ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Renal Transplantasyon Öncesi Alıcı-Verici Değerlendirilmesi

•Download as PPTX, PDF•
•
A
Ali Burak Haras

5 Ekim 2017 Nefroloji Kliniği Sunumu

1 of 35
Download to read offline
Renal Transplantasyon Öncesi Alıcı-Verici Değerlendirilmesi UZM. DR. ALI BURAK HARAS
Alıcı Değerlendirme  KARDİYOVASKÜLER HASTALIK  Öykü, FM, EKG  Asemptomatik ise ek incelemeye gerek yok  Efor testi, EKO, Myokard perfüzyon sintigrafisi  Semptomatik hastalarda doğrduan koroner anjıografi  Sol ventrikül disfonksiyonu nakil sonrası düzelme gösterebilir. Tek başına kontrendikasyon değildir. Ciddi morbiditelerde endikedir.
Alıcı Değerlendirme  SEREBROVASKÜLER ve PERİFERİK VASKÜLER HASTALIK  Yakın zamanda TIA ya da inme riskli! En az 6 ay beklenmeli  Asemptomatik hastada rutin taramaya gerek yok  ADPKD Hastaları anevrizma riski nedeniyle MR ile taranmalı  DM ve kladikasyo öyküsünde Doppler USG  İliak damarlarda ateroskleotik değişiklikler anastomoz güçlüğü yapabilir
Alıcı Değerlendirme  MALIGNITELER  Malignite için kanser tedavisi sonrası 2-5 yıl bekleme süresi  >5 yıl beklenme süresi: Lenf nodu tutulumlu meme ca, Melanom, Dukes evre B1 ileri kolon ca  Bekleme süresine gerek olmayan: Cilde sınırlı nonmelanotik cilt kanserleri, Mesane ve servikste in situ kanser, Fokal mikroskobik düşük grade prostat ca, Insiditental olarak bulunan <7 cm cerrahi olarak çıkarılmış RCC  Kanser tarama prensipleri bu hastalar içinde geçerlidir.
Alıcı Değerlendirme  ENFEKSİYONLAR  EBV ve CMV seroloji  Hepatit B aşısı yapılmış olmalı  HIV + hastalar her zaman kontrendike değil(CD4>200/ml, non AIDS hastalar  HBV + hastalarda siroz, HCC ya da aktif viral replikasyon yoksa düşünülebiir.  Posttransplant 1-2 yıl lamivudin profilaksisi  HCV + ise HCV-RNA ve karaciğer biyopsisi  Transplantasyon öncesi tedavi şart. HCV+ ile HCV+ arası nakil yapılan merkezler mevcut.
Alıcı Değerlendirme  ENFEKSİYONLAR  HBV + ve HCV+ hastalar USG ve AFP ile HCC gelişim açısından taranmalıdır.  Siroz gelişen hastalarda eş zamanlı karaciğer nakli  Latent TBC açısından tetstler yapılmalı, Pozitif hastalara INH profilaksisi almalı  BK nefropati nedeniyle greft kaybı olan hastalarda retransplantasyon kontrendike değil. Serum ve İdrar BK yükü negatif olmalı
Alıcı Değerlendirme  GASTROINTESTINAL HASTALIK  Asemptomatik hastalarda rutin taramaya gerek yok  Aktif ya da kronik pankreatitte semptomsuz 12 ay sonra  Peptik ülser nakil öncesi PPI ile tedavi edilmeli  Şiddetli divertiküler hastalığı olanlara kolonoskopi yapılıp tedavi edilmeli  Asemptomatik kolelitiazis tedavi gerektirmez
Alıcı Değerlendirme  GENITOURİNER HASTALIK  Nefrolitiazis, rekürren ya da persistan üriner sitem enfeksiyonunda nakil öncesi nefrektomi gerekbilir.  Ağır proteinurilerde nefrektomi gerekebilir.  Çok büyük polikistik böbreklerde nativ nefrektomi önerilir.  12 aydan önce böbrek rejeksiyonuna uğramış hastalarda greftin cerrahi ile alınması immünsüpresif ilaçlar kesildikten sonra yapılır. Greft sepsisi ya da diğer grefte yer açma da greft nefrektomi endikasyonlarındandır.  Hastaların çoğunda greft yerinde bırakılır. Düşük doz immunsüpresif ile tedaviye devam edilir. Greft nefrektomisi artmış HLA sensitizasyonu ile ilişkilidir.
Alıcı Değerlendirme  PULMONER HASTALIK  Nakil öncesi solunum muayenesi ve Akciğer grafisi  Sigarayı bırakması önerilir.  Cor pulmonale, kontrolsüz astma, şiddetli obstruktif solunum fonksiyon testi, evde oksijen tedavisi gereken durumlar nakil için kontrendikasyon oluşturur.
Mutlak Kontrendikasyonlar  Aktif malignensi  Aktif Sepsis  Şiddetli geri dönüşümsüz ekstrarenal hastalık( yaşam süresi<1-2 yıl)  Pozitif T hücre cross match  Kontrol altında olmayan psikotik bozukluk  Aktif madde kullanımı ve tedavi uyumsuzluğu  Karaciğer sirozu (Eş zamanlı nakil yapılmadığı sürece)
Rölatif Kontrendikasyonlar  Aktif peptik ülser hastalığı  HBV ve HCV  Eskş malign hastalık  Morbid obezite  HIV enfeksiyonu  Yaş>60  ABO kan grubu uyumsuzluğu
Kadaverik Donörün Değerlendirlmesi  İki grupta değerlendirilir  Kalbi atan donörler(Beyin ölümü sonrası donasyon, donation after brain death, DBD)  Kalbi atmayan donörler(Kardiyak ölüm sonrası donasyon, donatioan after cardiac death DCD)
DBD donörler  Standart kriter donörler  Genişletilmiş Kriter Donörler (Expanded Criteria Donor)  >60 yaş donörler ya da  50-60 yaş arası aşağıdakilerden en az ikisine sahip  -Hipertansiyon öyküsü  -Serum Cr>1.5 mg/dl  -Serebrovasküler olay nedeniyle ölüm olması
DCD Donörler  Maastricht Kriterlerine göre sınıflandırılırlar  Kontrolsüz  -kategori 1: Hastaneye geldiğinde ölmüş  -kategori 2: Başarısız Resüsitasyon  Kontrollü  -kategori 3: Kardiyak arresti beklerken  -kategori 4: beyin ölümü olmuşken kardiyak arrest  -kategori 5: kritik olarak hasta bir hastada beklenmeyne kardiyak arrest
Kadaverik Donörün Değerlendirilmesi  Sepsis, akut hepatit HIV enfeskşyonu ve malign hastalık öyküsü olan kadavralardan böbrek alınmaz  Melanom dışı cilt kanserleri, primer beyin tümörleri (donör kraniyotomi olmamış, kemoterapi almamış ve high grade değilse) kontrendikasyon oluşturmaz  GFR>60 ml/dk olmalıdır. Geçici reversible böbrek kaybı sorun oluşturmaz.  >500 mg /gün proteinuri renal hasar göstergesi ve böbreğin kabulunü engelleyen bir faktördür.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  Her yıl 30.000 canlı verici!  %35 hastada immunolojik uyumsuzluk mevcut  1.Direkt Bağış: Sağlıklı verici böbreğini belirli bir alıcıya bağışlaması  A. Akraba Bağışı  B. Duygusal Bağ olan Bağış  C. Çapraz nakil: Biyolojik uyumsuzluk nedeniyle  D. Bekleme Havuzuna Bağış  2.İndirekt Bağış
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  YAŞ  Kabul edilebilir GFH: 40ml/dk/1.73m2+(80- nefrektomi yaşı)/0.73  <18 yaş mutlak,18-21 rölatif kontrendike  <46 yaş: 80 ml/dk/1.73 m2  50 yaş: 77 ml/dk/1.73 m2  60 yaş: 68 ml/dk/1.73 m2  70 yaş: 59 ml/dk/1.73 m2  80 yaş: 50 ml/dk/1.73 m2
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI  Özellikle 51Cr EDTA veya İyotalamat gibi egzojen bir filtrasyon ürünü ile ölçülmesi önerilmekte.  Çoğu merkez GFH>80 ml/dk kabul etmekte  Nakil sonrası kompansatuvar artış görülmekte. 19-61 yaş 10-14 günde bazal GF %70ine ulaşır. Uzun dönemde %75-85 e ulaşır.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  2016 Yılında NEJM de yayınlanan Grams ve arakdaşlarının yaptığı çalışmada 52998 canlı böbrek vericisi ile yaklaşık 5 milyon sağlıklı bireyin kontrol olarak alındığı çalışmada 15 yıl sonra SDBY gelişimin kontrol grubuna göre 3.5-5.3 kat yüksek olduğu saptanmış. Özellikle<20 yaş vericilerde risk daha yüksek bulunmuş.  Riski artıran bulgular: GFH<90 ml/dk, hipertansiyon, diyabet, obezite, ve sigara içimi
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  KDIGO verici adaylarını 3 gruba ayrılmasını önermekte  -GFH >90 ml/dk /1.73 m2 adaylar: Verici olmasında engel yok  -GFH 60-90 ml/dk/1.73 m2 adaylar: demografik veriler ile beraber nakil merkezi değerlendirmesi  -GFH<60 ml/dk/1.73 m2 adaylar: Verici olarak seçilmemelidir.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  PROTEINURİ  Tarama testi olarak sabah ilk idrarda albumin/kreatinin ve protein/kreatinin oranı bakılması önerilmekte  24 Saatlik idrarda >300 mg olması kontrendike  150-300 mg proteinuri ile ilgili yeterli kanıt olmayıp nakil merkezi değerlendirlmesi önerilir.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  HEMATURİ  Persistan mikroskopik hematuri (PMH): egzersiz, travma cinsel aktivite ya da menstruasyonla ilişkisiz 3 farklı zamanda alınmış idrar örneğinin mikroskopik değerlendirmesinde her büyük büyütmede 2 den fazla eritrosit görülmesi olarak tanımlamakta  PMH Etyolojisi aydınlatılmalı (>40 yaş üstü sistoskopi)  İnce bazal membran hastalığı kontrendikasyon oluşturmaz.  PMH eşlik eden makroalbuminuri, glomerüler hastalık durumunda adayların verici olarak seçilmesi önerilmez.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  NEFROLITIAZIS  En önemli faktör rekkürrens riski!  Risk faktörleri: <40 yaş, her iki böbrekte taş, sistinuri, hiperoksaluri, renal tubuler asidoz, atipik üriner anatomi, nefrokalsinoz,  Taş etyolojisi belirlenmeli  Asemptomatik 1,5 cm den küçük tek taşı bulunan ve transplantasyon esnasında çıkarılabilecek taşı olan hastalar verici olabilir.  Sistin taşı, struvit taşı, enterik ve primer hiperoksaluri, RTA ile ilşkili taşları olanlar ve nefrokalsinozisi olanlar donör olamaz.
 KALITSAL BÖBREK HASTALIKLARI  ODPBH dışında dışındaki kalıtsal hastalıkların yönetimi hakkında yeterli veri yok.  ODPBH olan alıcıların,30 yaşından küçük akrabaların verici olarak kabul edilmesi önerilmemektedir.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  HİPERTANSİYON  Kan basıncı kontrolü iki farklı antihipertansif ile sağlanamayan hipertansif adaylar verici olamazlar (140/90 mm Hg)  Kan basıncı tek ilaçla kontrol ediliyor,GFR yaşa göre uygun düzeyde, >50 yaş ve end organ hasarı yoksa donör olabilirler.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  DİYABET VE OBEZİTE  Diyabet varlığı donasyon için kontrendikasyondur.  Prediyabet tanılı adaylar yaş,obezite, hipertansiyon gibi diğer demografik belirtiler ile birlikte değerlendirlip adayların verici olarak kabulüne nakil merkezi karar verir.  BMI 25-30 kg/m2 olan adaylar ek problemi yoksa donör olabilir  BMI 30-35 kg/m2 olan adaylar diğer risk faktörleri ile birlikte değerlendirlmeli,  BMI>35 kg/m2 olan hastalar herhangi bir sağlık sorunu varsa verici olmamılıdırlar.  Dislipidemi varlığı tek başına verici olmayı engellemez.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME  Asemptomatik Düşük riskli adaylar: Anamnez, FM, akciğer grafisi ve EKG ile değerlendirlmeli. Kardiyak hastalık bulgusu olanlarda dobutamin stres EKO ve mykorda perfüzyon sintigrafisi öneriliri  Asemptomatik Yüksek Riskli Adaylar: Temel değerlendirme ek olarak Efor Testi ve gerekirse koroner Anjıyografi ile değerlendirlmelidir.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  ENFEKSİYONLAR  Tüm verici adaylara nakilden en geç 28 gün önce HbsAg, Anti- Hbc Ig G, Anti HCV, Anti HIV 1-2 bakılmalı  HBV DNA ve HCV RNA  HIV açısından yüksek riskli adaylara p24 antijeni ve HIV RNA
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  HbsAg + hastalar çoğu merkezde kontrendike  Tek verici adayı olan HbsAg – alıcı olan hastalar hepatit B aşısı ve nakil sonrası antiviral tedavi ile takip edilebilir.  HbsAg-,Anti HbcIgG + HBV DNA- verici:  -Anti HBc ve Anti Hbs - alıcıya antiviral profilaksi ile nakil yapılması önerilmekte.  -Anti Hbc – Anti Hbs + alıcıya farklı suş bulaş riski sebeiyle antiviral profilaksi ile nakil yapılması önerilmekte  -Anti Hbc ve Anti Hbs + alıcıya (kazanılmış bağışıklık) profilaksi gerekmez.
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  Anti HCV ve HCV RNA + verici: Kontrendike!  Anti HCV+ HCV RNA- verici: Nakil merkezi karar vermeli  HIV+ hastalarda yalancı pozitiflik dışında her türlü pozitif test sonucu bir çok merkezce kontrendike durum olarak kabul edilmekte.  Latent Tbc enfeksiyonunda profilaksi altında nakil önerilmekte  CMV ve EBV IgG antikor pozitif alıcı ve vericlierde nakil yapılmasında kontrendikasyon yok  Diğer tüm aktif durumlarda nakil kontrendike. Gerekli hallerde profilaksi !
Canlı Donörün Değerlendirilmesi  VERİCİ ADAYI VE GEBELİK  Aday bebek sahibi olma isteği bulunmakta ise gebelik nefrektomiden sonraya bırakılmamalıdır.  Nefrektomi sonrası gebeliklerde fetal kayıp, gestasyonel DM, gestasyonel HT ve preeklampsi riski daha yüksek!
Donör Olmak için kontrendikasyonlar  <18 yaş  HIV enfeksiyonu  Aktif ya da tedavi edilmemiş malignite  Akut semptomatik enfeksiyonu olan adaylar  Hedef organ hasarı olan hipertansif hastalar  Diyabet öyküsü ya da yeni tanı diyabet  BMI>35 kg/m2  Aktif madde ve alkol bağımlılığı  Kronik aktif viral enfeksiyon
Kompatibilite ve İmmünolojik Değerlendirme  Desentizasyon yapılmadığı süre ABO kan grubu uyumsuz transplantasyon hiperakut rejeksiyon ile sonuçlanır.  HLA antijenleri 6. kromozomda bulunur. Rutin olarak bakılan HLA Class I (A ve B) HLA Class II (DR) dir.  Rejeksiyon riskini değerlendirmede ek olarak cross match ve anti HLA antikor(Donör spesifik antikor) ölçümleri yapılmaktadır.  Class I antijene karşı IgG Antikoru akut rejeksiyon sebebi ve transplantasyon kontrendike  IgM antikor false pozitif olabilir, rejeksiyonla da ilgili olabilir.
 CDC cross match nakilden hemen önce yapılmalı. Pozitif T hücre CDC cross match hiperakut rejeksiyon habercisi  B hücre CDC cross match yalancı pozitif olabilir. Ancak yine de DSA taranması yapılmalı…  Akım sitometri cross match daha sensitif. Ancak komplemanı fikse etme yeteneğini göstermediği için olası rejeksiyonu tahmin yetenekleri daha düşük  Alıcının kanında saptanan DSA varlığı negatif cross match olsa bile daha kötü graft sonuçları ile ilişkilidir.
շÜ鳢

More Related Content

Renal Transplantasyon Öncesi Alıcı-Verici Değerlendirilmesi

  • 2. Alıcı Değerlendirme  KARDİYOVASKÜLER HASTALIK  Öykü, FM, EKG  Asemptomatik ise ek incelemeye gerek yok  Efor testi, EKO, Myokard perfüzyon sintigrafisi  Semptomatik hastalarda doğrduan koroner anjıografi  Sol ventrikül disfonksiyonu nakil sonrası düzelme gösterebilir. Tek başına kontrendikasyon değildir. Ciddi morbiditelerde endikedir.
  • 3. Alıcı Değerlendirme  SEREBROVASKÜLER ve PERİFERİK VASKÜLER HASTALIK  Yakın zamanda TIA ya da inme riskli! En az 6 ay beklenmeli  Asemptomatik hastada rutin taramaya gerek yok  ADPKD Hastaları anevrizma riski nedeniyle MR ile taranmalı  DM ve kladikasyo öyküsünde Doppler USG  İliak damarlarda ateroskleotik değişiklikler anastomoz güçlüğü yapabilir
  • 4. Alıcı Değerlendirme  MALIGNITELER  Malignite için kanser tedavisi sonrası 2-5 yıl bekleme süresi  >5 yıl beklenme süresi: Lenf nodu tutulumlu meme ca, Melanom, Dukes evre B1 ileri kolon ca  Bekleme süresine gerek olmayan: Cilde sınırlı nonmelanotik cilt kanserleri, Mesane ve servikste in situ kanser, Fokal mikroskobik düşük grade prostat ca, Insiditental olarak bulunan <7 cm cerrahi olarak çıkarılmış RCC  Kanser tarama prensipleri bu hastalar içinde geçerlidir.
  • 5. Alıcı Değerlendirme  ENFEKSİYONLAR  EBV ve CMV seroloji  Hepatit B aşısı yapılmış olmalı  HIV + hastalar her zaman kontrendike değil(CD4>200/ml, non AIDS hastalar  HBV + hastalarda siroz, HCC ya da aktif viral replikasyon yoksa düşünülebiir.  Posttransplant 1-2 yıl lamivudin profilaksisi  HCV + ise HCV-RNA ve karaciğer biyopsisi  Transplantasyon öncesi tedavi şart. HCV+ ile HCV+ arası nakil yapılan merkezler mevcut.
  • 6. Alıcı Değerlendirme  ENFEKSİYONLAR  HBV + ve HCV+ hastalar USG ve AFP ile HCC gelişim açısından taranmalıdır.  Siroz gelişen hastalarda eş zamanlı karaciğer nakli  Latent TBC açısından tetstler yapılmalı, Pozitif hastalara INH profilaksisi almalı  BK nefropati nedeniyle greft kaybı olan hastalarda retransplantasyon kontrendike değil. Serum ve İdrar BK yükü negatif olmalı
  • 7. Alıcı Değerlendirme  GASTROINTESTINAL HASTALIK  Asemptomatik hastalarda rutin taramaya gerek yok  Aktif ya da kronik pankreatitte semptomsuz 12 ay sonra  Peptik ülser nakil öncesi PPI ile tedavi edilmeli  Şiddetli divertiküler hastalığı olanlara kolonoskopi yapılıp tedavi edilmeli  Asemptomatik kolelitiazis tedavi gerektirmez
  • 8. Alıcı Değerlendirme  GENITOURİNER HASTALIK  Nefrolitiazis, rekürren ya da persistan üriner sitem enfeksiyonunda nakil öncesi nefrektomi gerekbilir.  Ağır proteinurilerde nefrektomi gerekebilir.  Çok büyük polikistik böbreklerde nativ nefrektomi önerilir.  12 aydan önce böbrek rejeksiyonuna uğramış hastalarda greftin cerrahi ile alınması immünsüpresif ilaçlar kesildikten sonra yapılır. Greft sepsisi ya da diğer grefte yer açma da greft nefrektomi endikasyonlarındandır.  Hastaların çoğunda greft yerinde bırakılır. Düşük doz immunsüpresif ile tedaviye devam edilir. Greft nefrektomisi artmış HLA sensitizasyonu ile ilişkilidir.
  • 9. Alıcı Değerlendirme  PULMONER HASTALIK  Nakil öncesi solunum muayenesi ve Akciğer grafisi  Sigarayı bırakması önerilir.  Cor pulmonale, kontrolsüz astma, şiddetli obstruktif solunum fonksiyon testi, evde oksijen tedavisi gereken durumlar nakil için kontrendikasyon oluşturur.
  • 10. Mutlak Kontrendikasyonlar  Aktif malignensi  Aktif Sepsis  Şiddetli geri dönüşümsüz ekstrarenal hastalık( yaşam süresi<1-2 yıl)  Pozitif T hücre cross match  Kontrol altında olmayan psikotik bozukluk  Aktif madde kullanımı ve tedavi uyumsuzluğu  Karaciğer sirozu (Eş zamanlı nakil yapılmadığı sürece)
  • 11. Rölatif Kontrendikasyonlar  Aktif peptik ülser hastalığı  HBV ve HCV  Eskş malign hastalık  Morbid obezite  HIV enfeksiyonu  Yaş>60  ABO kan grubu uyumsuzluğu
  • 12. Kadaverik Donörün Değerlendirlmesi  İki grupta değerlendirilir  Kalbi atan donörler(Beyin ölümü sonrası donasyon, donation after brain death, DBD)  Kalbi atmayan donörler(Kardiyak ölüm sonrası donasyon, donatioan after cardiac death DCD)
  • 13. DBD donörler  Standart kriter donörler  Genişletilmiş Kriter Donörler (Expanded Criteria Donor)  >60 yaş donörler ya da  50-60 yaş arası aşağıdakilerden en az ikisine sahip  -Hipertansiyon öyküsü  -Serum Cr>1.5 mg/dl  -Serebrovasküler olay nedeniyle ölüm olması
  • 14. DCD Donörler  Maastricht Kriterlerine göre sınıflandırılırlar  Kontrolsüz  -kategori 1: Hastaneye geldiğinde ölmüş  -kategori 2: Başarısız Resüsitasyon  Kontrollü  -kategori 3: Kardiyak arresti beklerken  -kategori 4: beyin ölümü olmuşken kardiyak arrest  -kategori 5: kritik olarak hasta bir hastada beklenmeyne kardiyak arrest
  • 15. Kadaverik Donörün Değerlendirilmesi  Sepsis, akut hepatit HIV enfeskşyonu ve malign hastalık öyküsü olan kadavralardan böbrek alınmaz  Melanom dışı cilt kanserleri, primer beyin tümörleri (donör kraniyotomi olmamış, kemoterapi almamış ve high grade değilse) kontrendikasyon oluşturmaz  GFR>60 ml/dk olmalıdır. Geçici reversible böbrek kaybı sorun oluşturmaz.  >500 mg /gün proteinuri renal hasar göstergesi ve böbreğin kabulunü engelleyen bir faktördür.
  • 16. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  Her yıl 30.000 canlı verici!  %35 hastada immunolojik uyumsuzluk mevcut  1.Direkt Bağış: Sağlıklı verici böbreğini belirli bir alıcıya bağışlaması  A. Akraba Bağışı  B. Duygusal Bağ olan Bağış  C. Çapraz nakil: Biyolojik uyumsuzluk nedeniyle  D. Bekleme Havuzuna Bağış  2.İndirekt Bağış
  • 17. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  YAŞ  Kabul edilebilir GFH: 40ml/dk/1.73m2+(80- nefrektomi yaşı)/0.73  <18 yaş mutlak,18-21 rölatif kontrendike  <46 yaş: 80 ml/dk/1.73 m2  50 yaş: 77 ml/dk/1.73 m2  60 yaş: 68 ml/dk/1.73 m2  70 yaş: 59 ml/dk/1.73 m2  80 yaş: 50 ml/dk/1.73 m2
  • 18. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI  Özellikle 51Cr EDTA veya İyotalamat gibi egzojen bir filtrasyon ürünü ile ölçülmesi önerilmekte.  Çoğu merkez GFH>80 ml/dk kabul etmekte  Nakil sonrası kompansatuvar artış görülmekte. 19-61 yaş 10-14 günde bazal GF %70ine ulaşır. Uzun dönemde %75-85 e ulaşır.
  • 19. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  2016 Yılında NEJM de yayınlanan Grams ve arakdaşlarının yaptığı çalışmada 52998 canlı böbrek vericisi ile yaklaşık 5 milyon sağlıklı bireyin kontrol olarak alındığı çalışmada 15 yıl sonra SDBY gelişimin kontrol grubuna göre 3.5-5.3 kat yüksek olduğu saptanmış. Özellikle<20 yaş vericilerde risk daha yüksek bulunmuş.  Riski artıran bulgular: GFH<90 ml/dk, hipertansiyon, diyabet, obezite, ve sigara içimi
  • 20. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  KDIGO verici adaylarını 3 gruba ayrılmasını önermekte  -GFH >90 ml/dk /1.73 m2 adaylar: Verici olmasında engel yok  -GFH 60-90 ml/dk/1.73 m2 adaylar: demografik veriler ile beraber nakil merkezi değerlendirmesi  -GFH<60 ml/dk/1.73 m2 adaylar: Verici olarak seçilmemelidir.
  • 21. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  PROTEINURİ  Tarama testi olarak sabah ilk idrarda albumin/kreatinin ve protein/kreatinin oranı bakılması önerilmekte  24 Saatlik idrarda >300 mg olması kontrendike  150-300 mg proteinuri ile ilgili yeterli kanıt olmayıp nakil merkezi değerlendirlmesi önerilir.
  • 22. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  HEMATURİ  Persistan mikroskopik hematuri (PMH): egzersiz, travma cinsel aktivite ya da menstruasyonla ilişkisiz 3 farklı zamanda alınmış idrar örneğinin mikroskopik değerlendirmesinde her büyük büyütmede 2 den fazla eritrosit görülmesi olarak tanımlamakta  PMH Etyolojisi aydınlatılmalı (>40 yaş üstü sistoskopi)  İnce bazal membran hastalığı kontrendikasyon oluşturmaz.  PMH eşlik eden makroalbuminuri, glomerüler hastalık durumunda adayların verici olarak seçilmesi önerilmez.
  • 23. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  NEFROLITIAZIS  En önemli faktör rekkürrens riski!  Risk faktörleri: <40 yaş, her iki böbrekte taş, sistinuri, hiperoksaluri, renal tubuler asidoz, atipik üriner anatomi, nefrokalsinoz,  Taş etyolojisi belirlenmeli  Asemptomatik 1,5 cm den küçük tek taşı bulunan ve transplantasyon esnasında çıkarılabilecek taşı olan hastalar verici olabilir.  Sistin taşı, struvit taşı, enterik ve primer hiperoksaluri, RTA ile ilşkili taşları olanlar ve nefrokalsinozisi olanlar donör olamaz.
  • 24.  KALITSAL BÖBREK HASTALIKLARI  ODPBH dışında dışındaki kalıtsal hastalıkların yönetimi hakkında yeterli veri yok.  ODPBH olan alıcıların,30 yaşından küçük akrabaların verici olarak kabul edilmesi önerilmemektedir.
  • 25. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  HİPERTANSİYON  Kan basıncı kontrolü iki farklı antihipertansif ile sağlanamayan hipertansif adaylar verici olamazlar (140/90 mm Hg)  Kan basıncı tek ilaçla kontrol ediliyor,GFR yaşa göre uygun düzeyde, >50 yaş ve end organ hasarı yoksa donör olabilirler.
  • 26. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  DİYABET VE OBEZİTE  Diyabet varlığı donasyon için kontrendikasyondur.  Prediyabet tanılı adaylar yaş,obezite, hipertansiyon gibi diğer demografik belirtiler ile birlikte değerlendirlip adayların verici olarak kabulüne nakil merkezi karar verir.  BMI 25-30 kg/m2 olan adaylar ek problemi yoksa donör olabilir  BMI 30-35 kg/m2 olan adaylar diğer risk faktörleri ile birlikte değerlendirlmeli,  BMI>35 kg/m2 olan hastalar herhangi bir sağlık sorunu varsa verici olmamılıdırlar.  Dislipidemi varlığı tek başına verici olmayı engellemez.
  • 27. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME  Asemptomatik Düşük riskli adaylar: Anamnez, FM, akciğer grafisi ve EKG ile değerlendirlmeli. Kardiyak hastalık bulgusu olanlarda dobutamin stres EKO ve mykorda perfüzyon sintigrafisi öneriliri  Asemptomatik Yüksek Riskli Adaylar: Temel değerlendirme ek olarak Efor Testi ve gerekirse koroner Anjıyografi ile değerlendirlmelidir.
  • 28. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  ENFEKSİYONLAR  Tüm verici adaylara nakilden en geç 28 gün önce HbsAg, Anti- Hbc Ig G, Anti HCV, Anti HIV 1-2 bakılmalı  HBV DNA ve HCV RNA  HIV açısından yüksek riskli adaylara p24 antijeni ve HIV RNA
  • 29. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  HbsAg + hastalar çoğu merkezde kontrendike  Tek verici adayı olan HbsAg – alıcı olan hastalar hepatit B aşısı ve nakil sonrası antiviral tedavi ile takip edilebilir.  HbsAg-,Anti HbcIgG + HBV DNA- verici:  -Anti HBc ve Anti Hbs - alıcıya antiviral profilaksi ile nakil yapılması önerilmekte.  -Anti Hbc – Anti Hbs + alıcıya farklı suş bulaş riski sebeiyle antiviral profilaksi ile nakil yapılması önerilmekte  -Anti Hbc ve Anti Hbs + alıcıya (kazanılmış bağışıklık) profilaksi gerekmez.
  • 30. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  Anti HCV ve HCV RNA + verici: Kontrendike!  Anti HCV+ HCV RNA- verici: Nakil merkezi karar vermeli  HIV+ hastalarda yalancı pozitiflik dışında her türlü pozitif test sonucu bir çok merkezce kontrendike durum olarak kabul edilmekte.  Latent Tbc enfeksiyonunda profilaksi altında nakil önerilmekte  CMV ve EBV IgG antikor pozitif alıcı ve vericlierde nakil yapılmasında kontrendikasyon yok  Diğer tüm aktif durumlarda nakil kontrendike. Gerekli hallerde profilaksi !
  • 31. Canlı Donörün Değerlendirilmesi  VERİCİ ADAYI VE GEBELİK  Aday bebek sahibi olma isteği bulunmakta ise gebelik nefrektomiden sonraya bırakılmamalıdır.  Nefrektomi sonrası gebeliklerde fetal kayıp, gestasyonel DM, gestasyonel HT ve preeklampsi riski daha yüksek!
  • 32. Donör Olmak için kontrendikasyonlar  <18 yaş  HIV enfeksiyonu  Aktif ya da tedavi edilmemiş malignite  Akut semptomatik enfeksiyonu olan adaylar  Hedef organ hasarı olan hipertansif hastalar  Diyabet öyküsü ya da yeni tanı diyabet  BMI>35 kg/m2  Aktif madde ve alkol bağımlılığı  Kronik aktif viral enfeksiyon
  • 33. Kompatibilite ve İmmünolojik Değerlendirme  Desentizasyon yapılmadığı süre ABO kan grubu uyumsuz transplantasyon hiperakut rejeksiyon ile sonuçlanır.  HLA antijenleri 6. kromozomda bulunur. Rutin olarak bakılan HLA Class I (A ve B) HLA Class II (DR) dir.  Rejeksiyon riskini değerlendirmede ek olarak cross match ve anti HLA antikor(Donör spesifik antikor) ölçümleri yapılmaktadır.  Class I antijene karşı IgG Antikoru akut rejeksiyon sebebi ve transplantasyon kontrendike  IgM antikor false pozitif olabilir, rejeksiyonla da ilgili olabilir.
  • 34.  CDC cross match nakilden hemen önce yapılmalı. Pozitif T hücre CDC cross match hiperakut rejeksiyon habercisi  B hücre CDC cross match yalancı pozitif olabilir. Ancak yine de DSA taranması yapılmalı…  Akım sitometri cross match daha sensitif. Ancak komplemanı fikse etme yeteneğini göstermediği için olası rejeksiyonu tahmin yetenekleri daha düşük  Alıcının kanında saptanan DSA varlığı negatif cross match olsa bile daha kötü graft sonuçları ile ilişkilidir.