際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Pulmoner fizyoloji

Download as PPTX, PDF
ugur koca
ugur koca

PULMONER F聴ZYOLOJ聴

1 of 84
Downloaded 59 times
Pulmoner fizyoloji Prof. Dr. Uur KOCA
Mekanik ventilasyonda 端stel fonksiyonlar ve zaman sabitleri stel fonksiyon (exponential), bir fonksiyondaki deiim h脹z脹n脹n deikenin b端y端kl端端 ile orant脹l脹 olduu durumu tan脹mlar. rnein; pasif bir ekspiryum s脹ras脹nda ekspiratuvar ak脹m balang脹巽ta en y端ksek iken, akcier vol端m端 fonksiyonel rezid端el kapasiteye yaklat脹k巽a azal脹r.
Y端kselen 端stel fonksiyon: Deikendeki y端kselmeyi zaman脹n bir fonksiyonu olarak g旦sterir: bas脹n巽- zaman, vol端m-zaman gibi. Sabit bas脹n巽l脹 modlarda oluan inspiratuvar vol端m zaman脹n da bir fonksiyonudur; inspiratuvar vol端m-zaman dalga ekli y端kselen 端stel fonksiyon 旦rneidir. Fonksiyondaki deiim h脹z脹 deikenin b端y端kl端端 ile orant脹l脹 ve sabittir. Sabit genellikle deikenin son deeridir. dy/dt = (1/) yson - y : sistemin zaman sabiti Bu denkleme g旦re deikenin y deeri zamanla yson deerine yaklaacak ve fonksiyonun sonunda deiim deeri s脹f脹r olacakt脹r. Baka bir ifade ile, deiim olay脹n balang脹c脹nda en b端y端k iken gittik巽e azalacakt脹r. y = yson (1-e-t/) y= deikenin t zaman脹ndaki deeri e= doal logaritman脹n bazal deeri (2,71828..) yson = ynin son deeri t=olay脹n balang脹c脹ndan itibaren ge巽en s端re = sistemin zaman sabiti
聴nen 端stel fonksiyon: Deikendeki azal脹 zaman脹n bir fonksiyonu olarak ifade edilir: ak脹m-zaman, bas脹n巽-zaman, vol端m-zaman gibi. Pasif ekspiryumda akcierlerin s旦nmesi ile bas脹nc脹n azalmas脹 inen 端stel fonksiyona 旦rnektir. 聴nen 端stel fonksiyonda y son deeri s脹f脹rd脹r. Fonksiyonun deiim h脹z脹 deikenin b端y端kl端端 ile orant脹l脹d脹r. dy/dt = (1/)y Bu form端le g旦re y fonksiyonunun deeri zamanla s脹f脹ra yakla脹r ve ydeki deiim h脹z脹 da s脹f脹ra iner. Y fonksiyonu olay脹n balang脹c脹nda (y0) en b端y端k olduundan, deiim h脹z脹 balang脹巽ta en b端y端kt端r, sonunda en azd脹r. Her iki 端stel fonksiyon tipinde, deiim h脹z脹 her zaman diliminde ayn脹 deerde olsayd脹 fonksiyonun davran脹脹 lineer olacakt脹 ve fonksiyon bir zaman sabitinde sona erecekti. Fakat 端stel fonksiyonlarda deiim h脹z脹 her zaman diliminde sabit deildir.
Solunum sisteminin hareket eitlii: Mekanik ventilasyonda bir ak脹m olumas脹 ve hacim yer deitirmesi i巽in bas脹n巽 gradiyenti gerekir. Bir hacmin yer deitirmesi i巽in oluturulan kuvvetlerin akcierin ve g旦端s kafesinin elastik g端巽lerini yenmesi gerekir. Gaz ak脹m脹n脹n olumas脹 i巽in bas脹n巽 gradiyentinin solunum sisteminin diren巽 ile ilgili kuvvetlerinin amas脹 gerekir. 聴nspiryumun herhangi bir an脹nda havayolu a巽脹lma bas脹nc脹 (Pawo) akcier ve g旦端s duvar脹n脹n ekspansiyonuna kar脹 gelen g端巽ler ile dengeye gelmelidir.
Hareket eitlii soluk s脹ras脹nda havayolu a巽脹kl脹脹nda oluan bas脹n巽 deiikliini yans脹t脹r. Eitlie g旦re akcier her y旦nde eit ekspanse olur (izotropik ekspansiyon) PAO= V/C + V属R + V属属I Pmus PAO:havayolu a巽脹kl脹脹ndaki bas脹n巽 (a脹z veya ET t端p) V: akcier vol端m端 C:respiratuvar sistemin kompliyans脹 V属:gaz ak脹m脹 R:havayolu rezistans脹 V属属:konvektif gaz ivmesi I:impedans Pmus:solunum kaslar脹nca oluturulan bas脹n巽
Ekspirasyona kar脹 gelen g端巽ler: 1. elastik geri 巽ekilme bas脹nc脹 (P elastik) 2. ak脹ma kar脹 koyan rezistansa ilikin bas脹n巽 (P rezistans) 3. eylemsizlii yenmeye ilikin bas脹n巽 (P inertans) Pawo = P elastik + P rezistans + P inertans P inertans konvansiyonel ventilasyonda ihmal edilebilirken y端ksek frekansl脹 ventilasyonda 旦nem kazan脹r.
Konvansiyonel ventilasyonda hareket eitlii: Pawo = P elastik + P rezistans P elastik = elastans x hacim P rezistans = rezistans x ak脹m Pawo = (elastans x hacim) + (rezistans x ak脹m) Pawo = (hacim/kompliyans) + (rezistans x ak脹m) Pawo = (ml/ ml cm H2O) + [ (cm H2O / ml sn-1) x ml sn-1] Hacim / kompliyans: fonksiyonel rezid端el kapasitenin 端st端ndeki elastik g端巽leri yenmek i巽in gereken bas脹nc脹 g旦sterir Rezistans x ak脹m: Maksimum havayolu rezistans脹n脹n (Rmax) inspiratuvar ak脹m ile 巽arp脹m脹d脹r. Rezistif g端巽leri yenmek i巽in gereken bas脹nc脹 g旦sterir.
Bas脹n巽 kontrol端n端n ayarlanmas脹: Hareket eitliinin elastans ile ilgili komponenti (V/C): Zaman脹n bir fonksiyonu olarak bas脹n巽 ayarlan脹rsa da脹lan vol端m miktar脹 kompliyans deiimlerinden etkilenir. Bas脹n巽 ba脹ms脹z, hacim ba脹ml脹 deikendir. Bas脹n巽 kontrollu ventilasyonda inspiratuvar vol端m-zaman erisi zaman ve kompliyans脹n fonksiyonu olan vol端m ile birlikte 端stel olarak deiir. Ekspirasyon pasif olduundan ekspiratuvar dalga ekli repiratuvar sistemin elastik ve rezistif 旦zelliklerini yans脹t脹r.
Bas脹n巽 kontrol端n端n ayarlanmas脹: Hareket eitliinin diren巽 ile ilgili komponenti (R x A): Zaman脹n fonksiyonu olarak bas脹n巽 ayarlan脹rsa oluan ak脹m rezistans脹n fonksiyonudur. Bas脹n巽 ba脹ms脹z ak脹m ba脹ml脹 deikendir. 聴nspiratuvar ak脹m-zaman erisi zaman ve rezistans脹n bir fonksiyonu olan ak脹ma bal脹 olarak 端stel deikenlik g旦sterir. zet olarak bas脹n巽 kontrollu modlarda solunum sisteminin elastik ve rezistif g端巽leri ne olursa olsun ayarlanan bas脹nca ula脹l脹r ve inspiryum s端resince sabit kal脹r. Tidal vol端m ve ak脹m s脹ras脹yla kompliyans脹n ve rezistans脹n fonksiyonu olarak 端stel ekilde deiir
Ak脹m kontrolunun ayarlanmas脹: Pawo = Elastik 旦ge + Rezistif 旦ge = (V/C) + (RxA) Rezistif 旦ge incelenirse: P = RxA. A = P/R Zaman脹n fonksiyonu olarak ak脹m ayarlan脹rsa, bas脹n巽 rezistans脹n fonksiyonu olarak deiir. Ak脹m ba脹ms脹z bas脹n巽 ba脹ml脹 deikendir. Ak脹m kontrollu ventilasyonda inspirauvar bas脹n巽-zaman erisi zamana ve rezistans脹n fonksiyonu olan bas脹n巽 ile deiir. Vol端m zamanla artar fakat ak脹m ile direk ilikili deildir. Fakat vol端m ak脹m脹n integrali, ak脹m da vol端m端n t端revi olduu i巽in, hacim ve ak脹m dolayl脹 iliki i巽indedir.
Ak脹m kontrolunun ayarlanmas脹: Ak脹m kontrollu ventilasyonda solunum sisteminin elastik ve rezistif g端巽leri ne olursa olsun ayarlanan ak脹m oluacak ve inspiryum boyunca sabit kalacakt脹r. Bas脹n巽 ve tidal vol端m s脹ras脹yla kompliyans ve rezistans脹n fonksiyonu olarak deiecektir. Modern ventilat旦rler ak脹m veya bas脹n巽 kontrollu olarak 巽al脹abilirler. En s脹k sabit ak脹m (kare ak脹m) ve sabit bas脹n巽 (kare bas脹n巽) modelleri kullan脹l脹r. Deiik ak脹m modelleri ventilat旦rlerin mikroilemcileri taraf脹ndan oluturulur. Azalan rampa (descending ramp) , artan rampa (ascending ramp) ve sin端zoidal ak脹m modelleri oluturabilirler. Bu ak脹m modelleri 巽eitli vol端m d旦ng端l端 modlarda kullan脹l脹r. Azalan rampa ak脹m paterni heterojen zaman sabiti olan akcierlerde ventilasyonun da脹l脹m脹n脹 iyiletirmektedir.
Vol端m kontrolunun ayarlanmas脹: Pawo = Elastik 旦ge + Rezistif 旦ge = (V/C) + (RxA) P = V/C V = PxC Zaman脹n fonksiyonu olarak vol端m ayarlan脹rsa bas脹n巽 kompliansa bal脹 hale gelir. Vol端m ba脹ms脹z bas脹n巽 ba脹ml脹 deikendir. Ventilat旦r端n ger巽ekten hacim kontrollu 巽al脹abilmesi i巽in hacim direk olarak 旦l巽端lmelidir. Pek 巽ok ventilat旦r hacmi direk 旦l巽emez; belirli zaman i巽indeki ak脹m miktar脹ndan hesaplar ve vol端m端 limitleyici deiken olarak kullan脹r. Anlam脹 nedir; ayarlanan vol端me ula脹ld脹脹nda inspiryum sonland脹r脹l脹r. 聴nspiryumu sonland脹rma kriteri set edilen tidal vol端m olan hacim d旦ng端l端 ventilasyon asl脹nda ak脹m kontroll端d端r.
Sabit bas脹n巽l脹 mod Sabit ak脹ml脹 mod
REZ聴STANS (R) R = P / A = cmH2O/ml sn-1 Rezistans indeksleri genellikle bas脹n巽-zaman erileri ile hesaplan脹r. Gaz ak脹m脹na kar脹 oluan bas脹n巽 deiiklii olarak tan脹mlan脹r. Havayolu rezistans脹 ak脹m, soluk hacmi ve hava yolunun boyutlar脹ndan etkilenir. Sabit bas脹n巽l脹 moda ak脹m脹n azalma h脹z脹 rezistans脹n bir fonksiyonu olduu i巽in, ak脹m- zaman dalga formu rezistans hakk脹nda bilgi verir. Bu moda ak脹m deiken ve bas脹n巽 sabit olduu i巽in ak脹m kesme teknii ile rezistans 旦l巽端lemez. Sabit bas脹n巽l脹 moda rezistif 旦zellikler ak脹m-zaman ve vol端m-zaman dalgalar脹nda incelenebilir. Sabit ak脹ml脹 moda rezistans genellikle ak脹m kesme teknii ile 旦l巽端l端r. Bu teknikte inspiryum sonunda ak脹m kesilerek belirli bir s端re (pause zaman脹) bas脹n巽 sabit tutulur. Sabit ak脹ml脹 moda diren巽 ile ilgili 旦zellikler bas脹n巽-zaman dalga formundan incelenebilir.
Sabit ak脹mda ilk 旦nce ak脹m ve rezistansa bal脹 olarak bir 端stel bas脹n巽 温姻岳脹脹 olur (I). Daha sonra peak bas脹nca ulaana dek sabit ak脹m nedeniyle lineer bir bas脹n巽 温姻岳脹脹 oluur (II). Bu par巽a solunum sisteminin elastik 旦zelliklerini yans脹t脹r. Havayollar脹ndaki ve solunum devresindeki bas脹n巽lar脹n eitlenmesi ile pause zaman脹nda bir plato oluur ki bu d旦nemde bas脹n巽 dengelenmi olduundan ak脹m kesilmitir (III). 聴nspiratuvar rezistans: RI = (Ppeak - Pplato) / peak inspiratuvar ak脹m Ekspiratuvar rezistans:Re= (PplatoPEEPtotal)/ekspiryumun balang脹c脹ndaki ak脹m Ge巽erli rezistans 旦l巽端m端 i巽in artlar: - pasif tidal vol端m (inspiratuvar ve ekspiratuvar) - inspiryum s端resince sabit ak脹m Pplato en az 1 snlik end-ekspiratuvar plato ile 旦l巽端lmeli ve 10 milisaniye ara ile yap脹lan iki 旦l巽端mde 0.5 cm H2O civar脹nda oynama ile stabil olmal脹d脹r. I II III
Peak bas脹n巽tan plato bas脹nc脹na d端端 incelenmelidir: Bu inceleme ile maksimum rezistans indeks (Rmax) ve minimum rezistans indeks (Rmin) hesaplanabilir. Peak bas脹n巽 dinamik bas脹nc脹 yans脹t脹r. Pz ak脹m脹n kesildii anda oluan bas脹n巽t脹r. Plato bas脹nc脹 statik havayolu bas脹nc脹n脹 ifade eder ve alveoler bas脹nc脹 en iyi yans脹tt脹脹 kabul edilir. Rmax maksimum akcier hacminde endotrakeal t端p, solunum devresi, pulmoner ve toraks dokusu taraf脹ndan oluturulan rezistans脹 yans脹t脹r. Rmax = (Ppeak-Pplato) / peak inspiratuvar ak脹m
Pulmoner fizyoloji
Rmin = (Ppeak-Pz) / peak inspiratuvar ak脹m Pz, ekspiratuvar valvin kapan脹p ak脹m脹n durduu andaki bas脹n巽t脹r. Rmin, Rmax脹n bileenidir ve sadece hava yollar脹n脹n rezistans脹n脹 yans脹t脹r. Pz ve Pplato aras脹ndaki fark farkl脹 zaman sabitlerine sahip alveoler 端nitelerdeki gaz da脹l脹m脹n脹 yans脹t脹r; b端y端k havayollar脹ndaki ak脹m脹n kesilmesine ramen, farkl脹 zaman sabitlerine sahip akcier zonlar脹nda hen端z ak脹m vard脹r. Bu fenomene Pendelluft (havan脹n ask脹da kalmas脹) denir. Rmin ve Rmax aras脹ndaki fark ne kadar b端y端k ise zonlar aras脹ndaki zaman sabiti fark脹 o kadar b端y端k demektir. ARDSde Pz ve Pplato aras脹ndaki fark 巽ounlukla %10-20 aras脹nda deiir.
Sabit ak脹ml脹 modda bas脹n巽-zaman dalga ekli A: Rezistans artm脹 B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda ilk 巽脹k脹脹n eimi diklemi B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda peak ve plato bas脹n巽lar脹 aras脹ndaki fark artm脹 B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda ikinci 巽脹k脹脹n eimi pek deimemi
Sabit ak脹ml脹 modda ak脹m-zaman dalga ekli A: Rezistans artm脹 聴nspirasyon ekilleri benzer B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda bazale ini eimi azalm脹 ve s端resi uzam脹 B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda ak脹m ekspiryum sonunda s脹f脹ra inmemi yani rezistans 温姻岳脹脹 nedeniyle otoPEEP olumu.
Sabit ak脹ml脹 modda volum-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans 聴nspiratuvar y端kseliler benzer B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda vol端m端n bazal deere ini eimi yava
Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 A: artm脹 rezistans Sabit ak脹ml脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: artm脹 rezistans Boyal脹 alan Bye g旦re fazla 聴kinci par巽a Bye g旦re daha y端ksek bas脹n巽ta bal脹yor Havayolu rezistans脹n脹n yenilip akcier hacminin artmaya balad脹脹 nokta 聴nspirasyon kollar脹 benzer Ekspiratuvar ak脹m Bye g旦re daha lineer
Sabit bas脹n巽l脹 modda bas脹n巽-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans Bas脹n巽 bazeline deere dik ve 巽abuk inmi Bas脹n巽 bazeline deere eksponensiyel olarak inmi 聴nspiratuvar ak脹m uzun s端rede yavaca azalm脹 聴nspiratuvar ak脹m baseline deere inmeden inspirasyon sonlanm脹
Sabit bas脹n巽l脹 modda vol端m-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans Tidal vol端me anormal lineer 温姻岳脹 ve azalm脹 tidal vol端m Bazeline bas脹n巽 deerine lineer d端端 Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: artm脹 rezistans Set edilen inspiratuvar zaman ge巽mesine ramen ak脹m bazeline deere inmemi Bazeline deere lineer ini
Kompliyans (C): Solunum sisteminin elastik 旦zelliklerini yans脹t脹r. C = V/P = ml/cmH2O Total solunum sistemi kompliyans脹 (Crs) akcier ve g旦端s kafesinin kompliyanslar脹n脹n toplam脹d脹r. 1/Crs = 1/Cpulmoner + 1/Cg旦端s duvar脹 Total statik kompliyans inspiryum ve ekspiryum sonunda ak脹m aktivitesi olmad脹脹 anda, total dinamik kompliyans aktif inspiryum s脹ras脹nda monit旦rize edilir. Kompliyans ak脹m-zaman, bas脹n巽-zaman dalgalar脹 ve hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nden g旦zlenebilir.
G旦端s duvar脹 kompliyans脹 (Ccw): zofagiyal bas脹n巽 plevra bas脹nc脹n脹 yans脹t脹r; Ccw = Tidal vol端m / P旦zofagus Ccwnin hesaplanmas脹 i巽in hastan脹n tamamen pasif olmas脹 gerekir. Ccw, 旦zofagus bas脹nc脹ndaki her bir santimetresu bas脹n巽 温姻岳脹脹 i巽in tidal kapasitenin %4端 olarak tahmin edilir. Normal deeri yakla脹k 200 ml/ cmH2Odur.
Akcier kompliyans脹 (Ppulm): Transpulmoner bas脹n巽 deiimine kar脹 oluan soluk hacmidir. Cpulm aktif ve pasif solunumlarda 旦l巽端lebilir. Cpulm = tidal vol端m / (Pplato P旦zofagus) Transpulmoner bas脹n巽 = Palveoler Pplevra Pplato alveoler bas脹nc脹, P旦zofagus plevral bas脹nc脹 yans脹t脹r
Respiratuvar sistemin yar脹-statik bas脹n巽-vol端m erileri inflasyon ve deflesyon s脹ras脹ndaki akcier ve toraks duvar脹n脹n davran脹脹n脹 yans脹t脹r. Resistif ve konvektif ivme etkisini elemine etmek i巽in bas脹n巽 ve vol端m 旦l巽端mleri k脹sa s端reli apne periyodlar脹 s脹ras脹nda veya 巽ok yava ak脹m s脹ras脹nda yap脹lmal脹d脹r.Bu ama巽la, - s端per脹r脹nga metodu -Sabit ak脹m metodu -Multipl okl端zyon (veya ventilat旦r) metodu kullan脹l脹r. Bas脹n巽-vol端m erileri bas脹n巽 端zerindeki impedans ve rezistans etkilerini elemine ettiinden sadece kompliyans脹 yans脹t脹r ve bunlara kompliyans erisi de denir. Solunum kaslar脹 巽al脹脹yor ise sadece kompliyans脹 yans脹tamaz. Spontan soluk var ise yar脹-statik bas脹n巽-vol端m erisi ad脹n脹 al脹r. Ak脹m durduunda havayolu bas脹n巽 eksponansiyel olarak plato bas脹nc脹na d端er. Statik duruma yak脹n deerler ancak d端端k ak脹mlarda (<9 L/dk) elde edilebilir.
Total statik kompliyans (Csttot): Csttot, s脹f脹r ak脹mda ve herhangi bir soluk hacminde solunum sisteminin elastik g端巽lerini yenmek i巽in gereken bas脹nc脹 yans脹t脹r. Genelde end-insp hold ile salanan 2 vol端m noktas脹ndaki bas脹n巽lardan hesaplan脹r. D端zlem geometride, eride iki noktay脹 birletiren izgi par巽as脹na chord denir. Asl脹nda bu yolla elde Edilen statik kompliyansa chord kompliyans denir. Ge巽erli bir 旦l巽端m i巽in artlar: - pasif soluk hacmi (inspiratuvar ve ekspiratuvar) - solunum devresinin komprese olan vol端m端 i巽in d端zeltme Pplato en az脹ndan 1 snlik end-ekspiratuvar pause ile 旦l巽端lmeli ve 10 milisaniye ara ile yap脹lan iki 旦l巽端mde 0.5 cmH2O oynama ile stabil olmal脹d脹r. Csttot, statik durumda (ak脹m yok iken) (Pplato PEEPtotal) havayolu bas脹nc脹na relatif olarak deien soluk hacmidir ve soluk hacmi komprese olan vol端m i巽in d端zeltilmelidir.
Csttot = Tidal vol端m/ (Pplato PEEPtotal) Akcierin elastik 旦zelliklerini yans脹t脹r. Akcierlerin kapanmas脹n脹 art脹ran veya vol端mlerini azaltan nedenler statik kompliyans脹 azalt脹r. Cst, erikinde normal deeri 60-100 ml/ cmH2O (1 ml/1 cmH2O/kg) dur. Pause zaman脹 olan sabit ak脹ml脹 modlarda hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端n端n 巽脹k脹 eiminden (balang脹巽tan Pplatoya kadar) Cst tahmin edilebilir. Statik kompliyans hastan脹n yap脹s脹, relaksasyonu, akcier hacmi ve ak脹m gibi durumlardan etkilendiinden, s端rekli izlenen dinamik deerler daha uygundur.
Dinamik Kompliyans (dyn.char): Dinamik bir olayda gaz ak脹m脹 bir diren巽 oluturur. Dinamik bir olaydaki hacim-bas脹n巽 ilikisi rezistansa da bal脹 hale gelir. Bu nedenle dinamik 旦zellikler tan脹m脹 daha uygundur. Normal ak脹mlarda (50-80 L/dk) dinamik 旦zellikler statik kompliyanstan %10-20 daha d端端kt端r. Dyn.char. bir soluk hacmi uygulamas脹 s脹ras脹nda akcierin parankimal kompliyans 旦geleri ile ve ak脹m ile oluan havayolu rezistans脹n脹 yenmek i巽in gerekli olan bas脹n巽lar脹n toplam脹n脹 yans脹t脹r. Bu nedenle solunum sisteminin kompliyans ve diren巽 ile ilikili 旦zelliklerini yans脹t脹r. Dyn.Char. = tidal vol端m / (Ppeak PEEP) Normal deeri erikinde 50-80 ml/ cmH2O iken yeni doanda 5-6 ml/ cmH2Odur. Statik ve dinamik kompliyanslar aras脹ndaki fark solunum sisteminin ak脹m- rezistans ile ilgili 旦zelliklerinin indeksi olarak kullan脹labilir.
Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 AC dorusunun eimi total dinamik karakteristikleri yans脹t脹r
Sabit ak脹ml脹 modda bas脹n巽-zaman dalga ekli A: azalm脹 kompliyans Sabit ak脹ml脹 modda ak脹m-zaman dalga ekli A: azalm脹 kompliyans Bye g旦re 1.par巽an脹n eimi deimemi 聴kinci par巽an脹n eimi Bye g旦re dik, h脹zla bas脹n巽 artm脹 Peak bas脹n巽 ve plato bas脹nc脹 Bye g旦re farkl脹 deil Bas脹n巽 baseline deere Bye g旦re daha lineer ve dik inmi B ile ayn脹 inspiratuvar dalga Ekspiryumda ak脹m baseline deerine h脹zla ve lineer olarak d端m端
Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Peak inspiratuvar bas脹nca lineer 温姻岳脹 Ekspiratuvar profilin ikinci par巽as脹 daha y端ksek bas脹n巽ta balam脹.
Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Lineerden konkava d旦nen ekspiratuvar profil Lineerden konvekse d旦nen ekspiratuvar profil Sabit bas脹n巽l脹 modda bas脹n巽 zaman dalga formu A: azalm脹 kompliyans Ekspiryumda ikinci par巽an脹n eimi diklemi
Sabit bas脹n巽l脹 modda vol端m-zaman dalga formu A: azalm脹 kompliyans Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-zaman dalga formu A: azalm脹 kompliyans Tidal vol端m azalm脹 Belirlenen inspiratuvar zaman dolmadan ak脹m s脹f脹ra indiinden plato olumu Ayarlanm脹 inspiratuvar zaman ge巽meden ak脹m baseline deere h脹zla d端m端 B ile ayn脹 peak bas脹nca ula脹lmas脹na ramen tidal vol端m azalm脹 Ekspiratuvar ak脹m h脹zla baseline deere d端m端
Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Sabit bas脹n巽l脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Bye g旦re daha y端ksek bas脹n巽ta ekspiryumun ikinci par巽as脹 bal脹yor Ak脹m h脹zla peak deerine ula脹yor ve d端端yor Lineerden konkava d旦nen ekspiratuvar profil Lineerden konvekse d旦nen ekspiratuvar profil
Solunum ii (WOB): 聴, uygulanan g端巽 ile bir k端tlenin yer deitirmesidir. Solunum sisteminde g端巽 bas脹n巽 ve yer deitirme hacim olarak ele al脹n脹r. Tamamen t脹kal脹 bir endotrakeal t端pten soluyan bir kii hi巽bir tidal vol端m oluturamayaca脹 i巽in hi巽 i yapmam脹 sadece efor sarfetmi olur. Mikroilemciler WOBi hesap ederek say脹sal hale getirebilir. W = F x D ( Work = Force x distance) = newton x metre Solunum sisteminde; G端巽 = bas脹n巽 x alan W = Bas脹n巽 x Alan x Distance Alan x distance = vol端m W = Bas脹n巽 x vol端m Solunum aktivitesinde bas脹n巽 b端y端kl端k ve y旦n olarak s端rekli deiim g旦sterdiinden form端l u hale gelir; W = P. dV Bu eitlie g旦re Bas脹n巽-vol端m d旦ng端s端n端n i巽inde kalan alan solunum iini verir. Solunum sisteminin hareket eitliinde hacmin yer deitirebilmesi i巽in, y旦nlendirici kuvvetin (hasta veya ventilat旦r) solunum sisteminin elastik ve rezistif elemanlar脹n脹 yenmesi gerekir.
WOB = WOB elastik + WOB rezistif Ventilat旦r destei alt脹nda iken spontan solunum varsa; WOB total = WOB hasta + WOB ventilat旦r
WOBelastik: Hasta ve ventilat旦r taraf脹ndan elastik kuvvetleri yenmek i巽in yap脹lan itir. Hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端n端n eimi ile deerlendirilir. Hasta ba脹nda kolayca hesaplanamaz; akcier ve g旦端s duvar脹n脹n kompliyanslar脹n脹n hesaplanmas脹 gerekir. Bu da intraplevral bas脹nc脹n 旦zofagiyal bas脹n巽la deerlendirilmesini gerektirir. Hasta tamamen gevek olmal脹d脹r. 聴ntraabdominal bas脹n巽 deiiklikleri g旦端s duvar脹 kompliyans脹n脹 etkileyerek elastik ii etkiler. Ventilat旦r端n elastik ii hasta tamamen pasif olduunda kolayca bulunabilir
Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 erisinde elastik ve rezistif iler
Alan = taban x (y端kseklik /2) ABCA alan脹 = soluk hacmi x Ppeak/2 = 880 x 23/2 = 10120 cmH2O.ml 聴 birimi Joule/L veya Joule/dkd脹r. D端zeltme gerekir; cmH2O.ml kg.mye 巽evrilir. Kg.mde joule 巽evrilir. 1 cmH2O.ml = 10-5 kg.mdir. 1 kg.mde = 0,1 jouled端r. Sonu巽ta 10120 cmH2O.ml = 10,12 x 10-2 kg.m WOBelastiki joule/l olarak elde etmek i巽in joule deeri litrelik deerine yans脹t脹l脹r; 0,01 joule/0,880L = 0,011 joule/l. Bu hesap pasif hastalar i巽in ge巽erlidir. Vt= 880 ml, Peak bas脹n巽= 23 cmH2O Sabit ak脹ml脹 modda hasta solutuluyor. Elastik ii hesaplayal脹m
Kompliyans azal脹nca elastik iteki 温姻岳脹
WOBrezistif: Solunum sisteminin rezistif (nonelastik) g端巽lerini yenmek i巽in hasta ve ventilat旦r taraf脹ndan yap脹lan itir. Hacim-bas脹n巽 erisinin inspiratuvar kolundaki kavis sabit ak脹m taraf脹ndan oluturulur. Bu alanlar脹n hesab脹 kar脹kt脹r ve planimetrik hesap gerektirir. Litre ba脹na i akcier mekaniklerini (artm脹 rezistans, azalm脹 kompliyans gibi) tan脹mlar. Dakika ba脹na i daha 巽ok dakika ventilasyonu ile ilikilidir. Normal solunum ii istirahat halinde iken 0,47 J/L veya 3,9 J/dkd脹r.
Rezistans 温姻岳脹脹ndaki rezistif iteki 温姻岳脹
WOBtotalin hesaplanmas脹: 2 tiptir. Bas脹n巽-hacim erisinden planimetrik olarak Bas脹n巽-hacim 巽arp脹m脹n脹n elektronik integrasyonu ile Campbell diyagram脹 kullan脹larak hacim- bas脹n巽 d旦ng端s端n端n planimetrik 旦l巽端m端: Campbell taraf脹ndan 1958de tan脹mlanm脹t脹r. Ccw ve Cpulmoner deerlendirmeye al脹n脹r. Ccw hasta pasif iken, Cpulmoner hasta spontan solurken 旦l巽端l端r. Bu planimetrik hesap, d旦ng端n端n kaplad脹脹 alan, tidal vol端m ve peak bas脹nca dayan脹r. l巽端len alan form端l ile ie 巽evrilir.
Bas脹n巽 ak脹m integrasyonu: Ptotal = Pelastik + Prezistif WOBtotal = WOB elastik + WOBrezistif WOB = P. dV Havayolu direnci, bas脹n巽 gradiyenti (ppeak Pplato) ve ak脹m脹n ilikisi olarak tan脹mlan脹r. Diren巽 ile solunum ii iliki; WOBrezistif = (Ppeak Pplato) Vdt Bu eitlikte ak脹m, zaman脹n bir fonksiyonu olarak vol端m (Vdt) olarak ifade edilir. WOB elastik = WOB akcier + WOB cw
Akcierin elastik 旦zellikleri bas脹n巽 gradiyenti (Pplato P旦zofagus) ve tidal vol端m ilikisi ile tan脹mlan脹r. WOB akcier = (Pplato P旦zofagus) Vdt G旦端s kafesinin elastik 旦zellikleri bas脹n巽 gradiyenti (P旦zofagus Patmosfer) ve tidal vol端m aras脹ndaki iliki ile tan脹mlan脹r. WOB cw = (P旦zofagus Patmosfer) Vdt WOB elastik = (Pplato P旦zofagus) Vdt + (P旦zofagus Patmosfer) Vdt WOB total = = (Ppeak Pplato) Vdt + (Pplato P旦zofagus) Vdt + (P旦zofagus Patmosfer) Vdt WOB total = (Ppeak - Patmosfer) Vdt
Duty Cycle (i d旦nemi): Bir soluun inspiratuvar periyodunu tan脹mlar veya Ti/Ttotal olark tan脹mlan脹r. I/E oran脹 baka bir ifade eklidir. Normal s端resi 0,2-0,4 sndir. 0,5in 端st端 ters oranl脹 ventilasyon demektir.
Dinamik havayolu kompresyonu (s脹k脹mas脹): Plevral bas脹nc脹n atmosferik bas脹n巽tan y端ksek olduu durumlard脹r (zorlu ekspirasyon, 旦ks端r端k gibi). Bir zorlu ekspirasyonda havayollar脹 etraf脹ndaki bas脹n巽 i巽indeki bas脹n巽tan y端ksektir. Yani intraplevral bas脹n巽 havayollar脹n脹 daraltacak veya kapatacakt脹r. Dinamik hiperinflasyon: Ekspiryum sonu akcier hacminin fonksiyonel rezid端el kapasiteyi at脹脹 durumlard脹r. Ekspiryumun erken kesilmesine veya yava akcier boalma h脹z脹na bal脹 olabilir.
Dinamik durum: Akcier ve toraks脹n hareketi s脹ras脹nda oluan aktiviteyi tan脹mlar. rnein, solunum siklusunun aktif faz脹 boyunca hacim-bas脹n巽 ilikisinin 旦l巽端m端 dinamiktir. Fonksiyonel rezid端el kapasite (FRK): Statik dengelenme hacmi olarak bilinir. Normal pasif ekspiryumdan sonra akcierde kala hacimdir. ARDSde FRK azalm脹t脹r ve PEEP FRKy脹 oluturacak noktaya ulamak i巽in kullan脹l脹r.
Histerezis: Bir d旦ng端 karekteristiidir. 聴nspiryum ve ekspiryum farkl脹 kollar脹 takip ederler fakat d旦ng端n端n sonunda birleirler. Bu fenomen elastik yap脹larda yayg脹nd脹r. Hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nde d旦ng端 taraf脹ndan igal edilen alana histerezis denir. S脹kl脹kla elstik histerezis olarak ifade edilir ve solunum iini yans脹t脹r. D旦ng端ler histerezisinin b端y端kl端端 ile ifade edilir. Artm脹 histerezis akcier hacminin kayb脹 ile ilikilidir. Histerezisin artmas脹 demek bas脹n巽 温姻岳脹脹na kar脹n vol端m 温姻岳脹脹n脹n az olmas脹 demektir. Bu da kompliyans脹n azald脹脹n脹, rezistans脹n artt脹脹n脹 b旦ylece solunum iinin artt脹脹n脹 g旦sterir. TLC, total akcier kapasitesi EELV, s脹f脹r PEEPte expiryum sonu akcier vol端m端 ILV-10,ELV-10, 10 cmH2O bas脹n巽ta inspiryum ve expiryumdaki akcier vol端m端 MH, maksimal vol端m histeresis
Empedans: Solunum sisteminin inspiryuma kar脹 巽al脹an limitleyici g端巽lerinin t端m端n端 tan脹mlar. akcier ve toraks脹n elastik geri gelme kuvvetleri ak脹ma kar脹 koyan rezistans 聴nertia: Bir sistemin hareketine kar脹 koyan g端巽lerin durumunu tan脹mlar. Sistemin k端tlesi ve bu k端tlenin hareketin ekseni boyunca da脹l脹m脹 taraf脹ndan belirlenir. Solunum sisteminin inertias脹 d端端kt端r 巽端nk端 pratik olarak hareketine kar脹 diren巽 yoktur. Solunum sisteminin hareket eitliinde inertia ihmal edilir.
聴nfleksiyon noktas脹: Herhangi bir d旦ng端de erinin eiminin aniden deitii nokta olarak tan脹mlan脹r. Statik hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nde inspiryum kolunun alt par巽as脹ndaki infleksiyon noktas脹 ekspiryumda kapanan 端nitelerin tekrar a巽脹lmas脹n脹 g旦sterir. Statik bas脹n巽-hacim d旦ng端s端 dinamik hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nden olduk巽a fakl脹d脹r. Statik durum hacim-bas脹n巽 ilikisinden diren巽 ile ilgili 旦gelerin elemine edilmesi i巽in gereklidir. 聴nfleksiyon noktas脹n脹n alt脹ndaki bas脹n巽ta k端巽端k havayollar脹 kapal脹d脹r, defleksiyon noktas脹n脹n 端st端nde ise akcier a脹r脹 gerilmitir. Dinamik bas脹n巽-hacim d旦ng端s端 rezistif elemanlar脹 da yans脹t脹r. 聴nspiratuvar rezistans脹n artmas脹 inspiratuvar kolun boyun emesini belirginletirerek, bu noktan脹n alveoler kollapsa bal脹 infleksiyon noktas脹 olarak yanl脹 yorumlanmas脹na neden olabilir.
Erinin orta k脹sm脹ndaki en lineer b旦lgeden uzat脹lan d端z 巽izgi alt infleksiyon noktas脹n脹n tespitini salar. Alt infleksiyon noktas脹 a巽脹labilecek olan alveolleri mekanik olarak a巽abilecek bas脹nc脹 belirtir ve ideal PEEP noktas脹 olarak al脹n脹r. Expiryumda kapanan 端niteler a巽脹l脹yor Overdistansiyon optimal PEEP K端巽端k havayollar脹 kapal脹 (defleksiyon)
Overdistansiyon (a脹r脹 gerilme): Akcierlerin optimal kompliyans脹n脹n 端zerinde iirilmesini ifade eder. Overdistansiyon hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nde tespit edilebilir. D旦ng端n端n son 端巽te birlik b旦l端m端nde yer alan bir defleksiyon noktas脹 belirir.
D旦ng端 zaman脹 ve solunum h脹z脹 ilikisi: Tc (time cycle) = 60 sn dk-1/frekans Tc = Tinspiratuvar + Tekspiratuvar Ti = Tidal vol端m / ak脹m h脹z脹 rnek: tidal vol端m = 750 ml frekans = 12/dk ak脹m h脹z脹 (v) = 30 L/dk (500 ml/sn) Tc = 60 /12 = 5 sn Ti = 750 ml/ 500 ml sn-1 = 1,5 sn Te = 5 1,5 = 3,5 sn Ayn脹 tidal vol端me ulamak i巽in ak脹m h脹z脹n脹n art脹r脹lmas脹 inspiratuvar zaman脹 k脹salt脹r ve ayn脹 solunum frekans脹 i巽in ekspiratuvar zaman脹n uzamas脹na neden olur.
Havayolu rezistans bas脹nc脹 : 聴nspiryum ve ekspiryumdaki gaz ak脹m脹 havayollar脹nda rezistans oluumundan sorumludur. Molek端ler s端rt端nme aktivitesi bas脹n巽 olumas脹na neden olur. Bu bas脹n巽 havayolu rezistans脹n脹n (Raw) gaz ak脹m h脹z脹yla 巽arp脹lmas脹 ile bulunur. Havayollar脹nda ak脹m varken havayolu rezistans脹n脹 yenmek i巽in gereken bas脹nca havayolu rezistans bas脹nc脹 denir (Praw). Praw = ak脹m h脹z脹 x Raw = (L/sn) x (cmH2O/L/sn) = cmH2O
Alveoler bas脹n巽 (Pa) : Gaz molek端lleri alveollere ulat脹脹nda alveollerin elastik geri gelme g端巽lerine ramen tidal vol端m端n da脹t脹lmaya 巽al脹脹lmas脹 bir bas脹n巽 oluumu ile sonu巽lan脹r. Pa, inspiratuvar holdda veya pausede saptanabilir; Pplato veya Pstatik ad脹yla bilinir. Bu bas脹n巽 tidal vol端m ve solunum sisteminin kompliyans脹ndan hesaplanabilir. Pplato = Tidal vol端m / Crs = ml/(ml/cmH2O) = cmH2O Praw ve Pplatodan Ppeak hesaplanabilir. Ppeak = Praw + Pplato
Mean havayolu bas脹nc脹 (Pmean): Normal spontan solunumda solunum d旦ng端s端 boyunca intratorasik bas脹巽 negatifdir. 聴ntraplevral bas脹n巽 -5 (ekspiryumda) ve -8 (inspiryumda) cmH2O aras脹nda deiir. Alveoler bas脹n巽 +1 (ekspiryumda) ve -1 (inspiryumda) cmH2O aras脹nda deiir. 聴nhalasyon s脹ras脹nda intraplevral bas脹nc脹n d端mesi akcier inflasyonunu ve ven旦z d旦n端端 kolaylat脹r脹r. Spontan inspiryum s脹ras脹nda oluabilecek maksimal statik transpulmoner bas脹n巽 (= intraalveoler bas脹n巽 intrplevral bas脹n巽) 35 cmH2O kadard脹r. Pozitif bas脹n巽l脹 ventilasyonda intratorasik bas脹n巽 inspiryumda artar, ekspiryumda d端er. Ekspiryum s端resi 巽ok k脹sa veya ekspiryumda alveoler bas脹n巽 巽ok y端ksek ise ven旦z d旦n端 azal脹r.
Pmean, ventilatuvar d旦ng端 s脹ras脹nda havayollar脹na uygulanan ortalama bas脹n巽t脹r. Uygulanan bas脹nc脹n b端y端kl端端 ve s端resi ile ilgilidir. Etkileyen fakt旦rler: 聴nspiratuvar bas脹n巽 d端zeyi: peak bas脹n巽 artt脹k巽a mean bas脹n巽 artar. Vol端m d旦ng端l端 ventilasyonda peak bas脹nc脹 ayarlanan tidal vol端m, inspiratuvar ak脹m, rezistans, kompliyans ve PEEP etkiler. Bas脹n巽 d旦ng端l端 ventilasyonda ise peak bas脹n巽 set edilir. Ekspiratuvar bas脹n巽 d端zeyi: ekspiryum s脹ras脹ndaki havayolu bas脹nc脹 PEEP taraf脹ndan belirlenir. I/E oran脹: inspiryum s端resi artt脹k巽a mean bas脹n巽 artar. End-inspiratuvar hold mean bas脹nc脹 art脹r脹r. 聴nspiratuvar bas脹n巽 sabit tutulup inspiratuvar ak脹m art脹r脹l脹rsa mean bas脹n巽 artar Kare dalga ak脹m, inen rampl脹 ak脹mlara g旦re daha fazla mean bas脹n巽 olturur.
ant ( ventilasyonsuz perf端zyon): Total ant= kapiller ant + anatomik ant Kapiller ant nonventile alandan ge巽en kan (atelektazi ,ARDS, Pnomoni) Anatomik ant: Akcierleri bypass eden kan (konjenital kalp hast, pulmoner venlere d旦k端len derin broniyal venler, kalbin thabesian dola脹m脹) 聴nspiryumda alveoler a巽脹lma bas脹nc脹n脹 ge巽en inspiratuvar bas脹n巽 uygulamas脹 ve ekspiryum sonunda alveollerin kapanma bas脹nc脹ndan fazla bas脹n巽 uygulanmas脹 alveollerin kollaps脹n脹 旦nleyerek antlar脹 azalt脹r. Fakat bir b旦lgedeki overdistansiyon kan ak脹m脹n脹 buradan nonventile alanlara y旦nlendirerek ant oran脹n脹n artmas脹na neden olabilir.
Pozitif bas脹n巽l脹 ventilasyon kapiller ant oran脹n脹 azalt脹rken, pulmoner vask端ler direnci art脹rarak anatomik antlardan kan ak脹m脹n脹 art脹rabilir. Anatomik sa-sol ant varl脹脹nda mean bas脹n巽 m端mk端n olduunca d端端k tutulmal脹d脹r. Havayolu hastal脹klar脹nda olduu gibi ventilasyonun akcierlerde k旦t端 da脹l脹m脹 relatif ant etkisine neden olur: baz脹 alveoller perf端zyona g旦re relatif olarak az ventiledir (ant benzeri etki ve d端端k V/P oran脹) baz脹 alveoller perf端zyonuna g旦re fazla ventiledir (旦端l boluk etkisi, V/P oran脹 y端ksek)
Ventilasyon: Gaz脹n akcierler i巽inde i巽e-d脹a hareketidir. Dakika ventilasyonu (VE) = tidal vol端m(Vt) x frekans VE = 旦l端 boluk ventilasyonu (VD) + alveoler ventilasyon (VA) VD/ Vt ~1/3 旦l端 boluk: perf端zyonsuz ventilasyon anatomik 旦l端 boluk: iletici havayollar脹n脹n vol端m端 (~ 2 ml/kg) alveoler 旦l端 boluk: pulmoner perf端zyonu azaltan durumlar mekanik 旦l端 boluk: solunum devresinin tekrar solunan vol端m端d端r, anatomik 旦l端 boluu art脹r脹r.
Anatomik 旦l端 boluk sabit olduundan, d端端k tidal vol端m 旦l端 boluk fraksiyonunu art脹r脹r ve alveoler ventilasyonu azalt脹r. Yani tidal vol端m端n azalmas脹 旦l端 boluk oran脹n脹 (VD/ Vt) art脹r脹r. Bu durumda artan 旦l端 boluk fraksiyonu, alveoler ventilasyonun devaml脹l脹脹 i巽in daha fazla dakika ventilasyonunu gerektirir. Gerekli olan ventilasyon d端zeyi ama巽lanan PaCO2, alveoler ventilasyon ve CO2 端retimine bal脹d脹r.; PaCO2 留 CO2 端retimi (VCO2) / alveoler ventilasyon PaCO2 = (VCO2 x 0.863) / (VE x [1 - VD/ Vt] )
Mekanik ventilasyon alveoler overdistansiyon ile alveoler 旦l端 boluk etkisi oluturabilir. Mekanik ventilasyon havayollar脹nda distansiyon oluturarak anatomik 旦l端 boluu art脹rabilir. Alveoler overdistansiyon barotravmaya neden olur. Alveoler r端pt端r ile bronkovask端ler k脹l脹fa hava girmesi; pulmoner interstisiyel amfizeme sistemik hava embolisine pnomomediastinuma pnomotoraksa pnomoperikardiyuma pnomoretroperitoniuma pnomoperitonium subkutan amfizeme neden olabilir.
Ventilat旦r induced akcier hasar脹 (VILI): Y端ksek peak inflasyon vol端mleri (vol端travma) alveoler overdistansiyona neden olur. Alveoler overdistansiyon y端ksek alveoler bas脹n巽la birliktedir. Lokalize overdistansiyonlar脹 monit旦rize etmek zor olduundan, overdistansiyon peak alveoler bas脹n巽tan (end-inspiratuvar plato bas脹nc脹) tahmin edilir. Pplato 30 cmH2Onun alt脹nda tutulmal脹d脹r ve alveoler overdistansiyon d端端k tidal vol端m ile (6ml/kg) minimalize edilebilir. Alveoler kollaps nedeniyle de (atelektazi) VILI oluabilir. A巽脹k ve kollabe alveollerin temas y端zeylerindeki bas脹n巽 100 cmH2Oya ulaabilir. Alveollerin siklik a巽脹l脹p kapanmalar脹 zararl脹d脹r ve bu durumdan optimal recr端itman salayarak ve derecr端itmandan ka巽脹n脹larak korunulabilir. Alveoler overdistansiyon ve derecr端itman akcierlerde inflamasyonu art脹r脹r (biyotravma). 聴nflamatuvar mediyat旦rler (sitokinler, kemokinler) pulmoner dola脹ma ge巽ip SIRSa neden olabilir.
Zaman Sabiti Fonksiyondaki deiim h脹z脹n脹 ifade eder. K脹sa zaman sabitli fonksiyonlar脹n deiimi h脹zl脹 iken, uzun zaman sabitli olanlar脹n yavat脹r. stel fonksiyonlar sonsuz zaman sabiti s端resince bile sonlanmaz. Zaman sabiti 脹kan 端stel fonksiyonda son deerin y端zdesi (%yson) 聴nen 端stel fonksiyonda balang脹巽 deerinin y端zdesi (%y0) 0 0 100 1 63,3 36,7 2 86,5 13,5 3 95,1 4,9 4 98,2 1,8 5 99,3 0,7 <100 >0
A: k脹sa zaman sabitli eksponensiyel fonksiyon B: uzun zaman sabitli eksponensiyel fonksiyon
Sabit ak脹ml脹 modda bas脹n巽- zaman dalga ekli Peak bas脹n巽 ( 留 Vt, R, 1/ 留 C) Plato bas脹nc脹 (1/ 留 C) 3 zaman sabiti boyunca akcierin s旦nmesi
Mekanik ventilasyonda pratik olmas脹 a巽脹s脹ndan bir fonksiyonun 3 zaman sabitinde tamamlanm脹 olduu varsay脹l脹r. Erikin solunum sisteminde normal bir ekspiratuvar zaman sabiti 0,79 sndir. Bir zaman sabitinin akt端el deeri Kompliyans ve Rezistans脹n 巽arp脹m脹 ile belirlenir: 其 = C . R = (ml/cmH2O) X (cmH2O/ml.sn-1) = sn rnek: total akcier ve toraks kompliyans脹 60 ml/cmH2O ve ekspiratuvar rezistans 0,13 cmH2O/ml.sn-1 ve otoPEEP yok 其 = (60 ml/cmH2O) X (0,13 cmH2O/ml.sn-1) = 0,78 sn Anlam脹 ne?: 巽 zaman sabiti i巽inde (3 x 0,78= 2,34 sn) al脹nan inspiratuvar tidal vol端m端n %95,1i ekspire edilmitir. Ekspiryum s端resi 2,34 snden k脹sa tutulursa hava hapsi geliecek ve otoPEEP oluacakt脹r. Hava hapsi ve otoPEEP olumamas脹 i巽in ekspiryum s端resi 3 zaman sabitinden daha uzun olmal脹d脹r.
Ekspiratuvar zaman sabiti pratik olarak sounum sisteminin global 旦zelliklerini yans脹t脹r. Ger巽ekte solunum sistemi farkl脹 zaman sabitine sahip 巽ok say脹da b旦lgelerden oluur (rn: ARDSde etkilenmi alanlar normal kompliyansl脹 alanlara g旦re daha k脹sa zaman sabitine sahiptir). Ventilasyon stratejisinin amac脹 global zaman sabiti g旦z 旦n端ne al脹narak yeterli ventilasyonun salanmas脹d脹r. Bu ama巽la genelde kabul g旦ren yakla脹m, farkl脹 zaman sabitine sahip alanlar脹n daha iyi havalanmas脹 i巽in, end-inspiratuvar ak脹m脹n yava olmas脹d脹r. A soluunun zaman sabiti Bye g旦re k脹sad脹r.
Pulmoner hiperinflasyon Tan脹m: T端m solunum kaslar脹 relakse iken, havayolu a巽脹kl脹脹n脹n ve toraks y端zeyinin atmosferik bas脹nca maruz kald脹脹 andaki akcier vol端m端nden (denge durumu) daha fazla vol端m端n ekspiryum sonunda akcierde kalmas脹d脹r. Baka bir deyile bu terim, ekspiryum sonunda respiratuvar sistemin vol端m端n端n fonksiyonel rezid端el kapasiteden fazla olduu durumlar脹 ifade eder.
Pulmoner hiperinflasyon statik veya dinamik olabilir. Statik pulmoner hiperinflasyon ekspirasyonda solunum sistemine uygulanan d脹 g端巽lerden kaynaklan脹r. En s脹k sebep eksternal PEEPtir. Ekspirasyon s端resi ne olursa olsun eksternal PEEP nedeniyle oluan vol端m 温姻岳脹脹 stabildir ve respiratuvar sistemin elastik 旦zelliklerine g旦re miktar脹 deiir. Dinamik pulmoner hiperinflasyon bir solunum siklusunun ekspiratuvar s端resi ve bu s端re巽teki ekspiratuvar ak脹m脹n aras脹ndaki dengesizlikten kaynaklan脹r. Dinamik hiperinflasyon, ekspirasyon tam anlam脹yla akcier denge vol端m端ne ulamadan yeni bir inspiryumun balamas脹 ile oluur. Ekspiratuvar zaman sabitinin uzun olmas脹 (y端ksek rezistans, y端ksek kompliyans) ve ekspiratuvar zaman脹n k脹sa olmas脹 dinamik hiperinflasyona neden olur. Dinamik hiperinflasyon aktif ve pasif solunumda oluabilir.
Normal olarak, ekspiryum sonundaki akcier vol端m端 FRKya eittir yani atmosfer bas脹nc脹ndaki denge vol端m端d端r. Eksternal PEEP uyguland脹脹nda denge vol端m端 artar ve FRKy脹 ge巽er. Dinamik hiperinflasyonda ise ekspiryum sonu akcier vol端m端 uygulanan PEEP ile oluan denge vol端m端nden daha fazlad脹r. Dinamik hiperinflasyon taraf脹ndan oluturulan PEEPe OtoPEEP denir ve total PEEP ile eksternal PEEPin fark脹na eittir. Tidal vol端m Ekspiryum sonu vol端m otoPEEPin oluturduu vol端m (dinamik hiperiflasyon) Eksternal PEEP ile oluan vol端m (statik hiperinflasyon) FRK Total PEEP Eksternal PEEP Atmosferik bas脹n巽
OtoPEEP (intrensek PEEP): Belirleyen fakt旦rler: tidal vol端m ekspiratuvar zaman sabiti k脹sa ekspiryum zaman脹 OtoPEEP statik kompliyans脹n daha az hesaplanmas脹na neden olur. Fonksiyonel rezid端el kapasite ancak otoPEEP a脹ld脹ktan sonra artaca脹ndan PEEP ayarlan脹rken otoPEEP dikkate al脹nmal脹d脹r. Ak脹m-zaman dalgas脹nda yeni inspiryum balamadan 旦nce ekspiratuvar ak脹m s脹f脹ra inmez ise otoPEEP vard脹r demektir. Bu dalga formunda otoPEEP tespit edilebilir fakat hesaplanamaz. OtoPEEP sadece tamamen gevemi hastada ekspiratuvar hold s脹ras脹ndaki bas脹n巽 dalga ekli 端zerinden 旦l巽端lebilir. Spontan soluyan hastada 旦zofagiyal bas脹n巽 旦l巽端m端n端 gerektirir.
OtoPEEP iki ekilde oluabilir; Dinamik hiperinflasyonsuz otoPEEP: aktif ekspirasyonda oluur. Kuvvetli ekspiratuvar kas aktivitesi ekspiryum sonuna dek s端rer. Dinamik hiperinflasyonlu otoPEEP: Bu durum pasif ekspiryum s脹ras脹nda oluur. Oluan dinamik hiperinflasyon otoPEEPe eittir. Ekspiratuvar ak脹m s脹n脹rlamas脹 ile birlikte veya onsuz oluabilir. Spontan soluyan hastada otoPEEP tetikleme eiini y端kselttii i巽in solunum iini art脹r脹r. OtoPEEP deerinden daha d端端k deerde PEEP uygulamas脹 ile otoPEEPin solunum iine etkisi azalt脹labilir.
Normal ekspiryuma izin veren yakla脹mlar ile otoPEEP azalt脹labilir; bronkodilat旦r geni endotrakeal t端p dakika ventilasyonunun azalt脹lmas脹 duty-cycle脹n k脹salt脹lmas脹 solunum derinliinin azalt脹lmas脹 ak脹m脹n art脹r脹lmas脹 (ak脹m脹n artmas脹 gerekli inspiratuvar zaman脹 azaltarak, ekspiratuvar zaman脹n uzat脹lmas脹n脹 salar)
OtoPEEP Dinamik hiperiflasyonun oran脹 hakk脹nda bilgi verir Solunum sisteminin statik kompliyans脹n脹n hesaplanmas脹nda g旦z 旦n端ne al脹nmal脹d脹r Hastan脹n inspirasyonu balatabilmesi i巽in a脹lmas脹 gereken ek bir i oluturur Pasif inspirasyonda ventilat旦r端n yenmesi gereken ek elastik y端k oluturur Hemodinamik bozukluk ve VILI nedenidir
Dinamik hiperinflasyon pasif hastada ak脹m-zaman erilerinde g旦r端lebilir. Ekspirasyon sonunda ak脹m s脹f脹rdan uzak ise dinamik hiperinflasyon geliiyor demektir.
Normal: ekspiratuvar ak脹m ekspiryumun balang脹c脹nda h脹zla artm脹 ve vol端m azalmas脹 ile birlikte lineer olarak s脹f脹ra inmi. ekspiryum Dinamik hiperinflasyon: ekspiratuvar ak脹m h脹zla artm脹 fakat lineer bir azal脹 g旦stermemi, ak脹m h脹zla azalm脹 fakat s脹f脹ra inmemi Pasif solunumda dinamik hiperinflasyon ak脹m- vol端m erisinde deerlendirilebilinir.
Aktif soluyan hastada dinamik pulmoner hiperinflasyonun tespitinde ekspiratuvar ak脹m izlenir. ekspiratuvar ak脹m s脹f脹ra inmeden aktif inspiryumun balamas脹 ile ekspiryum sonlanm脹
Bir inspiratuvar efor ekspiryumu yavalat脹r veya durdurur, b旦ylece dinamik hiperinflasyon oluturur. Ak脹m s脹f脹ra inmemi 聴nspiratuvar efor ile yeni bir inspiryum balam脹

More Related Content

Pulmoner fizyoloji

  • 2. Mekanik ventilasyonda 端stel fonksiyonlar ve zaman sabitleri stel fonksiyon (exponential), bir fonksiyondaki deiim h脹z脹n脹n deikenin b端y端kl端端 ile orant脹l脹 olduu durumu tan脹mlar. rnein; pasif bir ekspiryum s脹ras脹nda ekspiratuvar ak脹m balang脹巽ta en y端ksek iken, akcier vol端m端 fonksiyonel rezid端el kapasiteye yaklat脹k巽a azal脹r.
  • 3. Y端kselen 端stel fonksiyon: Deikendeki y端kselmeyi zaman脹n bir fonksiyonu olarak g旦sterir: bas脹n巽- zaman, vol端m-zaman gibi. Sabit bas脹n巽l脹 modlarda oluan inspiratuvar vol端m zaman脹n da bir fonksiyonudur; inspiratuvar vol端m-zaman dalga ekli y端kselen 端stel fonksiyon 旦rneidir. Fonksiyondaki deiim h脹z脹 deikenin b端y端kl端端 ile orant脹l脹 ve sabittir. Sabit genellikle deikenin son deeridir. dy/dt = (1/) yson - y : sistemin zaman sabiti Bu denkleme g旦re deikenin y deeri zamanla yson deerine yaklaacak ve fonksiyonun sonunda deiim deeri s脹f脹r olacakt脹r. Baka bir ifade ile, deiim olay脹n balang脹c脹nda en b端y端k iken gittik巽e azalacakt脹r. y = yson (1-e-t/) y= deikenin t zaman脹ndaki deeri e= doal logaritman脹n bazal deeri (2,71828..) yson = ynin son deeri t=olay脹n balang脹c脹ndan itibaren ge巽en s端re = sistemin zaman sabiti
  • 4. 聴nen 端stel fonksiyon: Deikendeki azal脹 zaman脹n bir fonksiyonu olarak ifade edilir: ak脹m-zaman, bas脹n巽-zaman, vol端m-zaman gibi. Pasif ekspiryumda akcierlerin s旦nmesi ile bas脹nc脹n azalmas脹 inen 端stel fonksiyona 旦rnektir. 聴nen 端stel fonksiyonda y son deeri s脹f脹rd脹r. Fonksiyonun deiim h脹z脹 deikenin b端y端kl端端 ile orant脹l脹d脹r. dy/dt = (1/)y Bu form端le g旦re y fonksiyonunun deeri zamanla s脹f脹ra yakla脹r ve ydeki deiim h脹z脹 da s脹f脹ra iner. Y fonksiyonu olay脹n balang脹c脹nda (y0) en b端y端k olduundan, deiim h脹z脹 balang脹巽ta en b端y端kt端r, sonunda en azd脹r. Her iki 端stel fonksiyon tipinde, deiim h脹z脹 her zaman diliminde ayn脹 deerde olsayd脹 fonksiyonun davran脹脹 lineer olacakt脹 ve fonksiyon bir zaman sabitinde sona erecekti. Fakat 端stel fonksiyonlarda deiim h脹z脹 her zaman diliminde sabit deildir.
  • 5. Solunum sisteminin hareket eitlii: Mekanik ventilasyonda bir ak脹m olumas脹 ve hacim yer deitirmesi i巽in bas脹n巽 gradiyenti gerekir. Bir hacmin yer deitirmesi i巽in oluturulan kuvvetlerin akcierin ve g旦端s kafesinin elastik g端巽lerini yenmesi gerekir. Gaz ak脹m脹n脹n olumas脹 i巽in bas脹n巽 gradiyentinin solunum sisteminin diren巽 ile ilgili kuvvetlerinin amas脹 gerekir. 聴nspiryumun herhangi bir an脹nda havayolu a巽脹lma bas脹nc脹 (Pawo) akcier ve g旦端s duvar脹n脹n ekspansiyonuna kar脹 gelen g端巽ler ile dengeye gelmelidir.
  • 6. Hareket eitlii soluk s脹ras脹nda havayolu a巽脹kl脹脹nda oluan bas脹n巽 deiikliini yans脹t脹r. Eitlie g旦re akcier her y旦nde eit ekspanse olur (izotropik ekspansiyon) PAO= V/C + V属R + V属属I Pmus PAO:havayolu a巽脹kl脹脹ndaki bas脹n巽 (a脹z veya ET t端p) V: akcier vol端m端 C:respiratuvar sistemin kompliyans脹 V属:gaz ak脹m脹 R:havayolu rezistans脹 V属属:konvektif gaz ivmesi I:impedans Pmus:solunum kaslar脹nca oluturulan bas脹n巽
  • 7. Ekspirasyona kar脹 gelen g端巽ler: 1. elastik geri 巽ekilme bas脹nc脹 (P elastik) 2. ak脹ma kar脹 koyan rezistansa ilikin bas脹n巽 (P rezistans) 3. eylemsizlii yenmeye ilikin bas脹n巽 (P inertans) Pawo = P elastik + P rezistans + P inertans P inertans konvansiyonel ventilasyonda ihmal edilebilirken y端ksek frekansl脹 ventilasyonda 旦nem kazan脹r.
  • 8. Konvansiyonel ventilasyonda hareket eitlii: Pawo = P elastik + P rezistans P elastik = elastans x hacim P rezistans = rezistans x ak脹m Pawo = (elastans x hacim) + (rezistans x ak脹m) Pawo = (hacim/kompliyans) + (rezistans x ak脹m) Pawo = (ml/ ml cm H2O) + [ (cm H2O / ml sn-1) x ml sn-1] Hacim / kompliyans: fonksiyonel rezid端el kapasitenin 端st端ndeki elastik g端巽leri yenmek i巽in gereken bas脹nc脹 g旦sterir Rezistans x ak脹m: Maksimum havayolu rezistans脹n脹n (Rmax) inspiratuvar ak脹m ile 巽arp脹m脹d脹r. Rezistif g端巽leri yenmek i巽in gereken bas脹nc脹 g旦sterir.
  • 9. Bas脹n巽 kontrol端n端n ayarlanmas脹: Hareket eitliinin elastans ile ilgili komponenti (V/C): Zaman脹n bir fonksiyonu olarak bas脹n巽 ayarlan脹rsa da脹lan vol端m miktar脹 kompliyans deiimlerinden etkilenir. Bas脹n巽 ba脹ms脹z, hacim ba脹ml脹 deikendir. Bas脹n巽 kontrollu ventilasyonda inspiratuvar vol端m-zaman erisi zaman ve kompliyans脹n fonksiyonu olan vol端m ile birlikte 端stel olarak deiir. Ekspirasyon pasif olduundan ekspiratuvar dalga ekli repiratuvar sistemin elastik ve rezistif 旦zelliklerini yans脹t脹r.
  • 10. Bas脹n巽 kontrol端n端n ayarlanmas脹: Hareket eitliinin diren巽 ile ilgili komponenti (R x A): Zaman脹n fonksiyonu olarak bas脹n巽 ayarlan脹rsa oluan ak脹m rezistans脹n fonksiyonudur. Bas脹n巽 ba脹ms脹z ak脹m ba脹ml脹 deikendir. 聴nspiratuvar ak脹m-zaman erisi zaman ve rezistans脹n bir fonksiyonu olan ak脹ma bal脹 olarak 端stel deikenlik g旦sterir. zet olarak bas脹n巽 kontrollu modlarda solunum sisteminin elastik ve rezistif g端巽leri ne olursa olsun ayarlanan bas脹nca ula脹l脹r ve inspiryum s端resince sabit kal脹r. Tidal vol端m ve ak脹m s脹ras脹yla kompliyans脹n ve rezistans脹n fonksiyonu olarak 端stel ekilde deiir
  • 11. Ak脹m kontrolunun ayarlanmas脹: Pawo = Elastik 旦ge + Rezistif 旦ge = (V/C) + (RxA) Rezistif 旦ge incelenirse: P = RxA. A = P/R Zaman脹n fonksiyonu olarak ak脹m ayarlan脹rsa, bas脹n巽 rezistans脹n fonksiyonu olarak deiir. Ak脹m ba脹ms脹z bas脹n巽 ba脹ml脹 deikendir. Ak脹m kontrollu ventilasyonda inspirauvar bas脹n巽-zaman erisi zamana ve rezistans脹n fonksiyonu olan bas脹n巽 ile deiir. Vol端m zamanla artar fakat ak脹m ile direk ilikili deildir. Fakat vol端m ak脹m脹n integrali, ak脹m da vol端m端n t端revi olduu i巽in, hacim ve ak脹m dolayl脹 iliki i巽indedir.
  • 12. Ak脹m kontrolunun ayarlanmas脹: Ak脹m kontrollu ventilasyonda solunum sisteminin elastik ve rezistif g端巽leri ne olursa olsun ayarlanan ak脹m oluacak ve inspiryum boyunca sabit kalacakt脹r. Bas脹n巽 ve tidal vol端m s脹ras脹yla kompliyans ve rezistans脹n fonksiyonu olarak deiecektir. Modern ventilat旦rler ak脹m veya bas脹n巽 kontrollu olarak 巽al脹abilirler. En s脹k sabit ak脹m (kare ak脹m) ve sabit bas脹n巽 (kare bas脹n巽) modelleri kullan脹l脹r. Deiik ak脹m modelleri ventilat旦rlerin mikroilemcileri taraf脹ndan oluturulur. Azalan rampa (descending ramp) , artan rampa (ascending ramp) ve sin端zoidal ak脹m modelleri oluturabilirler. Bu ak脹m modelleri 巽eitli vol端m d旦ng端l端 modlarda kullan脹l脹r. Azalan rampa ak脹m paterni heterojen zaman sabiti olan akcierlerde ventilasyonun da脹l脹m脹n脹 iyiletirmektedir.
  • 13. Vol端m kontrolunun ayarlanmas脹: Pawo = Elastik 旦ge + Rezistif 旦ge = (V/C) + (RxA) P = V/C V = PxC Zaman脹n fonksiyonu olarak vol端m ayarlan脹rsa bas脹n巽 kompliansa bal脹 hale gelir. Vol端m ba脹ms脹z bas脹n巽 ba脹ml脹 deikendir. Ventilat旦r端n ger巽ekten hacim kontrollu 巽al脹abilmesi i巽in hacim direk olarak 旦l巽端lmelidir. Pek 巽ok ventilat旦r hacmi direk 旦l巽emez; belirli zaman i巽indeki ak脹m miktar脹ndan hesaplar ve vol端m端 limitleyici deiken olarak kullan脹r. Anlam脹 nedir; ayarlanan vol端me ula脹ld脹脹nda inspiryum sonland脹r脹l脹r. 聴nspiryumu sonland脹rma kriteri set edilen tidal vol端m olan hacim d旦ng端l端 ventilasyon asl脹nda ak脹m kontroll端d端r.
  • 14. Sabit bas脹n巽l脹 mod Sabit ak脹ml脹 mod
  • 15. REZ聴STANS (R) R = P / A = cmH2O/ml sn-1 Rezistans indeksleri genellikle bas脹n巽-zaman erileri ile hesaplan脹r. Gaz ak脹m脹na kar脹 oluan bas脹n巽 deiiklii olarak tan脹mlan脹r. Havayolu rezistans脹 ak脹m, soluk hacmi ve hava yolunun boyutlar脹ndan etkilenir. Sabit bas脹n巽l脹 moda ak脹m脹n azalma h脹z脹 rezistans脹n bir fonksiyonu olduu i巽in, ak脹m- zaman dalga formu rezistans hakk脹nda bilgi verir. Bu moda ak脹m deiken ve bas脹n巽 sabit olduu i巽in ak脹m kesme teknii ile rezistans 旦l巽端lemez. Sabit bas脹n巽l脹 moda rezistif 旦zellikler ak脹m-zaman ve vol端m-zaman dalgalar脹nda incelenebilir. Sabit ak脹ml脹 moda rezistans genellikle ak脹m kesme teknii ile 旦l巽端l端r. Bu teknikte inspiryum sonunda ak脹m kesilerek belirli bir s端re (pause zaman脹) bas脹n巽 sabit tutulur. Sabit ak脹ml脹 moda diren巽 ile ilgili 旦zellikler bas脹n巽-zaman dalga formundan incelenebilir.
  • 16. Sabit ak脹mda ilk 旦nce ak脹m ve rezistansa bal脹 olarak bir 端stel bas脹n巽 温姻岳脹脹 olur (I). Daha sonra peak bas脹nca ulaana dek sabit ak脹m nedeniyle lineer bir bas脹n巽 温姻岳脹脹 oluur (II). Bu par巽a solunum sisteminin elastik 旦zelliklerini yans脹t脹r. Havayollar脹ndaki ve solunum devresindeki bas脹n巽lar脹n eitlenmesi ile pause zaman脹nda bir plato oluur ki bu d旦nemde bas脹n巽 dengelenmi olduundan ak脹m kesilmitir (III). 聴nspiratuvar rezistans: RI = (Ppeak - Pplato) / peak inspiratuvar ak脹m Ekspiratuvar rezistans:Re= (PplatoPEEPtotal)/ekspiryumun balang脹c脹ndaki ak脹m Ge巽erli rezistans 旦l巽端m端 i巽in artlar: - pasif tidal vol端m (inspiratuvar ve ekspiratuvar) - inspiryum s端resince sabit ak脹m Pplato en az 1 snlik end-ekspiratuvar plato ile 旦l巽端lmeli ve 10 milisaniye ara ile yap脹lan iki 旦l巽端mde 0.5 cm H2O civar脹nda oynama ile stabil olmal脹d脹r. I II III
  • 17. Peak bas脹n巽tan plato bas脹nc脹na d端端 incelenmelidir: Bu inceleme ile maksimum rezistans indeks (Rmax) ve minimum rezistans indeks (Rmin) hesaplanabilir. Peak bas脹n巽 dinamik bas脹nc脹 yans脹t脹r. Pz ak脹m脹n kesildii anda oluan bas脹n巽t脹r. Plato bas脹nc脹 statik havayolu bas脹nc脹n脹 ifade eder ve alveoler bas脹nc脹 en iyi yans脹tt脹脹 kabul edilir. Rmax maksimum akcier hacminde endotrakeal t端p, solunum devresi, pulmoner ve toraks dokusu taraf脹ndan oluturulan rezistans脹 yans脹t脹r. Rmax = (Ppeak-Pplato) / peak inspiratuvar ak脹m
  • 19. Rmin = (Ppeak-Pz) / peak inspiratuvar ak脹m Pz, ekspiratuvar valvin kapan脹p ak脹m脹n durduu andaki bas脹n巽t脹r. Rmin, Rmax脹n bileenidir ve sadece hava yollar脹n脹n rezistans脹n脹 yans脹t脹r. Pz ve Pplato aras脹ndaki fark farkl脹 zaman sabitlerine sahip alveoler 端nitelerdeki gaz da脹l脹m脹n脹 yans脹t脹r; b端y端k havayollar脹ndaki ak脹m脹n kesilmesine ramen, farkl脹 zaman sabitlerine sahip akcier zonlar脹nda hen端z ak脹m vard脹r. Bu fenomene Pendelluft (havan脹n ask脹da kalmas脹) denir. Rmin ve Rmax aras脹ndaki fark ne kadar b端y端k ise zonlar aras脹ndaki zaman sabiti fark脹 o kadar b端y端k demektir. ARDSde Pz ve Pplato aras脹ndaki fark 巽ounlukla %10-20 aras脹nda deiir.
  • 20. Sabit ak脹ml脹 modda bas脹n巽-zaman dalga ekli A: Rezistans artm脹 B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda ilk 巽脹k脹脹n eimi diklemi B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda peak ve plato bas脹n巽lar脹 aras脹ndaki fark artm脹 B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda ikinci 巽脹k脹脹n eimi pek deimemi
  • 21. Sabit ak脹ml脹 modda ak脹m-zaman dalga ekli A: Rezistans artm脹 聴nspirasyon ekilleri benzer B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda bazale ini eimi azalm脹 ve s端resi uzam脹 B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda ak脹m ekspiryum sonunda s脹f脹ra inmemi yani rezistans 温姻岳脹脹 nedeniyle otoPEEP olumu.
  • 22. Sabit ak脹ml脹 modda volum-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans 聴nspiratuvar y端kseliler benzer B ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda vol端m端n bazal deere ini eimi yava
  • 23. Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 A: artm脹 rezistans Sabit ak脹ml脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: artm脹 rezistans Boyal脹 alan Bye g旦re fazla 聴kinci par巽a Bye g旦re daha y端ksek bas脹n巽ta bal脹yor Havayolu rezistans脹n脹n yenilip akcier hacminin artmaya balad脹脹 nokta 聴nspirasyon kollar脹 benzer Ekspiratuvar ak脹m Bye g旦re daha lineer
  • 24. Sabit bas脹n巽l脹 modda bas脹n巽-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans Bas脹n巽 bazeline deere dik ve 巽abuk inmi Bas脹n巽 bazeline deere eksponensiyel olarak inmi 聴nspiratuvar ak脹m uzun s端rede yavaca azalm脹 聴nspiratuvar ak脹m baseline deere inmeden inspirasyon sonlanm脹
  • 25. Sabit bas脹n巽l脹 modda vol端m-zaman dalga ekli A: artm脹 rezistans Tidal vol端me anormal lineer 温姻岳脹 ve azalm脹 tidal vol端m Bazeline bas脹n巽 deerine lineer d端端 Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: artm脹 rezistans Set edilen inspiratuvar zaman ge巽mesine ramen ak脹m bazeline deere inmemi Bazeline deere lineer ini
  • 26. Kompliyans (C): Solunum sisteminin elastik 旦zelliklerini yans脹t脹r. C = V/P = ml/cmH2O Total solunum sistemi kompliyans脹 (Crs) akcier ve g旦端s kafesinin kompliyanslar脹n脹n toplam脹d脹r. 1/Crs = 1/Cpulmoner + 1/Cg旦端s duvar脹 Total statik kompliyans inspiryum ve ekspiryum sonunda ak脹m aktivitesi olmad脹脹 anda, total dinamik kompliyans aktif inspiryum s脹ras脹nda monit旦rize edilir. Kompliyans ak脹m-zaman, bas脹n巽-zaman dalgalar脹 ve hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nden g旦zlenebilir.
  • 27. G旦端s duvar脹 kompliyans脹 (Ccw): zofagiyal bas脹n巽 plevra bas脹nc脹n脹 yans脹t脹r; Ccw = Tidal vol端m / P旦zofagus Ccwnin hesaplanmas脹 i巽in hastan脹n tamamen pasif olmas脹 gerekir. Ccw, 旦zofagus bas脹nc脹ndaki her bir santimetresu bas脹n巽 温姻岳脹脹 i巽in tidal kapasitenin %4端 olarak tahmin edilir. Normal deeri yakla脹k 200 ml/ cmH2Odur.
  • 28. Akcier kompliyans脹 (Ppulm): Transpulmoner bas脹n巽 deiimine kar脹 oluan soluk hacmidir. Cpulm aktif ve pasif solunumlarda 旦l巽端lebilir. Cpulm = tidal vol端m / (Pplato P旦zofagus) Transpulmoner bas脹n巽 = Palveoler Pplevra Pplato alveoler bas脹nc脹, P旦zofagus plevral bas脹nc脹 yans脹t脹r
  • 29. Respiratuvar sistemin yar脹-statik bas脹n巽-vol端m erileri inflasyon ve deflesyon s脹ras脹ndaki akcier ve toraks duvar脹n脹n davran脹脹n脹 yans脹t脹r. Resistif ve konvektif ivme etkisini elemine etmek i巽in bas脹n巽 ve vol端m 旦l巽端mleri k脹sa s端reli apne periyodlar脹 s脹ras脹nda veya 巽ok yava ak脹m s脹ras脹nda yap脹lmal脹d脹r.Bu ama巽la, - s端per脹r脹nga metodu -Sabit ak脹m metodu -Multipl okl端zyon (veya ventilat旦r) metodu kullan脹l脹r. Bas脹n巽-vol端m erileri bas脹n巽 端zerindeki impedans ve rezistans etkilerini elemine ettiinden sadece kompliyans脹 yans脹t脹r ve bunlara kompliyans erisi de denir. Solunum kaslar脹 巽al脹脹yor ise sadece kompliyans脹 yans脹tamaz. Spontan soluk var ise yar脹-statik bas脹n巽-vol端m erisi ad脹n脹 al脹r. Ak脹m durduunda havayolu bas脹n巽 eksponansiyel olarak plato bas脹nc脹na d端er. Statik duruma yak脹n deerler ancak d端端k ak脹mlarda (<9 L/dk) elde edilebilir.
  • 30. Total statik kompliyans (Csttot): Csttot, s脹f脹r ak脹mda ve herhangi bir soluk hacminde solunum sisteminin elastik g端巽lerini yenmek i巽in gereken bas脹nc脹 yans脹t脹r. Genelde end-insp hold ile salanan 2 vol端m noktas脹ndaki bas脹n巽lardan hesaplan脹r. D端zlem geometride, eride iki noktay脹 birletiren izgi par巽as脹na chord denir. Asl脹nda bu yolla elde Edilen statik kompliyansa chord kompliyans denir. Ge巽erli bir 旦l巽端m i巽in artlar: - pasif soluk hacmi (inspiratuvar ve ekspiratuvar) - solunum devresinin komprese olan vol端m端 i巽in d端zeltme Pplato en az脹ndan 1 snlik end-ekspiratuvar pause ile 旦l巽端lmeli ve 10 milisaniye ara ile yap脹lan iki 旦l巽端mde 0.5 cmH2O oynama ile stabil olmal脹d脹r. Csttot, statik durumda (ak脹m yok iken) (Pplato PEEPtotal) havayolu bas脹nc脹na relatif olarak deien soluk hacmidir ve soluk hacmi komprese olan vol端m i巽in d端zeltilmelidir.
  • 31. Csttot = Tidal vol端m/ (Pplato PEEPtotal) Akcierin elastik 旦zelliklerini yans脹t脹r. Akcierlerin kapanmas脹n脹 art脹ran veya vol端mlerini azaltan nedenler statik kompliyans脹 azalt脹r. Cst, erikinde normal deeri 60-100 ml/ cmH2O (1 ml/1 cmH2O/kg) dur. Pause zaman脹 olan sabit ak脹ml脹 modlarda hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端n端n 巽脹k脹 eiminden (balang脹巽tan Pplatoya kadar) Cst tahmin edilebilir. Statik kompliyans hastan脹n yap脹s脹, relaksasyonu, akcier hacmi ve ak脹m gibi durumlardan etkilendiinden, s端rekli izlenen dinamik deerler daha uygundur.
  • 32. Dinamik Kompliyans (dyn.char): Dinamik bir olayda gaz ak脹m脹 bir diren巽 oluturur. Dinamik bir olaydaki hacim-bas脹n巽 ilikisi rezistansa da bal脹 hale gelir. Bu nedenle dinamik 旦zellikler tan脹m脹 daha uygundur. Normal ak脹mlarda (50-80 L/dk) dinamik 旦zellikler statik kompliyanstan %10-20 daha d端端kt端r. Dyn.char. bir soluk hacmi uygulamas脹 s脹ras脹nda akcierin parankimal kompliyans 旦geleri ile ve ak脹m ile oluan havayolu rezistans脹n脹 yenmek i巽in gerekli olan bas脹n巽lar脹n toplam脹n脹 yans脹t脹r. Bu nedenle solunum sisteminin kompliyans ve diren巽 ile ilikili 旦zelliklerini yans脹t脹r. Dyn.Char. = tidal vol端m / (Ppeak PEEP) Normal deeri erikinde 50-80 ml/ cmH2O iken yeni doanda 5-6 ml/ cmH2Odur. Statik ve dinamik kompliyanslar aras脹ndaki fark solunum sisteminin ak脹m- rezistans ile ilgili 旦zelliklerinin indeksi olarak kullan脹labilir.
  • 33. Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 AC dorusunun eimi total dinamik karakteristikleri yans脹t脹r
  • 34. Sabit ak脹ml脹 modda bas脹n巽-zaman dalga ekli A: azalm脹 kompliyans Sabit ak脹ml脹 modda ak脹m-zaman dalga ekli A: azalm脹 kompliyans Bye g旦re 1.par巽an脹n eimi deimemi 聴kinci par巽an脹n eimi Bye g旦re dik, h脹zla bas脹n巽 artm脹 Peak bas脹n巽 ve plato bas脹nc脹 Bye g旦re farkl脹 deil Bas脹n巽 baseline deere Bye g旦re daha lineer ve dik inmi B ile ayn脹 inspiratuvar dalga Ekspiryumda ak脹m baseline deerine h脹zla ve lineer olarak d端m端
  • 35. Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Peak inspiratuvar bas脹nca lineer 温姻岳脹 Ekspiratuvar profilin ikinci par巽as脹 daha y端ksek bas脹n巽ta balam脹.
  • 36. Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Lineerden konkava d旦nen ekspiratuvar profil Lineerden konvekse d旦nen ekspiratuvar profil Sabit bas脹n巽l脹 modda bas脹n巽 zaman dalga formu A: azalm脹 kompliyans Ekspiryumda ikinci par巽an脹n eimi diklemi
  • 37. Sabit bas脹n巽l脹 modda vol端m-zaman dalga formu A: azalm脹 kompliyans Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-zaman dalga formu A: azalm脹 kompliyans Tidal vol端m azalm脹 Belirlenen inspiratuvar zaman dolmadan ak脹m s脹f脹ra indiinden plato olumu Ayarlanm脹 inspiratuvar zaman ge巽meden ak脹m baseline deere h脹zla d端m端 B ile ayn脹 peak bas脹nca ula脹lmas脹na ramen tidal vol端m azalm脹 Ekspiratuvar ak脹m h脹zla baseline deere d端m端
  • 38. Sabit bas脹n巽l脹 modda ak脹m-vol端m d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Sabit bas脹n巽l脹 modda vol端m-bas脹n巽 d旦ng端s端 A: azalm脹 kompliyans Bye g旦re daha y端ksek bas脹n巽ta ekspiryumun ikinci par巽as脹 bal脹yor Ak脹m h脹zla peak deerine ula脹yor ve d端端yor Lineerden konkava d旦nen ekspiratuvar profil Lineerden konvekse d旦nen ekspiratuvar profil
  • 39. Solunum ii (WOB): 聴, uygulanan g端巽 ile bir k端tlenin yer deitirmesidir. Solunum sisteminde g端巽 bas脹n巽 ve yer deitirme hacim olarak ele al脹n脹r. Tamamen t脹kal脹 bir endotrakeal t端pten soluyan bir kii hi巽bir tidal vol端m oluturamayaca脹 i巽in hi巽 i yapmam脹 sadece efor sarfetmi olur. Mikroilemciler WOBi hesap ederek say脹sal hale getirebilir. W = F x D ( Work = Force x distance) = newton x metre Solunum sisteminde; G端巽 = bas脹n巽 x alan W = Bas脹n巽 x Alan x Distance Alan x distance = vol端m W = Bas脹n巽 x vol端m Solunum aktivitesinde bas脹n巽 b端y端kl端k ve y旦n olarak s端rekli deiim g旦sterdiinden form端l u hale gelir; W = P. dV Bu eitlie g旦re Bas脹n巽-vol端m d旦ng端s端n端n i巽inde kalan alan solunum iini verir. Solunum sisteminin hareket eitliinde hacmin yer deitirebilmesi i巽in, y旦nlendirici kuvvetin (hasta veya ventilat旦r) solunum sisteminin elastik ve rezistif elemanlar脹n脹 yenmesi gerekir.
  • 40. WOB = WOB elastik + WOB rezistif Ventilat旦r destei alt脹nda iken spontan solunum varsa; WOB total = WOB hasta + WOB ventilat旦r
  • 41. WOBelastik: Hasta ve ventilat旦r taraf脹ndan elastik kuvvetleri yenmek i巽in yap脹lan itir. Hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端n端n eimi ile deerlendirilir. Hasta ba脹nda kolayca hesaplanamaz; akcier ve g旦端s duvar脹n脹n kompliyanslar脹n脹n hesaplanmas脹 gerekir. Bu da intraplevral bas脹nc脹n 旦zofagiyal bas脹n巽la deerlendirilmesini gerektirir. Hasta tamamen gevek olmal脹d脹r. 聴ntraabdominal bas脹n巽 deiiklikleri g旦端s duvar脹 kompliyans脹n脹 etkileyerek elastik ii etkiler. Ventilat旦r端n elastik ii hasta tamamen pasif olduunda kolayca bulunabilir
  • 42. Sabit ak脹ml脹 modda vol端m-bas脹n巽 erisinde elastik ve rezistif iler
  • 43. Alan = taban x (y端kseklik /2) ABCA alan脹 = soluk hacmi x Ppeak/2 = 880 x 23/2 = 10120 cmH2O.ml 聴 birimi Joule/L veya Joule/dkd脹r. D端zeltme gerekir; cmH2O.ml kg.mye 巽evrilir. Kg.mde joule 巽evrilir. 1 cmH2O.ml = 10-5 kg.mdir. 1 kg.mde = 0,1 jouled端r. Sonu巽ta 10120 cmH2O.ml = 10,12 x 10-2 kg.m WOBelastiki joule/l olarak elde etmek i巽in joule deeri litrelik deerine yans脹t脹l脹r; 0,01 joule/0,880L = 0,011 joule/l. Bu hesap pasif hastalar i巽in ge巽erlidir. Vt= 880 ml, Peak bas脹n巽= 23 cmH2O Sabit ak脹ml脹 modda hasta solutuluyor. Elastik ii hesaplayal脹m
  • 45. WOBrezistif: Solunum sisteminin rezistif (nonelastik) g端巽lerini yenmek i巽in hasta ve ventilat旦r taraf脹ndan yap脹lan itir. Hacim-bas脹n巽 erisinin inspiratuvar kolundaki kavis sabit ak脹m taraf脹ndan oluturulur. Bu alanlar脹n hesab脹 kar脹kt脹r ve planimetrik hesap gerektirir. Litre ba脹na i akcier mekaniklerini (artm脹 rezistans, azalm脹 kompliyans gibi) tan脹mlar. Dakika ba脹na i daha 巽ok dakika ventilasyonu ile ilikilidir. Normal solunum ii istirahat halinde iken 0,47 J/L veya 3,9 J/dkd脹r.
  • 47. WOBtotalin hesaplanmas脹: 2 tiptir. Bas脹n巽-hacim erisinden planimetrik olarak Bas脹n巽-hacim 巽arp脹m脹n脹n elektronik integrasyonu ile Campbell diyagram脹 kullan脹larak hacim- bas脹n巽 d旦ng端s端n端n planimetrik 旦l巽端m端: Campbell taraf脹ndan 1958de tan脹mlanm脹t脹r. Ccw ve Cpulmoner deerlendirmeye al脹n脹r. Ccw hasta pasif iken, Cpulmoner hasta spontan solurken 旦l巽端l端r. Bu planimetrik hesap, d旦ng端n端n kaplad脹脹 alan, tidal vol端m ve peak bas脹nca dayan脹r. l巽端len alan form端l ile ie 巽evrilir.
  • 48. Bas脹n巽 ak脹m integrasyonu: Ptotal = Pelastik + Prezistif WOBtotal = WOB elastik + WOBrezistif WOB = P. dV Havayolu direnci, bas脹n巽 gradiyenti (ppeak Pplato) ve ak脹m脹n ilikisi olarak tan脹mlan脹r. Diren巽 ile solunum ii iliki; WOBrezistif = (Ppeak Pplato) Vdt Bu eitlikte ak脹m, zaman脹n bir fonksiyonu olarak vol端m (Vdt) olarak ifade edilir. WOB elastik = WOB akcier + WOB cw
  • 49. Akcierin elastik 旦zellikleri bas脹n巽 gradiyenti (Pplato P旦zofagus) ve tidal vol端m ilikisi ile tan脹mlan脹r. WOB akcier = (Pplato P旦zofagus) Vdt G旦端s kafesinin elastik 旦zellikleri bas脹n巽 gradiyenti (P旦zofagus Patmosfer) ve tidal vol端m aras脹ndaki iliki ile tan脹mlan脹r. WOB cw = (P旦zofagus Patmosfer) Vdt WOB elastik = (Pplato P旦zofagus) Vdt + (P旦zofagus Patmosfer) Vdt WOB total = = (Ppeak Pplato) Vdt + (Pplato P旦zofagus) Vdt + (P旦zofagus Patmosfer) Vdt WOB total = (Ppeak - Patmosfer) Vdt
  • 50. Duty Cycle (i d旦nemi): Bir soluun inspiratuvar periyodunu tan脹mlar veya Ti/Ttotal olark tan脹mlan脹r. I/E oran脹 baka bir ifade eklidir. Normal s端resi 0,2-0,4 sndir. 0,5in 端st端 ters oranl脹 ventilasyon demektir.
  • 51. Dinamik havayolu kompresyonu (s脹k脹mas脹): Plevral bas脹nc脹n atmosferik bas脹n巽tan y端ksek olduu durumlard脹r (zorlu ekspirasyon, 旦ks端r端k gibi). Bir zorlu ekspirasyonda havayollar脹 etraf脹ndaki bas脹n巽 i巽indeki bas脹n巽tan y端ksektir. Yani intraplevral bas脹n巽 havayollar脹n脹 daraltacak veya kapatacakt脹r. Dinamik hiperinflasyon: Ekspiryum sonu akcier hacminin fonksiyonel rezid端el kapasiteyi at脹脹 durumlard脹r. Ekspiryumun erken kesilmesine veya yava akcier boalma h脹z脹na bal脹 olabilir.
  • 52. Dinamik durum: Akcier ve toraks脹n hareketi s脹ras脹nda oluan aktiviteyi tan脹mlar. rnein, solunum siklusunun aktif faz脹 boyunca hacim-bas脹n巽 ilikisinin 旦l巽端m端 dinamiktir. Fonksiyonel rezid端el kapasite (FRK): Statik dengelenme hacmi olarak bilinir. Normal pasif ekspiryumdan sonra akcierde kala hacimdir. ARDSde FRK azalm脹t脹r ve PEEP FRKy脹 oluturacak noktaya ulamak i巽in kullan脹l脹r.
  • 53. Histerezis: Bir d旦ng端 karekteristiidir. 聴nspiryum ve ekspiryum farkl脹 kollar脹 takip ederler fakat d旦ng端n端n sonunda birleirler. Bu fenomen elastik yap脹larda yayg脹nd脹r. Hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nde d旦ng端 taraf脹ndan igal edilen alana histerezis denir. S脹kl脹kla elstik histerezis olarak ifade edilir ve solunum iini yans脹t脹r. D旦ng端ler histerezisinin b端y端kl端端 ile ifade edilir. Artm脹 histerezis akcier hacminin kayb脹 ile ilikilidir. Histerezisin artmas脹 demek bas脹n巽 温姻岳脹脹na kar脹n vol端m 温姻岳脹脹n脹n az olmas脹 demektir. Bu da kompliyans脹n azald脹脹n脹, rezistans脹n artt脹脹n脹 b旦ylece solunum iinin artt脹脹n脹 g旦sterir. TLC, total akcier kapasitesi EELV, s脹f脹r PEEPte expiryum sonu akcier vol端m端 ILV-10,ELV-10, 10 cmH2O bas脹n巽ta inspiryum ve expiryumdaki akcier vol端m端 MH, maksimal vol端m histeresis
  • 54. Empedans: Solunum sisteminin inspiryuma kar脹 巽al脹an limitleyici g端巽lerinin t端m端n端 tan脹mlar. akcier ve toraks脹n elastik geri gelme kuvvetleri ak脹ma kar脹 koyan rezistans 聴nertia: Bir sistemin hareketine kar脹 koyan g端巽lerin durumunu tan脹mlar. Sistemin k端tlesi ve bu k端tlenin hareketin ekseni boyunca da脹l脹m脹 taraf脹ndan belirlenir. Solunum sisteminin inertias脹 d端端kt端r 巽端nk端 pratik olarak hareketine kar脹 diren巽 yoktur. Solunum sisteminin hareket eitliinde inertia ihmal edilir.
  • 55. 聴nfleksiyon noktas脹: Herhangi bir d旦ng端de erinin eiminin aniden deitii nokta olarak tan脹mlan脹r. Statik hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nde inspiryum kolunun alt par巽as脹ndaki infleksiyon noktas脹 ekspiryumda kapanan 端nitelerin tekrar a巽脹lmas脹n脹 g旦sterir. Statik bas脹n巽-hacim d旦ng端s端 dinamik hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nden olduk巽a fakl脹d脹r. Statik durum hacim-bas脹n巽 ilikisinden diren巽 ile ilgili 旦gelerin elemine edilmesi i巽in gereklidir. 聴nfleksiyon noktas脹n脹n alt脹ndaki bas脹n巽ta k端巽端k havayollar脹 kapal脹d脹r, defleksiyon noktas脹n脹n 端st端nde ise akcier a脹r脹 gerilmitir. Dinamik bas脹n巽-hacim d旦ng端s端 rezistif elemanlar脹 da yans脹t脹r. 聴nspiratuvar rezistans脹n artmas脹 inspiratuvar kolun boyun emesini belirginletirerek, bu noktan脹n alveoler kollapsa bal脹 infleksiyon noktas脹 olarak yanl脹 yorumlanmas脹na neden olabilir.
  • 56. Erinin orta k脹sm脹ndaki en lineer b旦lgeden uzat脹lan d端z 巽izgi alt infleksiyon noktas脹n脹n tespitini salar. Alt infleksiyon noktas脹 a巽脹labilecek olan alveolleri mekanik olarak a巽abilecek bas脹nc脹 belirtir ve ideal PEEP noktas脹 olarak al脹n脹r. Expiryumda kapanan 端niteler a巽脹l脹yor Overdistansiyon optimal PEEP K端巽端k havayollar脹 kapal脹 (defleksiyon)
  • 57. Overdistansiyon (a脹r脹 gerilme): Akcierlerin optimal kompliyans脹n脹n 端zerinde iirilmesini ifade eder. Overdistansiyon hacim-bas脹n巽 d旦ng端s端nde tespit edilebilir. D旦ng端n端n son 端巽te birlik b旦l端m端nde yer alan bir defleksiyon noktas脹 belirir.
  • 58. D旦ng端 zaman脹 ve solunum h脹z脹 ilikisi: Tc (time cycle) = 60 sn dk-1/frekans Tc = Tinspiratuvar + Tekspiratuvar Ti = Tidal vol端m / ak脹m h脹z脹 rnek: tidal vol端m = 750 ml frekans = 12/dk ak脹m h脹z脹 (v) = 30 L/dk (500 ml/sn) Tc = 60 /12 = 5 sn Ti = 750 ml/ 500 ml sn-1 = 1,5 sn Te = 5 1,5 = 3,5 sn Ayn脹 tidal vol端me ulamak i巽in ak脹m h脹z脹n脹n art脹r脹lmas脹 inspiratuvar zaman脹 k脹salt脹r ve ayn脹 solunum frekans脹 i巽in ekspiratuvar zaman脹n uzamas脹na neden olur.
  • 59. Havayolu rezistans bas脹nc脹 : 聴nspiryum ve ekspiryumdaki gaz ak脹m脹 havayollar脹nda rezistans oluumundan sorumludur. Molek端ler s端rt端nme aktivitesi bas脹n巽 olumas脹na neden olur. Bu bas脹n巽 havayolu rezistans脹n脹n (Raw) gaz ak脹m h脹z脹yla 巽arp脹lmas脹 ile bulunur. Havayollar脹nda ak脹m varken havayolu rezistans脹n脹 yenmek i巽in gereken bas脹nca havayolu rezistans bas脹nc脹 denir (Praw). Praw = ak脹m h脹z脹 x Raw = (L/sn) x (cmH2O/L/sn) = cmH2O
  • 60. Alveoler bas脹n巽 (Pa) : Gaz molek端lleri alveollere ulat脹脹nda alveollerin elastik geri gelme g端巽lerine ramen tidal vol端m端n da脹t脹lmaya 巽al脹脹lmas脹 bir bas脹n巽 oluumu ile sonu巽lan脹r. Pa, inspiratuvar holdda veya pausede saptanabilir; Pplato veya Pstatik ad脹yla bilinir. Bu bas脹n巽 tidal vol端m ve solunum sisteminin kompliyans脹ndan hesaplanabilir. Pplato = Tidal vol端m / Crs = ml/(ml/cmH2O) = cmH2O Praw ve Pplatodan Ppeak hesaplanabilir. Ppeak = Praw + Pplato
  • 61. Mean havayolu bas脹nc脹 (Pmean): Normal spontan solunumda solunum d旦ng端s端 boyunca intratorasik bas脹巽 negatifdir. 聴ntraplevral bas脹n巽 -5 (ekspiryumda) ve -8 (inspiryumda) cmH2O aras脹nda deiir. Alveoler bas脹n巽 +1 (ekspiryumda) ve -1 (inspiryumda) cmH2O aras脹nda deiir. 聴nhalasyon s脹ras脹nda intraplevral bas脹nc脹n d端mesi akcier inflasyonunu ve ven旦z d旦n端端 kolaylat脹r脹r. Spontan inspiryum s脹ras脹nda oluabilecek maksimal statik transpulmoner bas脹n巽 (= intraalveoler bas脹n巽 intrplevral bas脹n巽) 35 cmH2O kadard脹r. Pozitif bas脹n巽l脹 ventilasyonda intratorasik bas脹n巽 inspiryumda artar, ekspiryumda d端er. Ekspiryum s端resi 巽ok k脹sa veya ekspiryumda alveoler bas脹n巽 巽ok y端ksek ise ven旦z d旦n端 azal脹r.
  • 62. Pmean, ventilatuvar d旦ng端 s脹ras脹nda havayollar脹na uygulanan ortalama bas脹n巽t脹r. Uygulanan bas脹nc脹n b端y端kl端端 ve s端resi ile ilgilidir. Etkileyen fakt旦rler: 聴nspiratuvar bas脹n巽 d端zeyi: peak bas脹n巽 artt脹k巽a mean bas脹n巽 artar. Vol端m d旦ng端l端 ventilasyonda peak bas脹nc脹 ayarlanan tidal vol端m, inspiratuvar ak脹m, rezistans, kompliyans ve PEEP etkiler. Bas脹n巽 d旦ng端l端 ventilasyonda ise peak bas脹n巽 set edilir. Ekspiratuvar bas脹n巽 d端zeyi: ekspiryum s脹ras脹ndaki havayolu bas脹nc脹 PEEP taraf脹ndan belirlenir. I/E oran脹: inspiryum s端resi artt脹k巽a mean bas脹n巽 artar. End-inspiratuvar hold mean bas脹nc脹 art脹r脹r. 聴nspiratuvar bas脹n巽 sabit tutulup inspiratuvar ak脹m art脹r脹l脹rsa mean bas脹n巽 artar Kare dalga ak脹m, inen rampl脹 ak脹mlara g旦re daha fazla mean bas脹n巽 olturur.
  • 63. ant ( ventilasyonsuz perf端zyon): Total ant= kapiller ant + anatomik ant Kapiller ant nonventile alandan ge巽en kan (atelektazi ,ARDS, Pnomoni) Anatomik ant: Akcierleri bypass eden kan (konjenital kalp hast, pulmoner venlere d旦k端len derin broniyal venler, kalbin thabesian dola脹m脹) 聴nspiryumda alveoler a巽脹lma bas脹nc脹n脹 ge巽en inspiratuvar bas脹n巽 uygulamas脹 ve ekspiryum sonunda alveollerin kapanma bas脹nc脹ndan fazla bas脹n巽 uygulanmas脹 alveollerin kollaps脹n脹 旦nleyerek antlar脹 azalt脹r. Fakat bir b旦lgedeki overdistansiyon kan ak脹m脹n脹 buradan nonventile alanlara y旦nlendirerek ant oran脹n脹n artmas脹na neden olabilir.
  • 64. Pozitif bas脹n巽l脹 ventilasyon kapiller ant oran脹n脹 azalt脹rken, pulmoner vask端ler direnci art脹rarak anatomik antlardan kan ak脹m脹n脹 art脹rabilir. Anatomik sa-sol ant varl脹脹nda mean bas脹n巽 m端mk端n olduunca d端端k tutulmal脹d脹r. Havayolu hastal脹klar脹nda olduu gibi ventilasyonun akcierlerde k旦t端 da脹l脹m脹 relatif ant etkisine neden olur: baz脹 alveoller perf端zyona g旦re relatif olarak az ventiledir (ant benzeri etki ve d端端k V/P oran脹) baz脹 alveoller perf端zyonuna g旦re fazla ventiledir (旦端l boluk etkisi, V/P oran脹 y端ksek)
  • 65. Ventilasyon: Gaz脹n akcierler i巽inde i巽e-d脹a hareketidir. Dakika ventilasyonu (VE) = tidal vol端m(Vt) x frekans VE = 旦l端 boluk ventilasyonu (VD) + alveoler ventilasyon (VA) VD/ Vt ~1/3 旦l端 boluk: perf端zyonsuz ventilasyon anatomik 旦l端 boluk: iletici havayollar脹n脹n vol端m端 (~ 2 ml/kg) alveoler 旦l端 boluk: pulmoner perf端zyonu azaltan durumlar mekanik 旦l端 boluk: solunum devresinin tekrar solunan vol端m端d端r, anatomik 旦l端 boluu art脹r脹r.
  • 66. Anatomik 旦l端 boluk sabit olduundan, d端端k tidal vol端m 旦l端 boluk fraksiyonunu art脹r脹r ve alveoler ventilasyonu azalt脹r. Yani tidal vol端m端n azalmas脹 旦l端 boluk oran脹n脹 (VD/ Vt) art脹r脹r. Bu durumda artan 旦l端 boluk fraksiyonu, alveoler ventilasyonun devaml脹l脹脹 i巽in daha fazla dakika ventilasyonunu gerektirir. Gerekli olan ventilasyon d端zeyi ama巽lanan PaCO2, alveoler ventilasyon ve CO2 端retimine bal脹d脹r.; PaCO2 留 CO2 端retimi (VCO2) / alveoler ventilasyon PaCO2 = (VCO2 x 0.863) / (VE x [1 - VD/ Vt] )
  • 67. Mekanik ventilasyon alveoler overdistansiyon ile alveoler 旦l端 boluk etkisi oluturabilir. Mekanik ventilasyon havayollar脹nda distansiyon oluturarak anatomik 旦l端 boluu art脹rabilir. Alveoler overdistansiyon barotravmaya neden olur. Alveoler r端pt端r ile bronkovask端ler k脹l脹fa hava girmesi; pulmoner interstisiyel amfizeme sistemik hava embolisine pnomomediastinuma pnomotoraksa pnomoperikardiyuma pnomoretroperitoniuma pnomoperitonium subkutan amfizeme neden olabilir.
  • 68. Ventilat旦r induced akcier hasar脹 (VILI): Y端ksek peak inflasyon vol端mleri (vol端travma) alveoler overdistansiyona neden olur. Alveoler overdistansiyon y端ksek alveoler bas脹n巽la birliktedir. Lokalize overdistansiyonlar脹 monit旦rize etmek zor olduundan, overdistansiyon peak alveoler bas脹n巽tan (end-inspiratuvar plato bas脹nc脹) tahmin edilir. Pplato 30 cmH2Onun alt脹nda tutulmal脹d脹r ve alveoler overdistansiyon d端端k tidal vol端m ile (6ml/kg) minimalize edilebilir. Alveoler kollaps nedeniyle de (atelektazi) VILI oluabilir. A巽脹k ve kollabe alveollerin temas y端zeylerindeki bas脹n巽 100 cmH2Oya ulaabilir. Alveollerin siklik a巽脹l脹p kapanmalar脹 zararl脹d脹r ve bu durumdan optimal recr端itman salayarak ve derecr端itmandan ka巽脹n脹larak korunulabilir. Alveoler overdistansiyon ve derecr端itman akcierlerde inflamasyonu art脹r脹r (biyotravma). 聴nflamatuvar mediyat旦rler (sitokinler, kemokinler) pulmoner dola脹ma ge巽ip SIRSa neden olabilir.
  • 69. Zaman Sabiti Fonksiyondaki deiim h脹z脹n脹 ifade eder. K脹sa zaman sabitli fonksiyonlar脹n deiimi h脹zl脹 iken, uzun zaman sabitli olanlar脹n yavat脹r. stel fonksiyonlar sonsuz zaman sabiti s端resince bile sonlanmaz. Zaman sabiti 脹kan 端stel fonksiyonda son deerin y端zdesi (%yson) 聴nen 端stel fonksiyonda balang脹巽 deerinin y端zdesi (%y0) 0 0 100 1 63,3 36,7 2 86,5 13,5 3 95,1 4,9 4 98,2 1,8 5 99,3 0,7 <100 >0
  • 70. A: k脹sa zaman sabitli eksponensiyel fonksiyon B: uzun zaman sabitli eksponensiyel fonksiyon
  • 71. Sabit ak脹ml脹 modda bas脹n巽- zaman dalga ekli Peak bas脹n巽 ( 留 Vt, R, 1/ 留 C) Plato bas脹nc脹 (1/ 留 C) 3 zaman sabiti boyunca akcierin s旦nmesi
  • 72. Mekanik ventilasyonda pratik olmas脹 a巽脹s脹ndan bir fonksiyonun 3 zaman sabitinde tamamlanm脹 olduu varsay脹l脹r. Erikin solunum sisteminde normal bir ekspiratuvar zaman sabiti 0,79 sndir. Bir zaman sabitinin akt端el deeri Kompliyans ve Rezistans脹n 巽arp脹m脹 ile belirlenir: 其 = C . R = (ml/cmH2O) X (cmH2O/ml.sn-1) = sn rnek: total akcier ve toraks kompliyans脹 60 ml/cmH2O ve ekspiratuvar rezistans 0,13 cmH2O/ml.sn-1 ve otoPEEP yok 其 = (60 ml/cmH2O) X (0,13 cmH2O/ml.sn-1) = 0,78 sn Anlam脹 ne?: 巽 zaman sabiti i巽inde (3 x 0,78= 2,34 sn) al脹nan inspiratuvar tidal vol端m端n %95,1i ekspire edilmitir. Ekspiryum s端resi 2,34 snden k脹sa tutulursa hava hapsi geliecek ve otoPEEP oluacakt脹r. Hava hapsi ve otoPEEP olumamas脹 i巽in ekspiryum s端resi 3 zaman sabitinden daha uzun olmal脹d脹r.
  • 73. Ekspiratuvar zaman sabiti pratik olarak sounum sisteminin global 旦zelliklerini yans脹t脹r. Ger巽ekte solunum sistemi farkl脹 zaman sabitine sahip 巽ok say脹da b旦lgelerden oluur (rn: ARDSde etkilenmi alanlar normal kompliyansl脹 alanlara g旦re daha k脹sa zaman sabitine sahiptir). Ventilasyon stratejisinin amac脹 global zaman sabiti g旦z 旦n端ne al脹narak yeterli ventilasyonun salanmas脹d脹r. Bu ama巽la genelde kabul g旦ren yakla脹m, farkl脹 zaman sabitine sahip alanlar脹n daha iyi havalanmas脹 i巽in, end-inspiratuvar ak脹m脹n yava olmas脹d脹r. A soluunun zaman sabiti Bye g旦re k脹sad脹r.
  • 74. Pulmoner hiperinflasyon Tan脹m: T端m solunum kaslar脹 relakse iken, havayolu a巽脹kl脹脹n脹n ve toraks y端zeyinin atmosferik bas脹nca maruz kald脹脹 andaki akcier vol端m端nden (denge durumu) daha fazla vol端m端n ekspiryum sonunda akcierde kalmas脹d脹r. Baka bir deyile bu terim, ekspiryum sonunda respiratuvar sistemin vol端m端n端n fonksiyonel rezid端el kapasiteden fazla olduu durumlar脹 ifade eder.
  • 75. Pulmoner hiperinflasyon statik veya dinamik olabilir. Statik pulmoner hiperinflasyon ekspirasyonda solunum sistemine uygulanan d脹 g端巽lerden kaynaklan脹r. En s脹k sebep eksternal PEEPtir. Ekspirasyon s端resi ne olursa olsun eksternal PEEP nedeniyle oluan vol端m 温姻岳脹脹 stabildir ve respiratuvar sistemin elastik 旦zelliklerine g旦re miktar脹 deiir. Dinamik pulmoner hiperinflasyon bir solunum siklusunun ekspiratuvar s端resi ve bu s端re巽teki ekspiratuvar ak脹m脹n aras脹ndaki dengesizlikten kaynaklan脹r. Dinamik hiperinflasyon, ekspirasyon tam anlam脹yla akcier denge vol端m端ne ulamadan yeni bir inspiryumun balamas脹 ile oluur. Ekspiratuvar zaman sabitinin uzun olmas脹 (y端ksek rezistans, y端ksek kompliyans) ve ekspiratuvar zaman脹n k脹sa olmas脹 dinamik hiperinflasyona neden olur. Dinamik hiperinflasyon aktif ve pasif solunumda oluabilir.
  • 76. Normal olarak, ekspiryum sonundaki akcier vol端m端 FRKya eittir yani atmosfer bas脹nc脹ndaki denge vol端m端d端r. Eksternal PEEP uyguland脹脹nda denge vol端m端 artar ve FRKy脹 ge巽er. Dinamik hiperinflasyonda ise ekspiryum sonu akcier vol端m端 uygulanan PEEP ile oluan denge vol端m端nden daha fazlad脹r. Dinamik hiperinflasyon taraf脹ndan oluturulan PEEPe OtoPEEP denir ve total PEEP ile eksternal PEEPin fark脹na eittir. Tidal vol端m Ekspiryum sonu vol端m otoPEEPin oluturduu vol端m (dinamik hiperiflasyon) Eksternal PEEP ile oluan vol端m (statik hiperinflasyon) FRK Total PEEP Eksternal PEEP Atmosferik bas脹n巽
  • 77. OtoPEEP (intrensek PEEP): Belirleyen fakt旦rler: tidal vol端m ekspiratuvar zaman sabiti k脹sa ekspiryum zaman脹 OtoPEEP statik kompliyans脹n daha az hesaplanmas脹na neden olur. Fonksiyonel rezid端el kapasite ancak otoPEEP a脹ld脹ktan sonra artaca脹ndan PEEP ayarlan脹rken otoPEEP dikkate al脹nmal脹d脹r. Ak脹m-zaman dalgas脹nda yeni inspiryum balamadan 旦nce ekspiratuvar ak脹m s脹f脹ra inmez ise otoPEEP vard脹r demektir. Bu dalga formunda otoPEEP tespit edilebilir fakat hesaplanamaz. OtoPEEP sadece tamamen gevemi hastada ekspiratuvar hold s脹ras脹ndaki bas脹n巽 dalga ekli 端zerinden 旦l巽端lebilir. Spontan soluyan hastada 旦zofagiyal bas脹n巽 旦l巽端m端n端 gerektirir.
  • 78. OtoPEEP iki ekilde oluabilir; Dinamik hiperinflasyonsuz otoPEEP: aktif ekspirasyonda oluur. Kuvvetli ekspiratuvar kas aktivitesi ekspiryum sonuna dek s端rer. Dinamik hiperinflasyonlu otoPEEP: Bu durum pasif ekspiryum s脹ras脹nda oluur. Oluan dinamik hiperinflasyon otoPEEPe eittir. Ekspiratuvar ak脹m s脹n脹rlamas脹 ile birlikte veya onsuz oluabilir. Spontan soluyan hastada otoPEEP tetikleme eiini y端kselttii i巽in solunum iini art脹r脹r. OtoPEEP deerinden daha d端端k deerde PEEP uygulamas脹 ile otoPEEPin solunum iine etkisi azalt脹labilir.
  • 79. Normal ekspiryuma izin veren yakla脹mlar ile otoPEEP azalt脹labilir; bronkodilat旦r geni endotrakeal t端p dakika ventilasyonunun azalt脹lmas脹 duty-cycle脹n k脹salt脹lmas脹 solunum derinliinin azalt脹lmas脹 ak脹m脹n art脹r脹lmas脹 (ak脹m脹n artmas脹 gerekli inspiratuvar zaman脹 azaltarak, ekspiratuvar zaman脹n uzat脹lmas脹n脹 salar)
  • 80. OtoPEEP Dinamik hiperiflasyonun oran脹 hakk脹nda bilgi verir Solunum sisteminin statik kompliyans脹n脹n hesaplanmas脹nda g旦z 旦n端ne al脹nmal脹d脹r Hastan脹n inspirasyonu balatabilmesi i巽in a脹lmas脹 gereken ek bir i oluturur Pasif inspirasyonda ventilat旦r端n yenmesi gereken ek elastik y端k oluturur Hemodinamik bozukluk ve VILI nedenidir
  • 81. Dinamik hiperinflasyon pasif hastada ak脹m-zaman erilerinde g旦r端lebilir. Ekspirasyon sonunda ak脹m s脹f脹rdan uzak ise dinamik hiperinflasyon geliiyor demektir.
  • 82. Normal: ekspiratuvar ak脹m ekspiryumun balang脹c脹nda h脹zla artm脹 ve vol端m azalmas脹 ile birlikte lineer olarak s脹f脹ra inmi. ekspiryum Dinamik hiperinflasyon: ekspiratuvar ak脹m h脹zla artm脹 fakat lineer bir azal脹 g旦stermemi, ak脹m h脹zla azalm脹 fakat s脹f脹ra inmemi Pasif solunumda dinamik hiperinflasyon ak脹m- vol端m erisinde deerlendirilebilinir.
  • 83. Aktif soluyan hastada dinamik pulmoner hiperinflasyonun tespitinde ekspiratuvar ak脹m izlenir. ekspiratuvar ak脹m s脹f脹ra inmeden aktif inspiryumun balamas脹 ile ekspiryum sonlanm脹
  • 84. Bir inspiratuvar efor ekspiryumu yavalat脹r veya durdurur, b旦ylece dinamik hiperinflasyon oluturur. Ak脹m s脹f脹ra inmemi 聴nspiratuvar efor ile yeni bir inspiryum balam脹