�ݺ�ߣ

SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
UYGULAMA ALANLARI VE CERRAHİ TEKNİK

PROF. DR. NİHAT EGEMEN
ANKARA ÜNİ. TIP FAKÜLTESİ
BEYİN CERRAHİ A.B.D
nihategemen@hotmail.com


1- ARTERİOSKLEROTİK VEYA ARTERİOSKLEROTİK OLMIYAN
DAMAR HASTALIKLARINDA

2- İATROJENİK NEDENLERLE
i- CAROTİS ANEVRİZMALARINDA
ii- TÜMÖRLERDE
iii-VASKÜLER MALFORMASYONLARIN TEDAVİSİNDE

3- TRAVMATİK ARTER TIKANMALARINDA

EGEMEN


REVASKÜLERİZASYON TARİHÇESİ
 1939 German ve Taffel
Serebral revaskülarizasyon ile ilgili ilk çalısma
1950 Henschen
Ansefalomyosynajiozis

1953 Strully
Servikal ICA da tromboendarterektomi
1955 Lin
Oblitere segment rezeksiyonu + otojen ven grefti

1967 Donaghy, Yaşargil
STA – MCA arasında ekstrakraniyal – intrakraniyal mikrovasküler
anastomoz
EGEMEN


İntrakranial aterosklerozu ve aynı tarafta
karotis oklüzyonu olan hastalarda,
STA-MCA revaskülarizasyonunun faydalı
olabileceği düşünülmüştür ancak,

Ekstrakranial-intrakranial by-pass çalışma
grubunun “Ekstrakranial– İntrakranial by-
pass uluslararası randomize çalışmasının”
by-pass açısından umut kırıcı sonuçlar ile
1985 yılında yayınlanmasının ardından, bu
yöntemin kullanımı hızla azalmıştır.
EGEMEN


EC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma Grubu

 Bu çalışmada 1977-1982 yılları arasında % 52’si
medikal, % 48’i cerrahi olarak tedavi edilmiş 1377
seçilmiş hastanın verileri değerlendirilmiştir.

 Çalışmaya karotis beslenme alanında bir veya birden
fazla GİA veya İnme geçiren hastalar dahil edilmiş,
hastalar ortalama 55.8 ay takip edilmiştir.

EGEMEN



Cerrahi
Medikal
 Serebral veya retinal
iskemik hadise:%12
 Serebral veya retinal
iskemik hadise: %3.4
 4 fatal seyreden 20
perioperatif major  1 fatal seyreden 9 major
stroke stroke
 Major perioperatif  Spontan stroke % 1.3
stroke %4.5

EGEMEN


 STA- MCA by-pass stroke ve stroke ile ilişkili
ölüm oranını azaltmaktamıdır ?

 Uzun süreli takip
 Fazla sayıdaki hasta
By-pass ın hastaları serebral iskemiden koruyabileceği
Çok merkezli randomize çalışma ile gösterilememiştir.

EGEMEN



Çalışma ile ilgili kusurlar:

 Maksimal medikal tedaviye rağmen düzelmeyen
hastaların tedavisinin nasıl yönlendirileceğinin
bildirilmemesi
 Yüksek stroke riski olan hastaların seçilmesi için
kullanılan kanıtlanmış bir metodoloji mevcut olmaması
 Kollateral sirkülasyon ve serebrovasküler rezervin
değerlendirilmemesi.

EGEMEN


 Tıkayıcı serebrovasküler hastalıkta maksimal medikal
tedaviye rağmen fayda sağlanamayan,
 Uygun distal arterial beslenmenin mevcut olduğu,
yetersiz serebral rezervli hastalar
revaskülarizasyondan fayda görebilecek hastalardır.
 Rölatif hipoperfüzyon ile yetersiz serebral rezervi
olan hastalar postop. dönemde, hemisferik serebral
kan akımı ve rezerv kapasitesi artması sonucunda,
dramatik klinik düzelme göstermektedirler.

EGEMEN


 Halen endarterektomi uygulanamayan ve maksimal
medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygun
tedavinin seçilmesi konusunda fikir birliği
bulunmamaktadır.
 Hasta seçiminde dikkatli olunmalıdır.
 Optimal medikal tedaviye rağmen,
hipoperfüzyona bağlı tekrarlıyan iskemik ataklar
geçiren hastalar EK-IK revaskülarizasyondan
fayda görür.

EGEMEN


Serebral İskemi
Semptomatik Hasta

MRI+ Medikal ve Kardiak tetkik + aspirin

Semptom devam ediyor Semptom devam ediyor
Tıbbi ve Kardiak Neden var non Kardiak- Non medikal hasta

Uygun tedavi Angiografi

VertebroBaziler IKA oklüzyonu karotis Bif. Darlığı IKA oklüzyonu Normal
Güdük + EKA hast. Güdüksüz Çok Az Hasta
Aspirin/Coumadin
Karotis Mikro-
Stumpektomi+ EKA
Semptomatik Endarterektomi Aspirin+Takip
endarterektomi

MRI,Xenon BT,
SKA çalışmaları Aspirin/ Coumadin
Ekstrakranial/ İntrakranial
Rekonstrüksiyon/Revaskülerizasyon
Semptomlar Devam ederse EGEMEN


Aspirin/ Coumadin

Semptomlar Devam ederse

SPECT/MRI/ Xenon BT, SKA çalışması

Hipoperfüzyon/ İskemi var Hipoperfüzyon/ İskemi yok

Revaskülerizasyon Medikal Tedavi ve takip

EGEMEN


KAROTİS SİSTEME ÖZGÜ GİA KLİNİK BELİRTİLERİ

Disfazi

 Motor bozukluk (genelde yüz ve kolu içine alır)
 His bozukluğu
 Kontralateral görme kaybı
 Nadiren homonimhemianopsi
 Konvulsiyon ve şuur kayıpları nadirdir.

EGEMEN


VERTEBRO BASİLER SİSTEME ÖZGÜ TİA KLİNİK BELİRTİLERİ

 Vizyon kaybı
 Çift görme
 Pitoz
 Şuur bulanıklığı ve kaybı
 Konfüzyon
 Hemiparezi, hemipleji
 Dizartri
 Disfaji
 Yüz ve karşı vucut yarısında duyu bozuklukları

EGEMEN

Anterior Sirkülasyon

 STA-MCA

 Ven, Arter, İnterpozisyon greftleri

EGEMEN


Anterior Sirkülasyon

Anterior sirkülasyon
için kontrlateral
karotid-MCA by-pass,
ven grefti ile
kullanılabilir?

EGEMEN


Posterior Sirkülasyon

 STA-PCA
 STA-SCA

 STA-AICA

 STA-PICA,

by-pass kullanılabilir.
 AICA ve PICA revaskülarizasyonlarında

Occipital Arter STA’ya göre daha sık
kullanılmaktadır.

EGEMEN


AMELİYAT ÖNCESİ TANI
KLİNİK BELİRTİ
*RENKLİ KAROTİD DOPLER

*BT

*MRI BTA-
MRA/**

DSA
- BOYUN SEGMENTİ,
- İNTRAKRANİAL ARTERİAL YAPI,
- ARKUS ÇIKIŞLARI
EGEMEN

 MRI- T2 flair MRI- difüzyon ADC haritası

EGEMEN


SPECT
Xenon CT ( Asetolozamid)
Serebral kan akımı

EGEMEN


EGEMEN


? EGEMEN


REVASKÜLERİZASYON ENDİKASYONLARI

İCA tam tıkanıklığına bağlı GİA veya GİND
 MCA nın tam oklüzyonu veya stenozuna bağlı GİA
veya GİND
 İCA in petrozal bölümündeki tıkanıklığa bağlı olarak
meydana gelen GİA veya GİND
 Vertebral tıkayıcı lezyonlar

EGEMEN


REVASKÜLERİZASYON KONTRENDİKASYONLARI

 Şiddetli nörolojik defisitle birlikte major inmesi
olanlar
 Serebral ödem
 Yaygın serebrovasküler oklüzif hastalıklar
 Mortalite ve morbiditeyi etkileyecek şiddetli
kardiyopulmoner hastalıklar
 Şiddetli anjinal ağrı ile 2 veya daha fazla MI
geçirenler
EGEMEN


Teknik Özellikler
 Genel Anestezi  İntraoperatif EEG
 Normotansif
 SEP
 BAER
 Normocapni
 Aspirin preoperatif
 Yeterli oral yolla ve postop
Oksijenizasyon dönemde devam
edilmeli. Plavix ilave
edilebilir.

EGEMEN


Teknik Özellikler

 Alıcı damar’a klemp konmadan önce,
 Barbitürat ( Thiopental 1-3 mg/kg yükleme)
 EEG’de burst supresyonu
 Burst supresyondan önce hipotansiyon gelişirse,
dopamin kullanılabilir.
 Donör damar seyri için Doppler

EGEMEN


Teknik Özellikler
İnterpozisyon ven grefti
hazırlanmasında
 Venin çıkartılması

sırasında lümeninin
daralmamasına ve,
 Ven’in büküntü

yapmamasına dikkat
edilmelidir.
 Heparinli izotonik ile

yıkanmalıdır.
EGEMEN


Dikiş materyali
Sütür Damar çapı Örnek

5-6/0 5-6 mm CCA -İCA

7/0 4-5 mm İCA veya VA

8/0 3-4 mm BA veya MCA

9/0 2-3 mm ACA veya PCA

9-10/0 0.8-1.5 mm Sylvian arterler veya kortikal
arterler
EGEMEN


Anterior sirkülasyonda teknik

 KKA-MCA by-pass ve
STA-MCA by-pass’da
 Supine pozisyon
 Hipoperfüze bölgenin
temporoparietal alanı
 STA’nın parietal veya
frontal dalı donör olarak
kullanılır.
EGEMEN


Posterior sirkülasyonda teknik
 Park bench veya prone pozisyon
 Post. fossa kranitomisi tercih edilir.
 Posterior sirkülasyon revaskülarizasyonunda postop.
aseptik menenjit ve/veya kommunike hidrosefali
( %16) gelişebilir. (Özellikle OA-PICA by-pass
sonrasında)

EGEMEN


Anterior Sirkülasyon Ven Greftleri. ?
STA-vengrefti-MCA ile revaskülarizasyonun faydalı olabileceği
gösterilmiştir, fakat kontrollü çalışma yapılamamıştır.
 Ven greft endikasyonları:
STA çok arterosklerotikse,
Kalibrasyonu çok düşükse,
Daha önceki prosedürde zedelenmişse ven greftleri
kullanılır.
 Direkt anastomoz zor ise, STA veya OA’i by-pass için kısa
ven greftleri kullanılabilir.

EGEMEN


Anterior Sirkülasyon Ven Greftleri
 Anterior sirkülasyon için uzun ven greftleride
kullanılmaktadır.
 Regli ve ark. 202 uzun safen ven greftlerinin uzun
dönem açıklığını retrospektif olarak analiz etti.
 Çoğu greft yetmezliği ( %76 ) postop ilk 1 yıl
içerisinde oldu ve bunlarında, %42’si ilk 24 saat
içerisinde oldu.
 Greft tıkanıklığı senelik %1-2, erken oklüzyonda
vakalar nörolojik olarak kötüleşti.

EGEMEN


Anterior Sirkülasyon Ven Greftleri
Avantajları Dezavantajları

 STA’ya göre damar çapının  İkili anastomoz ihtiyacı,
daha geniş olması,
 Alıcı damar ile ven
 Verici venlerdeki arasındaki lümen çapı
arterosklerotik değişikliklerin arasındaki çelişki,
daha az olması,
 Azalmış uzun dönem açıklık
 Yüksek oranda akım oranı
sağlayabilmesi,

 Uzun segment venlerin
 Prospektif çalışmanın
kullanılabilmesi olmaması
EGEMEN


Posterior Sirkülasyon EK-IK revaskülerizasyon

 Vertebrobaziler yetmezlik, tedavisinde seyrek ve kesin olmayan
faydaları vardır.
 Posterior sirkülasyon GİA’sı yıllık % 5 oranında infark riski
taşımaktadır ve mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır.
 1 yıllık takipte % 44-70 hasta 3 ayda ölür.
 İlk tedavi antikoagulan veya antiplatelet tedavisidir.
 En sık, ilk kez 1960’da Debakey tarafından uygulanan vertebral
endarterektomi prosedürü kullanılmıştır.

EGEMEN


 1963 ‘de nöroşirürjiyen E. Woringer ve
vasküler cerrah J. Kunlin

Ekstrakraniyal – İntrakraniyal olarak
karotisden karotise greft

yerleştirmişlerdir

EGEMEN


İNTRAKRANİAL ARTERLERİN OKLUZYONUNU GEREKTİREN

Anevrizma
 A – V malformasyon
 Karotikokavernöz fistül
 Sellar ve parasellar yerleşimli büyük tümörlerde
EK-IK revaskülarizasyondan
4-5 hafta sonra damar oklüzyonu yapılır.
 Nishioka yaptığı çalışmada İCA oklüzyonundan sonra % 49 ,
 CCA oklüzyonundan sonra %28 oranınında nörolojik defisit
geliştiğini göstermiştir.

EGEMEN


Karotid oklüzyonu ve/ veya travmasında
serebral revaskülerizasyon için

 Karotid ligasyonu
 STA – MCA anastomozu
 EKC – IKC veya MCA bypass
 Servikal karotid – petroz internal karotis arterler
arasında safen ven greft kullanılarak
revaskülerizasyon

EGEMEN


Arteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon

Arteriyel oklüzyonu tolere edebilecek hastaları
seçmek için
 Serebral kan akımı ölçümü, anjiografi sırasında karotid
kompresyonu, okülopletismografi, EEG, SEP, Balon oklüzyon
testi gibi girişimler denenmiştir.
 Miller ve ark. karotis oklüzyonu için uygun olan hastaların %
21’inde geçici , % 5’inde uzamış veya kalıcı defsit oranı
gözlemiştir.
 Linsey ve ark. balon oklüzyon testinden geçen hastaların
% 3’ünde belirgin semptomlar tespit etti.

EGEMEN


Ven Greftleri

 Arteriosklerozun tedavisinde olduğu gibi ven
greftleri yüksek akım sağlar ve daha proksimal bir
anastomozla kombine edilirse hemodinamik
komplikasyonları önleyebilir.
 Uzun safen ven greftlerine alternatif olarak
yüksek akım sağlayan ve iskemik komplikasonlardan
koruyan, petroz ve intradural karotid arter arası
kısa ven greftleri kullanılmıştır.

EGEMEN


EGEMEN

 Posterior sirkülasyonun
dev ve fusiform
anevrizmaları kötü
prognoza sahiptir.
 Ligasyon anevrizmanın
trombozunu sağlayabilir
 Beyin sapı iskemik
komplikasyonları riski
 EC-IC by-pass posterior
sirkülasyonda sadece
oklüzyonun şart olduğu ve
kollateralin gerekli olduğu
durumlarda yapılmalıdır. EGEMEN


Serebrovasküler revaskülerizasyon

 ICA oklüzyonlu
hastalarda
 Anevrizmalarda
 Kafa tabanı tümörlerinde

Serebral iskemi ve inmeden korunmak
için kullanılmaktadır
EGEMEN


Cerrahi Teknik Ven Grefti
Vena Safena Magna sıklıkla kullanılan ven’dir. Radial arter
de by-pass amacı ile kullanılmaktadır.
Ayak bileğine yakın bir segment çıkarılır, dalları
çok dikkatli bağlanmalıdır.
Greft heparinli salin ile yıkanmalıdır
Venin çapı heparinli salin ile dolu iken 6-9 mm. çapında olmalıdır.
Küçük venler tıkanma eğilimindedir, büyük
venlerin anastomozu ise çok zordur.
9/0 veya 10/0 monoflaman sütür kullanılır.
İntraoperatif doppler ile anastomoz sonrası
akım kontrol edilmelidir EGEMEN


Preop DSA Preop DSA
SPECT

EGEMEN


KKA Anastomozu MCA Anastomozu

EGEMEN

Postop DSA

EGEMEN


Anastomoz sonrası
kan akımına etki eden faktörler
 MCA dağılımında meydana gelen ve MCA ile ilişkisi bulunan
kollateral akımın durumu
 periferik direnç
 peroperatuar olarak oluşan vazospazm
 vazospazmın süresi

 anastomozun şekli ve karakteri
 alıcı ve verici arterlerin çapları

EGEMEN


Nonaterosklerotik Serebrovasküler Oklüzyon

 Bu heterojen gruptakilerin çoğu Moya moya hastalarıdır.
 Multipl intrakranial arterlerin anjiografik proksimal stenozu
ile karakterli progressif oklüziv serebrovasküler hastalıktır.
 Lentikülostriat arterlerin proliferasyonu ve anjiografik olarak
sigara dumanı görüntüsü verir.
 Patogenezi bilinmiyor, hem çocuklarda hemde erişkinlerde
etkilenebilir.
 Çocuklar daha çok iskemik, erişkinler ise frajil lentikülostriat
arterler yüzünden hemorjik semptomlara neden olurlar.

EGEMEN


Nonaterosklerotik Serebrovasküler Oklüzyon

 Moya moya prognozu hem çocuklarda hemde erişkinlerde kötüdür
 STA-MCA by-pass en çok kullanılan direkt revaskülarizasyon
metodudur,
 indirekt metodlar:
 EDAS (ensefaloduraarterioyosinanjiozis),
 EMS ( ensefalomyosinanjiozis ),
 EOS ( ensefaloomentalsinanjiozis) içerir.
 Erişkinde direkt, çocuklarda indirekt metodlar daha sık
kullanılır .

EGEMEN

STA-MCA – bypass Cerrahi Teknik

STA’in frontal ve parietal dallarının
kullanılmasıyla cilt flebinde nekroz
meydana gelebileceği için iki
dalın aynı anda kullanılması tercih edilmez

STA ve OA anastomoz için
kullanılamayacak durumda
iseler A. meningea media
donör olarak kullanılır

EGEMEN


Cerrahi Teknik
 Portable MicroDoppler
 Frontal ve parietal kollardan
çapı en geniş
 Küçük bir doku kılıfı ile STA
disseke edilir
 Küçük kraniotomi slyvian
fissür üzerine
 Arter en az 1 mm. olmalıdır
 Araknoid’inden disseke
edilmelidir
 9-10/0 monoflaman sütürler
 SEP veya EEG
EGEMEN


Araknoid Diseksiyon Balık ağzı şeklinde STA

EGEMEN

Cerrahi Teknik

EGEMEN


Preop Preop

EGEMEN


Preop Operatif

EGEMEN


Preop E-postop G- Postop

EGEMEN


E-Postop G- Post op G- Postop

EGEMEN


Preop MRI Preop MRA

EGEMEN

Preop Postop

EGEMEN


Postop MRA Postop DSA

EGEMEN


Preop DSA Preop SPECT

EGEMEN


Preop MRA Preop DSA

EGEMEN


Preop Postop

EGEMEN


SONUÇ
 Dikkatli seçilmiş hastalarda , bilinçli perioperatif yönetim ve titiz
 mikroşirürjikal teknik ile perioperatif morbidite ve mortalite
azaltılabilir,
 By-pass’tan fayda görecek hasta grubu mutlaka vardır,
 Oklüde edilemeyen anevrizmalar veya diğer kaide lezyonlarında
STA-MCA by-pass veya ven grefti kullanılmaktadır.
 Moya moya’da olduğu gibi medikal tedavinin çok yetersiz olduğu
durumlarda da STA-MCA revaskülerizasyonu kullanılabilir.

EGEMEN


KAROTİS TAM TIKANMALARINDA
GENÇ HASTALARDA
STA-MCA -BYPASS
HALEN GÜNDEMDE OLAN
EN ÖNEMLİ
TEDAVİ ALTERNATİFİDİR .

EGEMEN

�ݺ�ߣ

Serebral Revaskülarizasyon Uygulama Alanları ve Cerrahi Teknik

More Related Content

Serebral Revaskülarizasyon Uygulama Alanları ve Cerrahi Teknik