�ݺ�ߣ

~ CiYA~ -~ ~§il~(MD>~
2200 500
12158 I + 1451 I
2100
400
1328 I
300 t
2000
200
1900
100
1800 0
2556 2557 2558 2556 2557 2558
~~~ ~f§n)i~~
2000
5000
14225 I
13572 1
1600 11616 I 4000
1200 3000
800 2000
400 1000
0 0
2556 2557 2558 2556 2557 2558

ti 2556 ti 2556 958
ti 2557 ti 2557 458
ti 2558 542 ti 2558 384
0 100 200 300 400 500 600 0 200 400 600 800 1000
ti 2556
ti 2557
ti 2GG8 9
0 2 4 6 8 10

3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
1
O t,;jj~~~~~~l-G-;::--r;::-"~~~o;:f;;:il-~LO <D <D <D
-0.5
LO LO I/) LO LO LO LO LO LO
' ' ' ' ' ' ' ' '
"' "' ;= "'! "'!
"' "' "'
"'
"'! ~
"' "' "' "'
~ ~
"'"' "' c !: <ri
"" "' "' c !: •ri
"" "" "' c !: <ri
""
.....
0
ti!ISlilriJi@r$tmtilil6 (5nD ~
2.50 cfim@~
2.00
1.89
1.50
1.00
0.50
0.00 -!---------------------
2556 2557 2558
1.2
1 1
0.8
0.6
0.4
0.2
-&,._
'" "' "' "''" '" '7 '7 '" '7 '" '" '" '"' • . ' ' ' ' 'i i ;; <; '! <; i
2 i ;; ;;
" ;;
<:: i <::
"' ~ ~
" '"
;; ~ •::i <:: i <::

2.5
~ ilil'1!1YI l!YitcJU ~ a mmii&J
2 2 2 1.20 1.12
1.5 1.00
0.80
1 1
0.60 0.47
0.5 0.40
0
0.20
~ 0.00..,
c .: • ,; ,; • • s = = c
2 "'-0.5 .:
" < ;
"' c • • c: ; .. c • .. .. 2556 2557 2558
5.00
4.00
3.00
4.00 3.08
2.00
1.00
0.00
2556 2557 2558

1.2 -
1 - 1 1 1
0.8 -
0.6 -
0.4 .
0.2
0 .... -------- ...... --........
"' "'
«> <D <D <D <D <D ... ... ...
"' "'
.,..
"' "' "' "' "' "' "' "'' ' ' ' ' ' '· '· .. ' '
"' "' i:: ., ., s; c: s;
"'
.; .,
"'
.. c 3 t;; c .. .. c: :i •;;
1
-.., .., .,
... ... ... a>
"' "' "' "'' ' ' '.; ~ ~ ;:::
"' "'
.. c:
1
-.., .., ""
a> a> a>
"' "' "'' ' '., ., g;
3 •;;
"'
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
2556 2557
0.24
2558
. -ClC IOOU
o t-;::--,--;:-r-;::-..,....,~-;-~~~~is;ij~
-0.5

6
5
4
3
2
0
-1
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
-0.2
"'"'
"''
"' "'.. c
1
<D
"'"' "''
" "c jl:
"' "'' '
" " "'~ <ri ...
..... .....
"' "'' '
"' "';; 1;;
5
4
"' "' ~
" " "' "'"'
.. c ~ •;; ... "'
awareness
..... ..... ..... ..... co
"' "' "' "' "'' ' ' ' '
"' "' " " "'jl: c c jl: ;;
~([glllJ ~ 1kmlj)~
5.00 4.76
3
~4.00
-3.00 3.08
2.00
1
1.00
co co
"' "' "'' ' '
"' ;-::
" " "'.. c ~ •;;
"'
0.00
2556 2557 2558
~!... - . ..
--
u I
00 co co co
"' "' "' "'' ' ' '<!:
"' "' "1;; jl: c c

1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
-0 2).
'.
~ ~ ~ ':>'b
('• t-· <('• ~i
~- «:--· ~·
.,,. <:-•
~"'- '~"~~ '(Jo
~IJ,::::: '()
;:::o..
-~ 60
--:: ..-:::. 'II~...
~ ~
~;" 'II
~'b
)•
-:r·
~'O
~.y·
~'b
<('•
<t"
'•o
:10,,
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
6
"' "'"' ..
LO
LO
'
"' "'"' ..
37
~4
~ fMl»t·fm•ift•1i1ca@tal+l!n
4
2
(!) (!) (!) I'- I'- I'- I<- I'- I'- 00 00 00 00
LO L() LO LO LO LO LO LO LO LO LO LO LO
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ';:: "'! ~
"' "' "' ;::: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"'c ~ •ri .,
"'
.. c ~ •ri .,
"'
.. c ~ •ri
"'
30
8
(!) (!) I'- I'- I'- I'- I'- (!) 00 00
LO LO LO LO LO LO LO LO LO LO
"
L() LO LO
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ';::: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"' "' "' ;::: ~ ~
"'c ~ •ri
"' "'
.. c ~ •ri
.,
"'
.. c ~ •ri
.,
3
0

0.5
0
-0.5
45
40
35
30
<D
"'';-::
c:
"' "'"' "'' '
"' "'
"'
..
<D <D
"' "'' '~
.,
!: lri
<D <D
"' "'' ';-:: ~
c: !:
<D <D <D I'-
"' "' "' "'' ' ' '
"' "' "' ;=:., "' .. c:
<D <D <D <D
"' "' "' "'' ' ' '~
"' "' "'<ri .,
"'
..
I'- I'- I'- I'-
"' "' "' "'' ' ' '~ ~
"' "'!: fri
"' "'
Snivering
'
I'- I'- I'- I'- I'-
"' "' "' "' "'' ' ' ' ';:: ~ ~
"' "'c: !: f ri .,
"'
I'- 00 00 00 a;;
"' "' "' "' "'' ' ' ' '
"' ;:: ., ~
"'.. c: !: •ri
"'
CiftaJtQMy]
40
I'-
"''
"'..
30
00
"'':::c:
00 00 00
"' "' "'I . 1. I
., ., "'~ 4;i ~
0
5
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
Snivering
59.42
44.02
0.00 ~-------------------
2556 2557 2558

10.
50
10.00
40
9.50
30
9.00
20
10
8.50 8.47
0 8.00
I{) I{) <D <D <D <D <D <D I'- I'- I'- I'- I'- I'-
"' "' "' "'I{) I{) LO I{) I{) I{) I{) I{) LO I{) I{) I{) I{) I{) I{) I{) I{) I{)
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
"' "' ;;:: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"'"' "' c: ~ f ri
"" "' "' c: ~ f ri
"' "' "' c: ~ •ri
"'
7.50 +-------------------~
2556 2557 2558
~riii@VJillfiiYCi't!> 1KD~
1.60
1.40
1.20
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
2556 2557 2558

2 2 2
1.5
1
0.5
0 0
<D I'- I'- I'- I'- I'- 00 00 00 00
I()
"'
I() I() I() I() I() I() I() I() I()
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '-0.5 "' ;:: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"'.. c ~ <ri
"' "' .. c ~ <ri
"'
12
10
8
6 2557 15.68
5
4
2 .
2558
0 0
<D I'- I'- 00 00 00 00
"' "'
I() I() I()
"'
I() I()
-2 ' ' ' ' ' ' ' '
"' "' ;:: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"' 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00
"'
.. c ~ <ri
"' "'
.. c !! <ri
"'

6
5 5 5 5 1.20
4 1.00
3 3 3 3 3 0.80
0.60
0.66
2 2
0.40
0 0.20
t:i ~ ~ ~ ~ ~ !;:) !;:) !;:) !;:) el el el el
-1 <i <i ;: Q Q <i <i <i ~ Q Q <i <i <i ~ Q Q <i
ci <Li <i
" = "' 0 <Li e
" <=
"' 0 <Li e
" <=
"'
0.00 +---------------------
25582556 2557
~ •<!1iltit!JJD @'a@rn ~ ~ 1Km)f}1Ii9J
35
30 7.00
25 6.00 . 5.76
5.35
20 1
18
5.00 .
4.73
15 61 4.00
10
12
3.00
5
7
2.00 .
0
'° '° <D <D <D <D <D <D I'- I'- I'- I'- I'- I'- 00 00 00 00 1.00
'° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '° '°' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 0.00
"' "' ;:: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"' "' "' ;:: ~ ~
"'"' .. c !: •ri
"' "' .. c !: •ri
"' "' .. c !: •ri
"' 2556 2557 2558

2.5
2
1.2
~Bm:tJli@ralafiiUD
1
1.5 0.8
0.6
0.4
0.5
0.2
0 ~ n n n n n n n
L
r- -r- r- CD CD CD CD CD
lD lD lD lD lD lD lD lD
' ' ' ' ' ' ' '-0.5 <i:: ;;::I ;;::I <i:: <i:: <i:: <i:: ;;::I
c c ~ ;::< l;::l: ~ c c
0
(!) (!) r-- r-- r-- r-- r-- r-- 00 00 00
"' "' "' "' "' "' "' "' "' "' "' "' "'' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '-0.2 ~ ~
"' "' "' "' ~ ~
"' "' "' "' ~
c ;:: ri l ri ;:: c c ;:: ri l ri ;:: c c
7
6 6
~hl'Rfiitilllilf#lc45>mxm>5 2.00
1.89
1.80
~ ~4 1.60
'~ _73
1.40 .
3
1.20
4 2
2 1.00 .
0.80 .
0.60
0.40 .
0 u
0.20 .(!)
"' 0.00-1 '
"' ~ ~
"' "' "' "' ~ ~
"' "' "' "' ~
2556 2557 2558c c ;:: ri l ri ;:: c c ;:: ri l ri ;:: c c

3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
1 1
0 t;;iM~Wt=W·~~~
-0.5 "' <'>
"' "'' ' ' '·«;
"' ;::: ~ I;
"" .. c c c:
2
"' "''· 'o; o; ;:::
"' ... c
0.95
"' "'' •., ~ o;
~ f ri
"' :!556 2557 2558
6
s 5 5
4
"'"1 Y I
3
2
1
0
~ ~ $
-1
c
2 ;;
:: •
.. Sl 'l
" .. c
2~ ;
"' ~ ::

0 100 200 300 400 500 600
ปี 2558
ปี 2559
ปี 2560
542
511
113
อุบัติการณ์ A-D
0 100 200 300 400
ปี 2558
ปี 2559
ปี 2560
384
366
304
อุบัติการณ์ E-F
0 2 4 6 8 10
ปี 2558
ปี 2559
ปี 2560
9
1
10
อุบัติการณ์ GHI

-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
จำนวนกำรเกิด Hypertension ต่อ เดือน
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
จำนวนกำรเกิด Hypotension ต่อเดือน
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Hypogycemia

-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
Dead in 24 hour หลังผ่าตัด
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Fast Track
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
CPR

8.47
3.17
3.70
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
2558 2559 2560
อัตราการเกิด Bradycardia
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Pulmonary embolism
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
Subcutaneus emphysema

-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Bronchospasm
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
ต.ค.-57
พ.ย.-57
ธ.ค.-57
ม.ค.-58
ก.พ.-58
มี.ค.-58
เม.ย.-58
พ.ค.-58
มิ.ย.-58
ก.ค.-58
ส.ค.-58
ก.ย.-58
ต.ค.-58
พ.ย.-58
ธ.ค.-58
ม.ค.-59
ก.พ.-59
มี.ค.-59
เม.ย.-59
พ.ค.-59
มิ.ย.-59
ก.ค.-59
ส.ค.-59
ก.ย.-59
ต.ค.-59
Wheezing
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
Unplan ICU

-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
ต.ค.-57
พ.ย.-57
ธ.ค.-57
ม.ค.-58
ก.พ.-58
มี.ค.-58
เม.ย.-58
พ.ค.-58
มิ.ย.-58
ก.ค.-58
ส.ค.-58
ก.ย.-58
ต.ค.-58
พ.ย.-58
ธ.ค.-58
ม.ค.-59
ก.พ.-59
มี.ค.-59
เม.ย.-59
พ.ค.-59
มิ.ย.-59
ก.ค.-59
ผ่าตัดซ้าใน24ชั่วโมง
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
ต.ค.-57
พ.ย.-57
ธ.ค.-57
ม.ค.-58
ก.พ.-58
มี.ค.-58
เม.ย.-58
พ.ค.-58
มิ.ย.-58
ก.ค.-58
ส.ค.-58
ก.ย.-58
ต.ค.-58
พ.ย.-58
ธ.ค.-58
ม.ค.-59
ก.พ.-59
มี.ค.-59
เม.ย.-59
พ.ค.-59
มิ.ย.-59
ก.ค.-59
ส.ค.-59
Delay emergence
-1
0
1
2
3
4
5
6
Urine retention

-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Lip Teeth Trauma
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Inadequate GA
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
ก.ย.-57
พ.ย.-57
ม.ค.-58
มี.ค.-58
พ.ค.-58
ก.ค.-58
ก.ย.-58
พ.ย.-58
ม.ค.-59
มี.ค.-59
พ.ค.-59
ก.ค.-59
ก.ย.-59
พ.ย.-59
ม.ค.-60
มี.ค.-60
พ.ค.-60
ก.ค.-60
Expected Difficult Intubation

-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
RE Intubation
0
5
10
15
20
25
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
Sore throat
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
Itching

-0.5
0
0.5
1
1.5
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
จำนวนเตรียมไม่พร ้อมก่อนผ่ำตัด ต่อเดือน
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
ก.ย.-57
พ.ย.-57
ม.ค.-58
มี.ค.-58
พ.ค.-58
ก.ค.-58
ก.ย.-58
พ.ย.-58
ม.ค.-59
มี.ค.-59
พ.ค.-59
ก.ค.-59
ก.ย.-59
พ.ย.-59
ม.ค.-60
มี.ค.-60
พ.ค.-60
ก.ค.-60
อยู่ PACU > 2 hours
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
จานวนงดเลื่อนผ่าตัด

0
5
10
15
20
25
30
35
40
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
Nausea and Vomiting
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
ต.ค.-57
ธ.ค.-57
ก.พ.-58
เม.ย.-58
มิ.ย.-58
ส.ค.-58
ต.ค.-58
ธ.ค.-58
ก.พ.-59
เม.ย.-59
มิ.ย.-59
ส.ค.-59
ต.ค.-59
ธ.ค.-59
ก.พ.-60
เม.ย.-60
มิ.ย.-60
ส.ค.-60
Shivering

เหตุการณ์ที่ต้องรายงานในระบบความเสี่ยง
ภายใน 24 ชั่วโมง
(Sentinel Events)
1 การเสียชีวิตโดยไม่คาดหวัง / ไม่ทราบสาเหตุ
2 การฆ่าตัวตาย / การทาร้ายร่างกาย / การข่มขู่คุกคาม / การล่วงละเมิดทางเพศ
3 การผ่าตัดผิดคน ผิดอวัยวะ ผิดตาแหน่ง / ลืมเครื่องมืออุปกรณ์ในตัวผู้ป่วย
4 ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหรือทุพพลภาพโดยไม่คาดหวัง
5 อาการแทรกซ้อนรุนแรงจากการให้เลือด / ให้ยาผิด
6 การเกิดอัคคีภัย /ภัยพิบัติ
7 เหตุการณ์ที่มีแนวโน้มจะถูกฟ้ องร้องหรือร้องเรียน
แนวทางการรายงาน Sentinel Events
คณะกรรมการบริหารและควบคุมความเสี่ยง
21 กุมภาพันธ์ 2555
เกิดเหตุการณ์ที่เป็น Sentinel Event รายงานด่วน
คณะกรรมการบริหาร
และควบคุมความเสี่ยง
ศูนย์พัฒนาคุณภาพ
เวลาราชการ 11630
หรือ ผอ.รพ. หรือ
ผู้ปฏิบัติหน้าที่แทนไม่ได้
รายงาน
ทันที
ควบคุม
สถานการ
ได้
ทาสาเนาใบรายงานส่งศูนย์
พัฒนาคุณภาพภายใน 48 ชม.
ident Report )
หัวหน้าหน่วยงาน / เวรตรวจการ
เขียนใบรายงานภายใน 24 ชั่วโมง
( Incident Report )

การประเมินความรุนแรงหรือผลกระทบจากอุบัติการณ์ Severity Assessment Grading (SAG) Guide
ใหม่ น้อยมาก หรือ S 1 น้อย หรือ S 2 ปานกลาง หรือ S 3 รุนแรง หรือ S 4 รุนแรงมาก หรือ S 5
เดิม A - D E F G H - I และ Sentinel Events
ผลกระท
บทาง
คลินิก
ผู้ป่วย
- ไม่ได้รับบาดเจ็บ
- ไม่ต้องเพิ่มระดับการดูแล
- ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น ไม่เพิ่ม
ระยะวันนอน (LOS)
ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติม รวมถึง
- ต้องทบทวนและประเมินผู้ป่วยใหม่
- ส่งต่อให้แพทย์ท่านอื่นดูแล
มีการสูญเสียการทางานบางส่วนอย่าง
ถาวร
ของระบบรับความรู้สึก กล้ามเนื้อ ทั้งทาง
ร่างกายและจิตใจที่สาคัญ โดยไม่สัมพันธ์
กับระยะโรคที่เป็น หรือ
- ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เพิ่มระยะ
วันนอน (LOS)
- ต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข
มีการสูญเสียการทางานอย่างถาวรของ
ระบบรับความรู้สึก กล้ามเนื้อ ทั้งทาง
ร่างกายและจิตใจที่สาคัญ โดย ไม่สัมพันธ์
กับระยะโรคที่เป็น หรือ
- มีความพิการหรือผิดรูปสูญเสีย
ภาพลักษณ์
- ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่สาคัญต่อตนเอง
เนื่องจากไม่ได้รับคาแนะนาทาง
การแพทย์
- ผู้ป่วยได้รับการปฏิบัติที่รุนแรง ถูก
คุกคาม หรือทาลายชื่อเสียงจนต้อง
ได้รับการจัดการจากภายนอกหรือ
เจ้าหน้าที่ตารวจ
เสียชีวิตจากสาเหตุอื่นซึ่งไม่สัมพันธ์กับระยะโรค
ที่เป็นและไม่คาดหมายว่าเป็น ผลที่เกิดทันที
จากการให้การรักษาพยาบาล หรือ
Sentinel Events
1. การเสียชีวิตโดยไม่คาดหวัง/ไม่ทราบสาเหตุ
2. การฆ่าตัวตาย / การทาร้ายร่างกาย /
การข่มขู่คุกคาม / การล่วงละเมิดทางเพศ
3. การผ่าตัดผิดคน ผิดอวัยวะ ผิดตาแหน่ง /
ลืมเครื่องมืออุปกรณ์ในตัวผู้ป่วย
4. ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหรือทุพพลภาพ
โดยไม่คาดหวัง
5. อาการแทรกซ้อนรุนแรงจากการให้เลือด /
ให้ยาผิด
6. การเกิดอัคคีภัย /ภัยพิบัติ
7. เหตุการณ์ที่มีแนวโน้มจะถูกฟ้องร้องหรือ
ร้องเรียน
บุคลากร
ไม่ได้รับบาดเจ็บ บาดเจ็บเล็กน้อย
ไม่ต้องพักงาน
- ต้องการเพียงการปฐมพยาบาล พัก
งานไม่เกิน 7 วัน
เจ้าหน้าที่ตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป มีการบาดเจ็บ
ถึงพักงานมากกว่า 7 วัน แต่ไม่เกิน 20 วัน
- บาดเจ็บสาหัส สูญเสียอวัยวะถึงพักงาน
มากกว่า 20 วัน
- เจ้าหน้าที่มีการเจ็บป่วย 2 คนขึ้นไป
ไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้
- ได้รับการปฏิบัติที่รุนแรง ถูกคุกคาม หรือ
ทาลายชื่อเสียงจนต้องได้รับการจัดการ
จากภายนอกหรือเจ้าหน้าที่ตารวจ
- เสียชีวิตจากการทางานในหน้าที่ หรือสูญเสีย
อวัยวะสาคัญ
- ฆ่าตัวตาย
- ต้อง admit ตั้งแต่ 3 คนขึ้นไป
ญาติ
ไม่ต้องให้การรักษาหรือปฏิเสธการให้การ
รักษา
ต้องประเมินและให้การรักษาโดยไม่มี
ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์
- ก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์
- ต้องให้การรักษาอย่างน้อย 2 คน แต่ไม่
ต้อง admit
- ต้อง admit ตั้งแต่ 2 คน ขึ้นไป
- ได้รับบาดเจ็บไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้
ตามปกติ
- เสียชีวิต
- ต้อง admit ตั้งแต่ 3 คน ขึ้นไป
ชื่อเสียง
- ไม่มีการเผยแพร่ข่าว - มีการเผยแพร่ข่าวในวงจากัด - มีการแพร่ข่าวในหนังสือพิมพ์ - มีการแพร่ข่าวในหนังสือพิมพ์ และวิทยุ - มีการแพร่ข่าวในวงกว้าง ในหนังสือพิมพ์
วิทยุและโทรทัศน์

ใหม่ น้อยมาก หรือ S 1 น้อย หรือ S 2 ปานกลาง หรือ S 3 รุนแรง หรือ S 4 รุนแรงมาก หรือ S 5
เดิม น้อยมาก (A-D) น้อย (E) ปานกลาง (F) รุนแรง(G) รุนแรงมาก (H -I)
การ
บริการ
ไม่สูญเสียการให้บริการ เช่น ระบบi IT มี
ปัญหาเพียงเล็กน้อย
ให้บริการได้ลดลง เนื่องจากมีปัญหา
(25%) เช่น ระบบi IT มีปัญหาเสียหาย
หยุดชะงัก 1 – 3 ชั่วโมง
ไม่สามารถให้บริการได้ เนื่องจากมีปัญหา
(50%) เช่น ระบบi IT มีปัญหาเสียหาย
หยุดชะงักมากกว่า 4 ชม. แต่ไม่เกิน 6
ชั่วโมง
หน่วยงาน / ตัวแทน ไม่สามรถให้บริการได้
เป็นส่วนใหญ่ (75%) เช่น ระบบi IT ที่
สาคัญเสียหาย หยุดชะงักมากกว่า 6 ชม.ไม่
เกิน 1วัน
ไม่สามารถให้บริการได้อย่างสิ้นเชิง (100%)
เช่น ระบบ IT ที่สาคัญเสียหาย หยุดชะงักเกิน
กว่า 1 วัน
การเงิน
สูญเสียทรัพย์สิน หรือต้องจ่ายค่า
ซ่อมแซมจากการทาลาย หรือ อัคคีภัย
ฯลฯ ไม่เกิน 1,600 บาท
- สูญเสียทรัพย์สิน หรือต้องจ่ายค่า
ฯลฯ มากกว่า 1,600 ถึง 8,000 บาท
- สูญเสียทรัพย์สิน หรือต้องจ่ายค่า
ฯลฯ มากกว่า 8,000 – 40,000 บาท
- ถูกขโมยหรือการจ่ายเกินความเป็นจริง
มากกว่า 2000 – 10,000 บาท
- สูญเสียทรัพย์สินหรือต้องจ่ายค่าซ่อมแซม
จากการทาลาย หรือ อัคคีภัย ฯลฯ
มากกว่า 40,000 -200,000 บาท
มากกว่า 10,000 – 50,000 บาท
- สูญเสียทรัพย์สิน หรือต้องจ่ายค่าซ่อมแซมจาก
การทาลาย หรือ อัคคีภัย ฯลฯ
มากกว่า 200,000 บาท
มากกว่า 50,000 บาท
สิ่ง
แวดล้อม
สารพิษรั่วไหลออกไปน้อยมากก่อให้เกิด
ความราคาญ
- มีสารพิษรั่วไหลปนเปื้อนออกไป
ภายนอก แต่อยู่ในวงจากัดโดยไม่ต้อง
ได้รับ ความช่วยเหลือจาก
ภายนอก
- มีสารพิษรั่วไหลปนเปื้อนออกไปภายนอก
แต่อยู่ในวงจากัดโดยได้รับความช่วยเหลือ
จากภายนอก
- อัคคีภัยถูกจากัดอยู่ในชั้นที่เกิดเหตุ
แต่ไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อ
สิ่งแวดล้อมชุมชน
- เกิดอัคคีภัยลุกลามไปนอกชั้นที่เกิดเหตุ
แต่ไม่ต้องอพยพผู้คน
จนกระทั่งก่อให้เกิดความเสียหายต่อ
สิ่งแวดล้อม ชุมชน
- เกิดอัคคีภัยจนต้องอพยพผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่
SAG (Severity Assessment Grading)
ผลกระทบ
น้อยมาก / S 1 น้อย / S 2 ปานกลาง / S 3 สูง / S 4 สูงมาก / S 5
ความถี่ในการเกิด
ทุก 5 – 30 ปี (น้อยมาก:Rare อาจเกิดในบางภาวะการณ์ ทุก 5 -30ปี ) 1 1 2 2 3
ทุก 2 – 5 ปี (น้อย:Unlikely อาจเกิดในบางเวลา ใน 2 – 5 ปี) 1 1 2 3 4
ทุก 1 – 2 ปี (ปานกลาง:Possible อาจเกิดในบางเวลา ทุก 1 – 2 ปี ) 1 2 3 3 4
เกิด 2 - 5 ครั้งต่อปี (สูง:Likelyอาจเกิดอีกในสถานการณ์ส่วนมาก 2-5 ครั้งต่อปี) 1 2 3 4 4
ทุกสัปดาห์ ทุกเดือน (สูงมาก: Frequent คาดว่าจะเกิดอีกภายในระยะเวลาอันสั้น) 2 2 3 4 4
กิจกรรมที่ต้องทา ART ( Action Required Table )
1 ความเสี่ยงน้อย : บริหารจัดการโดยแนวทางปฏิบัติงานประจา : รวบรวมข้อมูลและสร้างโครงการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติงาน
2 ความเสี่ยงปานกลาง : ต้องกาหนดความรับผิดชอบในการบริหารจัดการ รวบรวมข้อมูล และให้โครงการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติงานยกเว้น- การสูญเสียด้านการเงินต้องรายงานผู้บริหารอาวุโสเสมอ
3 ความเสี่ยงสูง : จาเป็นต้องแจ้งผู้บริหารอาวุโส ต้องการสืบสวนในรายละเอียดการเฝ้าระวังรวบรวมข้อมูลอุบัติการณ์ทีมีแนวโน้มสูง อาจช่วยให้ข้อมูลและลาดับความสาคัญที่จาเป็นในโครงการปรับปรุงแนวทางปฏิบัติงาน
4 ความเสี่ยงสูงมาก: ต้องลงมือแก้ไขทันที รายงานฉบับย่อส่งให้ผู้บริหารระดับสูงภายใน 24 ชม. ต้องหา RCA อุบัติการณ์ SAG 4 ด้านคลินิกทุกเรื่อง และส่งรายงานต่อผู้บริหารระดับสูง
อุบัติการณ์ SAG 1 , 2 หรือ 3 อาจต้องรายงานผู้บริหารระดับสูงถ้ามีแนวโน้มว่าสื่อมวลชนสนใจ หรือเรื่องที่กาหนดว่าต้องมีการรายงานให้ผู้บริหารระดับสูงรับทราบ , เรื่องที่ต้องมีการรายงานตามกฎหมาย

�ݺ�ߣ

RM in anaesthesia

Recommended

More Related Content

Featured (20)

RM in anaesthesia