden opduiken. De richtlijn stelt dat het niet mogelijk is om een optimale behandelduur vast te stellen voor CGT bij depressie. De richtlijn geeft aan dat naar een zo kort mogelijke therapieduur moet worden gestreefd, en tevens naar een stabiel herstel. Om tergval te voorkomen dient de therapie langzaam verminderd te worden qua frequentie of te worden gevolgd door laagfrequente onderhoudstherapie. Cursusvorm: Weer kleur in het leven. Deze cursus is ook op cognitief-gedragtherapeutische basis.
15. Angst: 1 op de 5 Nederlanders krijgt een angststoornis in zijn leven Het onderzoek naar angst loopt 15 jaar achter op het onderzoek naar depressie. Ouderen bijvoorbeeld met een angststoornis worden te eenzijdig of onderbehandeld. Dit blijkt uit het promotie-onderzoek van Josien Schuurmans. Naar schatting 1 op de 10 ouderen heeft last van paniekaanvallen of is extreem bang voor mogelijke vervelende gebeurtenissen in het dagelijks leven. Zelf hulp zoeken doen ze meestal niet en als ze dit wel doen, dan krijgen ze van de huisarts vaak alleen kalmerende middelen voorgeschreven. Deze werken weliswaar kalmerend, maar de angst blijft. Bij langdurig gebruik hebben zij nadelige gevolgen voor de gezondheid en raken mensen eraan verslaafd. Artsen zijn ten onrechte huiverig om antidepressiva voor te schrijven. Bij jongeren met een angststoornis hebben zij een positief effect, maar huisartsen zijn bang dat ouderen veel bijwerkingen van deze middelen ondervinden als gevolg van een tragere stofwisseling. Uit Scchuurmans onderzoek blijkt dat ouderen met een angststoornis wel degelijk positief reageren op antidepressiva. Ook cognitieve gedragstherapie biedt soelaas. Deze therapie moet wel beter aansluiten op de leeftijd van de doelgroep. Het is afhankelijk van het type angststoornis hoe lang een behandeling zal gaan duren maar in principe kortdurend. Nu zal een specifieke fobie van 1-10 sessies duren terwijl een ernstige dwangstoornis eerder 15-25 sessies zal duren.
16. 1. Paniekstoornis met of zonder agorafobie De behandeling is opgebouwd uit een aantal onderdelen: Exposure in vivo: blootstellen aan een hiërarchie van angstige situaties (vooral bij agorafobie). Cognitieve therapie: het opsporen, uitdagen en vervangen van catastrofale misinterpretaties van meestal lichamelijke sensaties Anxiety management: een pakket van interventies om met angstgevoelens om te gaan waaronder relaxatie, cognitieve herstructurering, stress management en soms exposure 2. Gegeneraliseerde angst: 3. Dwangstoornis 4. Sociale Fobie 5. Specifieke fobie (bijvoorbeeld spinnenfobie)
17. 6. PTSS Imaginaire exposure: een interventie gericht op herhaald en langdurig herbeleven van nare herinneringen aan de schokkende gebeurtenis(sen). Doel is het minimaliseren van de (emotionele) vermijding van de emotioneel meest belastende herinnering zodat verwerking kan plaatsvinden. EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing): een procedure waarbij door middle van oogbewegingen traumatische beelden gedesensitiseerd worden. De emotionele verwerking van de schokkende gebeurtenis wordt door deze methode op gang gebracht. Cognitieve therapie: cognitieve interventies, gericht op het uitdagen en bijstellen van disfunctionele gedachtepatronen gekoppeld aan de traumatische gebeurtenis. 7. Hypochondrie Cursusvorm van angststoornissen: angst de baas Somatoforme stoornissen Psychotische achterdocht en stemmen horen Impulscontroleproblemen Persoonlijkheid: Schemagerichte therapie, dialectische gedragstherapie bij borderliners SFT: Een systematische methode die voortborduurt op cognitieve gedragstherapie door technieken met elkaar te combineren die aan een aantal verschillende therapeutische scholen zijn ontleend. Er wordt getracht oude onaangepaste schema’s te wijzigen, waarvan wordt aangenomen dat deze aan de basis liggen van persoonlijkheidsproblematiek. Relatieproblemen Sexuele problemen Etc… Highlights uit de cursus De cursus die ik heb gedaan was in het kader van de gedragstherapie-opleiding van de VGCT en heeft 9 maanden geduurd. De cursus had al uitgangspunt het volgende: dat in veel gevallen naar voren is gekomen dat een protocollaire behandeling uit het oogpunt van efficiëntie en effectiviteit de voorkeur verdient boven een maatbehandeling. Tevens is naar voren gekomen dat lang niet alle patiënten voldoende opknappen van een protocollaire behandeling, dat er soms complicaties optreden in de behandeling en dat er (nog) niet voor alle stoornissen een wetenschappelijk gefundeerde protocollaire behandeling voorhanden is. Kennis en kunde op het gebied van probleemtaxatie en het ontwerpen van een geïndividualiseerd behandelplan blijft voorlopig dan ook noodzakelijk in de gedragstherapeutische praktijk In de cursus hebben wij 1. vaardigheden geleerd om protocollaire behandelingen goed uit te voeren en 2. in voorkomende gevallen het behandelplan zodanig te kunnen aanpassen en een (deel)behandeling op maat te kunnen ontwerpen en uitvoeren. 1 van de analysesystemen die wij geleerd hebben en die verklarende hypotheses zijn in het gedragstherapeutisch proces is het werken met functie-analyses en betekenisanalyses. Deze schema’s helpen de therapeut zoeken naar factoren die de problemen van de patiënt in stand houden. Van daaruit kunnen interventies worden geselecteerd waarmee deze factoren therapeutisch kunnen worden beïnvloed. Functie-analyses: Heeft als vertrekpunt het problematische gedrag van cliënt Dreigende persoonlijke nabijheid leidt tot grof taalgebruik. De factor die het gedrag in stand houdt is het voorkomen van zwakke gevoelens. Een nadelig gevolg is conflicten met anderen. Betekenis-analyses: Heeft als vertrekpunt moeilijke situaties of gebeurtenissen Bijvoorbeeld ruzie hebben roept bij een patiënt veel angst op. Na analyse blijkt ruzie voor cliënt te staan voor afwijzing. Via deze analyses word ik in staat gesteld vastlopende behandelingen nog een ‘tweede kans’ te geven. In de cursus heb ik ook veel praktische tips gekregen in het omgaan met behandelingen, onder andere werd gesproken over trauma en hoe deze nog vaak worden toegedekt, terwijl uit de praktijk blijkt dat dat helemaal niet nodig is en dat behandeling veel meer effect sorteert. Je onthoudt mensen iets als je ze niet behandelt.