Rehabilitation nutrition 20181022
- 5. Lean Body Mass 100% ①肝臓?筋?内のグリコーゲン（1?で枯渇） ???②脂肪の分解→遊離脂肪酸のβ酸化→ケトン体産?→?下脂肪の喪失 ??????③タンパク分解 ?????????筋タンパクの分解→アミノ酸放出?肝での糖新?、 ???????????命維持のためのタンパク合成 ?????????????筋?量の減少（?格筋??筋?平滑筋） ???????????????④内臓タンパクの減少（アルブミンなど） ??????????????????⑤免疫能の障害（リンパ球、多核??球、 ????????????????????抗体、急性相タンパク） ?????????????????????⑥創傷治癒遅延 ????????????????????????⑦臓器障害（腸管、肝臓、?臓） ???????????????????????????⑧?体適応の障害 Lean Body Massの 30?40％の喪失 栄 養 摂 取 不 良 死亡 Nitrogen Death 低栄養とサルコペニアの関係
- 6. 筋?の相反する挙動 栄養（＋） 栄養（－） 運動（＋） 筋??↑↑ 筋??↓ 運動（－） 筋??ー↑ 筋??↓↓ 運動をすれば、健康になれる訳ではない。 低栄養状態での運動は、むしろ逆効果となる場合も エンシュア１?２?しか飲ん でない?齢者に 積極的リハを開始したらどう なるのか？ Nitrogen Deathを 促進します
- 10. 健康状態 ??機能?構造 活動 参加 実?状況 （している） 能? （できる） 実?状況 （している） 能? （できる） 環境因? 個人因子 精神機能，運動機能 視覚，聴覚など 歩?，各種ADL， 家事，職業能?など 就労，趣味，スポーツ， 地域活動，家庭の役割等 物的環境：福祉?具，建築など ?的環境：家族，友?など 社会環境：制度，サービスなど 年齢，性別，?族，?活感， 価値観，ライフスタイルなど ?活機能 背景因? 疾患?障害，?齢，妊娠など。 服?薬剤もこちらに含まれる。 ICF：International Classi?cation of Functioning , Disability and Health
- 11. 健康状態 ??機能?構造 活動 参加 実行状況 （している） 能力 （できる） 実行状況 （している） 能力 （できる） 環境因子 個人因子 精神機能，運動機能 視覚，聴覚など 歩行，各種ADL， 家事，職業能力など 就労，趣味，スポーツ， 地域活動，家庭の役割等 物的環境：福祉用具，建築など 人的環境：家族，友人など 社会環境：制度，サービスなど 年齢，性別，民族，生活感， 価値観，ライフスタイルなど ?活機能 背景因? 疾患?障害，?齢，妊娠など。 服?薬剤もこちらに含まれる。 ICF：International Classi?cation of Functioning , Disability and Health 消化器系に関連する項? ?摂?機能 ?消化機能 ?同化機能 ?体重維持機能 代謝と内分泌に関連する機能 ?全般的代謝機能 ?基礎代謝率 ?炭?化物代謝 ?蛋?質代謝 ?脂肪代謝 ??分?ミネラル?電解質バランスの機能
- 13. 「患者中?の医療」を実践するうえで重要とされる６項? ①「疾患」「病い体験」 「健康に対する理解」を探る ②全?的に患者を理解する ③共通の理解基盤を?出す ⑤患者?医療者間の関係を強化する ④予防と健康増進を組み込む ⑥現実的かどうか検証する 【疾患】 Disease 【病い】 Illness 【健康】 Health ?意味 ??標 疾患 病い 健康 個? 近位コンテクスト 遠位コンテクスト ? 問題 ? ゴール ? 役割 相互意思決定 ?感情 ?解釈 ?影響 ?期待 ?病歴 ?診察 ?検査 Patient-Centered Medicine, Third Edition: Transforming the Clinical Method (Patient-Centered Care Series.) Moira Stewart , Judith Belle Brown , et al.
- 15. ②地域?家族を含め全?的に理解する p個?の発達とライフサイクル p個?と家族のライフサイクル pコンテクスト Context ?体 個? 家族 地域社会 地域?化 職場 学校 社会的?援 国家?世界 当事者を取り囲む背景 近位コンテクスト： 家族?家計?教育?職業?娯楽?社会的資源など 遠位コンテクスト： 地域??化?経済?ヘルスケアシステム?社会?歴史?地理?メディア?環境など 疾患 病い 健康 個? 近位コンテクスト 遠位コンテクスト
- 16. ③共通の理解基盤を?出す 病気（Illness）を引き起こしている環境因?を同定し、それが病気とどのように関わっているか 理解することができ、その過程で「共感?思いやり」の姿勢が?まれる。 治療、薬物治療に対するアドヒアランスが向上する。 ソーシャルサポートを把握することができる。 特に症状?兆候が明確に定義された疾患のプロセスと?致しない場合などは、病気（Illness）や コンテクストを探ることで解決することも少なくない。 Patient-Centered Medicine, Third Edition: Transforming the Clinical Method (Patient-Centered Care Series.) Moira Stewart , Judith Belle Brown , et al. 服薬アドヒアランス ヘルスケア?システムに関係する因? 病院，診療所，家庭，保健センター， ?齢者コミュニティー，施設など 認知症，記憶障害，うつ病， 不安神経症その他精神科的疾患， 神経疾患，アルコール，視覚障害， 運動障害など 疾患に関係する因? 疾患特性 治療の有効性，症状の程度 進?速度、多数の併存症{ 患者??に関係する因? ?薬物療法の信奉，?間療法信奉， 副作?への恐怖，医療不信など 副作?，即効性がない薬物治療， 効果の実感のない薬物治療， 複雑な処?（ポリファーマシー） 治療に関係する因? 社会的貧困 住所が?定でないこと 教育レベル（環境） 医療機関との距離 交通費が?い 医療費が?い 社会環境の変化 関係が崩壊している 社会経済的因? World Health Organization: ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES, p41, http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
- 21. comorbidity （併存症） 死 予 備 能 ? no frailty （健康） frailty （虚弱） disability （?体機能障害） 加齢 加齢に伴う変化 ? ?欲の低下 ? 活動量の低下（社会交流の減少） ? 筋?低下 ? 認知機能低下 ? 多くの病気を抱えている 危険な加齢の兆候（?年症候群） ? 低栄養 ? 転倒、サルコペニア ? 尿失禁 ? 軽度認知障害（MCI） フレイルの多?性 社会的 ?体的 精神的 閉じこもり、孤? 低栄養、転倒の増加 ?腔機能低下 意欲?判断?や認知 機能の低下、うつ
- 22. 低栄養 社会的問題 ?独居 ?閉じこもり ?貧困 精神?理的問題 ?認知機能問題 ?抑うつ サルコペニア 筋?? ，筋量 ?欲低下 摂取量 エネルギー 消費量 基礎代謝 活動量 疲労感 歩?速度 疾患 加齢体重 フレイルティ?サイクル Xue QL, et al. J Gerontol A BiolSci Med Sci 2008；63：984-90 低栄養とサルコペニアはフレイルの中核である
- 23. 項? 評価基準 体重 6ヶ?で２?３kg以上の体重減少 筋? 握?：男性26kg未満，?性18kg未満 易疲労感 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする 歩?速度 1.0m/秒未満 ?体活動 ①軽い運動?体操をしていますか？ ②定期的な運動?スポーツをしていますか？ 上記の２つのいずれも「していない」と回答 ０項???：健常 １?２項?：プレ?フレイル ３項?以上：フレイル 該当項?数 { フレイルの評価?法（J-CHS基準）
- 28. ベッドサイドリハ：1～1.3メッツ、リハ室でのリハ：1.5～6メッツ (独)国?健康?栄養研究所改訂版『?体活動のメッツ(METs)表』より (http://www0.nih.go.jp/eiken/programs/2011mets.pdf) メッツ ?体活動 メッツ ?体活動 1.0 横になって静かにテレビを観る睡眠 3.0 歩?(4.0km/時間、平地) 1.3 座って静かにする ?位で静かにする 3.5 レジスタンス運動 階段を降りる 軽い荷物運び 1.5 座位：会話をする、?事をする 4.0 階段を登る(ゆっくり) ラジオ体操第? 1.8 トイレ：座位、?位、しゃがんで排泄 ?洗い、アイロンがけ 4.5 ラジオ体操第? 2.0 整容、家の中を歩く シャワーを浴びる 洗濯をする 5.0?6.0 かなり速歩(6.4km/時間、平地)?ゆっくり としたジョギング 2.5 植物への?やり 8.8 階段を登る(速く) 運動によるエネルギー消費量(kcal) =1.05×体重(kg)×メッツ×時間(hr) 例） 体重50kgの患者に3メッツ程度のリハを合計3時間/? ＝1.05×50×3×3＝約473 kcal
- 30. 低栄養時のリハ?飢餓 禁忌 レジスタンストレーニング 持久?増強訓練 推奨 廃用性筋萎縮予防 離床や、2～3メッツ程度のADL 攻めの 栄養管理 栄養状態の改善が期待できれば、レジスタンストレーニングなど 機能改善?的リハへ移? 低栄養時のリハ?侵襲 禁忌 異化期のレジスタンストレーニング 持久?増強訓練 推奨 廃用性筋萎縮予防 離床や、2～3メッツ程度のADL 同化期 CRP3mg/dl以下 攻めの栄養管理と機能改善?的のリハ 栄養改善 栄養療法＋薬剤＋運動療法 多??の介?が必要 運動療法 抗炎症作? 飢餓がなければ積極的リハ 低?中負荷の有酸素運動、レジスタンストレーニング 不応性悪液質 緩和医療の?貫としてQOLを低下させないためのリハ?栄養管理 低栄養時のリハ?悪液質
- 31. リハからみた栄養管理 【必要栄養量の算出】 エネルギー必要量 たんぱく質必要量 その他の栄養素 構成要素 TEEに占める要素 安静時エネルギー消費量 60?70％ ?事誘発性エネルギー消費量 8?10％ 活動誘発性エネルギー消費量 20?30％ エネルギー消費量±蓄積量 リハ時に変動が?きい total energy expenditure:TEE 基礎代謝量×ストレス係数×活動係数 現体重を維持するための設定 基礎代謝量の算出にHarris-Benedictの式を ?いる場合、アジア系?種では?めに出る 場合があることに注意する。 近年では体重あたり25?35の係数をかけ、 おおよその数値を算出する場合が多い。
- 32. ストレス係数 stress factor:SF 飢餓状態 0.6?1.0 術後3?間 1.1?1.8 ?折 1.1?1.3 褥瘡 1.1?1.6 感染症 1.1?1.5 ＊侵襲度による 若林秀隆?監修．リハビリテーション栄養ポケットガイド：株式会社ジェフコーポレーション；2014.p24 活動係数 active factor:AF 寝たきり（意識障害） 1.0 寝たきり（覚醒状態） 1.1 ベッド上安静 1.2 ベッドサイドリハ 1.2?1.4 ベッド外活動 1.3 機能訓練室でのリハ 1.3?2.0 やせ群?? 1.7 標準群?? 1.4 肥満群?? 1.2 回復期リハに?院する 脳卒中患者 和?彩?ほか．脳卒中回復期患者の栄養療法：活動係数の?安． The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine.49 (特別号)，2012，S214．
- 33. エネルギー蓄積量 エネルギー消費量 ± 200?600kcal/? 攻めの栄養管理 体重1㎏あたりのエネルギー貯蔵量＝7,000kcal ※?齢者の場合、8800?22600kcal必要という報告もある ?標体重と現体重との差から?標エネルギー蓄積量を算出し、?標達成までの?数で 除することで1?当たりのエネルギー蓄積量が算出できる。 例えば、体重1kgを1ヶ?で増加させるために必要な蓄積量はおよそ200kcalとなる。 Hébuterne X, Bermon S, Schneider SM. Ageing and muscle: the e?ects of malnutrition, re-nutrition, and physical exercise. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 4: 295-300, 2001.
- 35. 最低でも１g／体重kgのたんぱく質摂取が必要とされ、 サルコペニア予防に強く推奨される。 ※体重は適正体重 サルコペニア診療ガイドライン2017年版より 成???齢者であっても不可に対する筋??筋?増強効果には 変化がないと?われている。 サルコペニアを有する?齢者 1.0?1.5ｇ/kg/? ※CKDでは病態に応じて個別に設定 Morley,JE.et al.Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J.Am.Med.Dir.Assoc.11(6),2010,391-6.
- 38. リハ栄養とは -⑩ 1) ICF等による全?的評価を基とし、患者のパフォーマンスと ポテンシャルを最?限に引き出すことを?的とする 2) リハ栄養ケアプロセスを活?し、明確なゴール設計のもとで リハおよび栄養管理を実施する 3) ?院患者だけでなくフレイル?齢者も対象とする 4) 低栄養の原因を「飢餓」「侵襲」「悪液質」と分類し、各々 の状況で適切なリハプログラムを実践する 5) リハや活動性を考慮した栄養管理を実践する 6) 多職種で実践する
- 40. 07 126.- C : C : /3.- C : C : A B aD A B aD C m C m k - A B X D e c M P g I E 5 A B aD A B D A B X D 8 c /43 : c k : c : c e c
- 41. COPD 敗?症悪液質 慢性的な 炎症性疾患慢性腎不全 がん慢性?不全 Evans WJ, et al. Cachexia: a new de?nition. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-9. Cachexia（悪液質）とは 背景疾患に関連した複合的な代謝障害 脂肪の減少の有無は問わず、?格筋の減少を伴う
- 42. Cachexia Diagnosis ? ? 5%以上の体重減少/12か?未満＊ またはBMI<20kg/m2 筋?の低下 倦怠感 ?欲不振 除脂肪率の低下 ?化学検査の異常 炎症性マーカーの上昇(CRP, IL-6) 貧?(Hb<12g/dl) 低アルブミン?症(Alb<3.2g/dl) ＊：癌患者では３?６ヶ?未満 左記の体重の変化に加えて、右記の5項?の中で3項?以上該当する場合、悪液質と診断する Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-9より改編 L - N T C R P I P I P I 6 F ? , ?
- 43. Fearon K, et al. De?nition and classi?cation of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011 Feb 4. 前悪液質 Pre-cachexia 悪液質 Cachexia 不応性悪液質 Refractory cachexia 体重減少≦5% ?欲不振 代謝変化の発? 体重減少≧5% またはBMI<20かつ 体重減少>2% サルコペニアに体重 減少>2% ?事摂取量の低下に 全?性の炎症反応 悪液質診断基準を満たす 異化亢進状態 抗がん治療に抵抗性 Performance statusの低下 予後予測3か?未満 ??栄養が適さない Classi?cation of cachexia
- 44. i -- M CF ---- IL ---- M M --- ---- M --- - P ----- C ---- CF o 2 r 癌関連?欲不振-悪液質症候群に対する薬理学的介?の考え?
- 45. 疾患の終末期，その症状 痛み, 倦怠感, 呼吸困難 ?欲不振，悪??嘔吐，便秘，不安，抑うつ，せん妄 etc 1) Solano JP, et al: A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan;31(1):58-69. 症状 がん AIDS ?不全 COPD 腎不全 痛み 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50 うつ 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60 不安 13-79 8-34 49 51-75 39-70 せん妄 6-93 30-65 18-32 18-33 - 倦怠感 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87 呼吸困難 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62 不眠 9-69 74 36-48 55-65 31-71 悪??嘔吐 6-68 43-49 17-48 - 30-43 便秘 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70 下痢 3-29 30-90 12 - 21 ?欲不振 30-92 51 21-41 35-67 25-64
- 46. 痛み, 倦怠感, 呼吸困難 代謝および ミトコンドリア 機能の変化 免疫システム不全 炎症 視床下部-下垂体- 副腎軸の機能障害 神経内分泌機能の 変化 遺伝的変異 癌由来の倦怠感 癌治療の種類 疾患のステージ 薬（鎮静薬など） 個?因? 併存疾患 ?体機能と 活動性の低下 睡眠障害、気分障害、 認知機能障害 悪液質関連?欲不振 その病態?理は明らかではないが、がんをモデルとして以下のように関連を考える Saligan LN, et al. Cachexia: The biology of cancer-related fatigue: a review of the literature. Support Care Cancer. 2015 Aug;23(8):2461-78.
- 48. 慢性?不全におけるサイトカイン産?機序 ?筋から産? 腸管浮腫 末梢循環不全 低酸素 サイトカイン産? 組織損傷 ?筋機能障害 リポ多糖類 免?疫?活?性 アドレナリン作動性神経 Stefan D Anker, et al: In?ammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart. 2004 Apr;90(4):464-70.
- 49. 喫煙 急性反応物質 CRPなど ?格筋減少 悪液質 肺の炎症肺がん 虚?性 ?疾患 ?不全 ?粗鬆症 糖尿病 メタボ 貧? 抑うつ 全?性炎症 IL-6，IL-1β，TNF-α COPDの全?性炎症による併存症 Barnes PJ, Celli BR :Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 33: 1165-1185, 2009 エネルギー消費量の増? 蛋?異化の亢進 COPDにおける疾患モデル
- 51. 弱さの情報公開とは by 「べてるの家」のキャッチフレーズ ??ひとりが?分の抱えている「弱さ」を恥じることなく寄せ合ったとき、 ?はつながり、ともに助け合いがはじまるという体験に基づいた理念。 エンパワーメントアプローチ ?分や?分が所属する場の持っている 「強さ」を共有し合い、それをアピールし、 強めていくことが問題解決につながったり、 この競争社会を?き抜いていくための原動? になったりするという理念（コンセプト）。 みんな?分の強いところで?と接しようとするけれど、 弱いところで接すると、チームがすごく柔らかくなるし 温かみがでてくると思うのですが、どうでしょう？ 1. 硬く、しかし脆い 2. 強みに対する責任 3. 弱さを隠す?否定する 4. 攻撃的になる 5. 対話になりにくい